CC BY
45
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616-001:355.5 DOI: 10.22141/1608-1706.6.17.2016.88621
КОРОЛЬ С.О.1, МАТВЙЧУКБ.В.1, ДОМАНСЬКИЙ А.М.2 1Укра!нсы<а вйськово-медична академ'!я, м. Кив, Украна 2Днпропетровська державна медична академ'я, м. Днпро, Укра'на
ОБСЯГ XiPyPriHHO'í ДОПОМОГИ ПОРАНЕНИМ ¡3 ВОГНЕПАЛЬНИМИ ПЕРЕЛОМАМИ KÍCTOK ПЕPЕДПЛiЧЧЯ НА ЕТАПАХ МЕДИЧНО''' ЕВАКУАЦИ ПiД ЧАС АНТИТЕРОРИСТИЧНО'' ОПЕРАЦИ
Резюме. Мета дослдження: визначити структуру операцйних втручань, що виконан на етапах медично! евакуаци (ЕМЕ) пораненим Í3 вогнепальними переломами ксток передпл'ччя та вдривами кнцвки пд час антитерористично! операци (АТО) з 2014 по 2015 рк. Матерiали та методи. Масив клiнiчного досл'дкення становили 45 поранених Í3 вогнепальними переломами ксток передпл'ччя та мнно-вибуховими поранен-нями з 2014 по 2015рк пд час проведення антитерористично! операци. У структур'1 поранень передплччя переломи та вдриви становили 10,95 %. Bогнепальнi переломи спостергались у 88,89 % поранених, вдриви кнцвки на рвн передплччя — в 11,11 %. Усi поранен були чоловками, 88,89 % — вйськовослужбовцями Збройних сил Укра!ни. Результати та обговорення. У поранених Í3 вогнепальними переломами ксток передпл'ччя та вдривами кнцвки на ЕМЕ базового та першого р'вн'в допомоги проводили тимчасову зупин-ку кровотеч/', накладали асептичну пов'язку, проводили знеболювання, iммоблзацю пдручними засоба-ми та термнову евакуацю. На ЕМЕ другого р'вня допомоги виконували первинну х'рурпчну обробку рани (81,83 %) та фасцютомю (42,42 %). Важливим протишоковим заходом другого р'вня було стабльне накла-дання стрижневого апарата зовншньо! фксаци (36,36%), а також внутр'шньом'язове введення антиботикв та правцевого анатоксину. На ЕМЕ третього та четвертого р'юн'ю переважну бльшсть операцйних втручань становили повторн хiрурríчнi обробки ран та фасцотоми. Пдвищенню якост виконання повторних х'рурпчних обробок сприяли використання вакуум-терапи й ультразвуково! кав'паци, а також медична реаблтаця. Висновки. Надання допомоги пораненим iз вогнепальними переломами та вдривами кнцвки нарвн передплiччя пд час АТО призвело до 64,45 % добрих i24,44 % задовльних функцональнихрезультат через 1-2 роки псля поранення.
Ключовi слова: лкувальн заходи; етапи медично! евакуаци; вогнепальн поранення передпл'ччя; вогнепальн переломи кюток передпл'ччя; мнно-вибуховi поранення; вдриви кнцвок
Вступ
Вогнепальш поранення передплiччя супрово-джуються переломами в 13,6—14,4 % випадшв. Вогнепальш переломи kíctok передплiччя станов-лять 11,8—36,7 % серед ycix переломiв кшщвок. Осколковi переломи спостер^аються у 86,4 %, пошкодження судин — 7,4 %, нервiв — у 30,5 % випадшв [1—3]. Гншш ускладнення, незважа-ючи на комплексне лшування з використанням сучасних методик, виникають у 50,4—60,1 % по-
ранених, Í3 подальшим переходом в остеомieлiт — у 38,2 % [4-6].
До цього часу немае шформаци про обсяг операцш-них втручань на етапах медично! евакуацй' (ЕМЕ) тд час антитерористично! операци (АТО). Використання сучасно! збро! на Сходi Укра!ни змшило структуру саштарних втрат та обсяг надання медично! допомоги пораненим Í3 вогнепальними переломами исток пе-редплiччя. Саме анатзу операцшних втручань на етапах медично! евакуацй' присвячено наукову статтю.
