CC BY
17
6. Laurence JM, Tran PD, Richardson AJ, et al. Laparoscopic or open cholecystectomy in cirrhosis: a systematic review of outcomes and meta-analysis of randomized trials. HPB (Oxford). 2012;14:153-61.
7. El-Awadi S, El-Nakeeb A, Youssef T, et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy in cirrhotic patients: a prospective randomized study. Int J Surg 2009;7:66-9.
8. Hamad MA, Thabet M, Badawy A, et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy in patients with liver cirrhosis: a prospective, randomized study. J Lapa-roendosc Adv Surg Tech A. 2010;20:405-9.
9. Demetriades D, Constantinou C, Salim A, et al. Liver cirrhosis in patients undergoing laparotomy for trauma: effect on outcomes. J Am Coll Surg 2004;199:538-42.
10. Machado NO. Laparoscopic Cholecystectomy in Cirrhotics. JSLS. 2012;16:392-400.
11. Puggioni A, Wong LL. A metaanalysis of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis. J Am Coll Surg 2003;197:921-6.
12. Ji W, Li LT, Wang ZM, et al. A randomized controlled trial of laparoscopic versus open cholecystectomy in patients with cirrhotic portal hypertension. World J Gastroenterol. 2005;11:2513-7.
13. Lausten SB, Ibrahim TM, El-Sefi T, et al. Systemic and cell-mediated immune response after laparoscopic and open cholecystectomy in patients with chronic liver disease. A randomized, prospective study. Dig Surg. 1999;16:471-7.
14. Iwashita Y, Ohyama T, Honda G, et al. What are the appropriate indicators of surgical difficulty during laparoscopic cholecystectomy? Results from a JapanKorea-Taiwan multinational survey. J Hepatobiliary Pan-creat Sci. 2016;23:533-47.
♦
УДК 616.36-001.45-089.87-073.432.1
1.П. Хоменко, О. С. Герасименко, Я.1. Гайда, К. Р. Мурадян, Р.В. €нт
Вшськово-медичний клтгчний центр Швденного Регюну вул. Пироговсъка, 2, Одеса, 65044, Украта Military Medical Clinical Center of the Southern Region Pyrohovska str., 2, Odessa, 65044, Ukraine e-mail: [email protected]
https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145710
ЗАСТОСУВАННЯ МАЛ01ВАЗИВНИХ Х1РУРГ1ЧНИХ ВТРУЧАНЬ У Л1КУВАНН1 ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕНЬ ПЕЧ1НКИ
Ключов! слова: бойова травма живота, ушкодження печ1нки, улътразвукова diazHocmuKa, лапароскотя Ключевые слова: боевая травма живота, повреждения печени, ультразвуковая диагностика, лапароскопия Key words: combat trauma to the abdomen, liver damage, ultrasound diagnosis, laparoscopy
Реферат. Применение малоивазивных хирургических вмешательств в лечении огнестрельных ранений печени. Хоменко И.П., Герасименко О.С., Гайда Я.И, Мурадян K.P., Енин Р.В. Проблема диагностики и этапного хирургического лечения боевой травмы живота с повреждениями печени актуальна в условиях роста удельного веса повреждении печени, сопровождающихся ее тяжелой функциональной недостаточностью. Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения огнестрельных ранений печени с использованием малоинвазивных хирургических методик. Проведен анализ хирургического лечения 23 мужчин в возрасте от 19 до 49 лет с огнестрельными повреждениями печени на II-IV уровнях медицинской помощи. Шок I ст. наблюдался у 5 (21,7%), II ст. - у 8 (34,8%), III ст. - у 9 раненых (39,2%), IV ст. - у 1 раненого (4,3%), который был доставлен в агонирующем состоянии. На втором уровне медицинской помощи 12 раненым были выполнены лапароскопические операции (52,1%). 11 раненым проведена лапаротомия (47,9%) с применением механических, физических и химических методов остановки кровотечения. У 17 раненых (73,9%) наблюдались сопутствующие повреждения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства (желудка, тонкой и толстой кишки, почек, селезенки). Коррекция сопутствующих повреждений проводилась по общепринятым методикам. На IV уровне медицинской помощи трем раненым (12,9%) выполнены пункция и дренирование внутрипеченочных абсцессов с использованием ультразвуковой навигации. Ультразвуковое
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
ill
исследование позволило определить степень повреждения печени, локализацию инородного тела и безопасный доступ для его удаления. В структуре огнестрельных ранений живота повреждения печени составляют 19,2% и чаще всего наблюдаются при сочетанных осколочных ранениях. В 30,4% случаев огнестрельных повреждений печени состояние раненых расценивается как тяжелое и крайне тяжелое, что требует проведения немедленных хирургических и реанимационных мероприятий. Применение малоинвазивных методик (видеолапароскопия, интервенционная сонография) в хирургическом лечении огнестрельных повреждений печени позволяет улучшить результаты и избежать необоснованных лапаротомий.
