CC BY
72
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 617.57/.58-001.45-089:614.2
DOI: 10.22141/1608-1706.3.17.2016.75804
лоскутов o.e.1, жЕРдев и.2, доманський а.м.1, король с.о.3
1ДЗ «Дн/пропетровська медична академия МОЗ Укра/ни», м. Днпро, Укра/на 2КЗ «Дн/пропетровська обласна лкарня im. 1.1. Мечникова», м. ДнПро, Укра/на 3Укра/нська в1йськово-медична академия, м. Киш, Укра/на
XiPYPriHHA ТАКТИКА ЛкУВАННЯ ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕНЬ KiHUiBOK В УМОВАХ БАГАТОПРОФ^ЬНОТ ЛкАРН
Резюме. 1з зони антитерористичноi операцП в приймальному вддленн1 лкарн1 м. 1.1. Мечникова в перюд
з 09.05.2014 р. по 09.01.16 р. було прийнято 1809 пац1ент1в з вогнепальними пораненнями. Серед загально! юлькост постраждалих у 978 (54 %) були вогнепальн! поранення кнцвок. У кожному третьому випадку (у 31,5 %) вдмчались вогнепальнi переломи. Тактика лкування вогнепальних поранень залежала вд тяжкост! стану постраждалих. У стабльних хворих (90,8 %) при вогнепальних переломах виконували х'рургчну об-робку перелому й остеосинтез апаратом зовпшньоi фксацИ. У нестабльних i критичних хворих (9,2 %) з пошкодженнями ксток застосовували тактику damage control. Вогнепальнi поранення кнцвок е тяжкими пошкодженнями, i основним принципом ¡х лкування е послдовна первинна й повторна х'рургчна обробка ран. Виконана одночасно з комплексною протишоковою терап1ею, воназапобгае розвитку тяжкихгнйних ускладнень, навть при значних пошкодженнях. Ключов'1 слова: вогнепальнi поранення, к'нцши, х'рургчна тактика.
У даний час вогнепальна травма е проблемою не ттьки вшськово! медицини, а й громадсько! систе-ми охорони здоров'я. Лкування вогнепальних поранень кшшвок е основним предметом вшськово-по-льово! хiрургií. Частота пошкоджень кшщвок у роки Велико! Вггчизняно! вшни перебтьшувала 70 %, а в сучасних вшськових конфлштах становить близько 50-60 % [4].
Усшх л^вання вогнепальних переломiв довгих исток багато в чому залежить вщ вибору методу стабь лiзацií вщламив i термшу загоення рани [3, 5, 6]. За-стосування невщкладного внутрiшнього остеосинтезу на етапах медично! евакуаци мае бути мiнiмiзоване або заборонене, але вщстрочений стабтьно-функцюналь-ний остеосинтез у спецiалiзованих тилових лкуваль-них закладах тсля загоення рани може бути викона-ний приблизно в 50 % поранених [1, 12].
Актуальшсть проблеми обумовлена такими факторами: високою питомою вагою вогнепальних пере-ломiв довгих кiсток кiнцiвок у структурi пошкоджень пiд час вiйськових конфлшпв; пiдвищенням тяжко-стi пошкоджень м'яких тканин i кiсток, обумовлених вдосконаленням вогнепально! збро!; частотою шфек-цшних ускладнень; високим вiдсотком повтьно! кон-солщацп, несправжнiх суглобiв i дефекпв ыстково! тканини [2, 7-11].
Мета дослщження: узагальнити досвiд i покращити ефективнiсть застосовуваних хiрургiчних методик ль кування вогнепальних поранень кiнцiвок.
MarepiaA i методи
1з зони АТО в приймальному вщдшенш лiкарнi ím. I.I. Мечникова в перiод з 09.05.2014 р. по 09.01.16 р. було прийнято 1809 пашенпв з вогнепальними пораненнями. Середнш вш у дослщжуванш групi пацiентiв становив 33,8 ± 0,3 року. Середнiй час мiж отриманням поранення й госпiталiзацiею — 1,6 ± 0,5 доби. У тяжкому й критичному сташ доставлено 9,2 % поранених, у сташ середньо! тяж-кост — 40,2 % постраждалих, i 50,6 % — з легким ступенем пошкоджень. Серед загально! кшькосп постраждалих у 978 (54 %) були вогнепальн поранення кшщвок.
