CC BY
125
Орипнальы досл1дження
Original Researches
УДК 616-001:355.5 DOI: 10.22141/1608-1706.1.18.2017.95588
Король С. О., Матвйчук Б.В., Бурлука В.В. Укранська вйськово-медична академя, м. Кив, Укра'на
Сучасш шдходи до х1рурпчного лжування боиово' травми кисп на етапах медичноТ евакуацй'
Резюме. Мета дослдження: проанал'зувати методики операцйних втручань на етапах медично! евакуацй (ЕМЕ) п д час антитерористично! операци (АТО) з 2014 по 2015рк. Матерали та методи. I^ÍHÍ4Hy групу ста-новили 25 поранених ¡з вогнепальними переломами та мнно-вибуховими пораненнями кист пд час про-ведення антитерористично! операци з 2014 по 2015рк. Серед всх поранень кист переломи та в'дриви пд час АТО становили 21,67 %. 1з них вогнепальн переломи спостергались у 98,67 % поранених, вдриви кист— у 1,33 %. Вс поранен були чоловками, 91,23 % — вйськовослужбовцями ЗСУ. Результати та обговорення. У поранених Í3 вогнепальними переломами ксток та в дривами кист на базовому та першому р'тн медично! допомоги необхдн тимчасова зупинка кровотеч'1, ранне накладання асептично! пов'язки, знеболювання, iммобiлiзацiя пдручними засобами та термнова евакуаця. На ЕМЕ другого р'вня переважно виконуються повторна х'рурпчна обробка (ПХО) рани (93,32 %) та фасцютом'я (33,33 %). Важливим протишоковим заходом другого р'вня е стабльне накладання стрижневого АЗФ (26,67 %), а також введення антибютиш та правцевого анатоксину. На ЕМЕ третього та четвертого р'вн'в переважну бльшсть операцйних втручань становили ПХО ран та реконструктивно-вдновн операци. Висновки. Надання допомоги пораненим з вогнепальними переломами ксток та в дривами кист п д час АТО призвело до 58 % добрих, 38 % задовльних та 4 % незадовльних функцональнихрезультат через 1-2роки псля поранення.
Ключовi слова: ликувальн'! заходи; етапи медично! евакуацй; вогнепальн поранення кист; вогнепальн переломи ксток кист; мнно-вибуховi поранення; в дриви пальцв кист
Травма
Вступ
За даними сучасних дослщниыв, поранення кис-п становлять вщ 9,3 до 25,2 % серед ушх сегменпв кшщвок. Вогнепальш поранення супроводжуються ушкодженням сухожиль, нервiв та дефектами исток, мiнно-вибуховi поранення — вщривами пальщв кис-п [1—3]. Досвщ свпових вшн та локальних конфлк:-пв вказуе, що дотримання принципу максимального збереження анатомiчних структур кисп i наступне реконструктивно-вщновне лшування на еташ медично! евакуацй IV рiвня в 10—12 разiв зменшуе частоту ампутацш пальщв та в 6 разiв — кисп [4—6]. Головними принципами хiрургiчного лшування вог-непальних поранень кисп е збереження довжини сегменпв кисп, особливо I, II, III пальщв, яы забез-
печують до 60 % функци кисп, атравматичшсть опе-рацшних втручань та ранне функщонування в шсля-операцшному перюдь
Мета дослщження: проаналiзувати методики опе-рацшних втручань на етапах медично! евакуацй' шд час антитерористично! операци (АТО) з 2014 по 2015 piK.
Матер1али та методи
Клшчну групу становили 25 поранених з вогнепальними переломами исток та мшно-вибуховими пораненнями кисп п!д час проведення антитерористично! операци (АТО) з 2014 по 2015 рш Серед вшх поранень кисп переломи та вщриви п!д час АТО становили 21,67 %. 1з них вогнепальш переломи спостерь гались у 98,67 % поранених, вщриви кисп — в 1,33 %.
