CC BY
36
Л.М. Семенюк, Н.М. Воронкова, К.М. Яроцька
ОСОБЛИВОСТ1 ПРЕКОНЦЕПЦП У Ж1НОК 13 НЕВИНОШУВАННЯМ ВАГ1ТНОСТ1 НА ТЛ1 ДОМ1НУВАННЯ АНДРОГЕН1В
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
ВСТУП
Репродуктивне здоров'я жшки ткно пов'язано з процесами вiдтворення населення i е показником розвитку суспiльства [1]. Раннi втрати ваптносп розглядають не лише як важливу складову та невщ'емний елемент природного вщбору, а й як перший прояв серйозних патолопчних змш, що у 30% випадкiв е причинами подальших репродук-тивних втрат. Сумарна частота невиношування по УкраТн сягае 15-27% усiх вагiтностей [2]. На частку недоношених дiтей припадае понад 50% мертво-народжень, 70-80% ранньоТ неонатальноТ смерт-ностi, 60-70% дитячоТ смертностi.
Гiперандрогенiю називають хворобою стол^тя, вiд яко'Т потерпають близько 10% жшок репродуктивного вку, за щеТ патологП' порушуеться процес секрецп та метаболiзму андрогенiв, частота невиношування ваптносп серед таких жшок сягае 21-48% [1, 2]. Для невиношування ваптносп характерними е стерл, некласичнi форми пперандрогенп (ГА). За ГА надниркового генезу (стертих форм) невиношування ваптносп скла-дае 30%, клМчним маркером вважаеться ваптнкть, що не розвиваеться [3].
Частота невиношування ваптносп на ™ ГА яечникового походження складае 12-14%, на ™ ГА змшаноТ форми - 57-58%. 1з кожним наступним перериванням ваптносп гормональш порушення поглиблюються, i в 25-30% випадкiв до невиношування вагiтностi додаеться вторинна неплщысть [2].
Невиношування вагiтностi - це ушверсальна, iнтегрована вiдповiдь жiночого оргаызму на будь-яке виражене неблагополуччя у стаж здоров'я ваптноТ, плода, довктля та багатьох iнших чин-никiв [1].
Одним iз провщних чинникiв, якi зумовлюють патологiчний перебк вагiтностi, е широка роз-повсюджеысть iнфекцiйно-запальних захворювань малого таза у жток репродуктивного вiку, що е над-то актуальним у жток iз ГА з огляду на наявнкть у третини з них функцюнальноТ ктмко-цервкальноТ недостатностi та хроычного цервiциту [2, 3].
У груп жiнок iз ГА неефективностi iмплантацí'' сприяють:
- гормональний дисбаланс iз домiнуванням андрогенiв на етапi селекцп домiнантного фолiкула;
- реалiзацiя овуляторного процесу на ™ врод-женого дисбалансу/недостатносп рiзних фермент-них систем;
- хроычы захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ);
- метаболiчний синдром;
- формування осередюв хрошчноТ шфекцп в екстрагенiтальних органах;
- хроычний стрес;
- хроычы запальнi процеси вагiни, церв^аль-ного каналу, ендометр^, придаткiв матки.
Стан ШКТ за патолопчних стаыв ендокринноТ системи, надто цукрового дiабету (ЦД) i мета-болiчного синдрому, сьогодн активно вивчаеться. Завдяки глибшому вивченню патофiзiологiТ та класифiкацГ'' симптомiв ЦД було визначено пато-генетичний зв'язок цього захворювання iз шлун-ково-кишковою симптоматикою та ентеро-лiенальною рециркуляфею гормонiв. Зокрема, гiперандрогенний вплив шсулшу полягае у тому, що шсулш через своТ рецептори та рецептори до iнсулiноподiбного чинника росту 1 (1ЧР-1) може безпосередньо впливати на синтез андрогешв текальними та стромальними кл^инами яечникiв, збiльшуючи його [3]. З огляду на це очевидно, що планування ваптносп мае бути поетапним i обов'язково включати вщновлення нормально''' мiкрофлори кишечника.
Мета дослщження - проаналiзувати iндекс слизового циклу у жшок iз невиношуванням ваптносп, поеднаним iз патологiею репродуктивноТ системи на ™ пперандрогенп, на етап планування вагiтностi як маркера вщновлення фертильносп.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Нами розроблено поетапну прегравщарну пiдготовку жшок iз невиношуванням вагiтностi на ™ ГА.
