CC BY
30
■ Мкарю, що практикуе_Тпявмя
To General Practitioner ■ [Jcmivic*
УДК 616.34-001-007.43-089 DOI: 10.22141/1608-1706.1.19.2018.126672
Ломей Я.1., Демкович Т.М., Ломей Ю.Я., 1ценко В.П. КЗ СРР «Скол1'всы<а ЦРЛ», м. Сколе, Льв/вська область, Украна
Посттравматична евентращя кишечника
Резюме. Пошкодженняживота в мирний час належать до числа актуальнихпроблем сучасноi клнчно/ ме-дицини. Основна частка травмованихприпадае на представниюв працездатного в1ку, переважно чолов'чо! стат'1. Через необережнсть пацент К. отримав виробничу тяжку проникну травму живота з евентрацею тонкого i товстого кишечника, пошкодкенням порожнистих органв черевноi'порожнини, якого у стан травматичного i пповолем'чного шоку III ступеня було доправлено в стацюнар бригадою екстреноi' медичноi' допомоги. Своечасне оперативне втручання та вдповдна нтенсивна терапя привели до одужання. Ключовi слова: правила технки безпеки; проникна травма живота; евентра^я кишечника; пошкодження порожнистих органв черевноi' порожнини; масивна внутршньочеревна кровотеча; шок
Вступ
У сучасному глоб^зованому свт спостертаються шквал рiзноманiтноi шформацп, шалеш швидкосп, складш високотехнолопчш виробничi процеси, не-врiвноваженi стосунки людей мiж собою та !х виснаж-ливе ставлення до природних ресуршв. Не витримуе природа ^зш природш стихи, катаклiзми), людина, рухомi механiзми, якi дають збо!. Пихапсть, жадiб-нiсть, зверхне ставлення одних до шших, бiднiсть, знедоленiсть, заздрють iнших призводять до терактiв, збройних конфлшпв, конфронтаци, техногенних катастроф, аварш iз негативними наслiдками — отри-манням травм рiзного ступеня тяжкосп, iнодi в зна-чно! кiлькостi потерпiлих. Як вiдомо, чим складшша та iнтенсивнiша працююча система, тим частше ви-никають поломки в мiру 11 швидшо! зношеност та складностi управлiння нею, неквалiфiкованого 11 об-слуговування. Якщо колись люди 1здили на пiдводах/ екшажах, пускались у далекi мандрiвки по морях i океанах пiд парусами, то тепер переносяться по небу за декшька годин на край свггу. Транспортш засоби все вдосконалюються, i зростае 1х швидкiсть. Свп" по-стiйно прискорюеться, наче кудись посшшае. Куди, навiщо i для чого?! Але чи готове наше тшо до таких швидкостей? Чи готовий мозок? Навпъ очi не всти-гають зафiксувати деталi за вшном рухомого автомо-бiля. У багатьох розвиваються рiзноманiтнi симптоми морсько! хвороби — по-сучасному дорожня лихоманка, юнетоз, хвороба руху. Через загальне недомагання людина стае абсолютно безпорадною, неадекватно орiентованою у сво'ш поведiнцi, вчинках, виробничiй
дiяльностi, що супроводжуеться шумом/гамом, зага-зованiстю, запиленютю [1].
У CTpyKTypi травми мирного часу абдомшальш пошкодження становлять вщ 3 до 8 %, причому лише в 15 % потерпших ще! групи травми живота (ТЖ) е iзо-льованими, а у 85 % вони поеднуються з пошкоджен-ням шших анатомiчних дiлянок тiла. Серед потерпших i3 ТЖ переважають чоловiки (до 80 %) вшом 20—40 ротв [2]. До 18 % потерпших шд час отримання травми пе-ребували в алкогольному сп'янiннi, були втомленими. Тому частше вони потрапляли пiд рyхомi транспортнi засоби [3]. Iнодi при вiдкритiй ТЖ через травматичний дефект у черевнш стшщ на поверхню тiла випадають органи черевно! порожнини (ОЧП), найчастше великий сальник (40 %) i тонка кишка (29 %) [4].
