CC BY
104
УДК 618.39 Талаш В.В.
ПРАКТИЧН1 АСПЕКТИ ВПЛИВУ ПРЕГРАВ1ДАРНО1 П1ДГОТОВКИ Ж1НОК ПРИ ЗВИЧНОМУ НЕВИНОШУВАНН1 ВАГ1ТНОСТ1 НА ПЕРЕБ1Г ГЕСТАЦП
ВДНЗУ «УкраТнська медична стоматологiчна aкaдемiя» м. Полтава
Робота присвячена досл'дженню ультразвукових , морфолог1чних , м1кробюлог1чних особливостей структури ендометрю , особливостей цитокнового статусу та процессе л'топероксидацИ у ж1нок 3i звичним невиношуванням вагтностi. Встановлено, що порушення репродуктивноУ функцИ у жiнок ц'е'У групи обумовлен пригнiченням фiзiологiчноУ трансформацп ендометрю, на тлi хронiчного ендометриту, яка проявляеться прогестероновою недостатнстю та виснаженням детоксика^йних можливостей органзму жiнок. Комплексне використання прогестерону i антиоксидантних преперат1в в профлактиц i терап'УУ звичного невиношування вагтностi сприяе полпшенню iмунно - метабол'чних взаемов'дносин в органiзмi матерi i створюе сприятливi умови для розвитку вагтностi.
Ключов1 слова: ваптнють, звичний викидень, ендометрш, прогестерон, антиоксидантн препарати.
Вступ
Проблема звичноТ втрати ваптносп на сьогодышнш день не втрачае своеТ актуальное^. Частота самовтьного викидня становить вщ 15 до 20% i не мае тенденцп до зниження. Близько 50% вах викидшв вщбуваються в I тримес^ ваптносп [1,2]. У сучасних умовах серед чинниш ризику, що обумовлюють високий рiвень перинатально'' захворюваносп та смертности зросла роль ендокринноТ патологiТ, гiперандрогенiТ' (ГА) рiзного генезу. Результати численних дослiджень свщчать про те, що гiперандрогенiя е чинником ризику в розвитку акушерськоТ патологи, в тому чи^ i плацентарноТ недостатностi [2,3,4]. Вагiтнiсть настае, в основному, при стертих «некласичних», «тзнього початку» формах гiперандрогенiТ, а також при IT змшаних формах. Серед хворих з ГА ця група жшок е найбтьш численною i становить до 60% [2]. Особливе мюце в структурi невиношування ваптносп займае вагiтнiсть, що не розвиваеться, яка обумовлюе до 20% вах репродуктивних втрат [2,4]. Мимовтьний викидень може бути наслiдком одночасноТ або послiдовноТ дiТ не одного, а дектькох факторiв, при цьому оды з них будуть провокуючими, а ^i -завершаючими процес вщторгнення плiдного яйця.
Встановлено, що у па^енток з невиношуванням ваптносп часто виявляють недостатнiсть лютеТновоТ фази, яка обумовлена низьким вмютом прогестерону, що опосередковано через Т-лiмфоцити iнгiбуе реакцiю вiдторгнення ембрiона [2,3]. При фiзiологiчному перебiгу вагiтностi, починаючи з раншх термiнiв, переважають цитокши, що визначають розвиток iмунноТ вщповд по Th2-опосередкованому шляху, блокуючи реакцп клiтинного iмунiтету, сприяють iнвазiТ трофобласта, а значить i розвитку ваптносп [4,5]. При низькому вмют прогестерону вщбуваеться змiщення iмунноТ рiвноваги реагування в бк переважання продукцiТ цитомшв Thl-типу, якi володiють прямим ембрютоксичним ефектом, обмежуючи iнвазiю трофобласта, локально активують протромбшазу, призводячи до порушення процеав гестаци [2,7]. На всесв^ньому конгресi акушерiв - гiнекологiв (FIGO, 2006) було вщзначено, що вс без вийнятку вагiтностi, якi не розвиваються, пов'язан з хронiчним ендометритом. У зв'язку з цим, особливого значення набувае прегравщарна подготовка жшок зi звичними мимовiльними абортами в анамнезк Одним з факторiв виникнення iмунних порушень при вагiтностi у цього контингенту жшок може бути окислювальний стрес, деструктивний ефект якого представляе собою важливий фактор розвитку запальних i аутамунних процеав в оргaнiзмi [1,3]. Для захисту вщ цитотоксичноТ дiТ окисного стресу в органiзмi iснуе система антиоксидан^в, якi знижують концентрaцiю вiльних рaдикaлiв або iнгiбують окислювaльнi реакци з Тх участю. При цьому стушнь тяжкостi пaтологiчного процесу пов'язаний з вираженютю дизбалансу у спiввiдношеннi про i aнтиоксидaнтiв. Таким чином, вивчення впливу окислювального стресу при невиношуванн ваптносп та можливють корекци його деструктивного потен^алу за допомогою антиоксидан^в е важливим науковим завданням [6,7].