© «Травма», 2016 © Trauma, 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Король Серий Олександрович, кандидат медичних наук, пщполковник медичноТ служби, доцент кафедри вшськово'Т xipypriT, УкраТнська вшськово-медична академiя, вул. Мельникова, 24, м. КиТв, 04655, УкраТна; e-mail: sergej.korol@mail.ru For correspondence: Sergej Korol, Candidate of Medical Sciences, medical service colonel, Assistant Professor of the Department of military surgery, Ukrainian Military Medical Academy, Melnikova st., 24, Kyiv, 04655, Ukraine; e-mail: sergej.korol@mail.ru
Мета дослщження — визначити структуру опера-цiйних втручань, що виконанi на етапах медично! ева-куацй' пораненим Í3 вогнепальними переломами исток передплiччя та вiдривами кiнцiвки пiд час антитеро-ристично! операцй' з 2014 по 2015 рш
Матер1али та методи
Масив клiнiчного дослiдження становили 45 пора-нених Í3 вогнепальними переломами исток передптч-чя та мшно-вибуховими пораненнями з 2014 по 2015 рк: пiд час проведення антитерористично! операцй'. У структурi поранень передптччя переломи та вiдриви становили 10,95 %, серед них вогнепальш переломи спостер^ались у 88,89 % поранених, вщриви кiнцiвки на рiвнi передплiччя — в 11,11 %. Уш пораненi були чо-ловшами, 88,89 % — вiйськовослужбовцями Збройних сил Укра'ни.
Згiдно з класифшащею 6. К. Гуманенка (2009) осколковi поранення зареестроваш у 88,04 % випадыв, кульовi — 9,96 %, мiнно-вибуховi — у 2,00 %. 1зольова-нi переломи вiдмiченi у 29,60 %, множинш — 38,56 %, поеднаш — у 31,84 % поранених.
За класифшащею АО переломи проксимального вщдшу кусток передплiччя (21В) становили 18,19 %, дiафiзарнi переломи (22А, 22В, 22С) — 54,54 %, переломи дистального вщдшу (23А, 23В) — 27,27 %.
Вогнепальш переломи исток передптччя II ступеня за класифшащею R.B. Gustillo, J.T. Anderson (1984) [7] спостертались у 43,18 % випадыв, переломи IIIA ступеня — у 38,64 %, ШВ — 6,82 %, IIIC — в 11,36 %.
Результати та обговорення
1з клiнiчного масиву дослiдження з 2014 по 2015 рiк допомогу на ЕМЕ базового рiвня отримали вш пораненi з вогнепальними переломами та мшно-вибуховими пораненнями передплiччя, на ЕМЕ першого рiвня — 13,33 %, другого — 73,35 %, тре-
тього — 71,13 %, четвертого — 77,80 %. Медична реабштащя проведена 20,00 % поранених Í3 вогнепальними переломами kíctok передплiччя. За по-слiдовнiстю проходження ЕМЕ переважали схеми «базовий — II — III — IV» та «базовий — II — IV» рiвнi (51,13 %) (табл. 1).
У 45 поранених виконано 110 операцшних втручань, яы включали 216 методик. Фасцiотомiя була виконана у 86,67 % поранених, первинна хiрур-пчна обробка (ПХО) та повторна ХО — у 82,22%, металоостеосинтез (МОС) стрижневим апаратом зовшшньо! фшсацп (АЗФ) — у 60,00 %, вакуум-те-рашя — у 26,67 %, вшьна автодермопластика — у 15,56 %, демонтаж стрижневого АЗФ, МОС пластиною та спицями — в 11,11 % кожна. Автовенозне протезування артерп, ампутащя ынщвки на рiвнi передплiччя були проведен у 8,89 % поранених, формування кукси, МОС за Вебером, МОС апаратом Шзарова, шов судини — у 4,44 %, МОС апаратом Костюка, МОС спицею Шзарова та спейсером з антибютиком, шов серединного нерва, ысткова пластика, ВХО рани, ыстково-пластичний ос-теосинтез, ультразвукова кавггащя, МОС гвин-тами, реампутацiя кiнцiвки, автодермопластика на судиннш нiжцi, МОС спицестрижневим АЗФ, перев'язка судини, ампуташя кшщвки при необо-ротнiй шеми — по 2,22 % кожний метод. Проведення означених операцшних втручань необхщно навчати травматологiв-ортопедiв, яы надають допомогу пораненим iз вогнепальними переломами исток передплiччя.