Наводимо кшшчний випадок iз нашо! практично! роботи посттравматично'! евентрацй' товстого i тонкого кишечника внаслшок проникно! ТЖ, отримано! пiд час роботи на пилорамь
Матер1али та методи
13.02.2017 р. об 11:00 бригадою екстрено! медично! допомоги з виробництва у тяжкому сташ доправлений потерпший К., 28 роив, iз тяжкою проникною ТЖ з евентращею кишечника, травматичним i гшоволе-мiчним шоком III ст. безпосередньо, минаючи прий-мальний покiй, у реашмацшне вiддiлення. На догос-пiтальномy еташ медична допомога надавалась згiдно з протоколом (знеболювання, iнфyзiйна терапiя, кро-воспиннi препарати тощо) [5]. З опитування бригади стало вшомо, що потерпший, працюючи на пилорамi
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Ломей Ярослав 1ванович, Скол1вська центральна районна л1карня, вул. Стрийська, 19, м. Сколе, Льв1вська область, 82601, УкраТна; e-mail: dydiv91@gmail.com For correspondence: Yaroslav Lomey, Scole Central District Hospital, Stryiska st., 19, Scole, Lviv region, 82601, Ukraine; e-mail: dydiv91@gmail.com
TOM 19, № 1, 2018
www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua
125
Рисунок 1
в цеху розпилювання деревини на дошки, вщрваним куском дошки/опалубка з ф1ксуючого рухомого пристрою отримав травму живота десь 10—15 хвилин тому.
З анамнезу життя (п1сля одужання): туберкульоз, венеричш захворювання, в1русний гепатит, цукровий д1абет, артер1альна г1пертенз1я, виразкова хвороба шлунка i дванадцятипало! кишки та шш1 захворювання заперечуються. Алерго- та медикаментозний анамнези не обтяжеш. Курить, алкоголь вживае епi-зодично.
Statuspraesens objektivus. Загальний стан потершло-го вкрай тяжкий. Свiдомiсть затьмарена. На запитання не вщповщае. Щаноз губ, нiгтiв. Шкiрнi покриви бль дi, покритi солоним липким потом, холодш на дотик. Частота дихання — 27 за 1 хв, поверхневе, ршшчне. 3i-ницi S = D. Розширеш на все поле зору, фотореакщя вiдсутня. Дихання самостшне. Екскурсiя грудно! кит-ки лiворуч вiдстае. Аускультативно дихання ослаблене, везикулярне з обох бокiв, хритв не чути. Тони серця дуже слабкi. Пульс на периферичних артерiях не визна-чаеться, а на сонних — 136 уд/хв, ледь вловимого на-повнення i напруження. АТ. — 40/0, АТ. — 50/10 мм
* J sin ' ' dex '
рт.ст. 1ндекс шоку за Альговер праворуч — 2,7, а л!во-руч — 3,4.
Status localis. У дтянщ проникно! рвано! рани пе-редньо! черевно! стiнки в лiвому пiдребер'i' розмiром 13,0 х 6,0 см е rorai товстого i тонкого кишечника, що випали, прикрип стерильним одноразовим простирад-лом, змоченим фiзiологiчним розчином.
Дiагноз. Вiдкрита проникна травма живота. Посттравматична евентращя тонкого i товстого кишечника. Масивна внутршньочеревна кровотеча. Травматич-ний та гiповолемiчний шок III ступеня. Перитошт.
1нформовану добровiльну згоду в дружини потерш-лого на проведення дiагностики, лiкування, знеболю-вання та операци отримано. Пiсля забору необх1дних анатз1в та проведення iнтенсивноi' передоперацiйноi' шфузшно! терапй' (внутрiшньовенне струминне вве-дення розчишв коло'iдiв, кристалощв, iнфезолу, свь жозаморожено! плазми тощо в три мапстральш суди-ни), пiсля премедикаци та iнтубацii трахе! з першого
разу i переведення на штучну вентиляцiю легень АШД «Leon» потертлому через 15 хвилин (об 11:15) розпоча-то оперативне втручання за життевими показаннями.