I етап
1. Обстеження чоловiка.
2. Карiотипування подружньо''' пари.
3. Санащя екстрагенiтальних осередкiв запа-лення.
4. Вщновлення балансу ШКТ (програма 4R: Remove - видалення, Replace - замщення, Repopulate - заселення, Repair - загоення).
5. Модиф^а^я способу життя, зниження маси тта (за нeобхiдностi).
II етап
6. Визначення форми ГА за гормональним профтем.
7. УЗД оргаыв малого таза.
8. 1нсулшосинтетайзери (за нeобхiдностi).
9. Гормональна корек^я вiдповiдно до форми ГА.
10. Вщновлення мiкробiоцeнозу вагiни.
11. Л^ування хронiчного цeрвiциту та ендоме-триту.
12. Лапаро- / пстероскотя.
III етап
13. Вщновлення / стимуля^я овуляцп.
14. Контроль вщновлення репродуктивной функцп.
Пiсля проведення пщготовчого етапу, корекцГ'' гормонального дисбалансу надзвичайно актуаль-ним для визначення готовносп органiзму жiнки до ваптносп е самоконтроль вагiнальних видiлeнь.
Контроль яккного та кiлькiсного складу церв^ального слизу проводили за стандартизова-ною системою вагiнальних видiлeнь - крейгтонсь-ким методом (Creighton Model Fertility Care System - CrMS) [5]. Це перша та едина система планування ам'Т, яка цiлком враховуе особливосл жiночого здоров'я. Вона Грунтуеться на об'ективних i стан-дартизованих спостереженнях вульварних змш, якi е бюлопчними маркерами репродуктивного здоров'я. У церв^альному каналi видiляють зони, як мiстять залози, тропнi до рiзних гормонiв: eстрогeнiв, прогестерону, норадрeналiну, а також до простогландишв i релаксину. CrMS передбачае використання стандартизовано''' системи опису яккних i кiлькiсних характеристик церв^ального слизу з вiдображeнням результа^в за iндeксом сли-зового циклу (1СЦ) [4, 5].
У пщрахунку 1СЦ враховують тягучiсть слизу, колiр i вiдчуття вологостi вагiнальних видтень (оцiнюеться пацiенткою), що вiдображаеться у щоденну бальну оцiнку вiд 0 до 16. Пщсумовують результати першого дня циклу, дня пiку та п'яти наступних дшв, сума дтиться на 6 - це i е значення
1СЦ [4]. За отриманим значенням характеризують цикл:
A. Регулярний:
- регулярний: 1СЦ = 9,1-16,0 (умовнО
- перiодично регулярний: 1СЦ = 7,6-9,0
Б. Обмежений:
- перюдично обмежений: 1СЦ = 5,7-7,5
- обмежений: 1СЦ = 0,1-5,6
B. Сухий: 1СЦ = 0,0 бала.
Проаналiзовано значення 1СЦ трьох менстру-альних циклiв у 75 жшок (225 циклiв) репродуктивного вку (26-45 рокiв, середнш BiK склав 34,5±3,8 року). Основну групу склали 54 жшки 3i звичним невиношуванням вагiтностi (втрата ваптносп до 8 тижыв гестаци). Контрольна група - 50 па^енток з необтяженим гшеколопчним анамнезом, якi готу-валися до безпечного материнства. Мошторинг менструального циклу проводили за крейгтонсь-ким методом пiсля визначення фертильносп спер-ми чоловiкiв i гормонально!' корекцП' ГА вiдповiдно до 'Ü форми [6]. Структура супутньо''' патологП' була такою: 13 (24,1%) - ендометрюз, 15 (27,8%) - спай-ковий процес малого таза, 14 (25,9%) - хроычний ендометрит, 12 (22,2%) - недостатнкть люте'ново''' фази. До групи контролю увмшла 21 жшка без пору-шення репродуктивной функцп, якi готувалися до безпечного материнства.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
У жшок зi спайковим процесом проаналiзовано 45 ци^в, середнiй 1СЦ у них складав 8,4±1,9 (у.о.), тобто цикл був промiжним регулярним. У пацiенток iз недостатнiстю люте'ново''' фази 1СЦ становив 7,5±1,6 (цикл - перiодично обмежений). Низьк 1СЦ (обмежений цикл) визначено у жшок iз вери-ф^ованим ендометрiозом (6,4±1,1) i хронiчним ендометритом (6,6±0,9). Отже, вiдбувалася вiро-гщна (р<0,05) нормалiзацiя менструального циклу та вщновлення гормонального балансу, але ваптнкть не наставала. Цей факт вимагав додатко-вих засобiв терапп.