Abstract. The use of low-invasive surgical procedures in the treatment of gunshot wounds of the liver. Khomenko LP., Herasymenko O.S., Haida Ya.I., Muradian K.R., Yenin R.B. The problem of diagnostics and stage surgical treatment of a combat trauma of the abdomen with liver damage is actual in conditions of increasing specific gravity of liver damage, accompanied by its severe functional insufficiency. The aim of the study was to improve the results of surgical treatment of gunshot wounds of the liver using minimally invasive surgical techniques. The analysis of surgical treatment of 23 men aged 19 to 49 years with gunshot liver damage at II-IV levels of medical care was carried out. Shock of I st. was observed in 5 (21.7%), II st. - in 8 (34,8%), III st. - 9 wounded (39.2%), IVst. - 1 wounded (4.3%), admitted in an agonizing condition. At the second level of medical care, 12 wounded underwent laparoscopic operations (52.1%). 11 wounded underwewnt laparotomy (47.9%) with the use of mechanical, physical and chemical methods of bleeding stopping. In 17 wounded (73.9%), concomitant lesions of other organs of the abdominal cavity and retroperitoneal space (stomach, small and large intestine, kidneys, spleen) were observed. Correction of concomitant damages was carried out according to generally accepted methods. At the IV level of medical care, three wounded (12.9%) underwent puncture and drainage of intrahepatic abscesses using ultrasound navigation. Ultrasound examination allowed to determine the degree of liver damage, localization of a foreign body and safe access to its removal. In the structure of gunshot wounds of the abdomen, liver damage makes up 19.2% and the most often is observed in combined shrapnel wounds. In 30.4% of cases of gunshot liver damages, the condition of the wounded is regarded as severe and critical, which requires immediate surgical and resuscitative measures. The use of minimally invasive techniques (video laparoscopy, interventional sonography) in the surgical treatment of gunshot liver injuries can improve results and avoid unreasonable laparotomies.
У структур! сучасно! бойово! травми живота зростае питома вага пошкоджень печшки [1, 6, 7]. Таю пошкодження часто супроводжуються тяжкою функцюнальною недостатшстю, що по-в'язана з руйнуванням, контуз1ею та ¿шашею органа [3, 4]. За даними св1тово1 л1тератури, пошкодження печшки становлять 18-21% серед вогнепальних поранень оргашв черевно! порож-нини, а у 8-10% випадюв е причиною загибел! поранених [1, 2, 6]. Труднощ! д1агностики та особливост! клшчних прояв1в вогнепальних поранень печшки, особливо при масовому над-ходженш поранених, можуть зумовлювати не-своечасне, неефективне лшування та надання допомоги не в повному обсяз1, залежно вщ р1вня медично! допомоги та медико-тактичних об-ставин [3, 2, 5 ]. Вщсоток шсляоперацшних ус-кладнень у тако! категорн поранених за даними р1зних автор1в сягае 20,2-70,5% та не мае тен-денцн до зниження [6, 7]. Пошкодження печшки привертають увагу багатьох автор1в, яю широко висв1тлюють цю проблему в сучасних публ1-кащях, але бшьшють цих дослщжень присвячеш пошкодженням мирного часу [2, 4, 5]. Тому проблема д1агностики та етапного х1рурпчного лшування бойово! травми живота з пошкоджен-нями печшки залишаеться актуальною на те-першнш час.
