CC BY
47
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 614.2:617.5 DOI: 10.22141/1608-1706.5.19.2018.146655
Хоменко 1.П.1, Король С.О.2, Матвйчук Б.В.2
1Головне в1йськово-медичне управл1ння МО Укра!ни, м. Ки'(в, Укра!на
2Укра!нська в1йськово-медична академя, м. Ки'(в, Укра'на
ЯМ Я Я Я Я W ■ ■
К^шчно-оргашзащиш особливост надання травматолопчноТ допомоги пораненим Í3 дефектами м'яких тканин при вогнепальних та мшно-вибухових ушкодженнях кiнцiвок
Резюме. Мета дослдження: покращити результати надання травматолопчно!'допомоги пораненим ¡з дефектами м'яких тканин на основi впровадження диференц1йовано/ хрургмно! тактики закриття ран на ета-пах медичноÍ евакуацИ (ЕМЕ). Матер'юли та методи. Загальний масив досыдження становили 2051 поранений з осколковими, кульовими та мнно-вибуховими ушкодженнями юн^вок, що трапилися з квтня 2014 р. по вереснь 2016 р. Визначення хiрургiчноÍ тактики закриття дефеккт'в м'яких тканин здiйснювали на основ'1 метрично/'класифкаци з урахуванням площi, обсягу й анатом'чнихзон ушкодження. Результати. Поеднання метричниххарактеристикрановихдефект за площею, обсягом iз локал/'зац/'ею поранень в едину класифi-ка^ю дозволило запропонувати комплексний п!дх!д до сортування пораненихна ЕМЕ i визначити подальшу х!рурпчну тактику закриття дефект м'яких тканин. В!дпов!дно до сортувально-евакуащйного призначення поранених iз вогнепальними ушкодженнями стопи та кист (третя зона ушкодження) л1кували в спецiалiзо-ваних центрах III та IV р'вн'в. При середнх та великих ранах стегна, гомлки, плеча та передплiччя медичну допомогу надавали на ЕМЕ II та III р'вн'в, при великих та надвеликих ранах означеноÍлокалiзацiÍ — в спе-ца^зованих клнках IVр'вня. Висновки. Впровдження диферен^йованоÍх1рург'чноÍ тактики в поранених iз дефектами м'яких тканин дозволило покращити функцiональнi результати: збльшити питому вагу добрих — з 46,9до 53,7 %, зменшити в'1дносну кльксть незадовльних — з 18,8 до 11,6 %.
Ключовi слова: дефекти м'яких тканин; диферен^йована х!рурпчна тактика; вогнепальн поранення; мн-но-вибухов'1 поранення; травматолог'чна допомога
Вступ
Досвщ проведення антитерористично! операцй' (АТО) на сходi Укра!ни показав, що в CTpyKTypi су-часно! бойово! хiрурriчноí травми поранення юнщ-вок становлять 56,7—62,6 %. Вогнепальш ушкодження м'яких тканин спостериаються в 64,9—68,2 %, Í3 них
36.4—37,5 % супроводжуються малими й середшми, а
28.5—30,7 % — великими та надвеликими дефектами [1—4]. До сьогодш не розроблеш сортувально-евакуа-щйш принципи та основш положення диференцшо-вано! хiрурriчно'í тактики при л^ванш поранених Í3 дефектами м'яких тканин. Питання вибору методу закриття дефеклв виршуються вщповщно до досвщу хь рурга та можливостей етапу медично! евакуаци [5—12].
Мета дослвдження: покращити результати надання травматолопчно! допомоги пораненим Í3 дефектами м'яких тканин на основi впровадження диференцшо-вано! мрурпчно! тактики закриття ран на етапах медично! евакуаци (ЕМЕ).