У 45 поранених на вах ЕМЕ виконаш 103 транспортних та лшувально-транспортних iммобiлiза-цп. Використовували iмпровiзованi шини (77,80 %), стрижневi апарати зовшшньо! фшсацп (60,00 %), драбинчаст шини Крамера (26,67 %), гiпсовi пов'язки (24,44 %), спицi Ызарова (13,33 %), плас-
Таблиця 1. Характеристика послдовност проходження ЕМЕ пораненими з вогнепальними переломами ксток передпл!ччя та мiнно-вибуховими пораненнями
Послщовшсть проходження ЕМЕ Питома вага, %
Базовий — II — Ill — IV piBeHb 31,13
Базовий — II — Ill piBeHb 20,00
Базовий — II — IV piBeHb 8,89
Базовий — II — IV — V piBeHb 8,89
Базовий — IV piвeнь 6,67
Базовий — II — III — IV — V piвeнь 4,44
Базовий — III — IV piвeнь 4,44
Базовий — I — III — IV piвeнь 4,44
Базовий — I — III — IV — V piвeнь 4,44
Базовий — I — III piвeнь 2,22
Базовий — I — IV piвeнь 2,22
Базовий — IV — V piвeнь 2,22
Усього поранених iз вогнепальними переломами кюток пepeдплiччя 100,00
Том 17, №6 • 2016
www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua
77
тини (11,11 %), апарат Iлiзарова, МОС за Вебером (2,44 %), апарат Костюка, спицестрижневий АЗФ, гвинти — по 2,22 %. На жаль, засоби транспортно! iммобiлiзацiï, що знаходяться в комплект Б-2, за-старш та потребують оновлення.
Пiд час АТО вам пораненим iз вогнепальними переломами та вiдривами кiнцiвок на рiвнi перед-плiччя була надана базова медична допомога, шляхом самовзаемодопомоги у 80,00 %, саншструкто-ром — у 13,34 % випадыв. Переважно протягом 30 хвилин (93,33 %) були проведет внутршньом'язове введення ненаркотичних анальгетиыв, накладання асептично!' пов'язки та транспортна iммобiлiзацiя шдручними засобами — у 97,78 %, тимчасова зупин-ка кровотечi — у 33,33 % випадыв. На базовому рiвнi важливим засобом профшактики iнфекцií е ранне накладання асептично!' пов'язки.
На ЕМЕ першого рiвня допомогу отримали 13,33 % поранених. Вшм було внутрiшньом'язово введено не-наркотичнi та наркотичнi анальгетики, проведено транспортну iммобiлiзацiю табельними шинами, накладання асептично! пов'язки, розпочата шфузшна та антибiотикотерапiя. Тимчасова зупинка кровотечi джгутом виконана у 33,33 % випадыв.
На другому рiвнi медична допомога надана 73,35 % поранених. Було проведено 33 операцшних втручан-ня, яы включали 64 методики. ПХО рани виконано у 81,83 % поранених, фасщотомш — у 42,42 %, МОС стрижневим АЗФ — у 36,36 %, ампутацш ынщв-ки, що знаходилась на лоскуп, — у 12,12 %, шов су-дини — у 6,06 %. Автовенозне протезування артерй', МОС апаратом Ызарова та спицестрижневим АЗФ, формування кукси, перев'язка судини були проведет 3,03 % поранених. На ЕМЕ II рiвня допомоги переважно проводились ПХО рани та фасцiотомiя. Важ-ливим протишоковим заходом, що спрощуе медичну евакуацш, е стабшьне накладання стрижневого АЗФ на ЕМЕ II рiвня допомоги. Показаннями для його накладання були вогнепальш переломи II та III сту-пеня, тяжкий стан пораненого (ISS > 20 балiв), роз-виток компартмент-синдрому, множинш вогнепальт переломи довгих исток. Протипоказаннями були по-еднаш поранення порожнистих оргашв, септичний та агональний стан поранених. Ранньому вщновленню прохiдностi судини сприяла наявнiсть судинного хь рурга групи пiдсилення в центральних районних ль карнях та вшськових мобiльних госпiталях.