© «Травма», 2017 © Trauma, 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Король Серий Олександрович, кандидат медичних наук, пщполковник медично!' служби, доцент кафедри вшськовоТ xipyprii, Укра'Тнська вшськово-медично!' академiя, вул. Мельникова, 24, м. Ки'Тв, 04655, Укра'на; e-mail: [email protected] For correspondence: Sergej Korol, Candidate of Medical Sciences, medical service colonel, Assistant Professor of the Department of military surgery, Ukrainian Military Medical Academy, Melnikova st., 24, Kyiv, 04655, Ukraine; e-mail: [email protected]
34
Травма, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397
TOM 18, №1, 2017
Bei поранеш були чоловiкaми, 91,23 % — вшськово-службовцями ЗСУ.
Зпдно з кпасифiкацieю 6.К. Гуманенка (2009), осколковi поранення 3apeeeTpoBaHÍ у 88,33 % випадыв, кульовi — у 7,33 %, Mm^-B^yxoBi — у 4,34 %. Ьзольо-ванi переломи kíctok kmctí вiдмiченi в 32,67 % випад-kíb, мнoжиннi — в 35 %, поеднаш — в 32,33 %.
Переломи kíctok зап'ястка спостер^ались в 3,08 % випадыв, переломи п'ясних kíctok вiдмiчено в 58,46 % випадыв. Вогнепальш переломи фаланг пальцiв спо-стер^али в 38,46 % випадкiв.
Вогнепальш переломи kíctok kmctí I ступеня за кла-сифкащею R.B. Gustillo, J.T. Anderson (1984) [7] спо-стер^ались в 33,84 % випадыв, переломи II ступеня — в 41,54 %, IIIA ступеня — в 24,62 %.
Результати та обговорення
В клiнiчнiй грyпi вС 25 поранених з вогнепальни-ми переломами kíctok та мшно-вибуховими пора-неннями kmctí з 2014 по 2015 рш отримали допомогу на базовому рiвнi, на першому — 20 %, на другому — 60 %, на третьому — 52 %, на четвертому — 96 %. Ме-дичну реабштацш надано 16 % поранених. За по-слщовшстю надання медично! допомоги на етапах медично! евакуацп (ЕМЕ) переважали «базовий — II — IV» та «базовий — II — III — IV» рiвнi (40 %) (табл. 1).
В кшшчнш груш виконано 66 операцшних втру-чань, яы включали 119 методик. Первинна та повторна xiрyргiчна обробка (ПХО) була виконана 92 % поранених, фасцiотомiя — 52 %, метод остео-штеграци (МОС) спицями — 48 %, МОС стрижне-вим апаратом зовшшньо! фшсаци (АЗФ) — 44 %. У 28 % поранених було проведено вакуум-терашю, у 16 % — МОС мшропластинами. Автовенозне протезування променево! артерй, ультразвукова кавиашя, демонтаж стрижневого АЗФ — у 12 % випадыв кожна, автодермопластика вшьна та на сyдиннiй нiжцi — у 8 % кожна. У 4 % випадыв були проведен ампyтацiя kmctí при необоротнш
шемп, ВХО рани, aBT0cn0HrÍ03Ha пластика, МОС апаратом Костюка, формування кукси, шов сухо-жиль, МОС гвинтами, демонтаж апарата Шзарова, перемонтаж стрижневого АЗФ, пластика за Мак-Грегором. Проведення зазначених операцшних втручань необхщно навчати травматолопв-орто-педiв, якi надають допомогу пораненим Í3 вогне-пальними переломами исток кисть
В клшчнШ груш на вах ЕМЕ виконаш 54 тран-спортнi та лшувально-транспортш iммобiлiзацií. 1з засобiв iммобiлiзацil використовували iмпровi-зованi шини (64 %), спиш (48 %), стрижневi АЗФ (44 %), драбинчаст шини (36 %), гiпсовi пов'язки (16 %), апарати Шзарова та Костюка (у 4 % кожен). На жаль, засоби транспортно!' iммобiлiзацil, що зна-ходяться в комплектi Б-2, застарш та потребують оновлення.