Жшкам основно''' групи для пiдтримки люте'ново''' фази менструального циклу додатково призна-чали гестагенну терапiю протягом 10 дыв у другу фазу циклу; еферентне лкування хронiчного ендо-метриту та хронiчного цервiциту проводили шляхом внутршньоматково''' та внутршньоцервкально''' озонотерапп (за власною методикою [7], вщновлення та пщтримку мiкробiоценозу вагiни проводили препаратом, що мiстить пре- та пробiотики, протягом 3 тижыв).
Через 3 мiсяцi лiкування у жiнок зi спайковим процесом у 100% випадюв фiксувався регулярний цикл i не було виявлено вiрогiдно''' рiзницi у показ-никах 1СЦ мiж пацiентками з коректованою недостатнктю лютеТновоТ фази та жшками групи контролю. У пiдгрупах iз хронiчним ендометритом та ендометрiозом 1СЦ збiльшився до 8,1±1,4 i 7,6±1,1 вiдповiдно, що не е достовiрним, але свiдчить про позитивну тенден^ю та перiодично регулярнi слизовi цикли, тобто про вщновлення здатностi до зачаття та необхщнкть пщтримуючо'Г терапп.
Подальший контроль 1СЦ (протягом 3 мкящв) дозволив простежити достовiрну (р<0,05) пов-ноцiннiсть овуляторного та слизового циклу та спланувати ваптнкть. У результат у жiнок основноТ групи ми отримали 34 одноплщних ваптностей (62,9%), якi подолали 22-тижневий гестацшний термiн, що практично не вiдрiзнялося вiд групи контролю - 15 ваптностей (71,4%). У 13 пацкнток основноТ групи з функцюнальною ктм^о-цервiкальною недостатнiстю на тлi ГА в 11 тижыв гестацГ'' накладено профтактичний шов на шийку матки.
Отже, отримаш результати дозволяють роз-цiнювати показник IЦС як маркер стану репродуктивноТ функцп жшки. Обiзнанiсть самоТ жiнки щодо необхщносп та методики самоконтролю слизових видтень дае змогу адекватно''' оцшки готовностi до зачаття без додаткових фшансових затрат.
ВИСНОВКИ
1. Вчасна дiагностика патологiчних станiв, якi при-зводять до невиношування ваптносп, дозволяе проводити Тх адекватну корекцiю.
2. Застосування моделi Крейтона у контролi вщновлення репродуктивного потенщалу пацiенток iз ГА та невиношуванням ваптносп е перспективним i патогенетично виправданим.
3. Внаслщок природностi методу формуеться мен-ша ктьккть багатоплiдних вагiтностей.
Л1ТЕРАТУРА
1. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности. - М.: МИА. - 2010. - С. 95-136.
2. Дубосарская З.М., Дубосарская Ю.А., Дука Ю.М., Нагорнюк В.Т. Теория и практика эндокринной гинекологии. - Днепропетровск: Лира, 2010. - С. 199-280.
3. Гадиати Т.Г. Иммуноморфологическое состояние эндометрия у женщин с бесплодием, обусловленным склерополикистозом яичников: автореф. дис... д-ра мед. наук. - М., 2000. - 31 с.
4. Фурман О.В. Цервикальная слизь как биомаркер фертильности // Science and Education a New Dimension: Natural and Technical Science. - 2013. -Vol. 8. - Р. 8-13.
5. Bigelow J., Dunson D., Stanfort J.B. Mucus observations in the fertile window: abetter predictor of conception than timing of intercourse // Hum. Reprod. - 2004. -№2. - P. 1-4.
6. W. Hilgers T. The new women,s heals science of naprotechnology // Archives of perinatal medicine -17(4 ). - 2011. - P. 191-198.
7. Яроцький М.€., Семенюк Л.М. Cnoci6 л^ування хрошчного ендометриту у жшок на етап пре-гравщарноТ шдготовки // Декларацшний патент УкраТни на винахщ № 81941, опублковано 10.07.2013. - Бюл. № 13.