Мaтеpiaли та методи
Загальний масив дослщження, що проводилося з квггня 2014 р. по вереснь 2016 р., становили 2051 поранений з осколковими (ОП), кульовими (КП) та мшно-вибуховими (МВП) пораненнями кшщвок. Переважна бтьшють поранених отримала ОП — 1723 (84,01 %), КП — 281 (13,70 %), МВП — 47 (2,29 %). 1з загально-го масиву дослщження у 1138 (55,48 %) були iзольованi
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцм: Король Серпй Олександрович, кандидат медичних наук, полковник медично!" служби, професор кафедри вмськовоТ xipyprii, УкраТнська вмськово-медична академ1я, вул. Мельникова, 24, м. Ки!в, 04655, УкраТна; e-mail: sergej.korol72@gmail.com
For correspondence: Sergej Korol, Candidate of Medical Sciences, medical service colonel, Professor of the Department of military surgery, Ukrainian Military Medical Academy, Melnikova st., 24, Kyiv, 04655, Ukraine; e-mail: sergej.korol72@gmail.com
ОП, КП та МВП, у 476 (23,21 %) — множинш, у 437 (21,31 %) — поеднаш. У 613 (29,89 %) спостериались ОП, КП та МВП стегна, у 489 (23,84 %) — гомики, у 355 (17,31 %) — плеча, у 233 (11,36 %) — передплiччя, у 182 (8,87 %) — киста, у 179 (8,73 %) — стопи.
У 2051 пораненого з ушкодженнями кшщвок, яы увшшли в дослщження, вiдмiчено 3361 ОП, КП або МВП. За характеристикою ушкоджень у 2240 (66,65 %) випадках спостериались слш поранення, у 851 (25,32 %) — нас^зш, у 232 (6,90 %) — дотичш та в 38 (1,13 %) — вщриви кшщвки. 1з 3361 ОП, КП та МВП: у 1178 (35,05 %) випадках спостериались iзольо-ваш ушкодження, у 1225 (36,45 %) — множинш, у 958 (28,50 %) — поеднаш.
Визначення диференцшовано! хiрурriчноí тактики закриття дефеклв м'яких тканин нами було проведено на основi розроблено! кафедрою вшськово! хирурги Украшсько! вшськово-медично! академи метрично! класифiкацií вогнепальних ран [13]. Метрична класи-фшащя була створена шляхом аналiзу ктшчно-ана-томiчноí та кшшчно-ешдемюлопчно! характеристики бойово! травми кiнцiвок, площi та обсягу ушкодження з урахуванням анатомiчних зон (табл. 1).
Результати та обговорення
Нами проведений порiвняльний аналiз метричних характеристик вогнепальних ран. Вщповщно до розроблено! класифшаци дефектiв м'яких тканин малi
вогнепальнi рани спостериались у 691 (20,56 %), серед-hí — у 1873 (55,72 %), велит — у 707 (21,04 %), надве-лиы — у 90 (2,68 %) випадках (табл. 2).
Як наведено в табл. 2, за структурою МВП Bipor^-но вiдpiзнялись в!д ОП та КП за рахунок збтьшення плoщi та обсягу ушкоджень кшщвок, переважан-ня великих та надвеликих дефеклв м'яких тканин (х2 = 122,63; p < 0,001 та х2 = 149,01; p < 0,001 вщповщ-но). Була вщсутня вipoгiдна piзниця мiж структурою ОП та КП (х2 = 4,13; p = 0,248). Означенi вище результати дозволяють дифеpенцiйoванo визначати хь pуpгiчну та сopтувальнo-евакуацiйну тактику на ЕМЕ залежно вiд лoкалiзацil ушкодження з урахуванням метричних характеристик.