Мета дослщження
Вивчити вплив застосування високоселективного прогестерону - дщрогестерону i озонотерапп на вмiст iнтерлейкiнiв 1ß (1Л-1 ß) i 4 (1Л-4), а також iнтенсифiкaцiю перекисного окислення лт^в (ПОЛ) в кровi жшок зi звичним невиношуванням вaгiтностi.
Матерiали i методи
Проведено обстеження 286 жiнок зi звичним невиношуванням ваптносп на етап прегрaвiдaрноТ пiдготовки. Кл^чний дiaгноз звичного невиношування вaгiтностi ставився за наявносл 2 i бтьше викиднiв в aнaмнезi. Нaйбiльш частими пaтологiями нижнього вiддiлу статевого тракту, встановленими у цих па^енток, були: ерози шийки матки (48,2 %); пiдгострi ендометрити (24%); хронiчнi ендометрити (9,7%); цистити (3,6%); хрошчш телонефрити (14,5%). Хронiчний запальний процес в порожнин матки дiaгностувaли при ультразвуковому дослщжены на пiдстaвi ехогрaфiчних
критерпв хрошчного ендометриту за В.Н.Демiдовим (1993), а також при морфолопчному та мГкробюлопчному вивченнi ендометрiю отриманого при пайпель-бюпсп. Процедура аспiрат-бiопсiï ендометрiю виконувалась амбулаторно, в першу фазу менструального циклу, за допомогою мшГатюрного приладу «Пайпель» (Pippele de Cornier) i не вимагала додаткового знеболення. При цьому, персистенцГя хронiчного запального процесу встановлена у 194 (67,8%) асшратах. 1нфекцшний фактор був представлений Е. Coli у 64 (22,4%) i E.Fecalis 134 випадках (46,8%), поеднання - у 35 (12,3%). У 33 пацГенток росту бактерiальноï флори не виявлено. У 146 (51,04%) жшок виявлено порушення пролiферативних процеав ендометрiю, у 43 (15,03%) - мiкрополiпи, у 73 (25,5%) - ендометрш в рiзний фазах дозрiвання. Лiмфолейкоцитарна iнфiльтрацiя вiдзначалася у 183 (63,98%) пацiенток, некротизованi тканини - у 11 (3,8 %), плазматичн клiтини i «лГмфощнГ фолiкули» в базальному i, чи функцюнальному шарах, вогнищевий фiброз строми, склероз стшок спiральних артерiй вiдзначений у 156 (54,5%) жшок.
Сшвставлення ультразвукових висновш i гiстологiчного дослiдження аспiратiв дозволило виявити недостатнють УЗ- дiагностичних можливостей хронiчного ендометриту у 64 хворих (22,4%). Основними розбiжностями при розтзнаванш хронiчного ендометриту пiд час ультразвукового обстеження були трактування запального процесу в слизовш матц як осередково!' гiперплазiï, або полiпу ендометрiю , причому на тлГ залишкiв плацентарно!' тканини - розбiжнiсть вiдзначалася практично в два рази часлше. Таким чином, частота пстолопчно!' верифiкацiï хроычного запалення ендометрiю перевершувала ультразвукову. Тривала персистенцГя залишкiв хорiально-плацентарноï тканини в ендометрГ| приводила до формування порушень менструального циклу, дисфункцГ| гiпоталамо-гiпофiзарно-яечниково-наднирковоï ос у цього контингенту жшок, що вимагало додатковоГ корекцп на прегравщарному етапi.
Пюля проведення комплексно1 прегравiдарноï подготовки вагiтнiсть настала у 189 жшок з верифкованим хроычним ендометритом. У 147 пацГенток у термшГ гестацiï до 12 тижыв, вщзначалася клiнiка загрози переривання вагiтностi. Залежно вщ лiкувального пщходу пацiентки зГ звичним невиношуванням були роздтеы на двГ групи. У першу входили 72 жшки , яким був призначений дГдрогестерон в дозГ 40 мг на добу протягом 14 дшв i озонотерашя. Озонотерашю проводили шляхом внутрГшньовенних крапельних шфузш озонованого фГзюлопчного розчину з концентрацГею в нш озону 400 мкг/л, який вводили крапельно в лктьову вену зГ швидкютю 8-10 мл/хв, чому вщповщала тривалють процедури 40-50 хв. Процедуру проводили через день, №5.