Медична допомога на третьому рiвнi надана 71,13 % поранених. Виконаш 74 операцй', якi включали 190 методик. Повторш хiрургiчнi обробки рани проведет у 59,35 %, фасцiотомiя — у 53,13 %, МОС стрижневим АЗФ — у 31,25 %, ПХО рани — у 18,75 %, МОС спиця-ми — у 9,38 %, автовенозне протезування артерй', МОС за Вебером — у 6,25 %, вакуум-тератя, МОС апаратом Ызарова, МОС пластиною, втьна аутодермопласти-ка — у 3,13 % випадыв кожна. Переважну бтьшють операцшних втручань III рiвня становили повтор-m хiрургiчнi обробки ран та фасцютомй'. Шдвищен-ню якост виконання повторних хiрургiчних обробок
сприяло використання вакуум-терапй' та ультразвуко-во! кавiтацií, якi на ЕМЕ III рiвня допомоги викорис-товувались недостатньо.
Медична допомога на четвертому рiвнi надана 77,80 % поранених. Виконано 50 операцшних втручань, яы включали 89 методик. Повторт хь рурпчт обробки виконат у 88,52 %, вакуум-тера-шя — у 31,43 %, фасцiотомiя — у 22,86 %, вшьна автодермопластика — у 17,14 %, демонтаж стрижневого АЗФ, МОС стрижневим АЗФ — у 14,29 %, МОС пластиною, ПХО рани — в 11,43 %, МОС спицями — у 5,71 %, МОС апаратом Костюка, автовенозне протезування артерй', МОС спицею Шзарова зi спейсером з антибютиком, шов серединного нерва, ысткова пластика, ВХО рани, ам-путащя ынщвки при необоротнш шеми, ыстково-пластичний остеосинтез, ультразвукова кавиащя, МОС гвинтами, формування кукси, реампутащя кшшвки, автодермопластика на судиннш шжщ — у 2,86 % випадыв кожний метод. Переважна бшь-шiсть операцiйних втручань на IV рiвнi медично! допомоги — повторт хiрургiчнi обробки iз засто-суванням вакуум-терапГ!, а також уи види аутодер-мопластик.
Медичну реабштацш отримали 20,00 % поранених iз вогнепальними переломами кусток передплiччя.
За результатами проведеного лшування негатив-них наслщшв не було у 48,90 % поранених. Помiрна контрактура спостер^алась у 15,56 % поранених, вщсутшсть однiеí кiнцiвки, нервовi порушення, стшка контрактура лiктьового суглоба — у 8,89 % кожна, дефект шстково! тканини — у 4,44 %, дефект м'яких тканин, розчавлення кшшвки — у 2,22 % випадшв кожний наслщок. Розвитку контрактур лштьового суглоба сприяли тривала iммобiлiзацiя в гшсовш пов'язш, внутрiшньосуглобовi переломи, що потребували накладання апарата зовшшньо! фшсацп, своечасно нерозпiзнаний компартмент-синдром.
Вщдалеш функцiональнi результати оцiненi у вах поранених за методикою Матиса — Любоши-ця — Шварцберга (1980—1985) у модифiкацií Шев-цово! (1995) через 1—2 роки шсля поранення. Добрi функцiональнi результати (3,5—4 бали) — у 64,45 % поранених, задовшьш (2,5—3,5 %) — у 24,44 %. В 11,11 % була вiдмiчена втрата кшшвки на рiвнi передплiччя.
Були направлеш на ВЛК 73,33 %, 15,56 % — звтьне-т з лав Збройних сил Укра!ни.