Пiд час АТО вам пораненим з вогнепальними переломами та вщривами кистi була надана базова ме-дична допомога, а саме: знеболювання, накладання асептично!' пов'язки, iммобiлiзацiя пiдручними за-собами. В 12 % випадыв була виконана тимчасова зупинка кровотечь
На ЕМЕ першого рiвня допомогу отримали 20 % поранених. Вам була виконана транспортна iммо-бшзашя, розпочата шфузшна терапiя. Асептичну пов'язку було накладено в 80 % випадыв, джгут — в 40 %. Антибютикотерапш було проведено в 80 % випадыв.
На ЕМЕ другого рiвня допомогу надано 60 % поранених. У 15 поранених проведено 13 операцшних втручань, що включали 26 методик. ПХО рани виконана у 93,32 % поранених, фасцiотомiя — у 33,33 %, МОС стрижневим АЗФ — у 26,67 %, автовенозне протезування променево! артерй', МОС апаратом Шзарова, ампуташя кист — у 6,67 % випадыв. На ЕМЕ II рiвня допомоги переважно проводили ПХО рани та фасцютомш.
На ЕМЕ третього рiвня допомогу надано 52 % поранених. У 13 поранених виконано 17 операцш,
Таблиця 1. Характеристика послщовност проходження ЕМЕ пораненими з вогнепальними переломами юсток кист та мнно-вибуховими пораненнями
Послщовшсть проходження ЕМЕ Питома вага, %
Базовий — II — IV piBeHb 24
Базовий — I — III — IV piBeHb 16
Базовий — II — III — IV piBeHb 12
Базовий — III — IV piBeHb 12
Базовий — IV piвeнь 12
Базовий — II — III — IV — V piвeнь 8
Базовий — II — IV — V piвeнь 8
Базовий — II — III piвeнь 4
Базовий — I — II — IV piвeнь 4
Всього поранених 100
що включай 36 методик. Повторнi xiрyргiчнi об-робки рани проведенi у 76,94 %, МОС спицями — у 46,15 %, МОС стрижневим АЗФ — у 38,46 %, фас-цiотомiя, ПХО рани — у 30,77 %, вакуум-терашя, ультразвукова кавггащя, демонтаж АЗФ та апарату Ызарова, автовенозне протезування, перемонтаж стрижневого АЗФ, пластика за Мак-Грегором — у 7,69 % кожна. Переважну бшьшють операцшних втручань III рiвня становили повторш xiрyргiчнi об-робки ран та МОС kíctok kmctí.
На ЕМЕ четвертого рiвня допомогу надано 96 % поранених. Виконано 21 операцшне втручання, що включало 36 методик. Повторш xiрyргiчнi обробки виконаш у 62,49 %, вакуум-терашя, МОС спицями — у 25,00 %, ПХО рани — у 20,83 %, МОС пластиною, фасцiотомiя — у 16,67 %, автодермопластика вшьна та на судиннш шжш, ультразвукова кавгга-Шя, демонтаж стрижневого АЗФ, МОС стрижневим АЗФ — у 8,33 % кожна, ампуташя kmctí, ВХО рани, автоспонгюзна пластика, МОС апаратом Костюка, формування кукси, шов сухожилыв, автовенозне протезування променево! артерп, МОС гвинтами — у 4,17 % кожна. Переважну бшьшють операцшних втручань IV рiвня медично! допомоги складали повторна xiрyргiчна обробка з застосуванням вакуум-терапп, а також вС види аутодермопластики. На жаль, лише 16 % поранених отримали медичну реа-бiлiтацiю на п'ятому рiвнi.
За результатами проведеного лiкyвання негатив-них наслiдкiв не було у 40 % поранених. Втрата kmctí спостер^алась у 16 % поранених, стшка контрактура пальшв — у 12 %, сповшьнена консолiдацiя kíctok — у 8 %, нагноення м'яких тканин, нервовi порушен-ня — у 4 %. Помер один поранений (4 %). Розвитку контрактур пальшв kmctí сприяли тривала iммобiлi-зашя в гшсовш пов'язш, своечасно нерозпiзнаний компартмент-синдром.