При надходженш та за час л^вання в стацiонарi потерпшому К. проведенi такi аналiзи, обстеження. Загальний анал1з кровi: еритроцити — 2,4 Т/л, гемогло-бш — 80 г/л, лейкоцити — 6,0 Г/л, еозинофти — 0 %, нейтрофти паличкоядерш — 10 %, а сегментоядерш — 62 %, лiмфоцити — 21 %, моноцити — 7 %, швидысть ошдання еритроцитiв — 2 мм/год. Група кровк 0 (I), Rh (+) — позит. Коагулограма кровк Ht — 0,24; час рекальцифшаци — 68 с; протромбiновий час — 15 с; протромбшовий шдекс — 100 %. Бiохiмiчний аналiз кровi: загальний бiлiрубiн — 15,07; прямий бшрубш — 4,47; непрямий — 10,6 мкмоль/л; тимолова проба — 0,8 од., АЛТ — 0,5 мкмоль/л, а АСТ — 0,3 мкмоль/л; сечовина — 6,0, а креатинш — 0,120 ммоль/л. Глюкоза кровi — 4,5 ммоль/л. Кров на RW — негативна. ЕКГ: ритм синусовий, 136 уд/хв. Нормограма. Дифузне по-рушення процешв реполяризаци в мюкардк Rtg-графiя ОГК — без особливостей. При проведенш дослщжен-ня методом iмуноферментного анал1зу вiд 22.02.2017 р. антитiла до ВШ не виявленi. Загальний аналiз сечi без патологiчних вiдхилень.
Протокол операцм (тривалють — 2 год)
Лапаротомя. Зупинка кровотечi: прошивання вщ-рвано! бриж тонко! кишки, туга тампонада ушкодже-них судин заочеревинного простору. Ушивання шлунка. Резекщя та анастомоз тонко! кишки «бк: у бк». Евакуацiя др!6них стороншх тш !з черевно! порожни-ни, санащя та ii дренування.
Оперативне втручання з приводу вщкрито! проникно! ТЖ !з посттравматичною евентращею тонкого i товстого кишечника, вщриву брижг тонко! кишки, розриву шлунка, пошкодження заочеревинних судин, внутршньочеревно! кровотеч^ др!6них стороншх тш черевно! порожнини, перитонiту.
Щд загальним знеболюванням тсля дворазово! об-робки операцiйного поля розчином йодонату проведе-
126
Травма, ISSN 1608-1706 (print), ISSN 2307-1397 (online)
Том 19, № 1, 2018
на серединна лапаротомiя. Через травматичний OTBip/ рану лiвого шдребер'я вправлено в черевну порож-нину оброблеш дезрозчином петлi тонкого i товстого кишечника, яы випали. При проведенш ревiзiï ОЧП виявлено розрив шлунка по заднш поверхнi велико!' кривизни розмiром 6,0 х 2,0 см, повний в!дрив бриж1 тонко! кишки приблизно 30 см в!д зв'язки Трейтца та з ушкодженням приблизно 20 см ïï стшки. Масивна по-заочеревинна гематома з раною в центр!, в якш багато стороншх др!бних тш (трюки з дошки) !з пошкоджен-ням др!бних позаочеревинних судин. У глибиш рани е дефект оыстя тш I—II поперекових хребщв. 1нших по-шкоджень у черевнш порожниш не виявлено. Гемостаз шляхом прошивання бриж1 тонко!' кишки, туго! там-понади травмованих судин заочеревинного простору. Ушивання рани шлунка дворядним капроновим швом. Резекщя приблизно 30 см тонко! кишки з анастомозом «бш у бш». З рани по заднш черевнш стшщ видалеш множинш (14 шт.) сторонш тла у вигляд! трюок !з дошки довжиною в!д 3,0 до 8,0 мм, у д!аметр! в!д 2,0 до 3,0 мм. Санащя та дренаж черевно! порожнини. До рани тдведено марлевий тампон. Рецидив кровотеч! з бриж тонко! кишки зупинено шляхом !"! прошивання. Контроль на гемостаз. Пошаров! шви на операцшну та посттравматичну рани передньо! стшки живота. Асеп-тична пов'язка.