Мета дослщження - покращити результати х1рурпчного лшування вогнепальних поранень
печшки з використанням малошвазивних xipyp-пчних методик на етапах медично! евакуацн в умовах сучасного збройного конфлшту.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Проведений анатз xipyprÍ4Horo лшування на II-IV р1внях медично! допомоги 23 поранених з вогнепальними пошкодженнями печшки, яю були доставлен! з переднього краю району проведения ATO протягом 2014-2017 рр, та проходили лшування в 61 ВМГ, лшувальних закладах м. Дшпро та ВМКЦ ПР. Bei пащенти були чоловшами у вщ1 вщ 19 до 49 роюв. Шок I ст. спостерпався у 5 поранених (21,7%), Ист. - у 8 поранених (34,8%), III ст. - у 9 поранених (39,2%), IV ст. - в 1 пораненого (4,3%), який був доставлений в агонуючому сташ. Пошкодження печшки класифшували за п'ятибальною системою: I стушнь - поверхневе пошкодження щ-nicHOCTÍ rnicoHOBOi капсули; II стушнь - пошкодження капсули та паренх1ми, яке не досягае судинно-секреторно! шжки сегмента, сектора або частки (глюоново! шжки); III стушнь - пошкодження капсули та паренх1ми Í3 залученням судинно-секреторно! шжки сегмента, сектора або частки; IV стушнь - розчавлення частини печшки; V стушнь - розчавлення Bciei печшки або повний вщрив органа. Структура пошкоджень печшки та тяжюсть стану поранених представлена в таблиц! 1.
Як видно з таблиц! 1, спостерпаеться пряма залежшсть тяжкосп стану пораненого вщ сту-пеня пошкодження печшки.
Структура мехашзму вогнепального поранения представлена в таблиц! 2.
Bei поранеш з шоком I ступеня отримали ос-колковА поранения (21,7%); у поранених з шоком II ступеня в 4,3% випадюв спостер1гались кульо-
ßi поранения, у 30,4% - осколковц при шощ III ступеня в 21,7% спостерпались осколков1 поранения, у 17,6% - кульовц один поранений з шоком IV ступеня отримав кульове поранення (4,3%). У 15 поранених мали мюце поеднаш пошкодження (65,2%), у двох - множинш (8,6%), у 4 - ¿зольоваш (17,6%), у двох - комбшоваш (8,6
Т аблиця 1
Залежшсть тяжкое™ стану поранених вщ ступеня пошкодження печшки
——Ступшь пошкодження печшки
Ступшь шоку ——^^^^ I II III IV V
I
Ii
hi
IV
Всього абс. (%)
3(13,1)
5(21,7)
5 3
8(34,7)
6(26,2)
1
1(4,3)
Bei поранеш транспортувались з переднього краю броньованим саштарним транспортом на точки передач! поранених, де проводилось перекладання в реашмобшь та розпочинались заходи першого р1вня медично! допомоги. За допомогою реашмобшя поранен! транспорту-
вались на II pieeHb медично! допомоги (мобшь-ний госшталь або групи шдсилення на 6a3i ЦРЛ), де надавалась квал1фшована xipypri4Ha допомога та стабшзащя стану поранених. Транспорту-вання на наступи! piBHi медично! допомоги здшснювалось ав1атранспортом.
Таблиця 2
Залежшсть тяжкое™ стану поранених вщ мехашзму вогнепального поранення печшки
Мехатзм поранення Ступ1нь шоку
I II III IV
Кульове абс. (%) - 1(4,3) 4(17,6) 1(4,3)
Осколкове абс. (%) 5 (21,7) 7 (30,4) 5 (21,7) -
Всього абс. (%) 5 (21,7) 8 (34,7) 9 (39,3) 1 (4,3)
РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
На другому р1вш медично! допомоги 12 по-раненим було виконано лапароскошчш операцн (52,1%). В одного пораненого (4,3%) лапароско-шя дозволила виявити непроникаючий характер поранення та дшянку забою печшки, без розриву та кровотеч^ операщю завершено дренуванням пщпечшкового простору. У двох поранених (8,6%) спостер^алось поверхневе пошкодження глюоново! капсулп без ознак кровотеч^ що
продовжуеться. 1м була впконана електрокоагу-лящя розрнв1в, санащя та дренування черевно! порожнннн. В одного пораненого (4,3%) спо-стер^алось шдтшання жовч1 з пошкоджено! дшянки печ1нкн розм1рамн 3x2x1,5 см, у зв'язку з чнм було внконано електрокоагулящю, ушивания розриву печшки та холецистостомда. П'ятьом пораненим (21,7%) кровотечу вдалось зупинити шляхом електро- та аргоноплазменно!