Нами проаналiзованi дефекти надання допомоги пораненим на вшх ЕМЕ. Основними були: невиконан-ня внутрiшнього остеосинтезу — у 8,89 % випадыв, не-розшзнання поранення артерй — у 2,22 % випадив.
Висновки
1. На пiдставi проведеного дослiдження встановле-но, що в поранених iз вогнепальними переломами исток передптччя та вщривами кiнцiвки на ЕМЕ базового та першого рiвнiв допомоги необхщш тимчасова
зупинка кровотеч^ накладання асептично! пов'язки, знеболювання, iммобiлiзацiя пiдручними засобами та термшова евакуацiя.
2. На ЕМЕ другого piBM допомоги переважно вико-нуються ПХО рани (81,83 %) та фасцiотомiя (42,42 %). Важливим протишоковим заходом другого рiвня е ста-бiльне накладання стрижневого АЗФ (36,36 %), а також внутршньом'язове введення антибютиив та правце-вого анатоксину.
3. На ЕМЕ третього та четвертого рiвнiв переважну бшьшють операцiйних втручань становили повторш хiрургiчнi обробки ран та фасцютомп'. Пiдвищенню якостi виконання повторних хiрургiчних обробок сприяе використання вакуум-терапи' та ультразвуко-во1 кавiтацiï.
4. Надання допомоги пораненим i3 вогнепальними переломами та вщривами кiнцiвки на рiвнi передптч-чя пiд час АТО призвело до 64,45 % добрих, 24,44 % за-довтьних функцюнальних результатiв через 1—2 роки тсля поранення.
Конфлiкт iHTepeciB. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
Особистий внесок автор1в: Король С.О. — кон-цепцiя i дизайн дослщження, збiр матерiалу, напи-сання тексту; Матвшчук Б.В. — обробка матерiалу, статистична обробка даних, написання тексту; Доман-ський А.М. — визначення особливостей внутршньо-суглобових переломiв кiсток передплiччя.
Список лiтepaтypи
1. Заруцький Я.Л. Военно-польова хiрyргiя: Шдручник /
Я.Л. Заруцький, В.М. Запорожан, В.Я. Быий [та т.]; за ред. Я.Л. Заруцького, В.М. Запорожана. — Одеса: ОНМедУ, 2016. — С. 359-389.
2. Заруцький Я.Л. Вкaзiвки з военно-польово1 хiрyргiï /
Я.Л. Заруцький, al.al. Шудрак. — К.: СПД Чалчин-ська Н.В, 2014. — С. 330-350.
3. Король С.О. Вогнепальш та мiнно-вибyховi поранення
кшщвок в систeмi надання допомоги пораненим пд час антитерористично1 операци/ С.О. Король// Збiрник наукових праць XVII зЧзду ортопeдiв-трaвмaтологiв Украти. — К., 2016. — С. 27-28.
4. Страфун С.С. Особливостiлкування бойових пол^трук-
турнихушкоджень верхньо1 кЫщвки/ С.С. Страфун, Н.О. Борзих, О.В. Борзих [та н.] // Збiрник наукових праць XVII зЪду ортопeдiв-трaвмaтологiв Укра1-ни. — К., 2016. — С. 41-42.
5. Нeвiдклaднa вшськова хiрyргiя: Пер. з англ. — К.: Наш
Формат, 2015. — С. 295-322.
6. Seng V.S. Management of civilian ballistic fractures /
V.S. Seng, A.C. Masquelet // Orthop. Traumatol. Surg. Res. — 2013. — № 8. — P. 953-958.
7. Gustilo R.B. Problems in the management of type III
(severe) open fractures: a new classification of type III open fractures / R.B. Gustilo, R.M. Mendoza, D.N. Williams // J. Trauma. — 1984. — № 8. — P. 742-746.