Поеднання метричних характеристик ранових дефеклв за площею, обсягом iз лoкалiзацiею поранень в едину класифшащю дозволило запропонувати комп-лексний шдхщ до сортування поранених на ЕМЕ i визначити подальшу хipуpгiчну тактику закриття дефеклв м'яких тканин. Вщповщно до сортувально-ева-куацiйнoгo призначення поранених iз вогнепальними ушкодженнями стопи та кисл (третя зона ушкодження) лщували в спецiалiзoваних центрах III та IV piвнiв. При середшх та великих ранах стегна, гомики, плеча та передптччя медичну допомогу надавали на ЕМЕ II та III piвнiв, при великих та надвеликих ранах означено! лoкалiзацii — в спецiалiзoваних клшках IV piвня (табл. 3).
Таблиця 1. Класифкаця ранових дефектов за площею, обсягом та локал1зац1ею
Зони ушкодження (локaлiзaцiя) Метричн параметри Розмiри ранового дефекту
Довжина, см < 2 2-10 11-20 > 20
Площа, см2 < 2 2-50 51-200 > 200
Об'ем, см3 < 2 2-125 126-1000 > 1000
Перша (стегно) Малi Середы Великi Надвелию
Друга (гомтка, плече, пердптччя) Середы Велию Надвелию -
Третя (кисть, стопа) Велию Надвелию - -
PaHOBi дефекти за клaсифiкaцieю Вогнепальш поранення кiнцiвок
ОП МВП КП Всього
Абс. Питома вага, % Абс. Питома вага, % Абс. Питома вага, % Абс. Питома вага,%
Малi 560 19,28 0 0 41 11,14 601 17,88
Середнi 1622 55,85 3 3,37 197 53,53 1822 54,21
Великi 651 22,42 32 35,96 114 30,98 797 23,71
Надвеликi 71 2,45 54 60,67 16 4,35 141 4,20
Усього 2904 100 89 100 368 100 3361 100
Статистична вiрогiднiсть рiзницi мiж пораненнями X2 = 122,63; p < 0,001 - - - -
- - X2 = 104,51; p < 0,001 - -
Таблиця 2. Характеристика вогнепальних поранень вщповщно до розробленоi класиф 'кацп
ранових дефе^в
Таблиця 3. КлЫчно-оргашзацйний пдхд при наданн травматолопчноi допомоги пораненим
1з дефектами м'яких тканин
Зони ушкодження (локалiзацiя рани) Рiвень надання медичноТ допомоги
II (ВМГ, ЦРЛ) III (ВГ, ВМКЦ, клшчт лiкарнi) IV (ВМКЦ, НДI НАМН, спецiалiзованi центри)
Перша (стегно) Малi + середы Малi + середы + велик Великi + надвеликi
Друга (гомшка, плече, передплiччя) Середы Середнi + велик Великi + надвеликi
Третя (кисть, стопа) - Великi Великi + надвелик
Розроблена та науково обгрунтована характеристика вогнепальних поранень кшщвок залежно вщ кль шчно-оргашзацшного призначення дала змогу ство-рити концепцiю «реконструктивно! драбини» на ЕМЕ (табл. 4).
При малих ранах без ушкодження глибинних структур обов'язково проводили ПХО з широким розшчен-ням рани, вишченням некротичних тканин, ревiзieю ушкоджених анатомiчних структур, фасцiотомieю i дренуванням, а також повторнi хiрургiчнi обробки. Як наведено в табл. 4, пораненим, яких вщносили до перших двох сходинок, накладали первинш та первинно-вiдтермiнованi шви переважно на ЕМЕ II та III рiвнiв за вiдсутностi ознак запалення.
У поранених третьо! сходинки пiсля ПХО первиннi шви не накладали та шырну пластику не проводили. Рановi дефекти загоювались самостшно вторинним натягом пiд пов'язкою, за потреби закриття викорис-товували вторинш шви на ЕМЕ IV рiвня.
Оптимальним методом закриття поверхневих ранових дефеклв середньо! величини з дефицитом донорських ресурсiв була автодермопластика розщепленим клаптем. Перевагами методу були одномоментне закриття, мала травматичнiсть, технiчна простота виконання.