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
113
коагуляцп, операщю завершено санащею та дренуванням шдпечшкового простору та малого таза. Двом пораненим (8,6%) остаточно! зупинки кровотеч! з дшянок розриву печшки вдалось до-сягнути за допомогою гемостатично! губки тахо-комб, введено! в черевну порожнину через троакар (10 мм). Одному пораненому шд час лапароскопп довелось шдводити гумово-мар-левий тампон до дшянки розриву печшки через контрапертуру в правому шдребер'!.
11 пораненим було виконано лапаротомда (47,9%) ¿з застосуванням мехашчних, ф1зичних та х!м!чних метод1в зупинки кровотеч!. Двом з них у зв'язку з нестабшьшстю гемодинамши була виконана тимчасова туга тампонада печшки та тимчасове закриття черевно! порожнини за тактикою «damage control». Пюля стабшзацп стану поранених черевна порожнина вщкри-валась та здшснювалась остаточна зупинка кровотеч!. В одного пораненого (4,3%) мало мюце пошкодження жовчного Mixypa - виконано холецистектомда, зовн!шне дренування холедоху за Пшовським. Трьом пораненим виконано тампонаду рани печшки великим сальником. Одному пораненому (4,3%) було виконано атипову резекщю VI сегмента печшки у зв'язку з його розчавленням. Пораненому, який надшшов в аго-нуючому стан!, проводились стабшзащйш заходи, яи, на жаль, не мали ефекту, оперативне втручання не проводилось.
У 17 поранених (73,9%) спостерк-ались су-путн! пошкодження шших оргашв черевно! порожнини та заочеревинного простору (шлунка, тонко! та товсто! кишки, нирок, селез!нки). Ко-
рекщя супутшх пошкоджень проводилась за загальноприйнятими методиками.
На IV р1вш медично! допомоги в трьох поранених (12,9%) за допомогою штравенцшно! ультрасонографй виконано пункщю та дренування внутршньопечшкових абсцес!в.
У двох поранених застосували сонограф1ю для !нтраоперац!йно! нашгацп шд час лапа-ротомш для диференщацй анатом1чних структур, великих заочеревинних гематом ! чужорщних тш у паренх1м! печшки. 3 щею метою викорис-товували мобшьш ультразвуков! апарати з конвексним або лшшним датчиками, яю одягали в спещальш чохли, що забезпечують стериль-нють дослщження. Ультразвукове дослщження виконувалася з використанням замють гелю -стерильного ф!зюлопчного розчину. В ус1х ви-падках визначили ступ1нь пошкодження печ1нки, локал1защю стороннього т1ла та безпечний доступ для його видалення.
висновки
1. У структур! вогнепальних поранень живота пошкодження печшки становлять 19,2% та най-частше спостерпаються при поеднаних оскол-кових поранениях.
2. У 30,4% випацмв вогнепальних пошкоджень печшки стан поранених розцшюегься як тяжкий та вкрай тяжкий, що потребуе проведения негайних х1рург!чних та анестезюлопчних заход!в.
3. Застосування малошвазивних методик (в1-деолапароскоп1я, !нтервенц!йна сонограф1я) в х1-рург1чному л1куванн! вогнепальних пошкоджень печшки дозволяе покращити результати та уникнути необгрунтованих лапаротом1й.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Briggs A. Damage control resuscitation / A. Briggs, R. Askari // Int. J. Surg. - 2016. - Vol. 33, Pt. B. - P. 218-221.
2. Eastern Association for the Surgery of Trauma. Nonoperative management of blunt hepatic mjury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline / N.A. Stassen, I. Bhullar, J.D. Cheng, M. Crandall [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2012. - Vol. 73, N 5, Suppl 4. - P. 288-293.
3. Fordtran's gastrointestinal and liver disease / R. Jeyarajah, W.V. Harford, M. Feldman, L.S. Freidman [et al.] // Abdominal hernias and gastric vovulus. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier. - 2006. - P. 477-482.
4. Gunshot wounds of the abdomen: evaluation of stable patients with triple-contrast helical CT / F. Munera,
C. Morales, J.A. Soto, H.I. Garcia [et al.] // Radiology. -2004. - Vol. 231,- P. 399-405.
5. Piper G.L. Current management of hepatic trauma / G.L. Piper, A.B. Peitzman // Surg. Clin. North. Am. -2010. - Vol. 90, N 4. - P. 775-785.
6. Selective nonoperative management of liver gunshot injuries / P.H. Navsaria, A.J. Nicol, J.E. Krige, S. Edu // Ann. Surg. - 2009. - Vol. 249, N4,- P. 653-656.