У другу групу були включен 75 пацГенток, ям сптьно з дГдрогестероном приймали per os D,L а -токоферолу ацетат в дозГ 300мг на добу впродовж 14 дшв. ПорГвнюваш групи були спГвставимГ за вком пацГенток та етюлопею невиношування ваптностк
Групу контролю склали 70 жшок з нормальним репродуктивним анамнезом i фГзюлопчною ваптнютю.
АналГз вмюту прогестерону в сироватц кровГ проводили методом Гмуноферментного аналГзу (1ФА) з використанням тест-систем "Lipocheck" (BIO-Rad, США), активнють перекисного окислення лтГфв (ПОЛ) - спектрометричним методом за вмютом малонового дГальдегща (МЛА) в кровк Визначення концентрацiï 1Л-1р та 1Л-4 в сироватц кровГ виконували методом 1ФА на тест-системах ТОВ «Цитокш» (Санкт-Петербург) за ¡нструк^ею виробника.
Клшко-статистичний аналГз патоморфолопчного, мГкробюлопчного, ультразвукового дослщження та статистичну обробку отриманих результат проводили за допомогою пакету статистичних програм Statistica v.6.0. i програми Microsoft Office Excel 2003.
Результати та обговорення
Вмют прогестерону в сироватц кровГ у пацГенток з невиношуванням ваптносп був значно нижчим (у 1,47 рази, р <0,05), шж у жшок з фГзюлопчним перебГгом ваптносп, що свщчить про наявнють прогестероновоï недостатносп у пацГенток Гз звичним невиношуванням ваптносп. Це вщбивалося на достовГрному (в 3,8 рази) пщвищенш рГвня 1Л-1р у сироватц кровГ пацГенток зГ звичним невиношуванням в порГвнянш з групою контролю (243,6 ±21,5 пг/мл проти 63,6±9,34 пг/мл, р<0,01). АналГз вмюту 1Л-4 у пацГенток зГ звичним невиношуванням показав достовГрне перевищення (у 2,76 рази), порГвняно Гз здоровими ваптними (166,2±16,23 пг/мл проти 60,3±5,38, р<0,01). Вмют МЛА продемонстрував виражене збтьшення цього показника у пацГенток зГ звичним невиношуванням (в 1.6 рази) в порГвнянш з групою контролю (МЛА нмоль/мл 4,81 ±0,1 проти 2,98±0,08). Таким чином, отриман результати можна розцшювати як активацш мехашзмГв, спрямованих на зниження протизапально1 активносп та посилення синтезу блокуючих антитт.
ПодальшГ дослщження продемонстрували, що у пацГенток, яким був призначений дГдрогестерон в дозГ 40 мг на добу протягом 14 дшв i озонотерашя (перша група), на тлГ вГрогщного пщвищення концентрацiï прогестерону в кровГ з 105,3±3,32 до 146,7±2, 12нг/мл (р<0,05) вщбуваеться достовГрне зниження рГвшв 1Л- 1р в 1,42 i МЛА в 1,25 рази, а також достовГрне пщвищення концентрацп 1Л- 4 в 1,17 рази (р<0,05). У той же час у другш груш при значному зростанш вмюту прогестерону в кровГ з 98,5±3,41 до 140,7±1,62 нг/мл (р<0,05), вщбуваеться зниження в 1,2 рази рГвня 1Л- 1р в кровГ (р<0,05). Обговорюючи отримаш результати, слщ вщмГтити, що зв'язуючою ланкою iмунноï та ендокринно1 систем на раншх етапах гестацГ| е прогестерон-шдукуючий блокуючий фактор PFIB, захисний вплив якого полягае в зниженш активносп природшх ктерГв i лГмфокшактивованих клГтин, шдукцп синтезу регуляторних цитомшв, що пригшчують процеси
вщторгнення ембрюна i забезпечують нормальну швазш трофобласта. Дiдрогестерон надае гестагенний та iмуномодулюючий ефекти, аналогiчнi ендогенному прогестерону, що сприяе пролонгаци вагiтностi [2,3]. Токофероли е основними мембранними антиоксидантами, що стаб^зують кпп~инш структури та створюють оптимальнi умови функцiонування мембранних рецепторiв, ферментiв i т.д., а-токоферол впливае на активнiсть В-лiмфоцитiв, макрофапв [7,8], а також рiвень 1Л-1р та iнших цитокiнiв. Озонотерапiя надае виражений вплив на метаболiчнi процеси в органiзмi через озонолiз оргашчних субстратiв (амiнокислот, жирних кислот i вуглеводiв). При проведеннi озонотерапп актива^я ферментативной ланки антиоксидантноТ захисту стимулюе дiяльнiсть мiкросомальноТ системи печiнки i пiдвищуе IT детоксикацiйну функцiю [6,7].