Адреса для листування з авторами: Лоскутов О.6. E-mail: redact@i.ua
© Лоскутов O.S., Жердeв I.I., Доманський A.M.,
Король C.O., 2G16 © «Травма», 2G16 © Заславський O^., 2G16
Лкарю, що практикуе / То Оепега! РгаеШопег
Дотичж
1 г Наскрюнп
35,7 %
Сл1ш 62,4 %
Кульов1 32,4 %
Осколков1 67,6 %
Рисунок 1. Структура вогнепальних поранень
Резудьтати
Як показало наше дослщження, залежно вiд пошко-джуючих факторiв, мехашзму поранення у структурi вогнепально! травми частiше зустрiчалися поранення, викликанi вибухом, — 67,6 %, кульовi поранення були в 32,4 %. За характером поранення в 62,4 % випадках були слш, в 35,7 % — нас^зш i в 1,9 % — дотичш (рис. 1).
В окремих випадках в одного й того ж пораненого було одночасно по 2—3 пошкодження, нанесених рiзни-ми ранячими снарядами: осколками, ударно-хвильовим ефектом (контузiя), високою температурою i т.д., у тому чи^ з !х рiзним поеднанням. Слiд вiдмiтити, що внасль док високо! инетично! енергй й особливостей балютики сучаснi кулi при зггкненш з м'якими тканинами мають тенденцш до змiни траекторй польоту й викликають пошкодження, порiвняннi за тяжистю з осколковими пораненнями.
Отже, основними пошкоджуючими факторами були елементи впливу вибухових пристро!в, що були утворенi в момент вибуху й мали рiзнi пошкоджуючi властивос-тi. Принциповi вщмшносл вогнепально! рани вiд рани будь-яко! шшо! етюлог!! е фактором, що визначае склад-нiсть лiкувально-дiагностичного процесу при вогнепальних пораненнях. У структурi поранень у госпи^зованих у лкарню переважали множиннi поеднанi поранення (77 %), iзольованi, вщповщно, становили 23 %. При цьо-му в лiкувально-дiагностичному процесi, особливо при множиннш i поеднанiй травмi, для встановлення посль довностi виконання оперативного втручання мало роль визначення тяжкосп, локалiзацi! травми й виду пошко-джених структур. З цiею метою нами було розроблено та впроваджено в практику алгоршшзовану схему обсте-ження й надання допомоги постраждалим з вогнепаль-ними пораненнями. Схема включала розподл хворих зi слшими й наскрiзними пораненнями на групи: по-верхневi поранення в межах шири, пщширно-жирово! клiтковини; глибои з пошкодженням м'якотканинних структур i без пошкодження исткових структур; глибои з переломом исток i без пошкодження судин i нервiв; глибои з переломами кусток i пошкодженням судин i нервiв. Залежно вщ характеру ушкоджених структур застосовува-ли належш дiагностичнi й лiкувальнi заходи.
Рисунок 2. Структура травми за видом пошкоджених тканин
У структурi пошкоджених тканин переважали м'якотканинш поранення (рис. 2).
Серед загально! илькосл пошкоджень кiнцiвок у кожному третьому випадку — в 31,5 % — вщшчались вогнепальнi переломи. Переважали переломи исток нижньо! кiнцiвки, вони становили 62,2 %, iз них переломи стегна — 33,3 %, гомшки — 50 %, стопи — 14,9 %, таза й хребта — 1,8 %. Переломи верхньо! инщвки мали мюце в 37,8 %, iз них переломи лопатки й ключиц — 14,7 %, плечово! истки — 37,2 %, передплiччя — 15,7 % та киста — 32,4 % випадив.
Тактика лшування вогнепальних поранень залежала вщ тяжкост стану постраждалих. У стабiльних хворих (90,8 %) при вогнепальних переломах виконували хiрургiчну обробку перелому й остеосинтез апаратом зовшшньо! фшсаци. Хiрургiчна обробка перелому включала видалення нежиттездатних, позбавлених кровопостачання й сполучнотканинного при^плен-ня фрагментiв. Фрагменти исток, поеднаш з васкуля-ризованими тканинами, i великi суглобовi поверхш збермли. У випадку м'якотканинних пошкоджень застосовували загальш принципи обробки вогнепальних ран: розшчення, висiчення й ненакладання первинного шва. Iнодi, при необхщносп прикриття нервiв, судин, сухожилив, застосовували легке збли-ження кра!в рани. Невеликi поверхневi рани не потре-бували хiрургiчного втручання. При наявност напру-
170
Травма, р-^БЫ 1608-1706, е-!ЗЗЫ 2307-1397
Том 17, №3 • 2016
Лкарю, що практикуе / To General Practitioner
женого й вираженого набряку у хворих виконували декомпресiйну фасцютомш фацiальних футлярiв з метою запобтання компартмент-синдрому. У неста-бiльних i критичних хворих (9,2 %) з пошкоджен-нями кiсток застосовували тактику damage control. Поранення й вщкрип переломи у вкрай тяжких хворих не тдлягали хiрургiчнiй обробщ до виведення iз травматичного шоку, !х тiльки промивали розчинами антисептийв, видаляли стороннi предмети, кра! ран обколювали антибiотиками й закривали асептичною пов'язкою. При травматичних вiдривах кшщвок на-кладали затискачi на мапстральш судини, обробляли рани антисептиками, обколювали антибютиками й накладали пов'язки. Шсля цього продовжували ш-тенсивну терапш. Пiсля стабшзаци хворого через 24—36 годин проводили наступш етапи оперативних втручань. Хiрургiчну обробку переломiв, ампутацп проводили пiсля другого етапу операцш стосовно пошкоджень живота, зробивши перерву мiж операцiями на 2—3 години, особливо якщо пiд час втручання було падшня артерiального тиску.