Вщдалеш функцюнальш результати оцiненi у 24 поранених за шкалою Матиса — Любошиця — Шварцберга (1980—1985) у модифшацп Шевцово! (1995) через 1—2 роки шсля поранення. Добрi функцюнальш результати (3,5—4 бали) були у 58 % поранених, задовшьш (2,5—3,5 %) — у 38 %, незадовшьш (2,5 бала та менше) — у 4 %.
За документальними свщченнями, 60 % поранених були направлен на ВЛК, 16 % — звшьнеш з лав Збройних сил Укра!ни.
Дефекти надання допомоги пораненим на етапах медично! евакуацп спостер^али у 12 % поранених з вогнепальними пораненнями kmctí.
Наводимо клшчний приклад. Солдат Л. отримав поранення 12.08.14 р. близько 11:00 шд час АТО вна-слщок мшометного обстршу блокпоста поблизу насе-леного пункту Красний Луч. Базовий рiвень допомоги наданий на полi бою шляхом взаемодопомоги. Поранений був доставлений саштарним авiатранспортом у ВМГ, на ЕМЕ II рiвня, де була виконана ПХО рани. Обстежений загальнокшшчно та рентгенолопчно. Встановлений дiагноз: МВП. Вогнепальне уламко-
Рисунок 1. Рентгенограма л!во/ кист пораненого Л. у 2 проекц!ях
ве поранення лiвоi кисть Травматичний дефект V п'ясно! ыстки, перелом II п'ясно!' ыстки 3i змщен-ням уламкiв, неповна травматична ампуташя II—III— IV пальшв лiвoi кист з дефектом кiсткoвoi тканини п'ясних исток, дефектом сухожиль згиначiв та розги-начiв II—III—IV—V пальцiв лiвoi кистi (рис. 1).
Вогнепальний уламковий перелом право!' променево'! шстки з пошкодженням нервiв. Поширена рана з дефектом м'яких тканин. Вогнепальне улам-кове поранення м'яких тканин правого стегна. Вогнепальне уламкове слше поранення м'яких тканин дшянки лiвoгo колшного суглоба.
13.08.14 р. поранений саштарним авiатранспoртoм був доставлений в Дншропетровську мiську клiнiчну лшарню № 16, де перебував на стащонарному лiку-ваннi до 17.08.14 р. Виконано операцшш втручання в обсязк пoвтoрнi хiрургiчнi обробки ран, МОС II-III—IV п'ясних исток спицями Юршнера, пластика дефекту м'яких тканин мюцевими тканинами. Для подальшого лкування поранений був евакуйований авiамедичним транспортом в ВМКЦ ЗР м. Львова, де знаходився на стацюнарному лшуванш з 17.08.14 р. по 07.11.14 р. 17.08.14 р. була виконана операщя: повторна хiрургiчна обробка ран правого передптччя, правого стегна та лiвoгo кoлiннoгo суглоба. 21.08.14 р. була проведена пластика лiвoi кисп за Мак-Грегором, повторш хiрургiчнi обробки ран правого передплiччя та нижнiх кiнцiвoк. 03.10.14 р. виконано другий етап пластики лiвoi кисп за Мак-Грегором (рис. 2).