Висновки
Узагальнюючи отриманi результати, варто вщзначити, що в патогенезi звичного невиношування вагiтностi значну роль в^грають iмунно-ендокриннi i метаболiчнi порушення та Тх взаемозв'язок. Формування прогестероновоТ недостатностi пов'язане з порушенням iмунних взаемовщносин i посиленням прояву окисного стресу в органiзмi вагiтноТ, що в свою чергу веде до ускладнення гестацшного процесу.
Комплексне використання дщропрогестерону i антиоксидантних препаратiв в профтактиц i терапiТ звичного невиношування ваптносп сприяе полiпшенню iмунно-метаболiчних взаемовiдносин в органiзмi матерi i створюе сприятливi умови для розвитку вагiтностi.
Використання медичного озону в комплексному лкуванш загрози невиношування ваптносп мае бтьш виражений позитивний вплив на процеси ПОЛ i антиоксидантну систему захисту у хворих, що дозволяе уникати застосування цтого ряду препара^в, ям традицiйно використовуються при загрозливому викидш.
Лiтература
1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Адамян Л.В. и др. Руководство по охране репродуктивного здоровья. - М. : 2001. - 568 с.
2. Сидельникова В.М. Неполноценная лютеиновая фаза - тактика ведения пациенток с привычной потерей беременности // Гинекология. 2002. - С. 16-17.
3. Сафронов И.Д., Кулешов В.М., Горбенко О.М., Шваюк А.П., Трунов А.Н. Влияние прогестеронов и токоферола на содержание цитокинов в крови при невынашивании беременности ранних сроков / И.Д Сафронов, В.М. Кулешов, О.М. Горбенко, А.П. Шваюк, А.Н. Трунов // Бюллетень СО РАМН. - 2010. - Т. 30, №5. - С. 132-136.
4. Радзинский В.Е., Запертова Е.Ю. Прогестеронообусловленные изменения провоспалительных цитокинов при привычном невынашивании беременности. / В.Е. Радзинский, Е.Ю. Запертова // Рус. мед. журн. - 2004. - (13). - C. 25-28.
5. Тихомиров А.Л. Прогестерон-дефицитные нозологии и их коррекция. -М. : Изд-во Слово, 2009. - 15 с.
6. Makhseed М., Raghupathy R., Azizieh F. Th1 and Th2 cytokine profiles in recurrent aborterswith successful pregnancy and with subsequent abortions / M. Makhseed, R. Raghupathy, F. Azizieh [et al.] // Hum. Reprod. - 2001. -(10). - C.2219-2226.
7. Окислительный стресс: прооксиданты и антиоксиданты / [Меньщикова Е.Б., Ланкин В.З., Зенков Н.К.и др. ]. - М. : Изд-во Слово, 2006. -556 с.
8. Yagi Y., Matsuda М., Yagi K. Formation of lipoperoxidein isolated sciatic nerve by chinoferm-ferricchelate / Y. Yagi, M. Matsuda, K. Yagi // Experientia. - 1976. - 32. (7). - C. 905-910.
Реферат
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЛИЯНИЯ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ ГЕСТАЦИИ. Талаш В.В.
Ключевые слова: беременность, привычный выкидыш, эндометрий, прогестерон, антиоксидантные препараты.
Работа посвящена исследованию ультразвуковых, морфологических, микробиологических особенностей структуры эндометрия, особенностей цитокинового статуса и процессов липопероксидации у женщин с привычным невынашиванием беременности. Установлено, что нарушения репродуктивной функции у женщин этой группы обусловлены угнетением физиологической трансформации эндометрия, на фоне хронического эндометрита, которая проявляется прогестероновой недостаточностью и истощением детоксикационных возможностей организма женщин. Комплексное использование прогестерона и антиоксидантных преператов в профилактике и терапии привычного невынашивания беременности способствует улучшению иммунно-метаболических взаимоотношений в организме матери и создает благоприятные условия для развития беременности.
Summary
PRACTICAL ASPECTS OF PREGRAVIDAL PREPARATION OF WOMEN WITH HABITUAL NONCARRYING OF PREGNANCY ON GESTATION COURSE Talash V.V.
Keywords: pregnancy, habitual miscarriage, endometrium, progesterone, antioxidants.
This research paper is devoted to studying ultrasonic, morphological, microbiological features of the endometrium structure, the peculiarities of cytokine status and lipid peroxidation in women with habitual miscarriage. It has been found out the reproductive dysfunction among women of this group are mainly due to suppression of physiological transformation of the endometrium againts the background of chronic endometritis, which manifests itself by progesterone deficiency and depletion of the body's detoxification capabilities of women. The integrated use of progesterone and antioxidants in the prevention and treatment of habitual miscarriage improves immune and metabolic correlation in the maternal body and creates favorable conditions for the development of pregnancy.