Отримано 22.11.2016 ■
Король С.А.1, МатвейчукБ.В.1, Доманский А.Н.2
1Украинская военно-медицинская академия, г. Киев, Украина
Днепропетровская государственная медицинская академия, г. Днепр, Украина
ОБЪЕМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ВО ВРЕМЯ АНТИТЕРРОРИСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
Резюме. Цель исследования: определить структуру операционных вмешательств, выполненных на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) раненым с огнестрельными переломами костей предплечья и отрывами конечности во время антитеррористической операции (АТО) с 2014 по 2015 год. Материалы и методы. Массив клинического исследования составили 45 раненых с огнестрельными переломами костей предплечья и минно-взрывными ранениями с 2014 по 2015 год во время проведения антитеррористической операции. В структуре ранений предплечья переломы и отрывы составили 10,95 %, в том числе огнестрельные переломы наблюдались у 88,89 % раненых, отрывы конечности на уровне предплечья — у 11,11 %. Все раненые были мужчинами, 88,89 % — военнослужащими Вооруженных сил Украины. Результаты. У раненых с огнестрельными переломами костей предплечья и отрывами конечности на ЭМЭ базового и первого уровней проводили временную остановку кровотечения, наложение асептической повязки, обезболивание, иммобилизацию подручными средствами и срочную эвакуацию. На ЭМЭ второго уровня выполняли
первичную хирургическую обработку раны (81,83 %) и фас-циотомию (42,42 %). Важным противошоковым мероприятием второго уровня было стабильное наложение стержневого апарата внешней фиксации (36,36 %), а также внутримышечное введение антибиотиков и столбнячного анатоксина. На ЭМЭ третьего и четвертого уровней подавляющее большинство операционных вмешательств составили повторные хирургические обработки ран и фасциотомии. Повышению качества выполнения повторных хирургических обработок способствовали использование вакуум-терапии, ультразвуковой кавитации и реабилитация. Выводы. Оказание медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами и отрывами конечности на уровне предплечья во время АТО привело к 64,45 % хороших и 24,44 % удовлетворительных функциональных результатов через 1-2 года после ранения.
Ключевые слова: лечебные мероприятия; этапы медицинской эвакуации; огнестрельные ранения предплечья; огнестрельные переломы костей предплечья; минно-взрывные ранения; отрывы конечностей
Том 17, №ó • 2G1ó
www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua
79
S.O. Korol1, B.V. Mafviichuk1, A.M. Domansky2 1Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine 2Dnipropefrovsk Sfafe Medical Academy, Dnipro, Ukraine
EXTENT OF THE SURGICAL CARE TO THE WOUNDED WITH GUNSHOT FOREARM FRACTURES AT THE STAGES OF MEDICAL EVACUATION DURING ANTI-TERRORIST OPERATION
Abstract. Background. The aim of the study was to determine the structure of surgical procedures performed on the stages of medical evacuation (SME) in injured with gunshot fractures of the forearm bones and extremity avulsions during the anti-terrorist operation (ATO) from 2014 to 2015. Materials and methods. An array of clinical study consisted of 45 wounded with gunshot fractures of the forearm bones and mine-explosive injuries from 2014 to 2015 during the anti-terrorist operation. In the structure of the forearm wounds, the fractures and avulsions were 10.95 %. Gunshot fractures were observed in 88.89 % of the patients, extremity avulsions at the forearm level — in 11.11 %. All the wounded were men, 88.89 % — servicemen of the Armed Forces of Ukraine. Results. In patients with gunshot forearm fractures and extremity avulsions, at the SME of base and first levels of care we have performed temporary stop bleeding, the application of aseptic dressings, analgesia, immobilization means at hand, and emergency
evacuation. On the second level of SME, an initial debridement (81.83 %) and fasciotomy (42.42 %) were performed. The important antishock measure of the second level was application of external fixation device (36.36 %), as well as intramuscular injection of antibiotics and tetanus toxoid. On the third and fourth levels of SME, the vast majority of surgical procedures were repeated surgical treatment of wounds and fasciotomy. Improving the quality of implementation of repeated surgical treatments promoted the use of vacuum therapy, ultrasound cavitation and rehabilitation. Conclusions. Providing assistance to the wounded with gunshot fractures and extremity avulsions during ATO resulted in 64.45 % good and 24.44 % satisfactory functional results 1—2 years after injury.
Keywords: therapeutic measures; stages of medical evacuation; gunshot forearm wounds; gunshot forearm fractures; mine-explosive wounds; extremity avulsions