РЕЗЮМЕ Особливосл преконцепцм у жшок i3 невиношуванням ваптносп на ™i домшування андрогешв Л.М. Семенюк, Н.М. Воронкова, К.Н. Яроцька
Репродуктивне здоров'я жшки ткно пов'язано з процесами вщтворення населення i е показником розвитку сусптьства. Раны втрати ваптносп роз-глядають не лише як важливу складову та невщ'емний елемент природного вщбору, а й як перший прояв серйозних патолопчних змш, що у 30% випадюв е причинами подальших репродук-тивних втрат.
Мета дослщження - проаналiзувати шдекс слизового циклу у жшок iз невиношуванням ваптносп, поеднаним iз патологкю репродуктивноТ системи на тлi пперандрогенп, на етапi планування вагiтностi як маркера вщновлення фертильносп.
Матерiали та методи. Розроблено схему поетапноТ прегравщарноТ пiдготовки жiнок iз невиношуванням ваптносп на тлГ пперандрогенп.
Результати та обговорення. Дослщжено особливостi преконцепцП' у жiнок iз невиношуванням ваптносп на тлГ домiнування андрогешв i супутньоТ гшеколопчноТ патологи. Встановлено, що вщновлення менструальноТ функци свщчить про нормалiзацiю гормонального балансу, але не про вщновлення репродуктивноТ функци.
Висновки. Поетапна патогенетична тератя дозволяе вщновити нормальний слизовий цикл. Використання шдексу слизового циклу дозволяе видтити найсприятливiший для зачаття перiод i е об'ективним маркером фертильностi жшочого органiзму.
Ключовi слова: гiперандрогенiя, церв^альний слиз, фертильнiсть.
РЕЗЮМЕ
Особенности преконцепции у женщин с невынашиванием беременности на фоне доминирования андрогенов Л.Н. Семенюк, Н.М. Воронкова, Е.Н. Яроцкая
Репродуктивное здоровье женщины тесно связано с процессами воспроизводства населения и является показателем развития общества. Ранние потери беременности рассматривают не только как важную составляющую и неотъемлемый элемент естественного отбора, но и как первое проявление серьезных патологических изменений, которые в 30% случаев являются причинами дальнейших репродуктивных потерь.
Цель исследования - проанализировать индекс слизистого цикла у женщин с невынашиванием беременности, сочетающимся с патологией репродуктивной системы на фоне гиперандроге-нии, на этапе планирования беременности как маркера восстановления фертильности.
Материалы и методы. Разработана схема поэтапной прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности на фоне гиперан-дрогении.
Результаты и обсуждение. Исследованы особенности преконцепции у женщин с невынашиванием беременности на фоне доминирования андрогенов при сопутствующей гинекологической патологии. Установлено, что восстановление менструальной функции свидетельствует о нормализации гормонального баланса, но не о восстановлении репродуктивной функции.
Выводы. Поэтапная патогенетическая терапия позволяет восстановить нормальный слизистый цикл. Использование индекса слизистого цикла позволяет выделить наиболее благоприятный для зачатия период и является объективным маркером фертильности женского организма.
Ключевые слова: гиперандрогения, церви-кальная слизь, фертильность.
SUMMARY Features pre-conception in women with miscarriage on the background of the dominance of androgens
L.N. Semenyuk, N.M. Voronkova, E.N. Yarotskaya
Reproductive health in women is closely linked to the process of renewal of the population and is an indicator of social development. Early pregnancy loss is considered not only as an important element and an integral element of natural selection, but also as the first manifestation of serious pathological changes in 30% of cases the cause of further reproductive losses.
The aim of research - to analyze the index mucous cycle in women miscarriage, combined with abnormal reproductive system against the backdrop of hyperandrogenism, at the planning stage of pregnancy as a marker of restoration of fertility.
Materials and methods. The scheme phased pregravid training of women with miscarriage on the background of hyperandrogenism.
Results and discussion. The features of the preconception in women with miscarriage on the background of the dominance of androgens with concomitant gynecological pathology. It was found that the recovery of menstrual function indicates the normalization of hormonal balance, but not on the restoration of reproductive function.
Conclusions. Phased pathogenetic therapy can restore normal mucosa cycle. Using the index mucous cycle allows to select the most favorable time for conception and an objective marker of fertility of the female body.
Key words: hyperandrogenism, cervical mucus, fertility.
Дата надходження до редакци 17.12.2014 р.