При пошкодженш магiстральних судин (2 %) виконували стабшзацш апаратом зовшшньо! фшсащ! й судинну автопластику пошкоджено! дiлянки. Пошко-дженi нерви на етат первинно! хiрургiчно! обробки не вщновлювали. При сильно забруднених пораненнях ревiзiю нерва не проводили, однак при наявносл нерва в раш застосовували маркування й вiдновлення на на-ступних етапах хiрургiчних втручань.
Шсля первинно! мрурпчно! обробки протягом 48— 72 годин рани тдлягали повторнш обробцi, поки не буде очищення. З цieю метою використовували VAC-пов'язки, ще раз вщкривали й видаляли видимi некро-тичш тканини, промивали гематому й дренували вiльнi простори. Пiсля очищення остаточне закриття ран виконували шляхом використання рiзних видiв шк1рно! пластики.
Стабшзац1я вогнепального перелому стрижневими апаратами, виконана на етат первинно! хiрургiчно! обробки рани, у бтьшосп випадив була остаточною. Однак у 10 % випадках при нестабтьносп вщламкш застосовували змiну методу на апарат Ызарова, а в 5 %, у випадках внутршньосуглобових переломiв i нестабть-ностi апарату зовшшньо! фшсаци, пiсля загоення ран використовували змшу методу фшсащ! на наистковий остеосинтез для анатомiчно!' репозици суглобово! по-верхнi. Критерiями переходу на шший метод фшсащ! були: неускладнене загоення рани, нормальнi показни-ки С-реактивного бтка, в1дсутн1сть запалення в загаль-ному аналiзi кров1 та термш 2 тижн1 п1сля демонтажу апарату. Активна х!рурпчна тактика, допускаючи демонтаж апаратiв зовн1шньо! фшсащ! п1сля загоення ран i повторний остеосинтез пластинами, при виконанш за показаннями забезпечуе скорочення термшв л!кування поранених з вогнепальними переломами довгих исток иншвок, а також досягнення кращих функцiональних i анатомiчних результат при внутршньосуглобових переломах пор!вняно з методикою черезисткового остео-синтезу.
У результат! в бтьшосп хворих досягнул корекц1я деформаций, стабiлiзацiя перелому й загоення ран.
Висновки
1. Вогнепальнi поранення кiнцiвок е тяжкими по-шкодженнями, i основним принципом ïx лiкування е послщовна первинна i повторна х1рурпчна обробка ран. Проведена водночас i3 комплексною протишоковою те-рапiею, вона запобiгае розвитку тяжких гнiйниx усклад-нень, навиъ при значних пошкодженнях.
2. Хiрургiчна тактика при iзольованиx вогнепаль-них переломах полягае у виконанш щадно! первинно! х1рурпчно! обробки рани, фасцютом!! й iммобiлiзацiï кiнцiвки. На наступному етапi доцтьне накладання (перемонтаж) апаратав зовнiшньоï фiксацiï, виконан-ня истково-пласгичних операцiй при дефектах кусток i м'яких тканин.
Список л1тератури
1. Анкин Н.Л. Отсроченный внутренний остеосинтез
при лечении огнестрельных переломов / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин// Ортопедия, травматология и протезирование. - 2012. - № 2. - 114-118.
2. Баринов В.С. Хирургическое лечение огнестрельных ране-
ний кровеносных магистралей в условиях Афганистана / В.С. Баринов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т. 170, № 2. - С. 114. 3 Беленький В.А. Анализ ошибок при выполнении первичной хирургической обработки огнестрельных ран мягких тканей/В.А. Беленький, В.В. Негодуйко, Р.Н. Михай-лусов //Хiрургiя Украти. — 2015. — № 1. — С. 7-13.
4. Военно-полевая хирургия локальних войн и вооруженных
конфликтов / Под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Само-хвалова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 704 с.
5. Ринденко В.Г. Загальш принципи лжування вiдкриmих
та вогнепальних пошкоджень: симпозiум / В.Г. Ринденко, С.В. Ринденко, О.Е. Феськов // Медицина не-отлож. состояний. — 2011. — № 6. — С. 148-155.