За час операци' потерпшому проведена внутршньо-венна шфуз!я розчишв у кшькосп 3600 мл, а св!жо-заморожено! плазми 0 (I), Rh (+) — 490 мл. Д!урез на 14:00 становив 200 мл через постшний сечовий катетер. АТ — 85/45 мм рт.ст. Пульс — 96 уд/хв, ршшчний, слабого наповнення i напруження. Консультований судинним хирургом Льв!всько! ОКЛ !з вщповщними рекомендащями. УЗД ОЧП, черевного вщдшу аорти та !"! плок — пошкоджень бтьше не виявлено.
Шсляоперацшний перюд протшав без ускладнень. Рани зажили вторинним натягом. Шсля штенсивно проведеного л!кування пащент К. виписаний додому 07.03.2017 р. в задовтьному стан! з належними рекомендащями п!д нагляд шмейного лшаря.
Катамнез. 12 мюящв. Пащент практично здоровий.
nepeôir та обговорення даного нещасного випадку
За даними Всесвггньо! оргашзащ! охорони здоров'я, тяжы мехашчш пошкодження, що стали причиною смерта, пос!дають трете мюце в структур! смертности поступаючись серцево-судинним та онколопчним захворюванням. Особливо часто в!д травматизму за-знають матер!альних та моральних втрат особи пра-цездатного вшу. Саме через це можна виокремити цю проблему й в!днести !"! до сощально-медично! в структур! дорожньо-транспортного, побутового та вироб-ничого травматизму. Значна частка належить поедна-ним травмам, серед яких особливо тяжким перебиом характеризуються полюистемш пошкодження на rai екзогенних штоксикацш (алкоголем та його дериватами, наркотичними речовинами, солями тяжких мета-
лiв, фосфороргашчними сполуками тощо) [6]. Аналiз лггературних джерел, як вiтчизняних, так i зарубiжних, свiдчить про те, що ТЖ у мирний час належать до числа акгуальних проблем сучасно! кшшчно! медицини. Для них характерна: раптовють травматично! поди, динамiзм i скпаднiсть патологiчних розладiв iз взаем-ним обтяженням, тяжк1сть потерпшого i складнiсть постановки дiагнозу з виокремленням основного пошкодження, висока летальнють. Видiляють зовнiшню (вiдкриту) i внутрiшню (iнтраплевральну) та постопе-рацiйну евентрацiю. Це свого роду ушчена (урiзана) грижа, без наявного Г! мшка. При евентраци в разi проникного поранення черевно! порожнини завжди слiд передбачати пошкодження внутрiшнiх оргашв i проводити ретельну ревiзiю ОЧП. Кшшчними озна-ками проникно! ТЖ iз пошкодженням ОЧП е шок, колапс, гостра внутршньочеревна кровотеча i пери-тонiт рiзних ступенiв вираженость При обстеженнi потрiбно уточнювати таке: 1) був потерпiлий пiд час травми натще чи з переповненим шлунком; 2) чи був у сташ алкогольного/наркотичного сп'янiння; 3) чи давно спорожнював кишечник i сечовий мiхур [7]. Пошкодження ОЧП нерщко бувають множинними, при-чому частше пошкоджуються порожнистi органи, шж паренхiматознi. Велике значення в механiзмi пошкодження органiв живота вщграе !х положення й фiзiо-лопчний стан у момент травми (стушнь наповнення i розтягнення порожнистих оргашв, розмiри i кровопос-тачання паренхiматозних органiв). Причому !х пошкодження варшють вiд забою до повного розриву/вщ-риву [2]. Пошкодження шлунка при ТЖ зусщчаеться порiвняно рщко i становить приблизно 2 % щодо всiх iнших пошкоджень ОЧП. Причиною розриву шлунка е ТЖ, коли вш тд дiею травмуючого агента iз силою притискаеться до хребта, частше — при його перепо-вненнi Гжею чи повпрям [8]. При порожньому шлунку розрив його вщбуваеться тiльки при дуже сильнiй трав-мi. При косому направленш сили удару кишковi петлi змiщуються в сторону або вертикально, що призводить до вщриву !х вiд бриж1, внутрiшньо! кровотечi, розриву стшки тонко! кишки з виходом Г! вмюту в черевну по-рожнину i розвитком перитонiту [7].