7. Surgical management and outcome of blunt major liver mjuries: experience of damage control laparotomy with perihepatic packing in one trauma centre / B.C. Lin, J.F. Fang, R.J. Chen, Y.C. Wong [et al.] // Injury. - 2014. -Vol. 45, N 1. - P. 122-127.
REFERENCES
1. Briggs A, Askari R. Damage control resuscita- 2. Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD, Crandall M, tion. Int J Surg. 2016;33(Pt B):218-21. Friese R, Guillamondegui O, Jawa R, Maung A, Rohs TJ,
Sangosanya A, Schuster K, Seamon M, Tchorz KM, Zar-zuar BL, Kerwin A. Eastern Association for the Surgery of Trauma. Nonoperative management of blunt hepatic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5 Suppl 4):S288-93.
3. Jeyarajah R, Harford WV. Sleisenger & For-dtran's gastrointestinal and liver disease. In: Feldman M, Freidman LS, Brandt LJ, Sleisenger MH, editors. Abdominal hernias and gastric vovulus. Philadelphia, PA, Saunders Elsevier. 2006;477-82.
4. Munera F, Morales C, Soto JA, Garcia HI, Suarez T, Garcia V, et al. Gunshot wounds of the abdomen:
evaluation of stable patients with triple-contrast helical CT. Radiology. 2004;231:399-405.
5. Piper GL, Peitzman AB. Current management of hepatic trauma. Surg. Clin. North Am. 2010;90(4):775-85.
6. Navsaria PH, Nicol AJ, Krige JE, Edu S. Selective nonoperative management of liver gunshot injuries. Ann Surg. 2009;249(4):653-6.
7. Lin BC, Fang JF, Chen RJ, Wong YC, Hsu YP. Surgical management and outcome of blunt major liver mjuries: experience of damage control laparotomy with perihepatic packing in one trauma centre. Injury. 2014;45(l):122-7.
♦
УДК 617-001-031.82-036.17-02:(616-055+616-056.5)]-037 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145711
O.M. Чемерис1, ВЗАеМОЗВ'ЯЗОК М1Ж ПОКАЗНИКАМИ
С.Д. XiMi42 1НДЕКСУ МАСИ Т1ЛА I ГЕНДЕРН01
ПРИНАЛЕЖНОСТ1 ТА ТЯЖК1СТЮ ОТРИМАНИХ ПОШКОДЖЕНЬ ПРИ ПОеДНАНШ TPABMI Т1ЛА
Львгвський нацюнальний медичний умверситет гм. Данила Галицъкого1 вул. Пекарсъка, 69, Львгв, 79010, Украша
Втницький нацгональний медичний умверситет гм. M.I. Пирогова 2
вул. Пирогова, 56, Вгнниця, 21018, Украша
Lviv National Medical University named after Danila Galitsky1
Pekarskaya str., 69, Lviv, 79010, Ukraine
e-mail: [email protected]
National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsya 2 Pirogov str., 56, Vinnytsya, 21018, Ukraine e-mail: [email protected]
Ключов! слова: тдекс маси тша, полгтравми, ожиргння Ключевые слова: индекс массы тела, политравмы, ожирение Key words: body mass index, polytrauma, obesity
Реферат. Взаимосвязь между показателями индекса массы тела и тендерной принадлежности и тяжестью получения повреждений при сочетанной травме тела. Чемерис О.М., Химич С.Д. На клиническом материале 107 пациентов с сочетанной травмой тела выяснили характерные особенности повреждения в зависимости от значения индекса массы тела и гендерной принадлежности. Полученные результаты показали, что в общей структуре политравмы доминируют мужчины. Тяжесть их полученных травм прямо пропорционально зависит от роста ИМТ. У женщин значение ИМТ менее значимо, поскольку в условиях одинаковых механизмов травмы они получали более легкие повреждения.
Abstract. Relationship between the body mass indices and gender belonging and the severity of received damages in combined body injuries. Chemerys O.M., Khimich S.D. On the clinical material of 107 patients with combined body injury there was found the typical peculiarities of the damage depending on the value of the body mass index (BMI) and gender. The obtained results showed that in the general structure of polytrauma men dominate. The severity of their injuries is directly proportional to the BMI increase. The importance of BMI is less significant in women, as under the conditions of the same mechanisms of injury they received milder injuries.
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
115