Пластику мюцевими тканинами застосовували в поранених iз глибокими дефектами мало! площi за умови достатньо! мобiльностi кра!в шляхом широко! мобш-заци та використання для пластики шдшырно-жиро-во! клiтковини та м'язiв. Термiни лiкування iстотно скорочувались у разi застосування вакуум-терапи й ультразвуково! кавiтацií.
Поранених iз великими дефектами м'яких тканин евакуювали в лшувальш заклади III та IV рiвнiв. Для закриття ран застосовували пластику повношаровими локальними клаптями, що забезпечували кращi фунщ-ональнi результати, але ризик розвитку ускладнень, зо-крема, з боку донорсько! рани був високим. Надвелиы дефекти м'яких тканин потребували високоспецiалiзо-ваного лiкування в закладах IV рiвня медично! допомоги. Методика втьно! пластики комплекшв тканин була вершиною реконструктивно! драбини за рiвнем склад-ностi та потребувала необхiдних знань i вмшь опера-цiйноí' бригади, вiдповiдного матерiально-технiчного оснащення.
Функцiональнi результати лiкування ми дослщи-ли за методикою Матиса — Любошиця — Шварцбер-га (1980—1985 рр.) у модифшацп Шевцова (1995 р.) через 1—2 роки шсля поранення. Установлено, що
Таблиця 4. Концепц1я «реконструктивноi драбини» на ЕМЕ у поранених i3 дефектами м'яких тканин
Умовнi сходинки Метод пластичного закриття Рiвень надання медичноТ допомоги
II (ВМГ, ЦРЛ) III (ВГ, ВМКЦ, кл^чж лшарш) IV (ВМКЦ, НД! НАМН, спецiалiзованi центри)
Перша Первины шви + + -
Друга Первинно-вщтермЫоваы шви + + -
Третя Вторины шви (ni3Hi, раннi) - + +
Четверта Алло- та ксенодермопластика + - -
П'ята Автодермопластика - + +
Шоста Мiсцевi клаптi з випадковим кровопо-стачанням - + +
Сьома Дистантнi вютс^ клаптi - + +
Восьма Дистантнi клаптi на ыжц з вiстовим кровопостачанням - - +
Дев'ята Мiкрохiрургiчна автотранспланта^я тканин - - +
впровдження диференцшовано'1 хiрурriчноl тактики в поранених iз дефектами м'яких тканин на етапах медично'1 евакуацп дозволило покращити функцю-нальнi результати: збтьшити питому вагу добрих — з 46,9 до 53,7 %, зменшити вщносну кiлькiсть незадо-вшьних — з 18,8 до 11,6 % та кшьысть поранених, як звiльненi з лав Збройних сил Укра'1ни, — з 28,1 до 21,7 % (р < 0,05).
Висновки
1. Запропонована i впроваджена тактика хiрурriч-ного лiкування ранових дефекпв на етапах медично'1 евакуацп дозволила визначити лшувально-евакуацш-не призначення поранених iз бойовою травмою кш-цiвок.
2. Кпiнiчно-органiзацiйними особливостями трав-матолопчно'1 допомоги за III рiвнем е остаточне лшу-вання малих (11,1 %) та середнiх ран (22,5 %) м'яких тканин (< 50 см2).
3. Основним завданням травматолопчно! допомоги за IV рiвнем е реконструктивно-вщновне лiкування бо-йово'1 хiрургiчноl травми та остаточне закриття великих та надвеликих дефектiв м'яких тканин (20,8 %).
Конфлжт штерес1в. Автори заявляють про вщсут-шсть конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi дано'1 статтi.
Особистий внесок авторiв: Хоменко 1.П. — концеп-цiя i дизайн дослiдження; Король С.О. — збiр матерiалу, написання тексту; Матвшчук Б.В. — обробка матерiа-лу, статистична обробка даних, написання тексту.