Отже, пащент К. iз необережносп, порушивши правила технiки безпеки (ПТБ) на робочому мющ (зна-ходився в небезпечнiй зонi обслуговування), отримав тяжку проникну ТЖ з евентращею кишечника, розри-вом стшки шлунка i тонко! кишки, вщривом частини И бриж1, пошкодженням судин заочеревинного простору з утворенням масивно! гематоми i внутршньочерев-но! кровотеч^ що супроводжувалось посттравматич-ним i гiповолемiчним шоком III ступеня. Механiзм одержано! травми виглядае так: у момент згинання пращвника К. для шдняття з пiдлоги дошки в небез-печнiй зонi йому iз силою та на швидкостi через лiве пiдребер'я зверху вниз i злiва направо вiдiрваним iз фшсуючого пристрою куском дошки/опалубка «прошило» передню черевну стiнку з нанесенням на своему шляху вищевказаних пошкоджень порожнистих ОЧП. Але молодий вш, необтяжений хворобами оргашзм,
Том 19, № 1, 2018
www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua
127
вчасне звернення i транспортування до лiкарнi з на-данням у необхiдному обсязi медично! допомоги згiдно з протоколом екстрено! медично! допомоги на догосш-тальному етапi, негайне оперативне втручання з штен-сивною терапieю в стацiонарi сприяли одужанню потер-пiлого.
Висновки та рекомендацм
Виробничi i спортивш травми виникають при зно-шеност обладнання, порушеннi ПТБ i недотриманш профiлактичних заходiв на виробництвi, у сшьсько-му господарствi, при заняттях спортом. ТЖ у мир-ний час належать до числа актуальних проблем су-часно! кшшчно! медицини. Треба проводити широку роз'яснювальну санiтарно-просвiтницьку роботу серед населення, особливо працюючих та дiтей, iз метою формування навичок обережного поводження в на-вколишньому середовищi та на виробнищга, щоб за-поботи травматизму. Слiд навчатись прийомiв надан-ня першо! медично! невiдкладно!' допомоги на мiсцi нещасного випадку, ретельно дотримуватись ПТБ на робочому мiсщi та в побуп завжди i с^зь. Байдужють, недбалють часом обертаються горем як для себе, так i для шших [9], адже в природ^ суспiльствi, повсякден-ному житп все взаемопов'язане i взаемообумовлене. Про це слiд пам'ятати всiм i завжди, на кожному крощi, особливо в сучасний неспокшний, емощшно-вибухо-вий час, у сво!й поведiнщi, дiяльностi/бездiяльностi. 1накше «заслуженою» вiдплатою можуть бути неба-жанi наслiдки рiзного ступеня вираженость Як писав великий Микола Пирогов, «фунт профилактики рiвний пуду л^вання» [10].
Конфлiкт iffrepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовщi дано! статп.
Список л1тератури
1. Гаркуша Г.Г. Дорожня лихоманка / Г.Г. Гаркуша // Лечебные письма. — 2017. — № 25(393). — С. 14-15.