6. Козлов В. К. Современные представления об огне-
стрельных переломах конечностей: патогенетическое обоснование поиска новых направлений и технологий лечения раненых/ В.К. Козлов, А.М. Чилилов, Б.А. Ахмедов // Укр. журнал екстремальноï медицини м. Г.О. Можаева. - 2012. - Т. 13, № 4. - С. 19-31.
7. Новков Ф.М. Хiрургiчна допомога постраждалим з вогне-
пальними пораненнями в умовахмобыьного госпталю/ Ф.М. Новжов//Укр. журнал ексmремальноïмедицини м. Г.О. Можаева. - 2009. - Т. 10, № 1. - С. 39-41.
8. Огнестрельная рана - современные подходы к лечению /
Я.Л. Заруцкий, И.А. Лурин, Н.П. Безлюда [и др.] // Хiрургiя Украни. - 2009. - № 2. - С. 109-111.
9. Первинна хiрургiчна допомога постраждалим з во-
гнепальними пораненнями кнщвок / О.А. Бур'янов [та н.] // Therapia. Укр. мед. в^ник. — 2014. — № 10. - С. 42-44.
10. Проблемы организации и перспективные технологии оказания хирургической помощи раненым в современной войне / И.М. Самохвалов [и др.]// Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2013. - Т. 172, № 5. - С. 138-139.
Д Лкарю, що практикуе / To General Practitioner
11. Шаповалов В.М. Особенности применений внешнего и последовательного остеосинтеза у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей / В.М. Шаповалов, В.В. Хоминец // Травматология и ортпедия России. — 2010. — № 1. — С. 7-13.
12. Koltovich A Surgical treatment of wounded men with combined thermomechanical injuries (CTMI) using damage control surgery / A Koltovich, A Voynovsky, D. Ivchenko // Eur. J. Trauma Emergency Surgery. — 2010. — Vol. 36, Suppl. 1. — P. 212-213.
OmpuMaHO 27.05.16 ■
Лоскутов А.Е.1, Жердев И.И.2, Аоманский А.Н.1, Король С.А.3 1ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина 2КУ «Днепропетровская областная больница им. И.И. Мечникова», г. Днепр, Украина 3Украинская военно-медицинская академия, г. Киев, Украина
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
Резюме. Из зоны АТО в приемном отделении больницы им. И.И. Мечникова в период с 09.05.2014 г. по 09.01.16 г. было принято 1809 пациентов с огнестрельными ранениями. Среди общего количества пострадавших у 978 (54 %) были огнестрельные ранения конечностей. В каждом третьем случае (у 31,5 %) отмечались огнестрельные переломы. Тактика лечения огнестрельных ранений зависела от тяжести состояния пострадавших. У стабильных больных (90,8 %) при огнестрельных переломах выполняли хирургическую обработку перелома и остеосинтез аппаратом внешней фиксации. У нестабильных
и критических больных (9,2 %) с повреждениями костей применяли тактику damage control. Огнестрельные ранения конечностей являются тяжелыми повреждениями, и основным принципом их лечения является последовательная первичная и повторная хирургическая обработка ран. Выполненная одновременно с комплексной противошоковой терапией, она предупреждает развитие тяжелых гнойных осложнений даже при значительных повреждениях.
Ключевые слова: огнестрельные ранения, конечности, хирургическая тактика.
Loskutov O.Ye.1, ZherdevI.I.2, DomanskyiA.M.1, KorolS.O.3
1SE «Dnipropretrovsk Medical Academy of Health Ministry of Ukraine», Dnipro, Ukraine
2CE «Dnipropretrovsk Regional Hospital named after I.I. Mechnicov», Dnipro, Ukraine
3Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine
SURGICAL MANAGEMENT OF GUNSHOT WOUNDS OF EXTREMITIES IN MULTIPROFILED HOSPITAL
Summary. 1809 patients with gunshot wounds admitted to the emergency department ofthe Hospital named after I.I. Mechnikov in the period from 9/05/2014 till 9/01/2016 from anti-terrorist operation zone. Among the total quantity 978 victims (54 %) had gunshot wounds of extremities. Gunshot-associated fractures (31.5%) were registered in every third case. The surgical management of gunshot wounds depends on severity ofpatients' conditions. In stable patients with gunshot fractures (90.8 %) surgical manipulation of fracture and
osteosynthesis with external fixation apparatus were performed. The method «damage control» for non-stable and severe patients (9.2 %) with bones damages was used. Gunshot wounds of extremities are severe damages and basic principle of their treatment is consistent initial and repeated surgical manipulation of wounds together with complex antishock theraphy which prevents development of severe purulent complications, even in significant damages.
Key words: gunshot wounds, extremities, surgical management.
172
Травма, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397
Том 17, №3 • 2016