Для подальшого лшування 07.11.14 р. поранений був евакуйований в НВМКЦ «ГВКГ». 12.11.14 р. виконано операцш: видалення спиць з лiвoi кис-тi, автодермопластика шкiрнoгo дефекту грану-люючо! рани долонно! пoверхнi шшрним клаптем на судиннiй нiжцi. 23.12.14 р. демонтовано апарат Шзарова з правого передплiччя. З 11.02.15 р. по 24.02.15 р. перебував на стацюнарному лшуванш в НВМКЦ «ГВКГ». 16.02.15 р. пораненому була виконана операшя: неврoлiз променевого нерва, мioлiз м'язiв-рoзгиначiв та !х шов з гофруванням, вщкрита
36
Травма, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397
Том 18, №1, 2017
Рисунок2. Поранений Л.: А — зовн!шний вигляд л!во/ кист пСля другого етапу пластики за Мак-Грегором; Б — рентгенограми л1во( кист п!сля МОС спицями К1ршнера
репозищя уламыв, занурювальний МОС перелому верхньо! третини право! променево! ыстки пластиною з кутовою стабiльнiстю та автоспонгюзною пластикою з гребня право! кубово! кiстки, невро-лiз серединного нерва, шов нерва з нервовим трансплантатом сурального нерва, мiолiз згиначiв пальщв право! кисп та шов з гофруванням.
З 14.05.15 р. по 26.05.15 р. поранений перебував на стащонарному лшуванш в Житомирському вшсько-вому госшталь З 16.12.15 р. по 05.01.16 р. поранений отримував лшування в Житомирському обласному госттаи ветерашв вшни. Функщональний результат вивчений нами через 24 мюящ пiсля поранення та ощнений як задовiльний (рис. 3).
Висновки
1. На пiдставi проведеного дослiдження встанов-лено, що у поранених iз вогнепальними переломами шсток кистi та вiдривами кисп на базовому та пер-шому рiвнi медично! допомоги необхiднi тимчасова зупинка кровотеч^ ранне накладання асептично! пов'язки, знеболювання, iммобiлiзацiя пiдручними засобами та термшова евакуацiя.
2. На ЕМЕ другого рiвня переважно виконують-ся ПХО рани (93,32 %) та фасщотсмя (33,33 %). Важливим протишоковим заходом другого рiвня е стабшьне накладання стрижневого АЗФ (26,67 %), а також введення антибютишв та правцевого анатоксину.
3. На ЕМЕ третього та четвертого рiвнiв переваж-ну бшьшють операцiйних втручань становили повтори хiрургiчнi обробки ран та реконструктивно-вiдновнi операци'.
4. Надання допомоги пораненим iз вогнепальними переломами исток та вщривами кисп шд час АТО призвело до 58 % добрих, 38 % задовшьних та 4 % незадовшьних функщональних результатiв через 1—2 роки шсля поранення.
Конфлжт ÎHTepecÎB. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
Список л1тератури
1. Заруцький Я.Л. Военно-польова хiрургiя: Шдручник / Я.Л. Заруцький, В.М. Запорожан, В.Я. Быий [та iH.]; за ред. Я.Л. Заруцького, В.М. Запорожана. — Одеса: ОНМедУ, 2016. — С. 359-389.
2. Заруцький Я.Л. BrniieKu з военно-польово1 хiрургiï/ Я.Л. Заруцький, А.А. Шудрак. — К.: СПД ЧалчинськаН.В., 2014. — С. 330-350.
3. Король С.О. Вогнепальш та мiнно-вибуховi поранення кшщвок в системi надання допомоги пораненим пд
Рисунок 3. Поранений Л. Зовн!шн!й вигляд л!во/ кист, функцюнальний результат: А — тильна поверхня л1во( кист; Б — бокова поверхня л1во( кист
час антитерористичног операци / С.О. Король // 36ipHUK наукових праць XVII з'гзду ортопедiв-травматологiв Украгни. - К., 2016. - С. 27-28.
4. Страфун С.С. Особливостi лтування бойо-вих полструктурних ушкоджень верхньог ктщвки / С.С. Страфун, Н.О. Борзих, О.В. Борзих [та iн.]//Збiрник наукових праць XVII з'гзду ортопедiв-травматологiв Украти. - К., 2016. - С. 41-42.
5. Невiдкладна вшськовахiрургiя: Пер. з англ. — К.: Наш Формат, 2015. - С. 295-322.
6. Seng V.S. Management of civilian ballistic fractures / V.S. Seng, A.C. Masquelet // Orthop. Traumatol. Surg Res. — 2013. — № 8. — P. 953-958.