Список лiтератури
1. Хоменко 1.П. Характеристика бойово'1 хiрургiчноl травми, недолши та досягнення в лжуванш поранених i травмованих в умовах антитерористичноИ операци / 1.П. Хоменко, А.В. Верба, Е.М. Хорошун // Наука i практика. — 2016. — № 1-2. — С. 27-31.
2. Заруцький Я.Л. Вказiвки з военно-польовоИ хiрур-гИ/Я.Л. Заруцький, А.А. Шудрак. — К.: СПД «Чалчин-ська Н.В.», 2014. — С. 330-350.
3. Заруцький Я.Л. Военно-польова хiрургiя: тдручник / Я.Л. Заруцький, В.М. Запорожан, В.Я. Быий [та т.]; за ред. Я.Л. Заруцького, В.М. Запорожана. — Одеса: ОНМедУ, 2016. — С. 359-389.
4. Король С.О. Вогнепальш та MiHHo-eu6yxoei поранен-ня ктщвок в cucmeMi надання допомоги пораненим nid час антитерористичног операци / С.О. Король // Збiрнuк на-укових праць XVII зЪду орmоneдiв-mравмаmологiв Украг-ни. - 2016. - С. 27-28.
5. Герасименко О.С. Применение кожной пластики в закрытии обширных дефектов мягких тканей / О.С. Герасименко, И.Т. Гайдаржи, С.В. Тертышный [и др.]//Про-блеми втськовоИ охорони здоров'я: Збiрнuк наукових праць УВМА. - К., 2016. - Вип. 46. - С. 34-39.
6. Герасименко О.С. Роль кожной пластики в рекон-структивно-восстановительной хирургии / О.С. Герасименко, И.Т. Гайдаржи, О.Б. Тымчук [и др.] // Всник мор-ськог медицини. — 2016. — № 2(71). — С. 165-169.
7. Заруцький Я.Л. Вакуумш пов 'язки у хiрyргiчномy л> куванш поранених з великими дефектами м 'яких тканин / Я.Л. Заруцький, С.А. Асланян, А.О. Компашець // Одесь-кий медичний журнал. — 2017. — № 3. — С. 47-51.
8. Страфун С.С. Оcоблuвоcmi лщвання бойових полструк-турнихушкодженьверхньогктцшки/С.С. Страфун, Н.О. Бор-зих, О.В. Борзих [та т.]// Збiрнuк наукових праць XVII зЪду орmоneдiв-mравмаmологiв Украгни. — Кив, 2016. — С. 41-42.
9. Труфанов И.М. Хирургическое лечение обширных посттравматических дефектов нижних конечностей / И.М. Труфанов, А.В. Борзых, А.И. Погориляк [и др.] // Травма. - 2000. - Т. 1, № 2. - С. 152-156.
10. Хоменко 1.П. Застосування мemодiв механотранс-дукци при комплексному лжуванш вогнепальног рани / 1.П. Хоменко, С.В. Тертишний, О.С. Герасименко [та т.]// Проблеми вшськовоИ охорони здоров'я: Збiрнuк наукових праць УВМА - К., 2017. - Вип. 48. - С. 366-372.
11. Ebrahimi A. Experience with reverse sural flap to cover defects of the lower leg and foot / A. Ebrahimi, N. Nejadsarvari, E.S. Koushki// Trauma Monthly. — 2012. — Vol. 16, № 4. — P. 178-181.
12. Yazar S. One-stage reconstruction of composite bone and soft-tissue defects in traumatic lower extremities / S. Ya-zar, C.H. Lin, F.C. Wei // Plast. Reconstr. Surg. — 2004. — Vol. 114, № 6. - P. 1457-1466.
13. Заруцький Я.Л. Оnmuмiзацiя етапного хiрyргiчного л> кування поранених на оcновi метричног класиф^цП дефек-miв м'яких тканин/Я.Л. Заруцький, 1.Б. Плс, С.О. Король, А.О. Компашець// ^тчна хiрyргiя. — 2018. — № 2(85). — С. 77-80.