2. Частная хирургия. Т. 1: учебник для мед. вузов / Под ред. чл.-кор. РАМН, проф. Ю.Л. Шевченко. — СПб.: Специальная литература, 1998. — С. 433.
3. Романенко А.Ю. Закритi пошкодження живота. — К.: Здоров 'я, 1977. — С. 314-315.
4. БМЭ: В 29 т. / Под ред. акад. Б.В. Петровского. — 3-е изд. — М.: Советская энциклопедия, 1986. — Т. 27. — С. 540.
5. Ушфтований клшчний протокол екстрено'1 медичноI допомоги: травми живота. Затверджено наказом МОЗ Украти вiд 15 ачня 2014р. № 34.
6. Кушшр В.А. Особливостi пiдходiв до використання медичних технологш дiагностики травматичноI хвороби постраждалих iз наявшстю екзогенних штоксикацт для визначення стану прогнозу i тактики лкування потер-тлих / В.А. Кушшр // Травма. — 2014. — Т. 15, № 6. — С. 110-111.
7. Невiдкладнi оперативш втручання в абдомшальнш хiрургii / Шевчук М.Г., Геник С.Н., Хохоля В.П., Панчен-ко С.Н. — К.: Здоров 'я, 1988. — С. 157.
8. Хiрургiчнi хвороби: Шдручник для студентв медичних вузiв/Заред. заслуженого дiяча наук, проф. А.В. Смирнова. — 2-гевид., доп. iпереробл. — Л.:Медицина, 1968. — С. 316.
9. Ломей Я.1. Травматичне пошкодження середньоН тре-тини правоI стегново'1 артерн зi спонтанним гемостазом/ Я.1. Ломей, Р.В. Радиш, Ю.Я. Ломей// Травма. — 2014. — Т. 15, № 6. — С. 81-83.
10. Островський М.М. Устх — це командна гра! / М.М. Островський // ТНвгар1а. УкраЧнський медичний в> сник. — 2017. — № 9(123). — С. 6.
Отримано 01.02.2018 ■
Ломей Я.И., Демкович Т.М., Ломей Ю.Я., Иценко В.П.
КУ СРС «Сколевская ЦРБ», г. Сколе, Львовская область, Украина
Посттравматическая эвентрация кишечника
Резюме. Повреждение живота в мирное время относится к числу актуальных проблем современной клинической медицины. Основная доля травмированных приходится на представителей трудоспособного возраста, преимущественно мужского пола. По неосторожности пациент К. получил производственную тяжелую проникающую травму живота с эвентрацией тонкого и толстого кишечника, повреждением полых органов брюшной полости, который в состоянии травматического и
гиповолемического шока III степени был доставлен в стационар бригадой экстренной медицинской помощи. Своевременное оперативное вмешательство и соответствующая интенсивная терапия привели к выздоровлению.
Ключевые слова: правила техники безопасности; проникающая травма живота; эвентрация кишечника; повреждения полых органов брюшной полости; массивное внутрибрюшное кровотечение; шок
Ya.I. Lomei, T.M. Demkovych, Yu.Ya. Lomei, V.P. Itsenko Scole Central District Hospital, Scole, Lviv region, Ukraine
Posttraumatic intestinal eventration
Abstract. Damage to the stomach in peacetime is among the topical issues of modern clinical medicine. The bulk of the injured patients falls on the representatives of the working age, mainly males. By negligence, patient K. suffered a severe occupational penetrating abdominal injury with eventration of the thin and large intestine, damage to the hollow organs of the abdominal cavity, and was ad-
mitted to the hospital by emergency team with a state of traumatic and hypovolemic shock degree III. Timely surgical intervention and proper intensive therapy led to recovery.
Keywords: safety rules; penetrating abdominal injury; intestinal eventration; damage to the hole abdominal organs; massive intraabdominal hemorrhage; shock
128
Травма, ISSN 1608-1706 (print), ISSN 2307-1397 (online)
TOM 19, № 1, 2018