7. Gustilo R..B. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures / R.B. Gustilo, R..M. Mendoza, D.N. Williams // J. Trauma. — 1984. — № 8. — P. 742-746.
OmpuMaHO 19.01.2017 ■
Король С.О., МатвийчукБ.В., БурлукаВ.В.
Украинская военно-медицинская академия, г. Киев, Украина
Современные подходы к хирургическому лечению боевой травмы кисти на этапах медицинской эвакуации
Резюме. Цель исследования: проанализировать методики оперативных вмешательств на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) во время антитеррористической операции (АТО) с 2014 по 2015 год. Материалы и методы. Клиническую группу составили 25 раненых с огнестрельными переломами костей и минно-взрывными ранениями кисти во время проведения антитеррористической операции с 2014 по 2015 год. Из всех ранений кисти переломы и отрывы при АТО составили 21,67 %. Из них огнестрельные переломы наблюдались у 98,67 % раненых, отрывы кисти — у 1,33 %. Все раненые были мужчинами, 91,23 % — военнослужащими ВСУ. Результаты. У раненых с огнестрельными переломами костей и отрывами кисти на базовом и первом уровне медицинской помощи необходимы временная остановка кровотечения, раннее наложение асептической повязки, обезболивание, иммобилизация подручными средствами и эвакуация. На ЭМЭ второго уровня
преимущественно выполняются повторная хирургическая обработка (ПХО) раны (93,32 %) и фасциотомия (33,33 %). Важным противошоковым мероприятием второго уровня является стабильное наложение стержневого АВФ (26,67 %), а также введение антибиотиков и столбнячного анатоксина. На ЭМЭ третьего и четвертого уровней подавляющее большинство оперативных вмешательств составили ПХО ран и реконструк-тивно-восстановительные операции. Выводы. Оказание медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами костей и отрывами кисти во время АТО привело к 58 % хороших, 38 % удовлетворительных и 4 % неудовлетворительных функциональных результатов через 1—2 года после ранения. Ключевые слова: лечебные мероприятия; этапы медицинской эвакуации; огнестрельные ранения кисти; огнестрельные переломы костей кисти; минно-взрывные ранения; отрывы пальцев
S.O. Korol, B.V. Matviichuk, V.V. Burluka Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine
Modern approaches to the surgical treatment of combat injuries of the hand at the stages of medical evacuation
Abstract. The objective of the study was to analyze the methods of surgical interventions on the stages of medical evacuation (SME) during the anti-terrorist operation (ATO) from 2014 to 2015. Materials and methods. The clinical group consisted of 25 wounded persons with gunshot fractures and mine-explosive wrist wounds from 2014 to 2015 during the ATO. Fractures and avulsions during ATO totaled 21.67 % of all wrist injuries. Of these, gunshot fractures were observed in 98.67 % of patients, hand avulsions — in 1.33 %. All the wounded were men. Results. Patients with gunshot bone fractures and hand avulsions at the basis and the first level of medical care require a temporary bleeding control, early imposition of aseptic dressings, analgesia, immobilization using improvised means and urgent evacuation. On the second SME, initial surgical debridement of the
wounds (93.32 %) and fasciotomy (33.33 %) were mainly performed. An important antishock measure of the second level is stable position of external fixation device (26.67 %), as well as administration of antibiotic drugs and tetanus toxoid. During the third and fourth SME, the vast majority of surgical procedures were repeated surgical treatment of wounds and reconstructive surgeries. Conclusions. Providing medical care to the wounded persons with gunshot fractures and hand avulsions during ATO resulted in to 58 % of good, 38 % of satisfactory and 4 % of unsatisfactory functional results 1—2 years after the injury.
Keywords: therapeutic measures; stages of medical evacuation; gunshot wounds to the wrist; gunshot fractures of the hand; mineexplosive wounds; finger avulsion
3B
Травма, p-ISSN 1óGB-17Gó, e-ISSN 23G7-1397
Том 1B, №1, 2G17