Отримано 30.09.2018 ■
Хоменко И.П.1, Король С.А.2, МатвийчукБ.В.2
1Главное военно-медицинское управление МО Украины, г. Киев, Украина 2Украинская военно-медицинская академия, г. Киев, Украина
Клинико-организационные особенности оказания травматологической помощи раненым с дефектами мягких тканей при огнестрельных и минно-взрывных повреждениях конечностей
Резюме. Цель исследования: улучшить результаты оказания травматологической помощи раненым с дефектами мягких тканей на основе внедрения дифференцированной хирургической тактики закрытия ран на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ). Материалы и методы. Общий массив исследования составил 2051 раненый с осколочными, пулевыми
и минно-взрывными повреждениями конечностей, случившимися с апреля 2014 г. по сентябрь 2016 г. Определение хирургической тактики закрытия дефектов мягких тканей осуществляли на основе метрической классификации с учетом площади, объема и анатомических зон повреждения. Результаты. Объединение метрических характеристик раневых де-
фектов по площади, объему с локализацией ранений в единую классификацию позволило предложить комплексный подход к сортировке раненых на ЭМЭ и определить дальнейшую хирургическую тактику закрытия дефектов мягких тканей. В соответствии с сортировочно-эвакуационным предназначением раненых с огнестрельными повреждениями стопы и кисти (третья зона повреждения) лечили в специализированных центрах III и IV уровней. При средних и больших ранах бедра, голени, плеча и предплечья медицинскую помощь оказывали на ЭМЭ II и III уровней, при больших и обширных ранах со-
ответствующей локализации — в специализированных клиниках IV уровня. Выводы. Внедрение дифференцированной хирургической тактики у раненых с дефектами мягких тканей позволило улучшить функциональные результаты: увеличить удельный вес хороших — с 46,9 до 53,7 %, уменьшить относительное количество неудовлетворительных — с 18,8 до 11,6 %.
Ключевые слова: дефекты мягких тканей; дифференцированная хирургическая тактика; огнестрельные ранения; мин-но-взрывные ранения; травматологическая помощь
I.P. Khomenko1, S.O. Korol2, B.V. Matviichuk2
1Main Military Medical Department of the Ministry of Defense of Ukraine, Kyiv, Ukraine 2Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine
Clinical and organizational peculiarities of providing trauma care to the patients with soft tissue defects in gunshot and mine blast injuries of the limbs
Abstract. Background. The purpose of the study was to improve the results of trauma care for the patients with soft tissue defects based on the introduction of differentiated surgical approach to wound closure at the stages of medical evacuation (SME). Materials and methods. The total array of the study was presented by 2051 victims with comminuted, bullet and mine blast injuries of the limbs occurred from April 2014 to September 2016. Surgical approach to the closure of soft tissue defects was based on metric classification, taking into account the area, volume and anatomical zones of the wound. Results. The combination of the metric characteristics of wound defects by area, volume and localization of wounds in a single classification made it possible to offer a comprehensive approach to sorting the wounded people at the SME and to determine the further surgical management for closing
soft tissue defects. In accordance with the sorting and evacuation purposes, patients with gunshot injuries of the foot and hand (the third zone of damage) were treated in specialized tertiary and quaternary centers. With medium and large wounds of the hip, lower leg, shoulder and forearm, medical care was provided in secondary and tertiary medical centers, with large and extensive wounds of the corresponding localization — in specialized quaternary hospital. Conclusions. The introduction of differentiated surgical approach in patients with soft tissue defects at the SME made it possible to improve the functional results: to increase the proportion of good ones from 46.9 to 53.7 %, to reduce the relative number of unsatisfactory outcomes from 18.8 to 11.6 %.
Keywords: soft tissue defects; differentiated surgical approach; gunshot wounds; mine blast injuries; trauma care
