CC BY
22
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Случай из практики
УДК 616.29-001.132-009.37
ЛОМЕЙ Я.1., ЛОМЕЙ Ю.Я. Сколвська ЦРЛ ЛьвВськог облает.i
ХАРЧОВЕ ОТРУвННЯ ЯК МАСКА, «ХАМЕЛЕОН»
Резюме. На нашу думку, патолог1чний процесу хворог проходив так етапи: вживання гж — сприятли-вий преморб1дний фон — гострий гастроентерит — флеботромбоз в основному в басейт venae mesenterica superior — гостра мезентер1альна шемгя — летальний ктець.
Вступ
Сьогодш у свт серед переважно! бшьшоси населен-ня спостертаеться тенденция до постшного зростання споживчих штерешв. А сучасний ринок i забруднене довюлля для задоволення потреб людства пропонують продукти, товари i послуги, на превеликий жаль, не за-вжди належно! якостi. Рiзнi отруення з !х непередбаче-ними наслiдками вщграють у структурi захворюваностi i смертност населення поряд iз пухлинами, травмами, серцево-судинними та шшими хронiчними недугами дедалi бiльшу роль. Причинами харчових отруень мо-жуть бути як шфекцшш збудники, так i хiмiчнi речо-вини, очевидно, частiше спостертаеться поеднана дiя цих факторiв iз вiдповiдним посиленням негативного впливу на оргашзм. А пщ маскою харчового отруення може дебютувати (починатися) чи проявлятися чима-ло захворювань, особливо коли в анамнезi е вказiвки на вживання пiдозрiлих щодо якост продуктiв, як-от: гастралгiчна форма гострого iнфаркту мiокарда, роз-шаровуюча аневризма аорти з подальшим 11 розривом, гшертензивний криз, гострий розлад мозкового крово-обiгу, ниркова колька, цукровий дiабет, позаматкова вагiтнiсть чи перекрут юсти яечниюв, гострi захворю-вання органiв черевно! порожнини з картиною «гострого живота», у тому чи^ й гострi порушення кровотоку по вюцеральних гiлках черевного вщдшу аорти, тощо. I куди «тде» подальший розвиток так званого харчового отруення, цього хамелеона, iнодi на початку захво-рювання черговому лiкарю тяжко передбачити, а його реальна оцшка мае неабияке значения у виборi едино правильно! тактики л^вального процесу.
Наводимо зi свое! практично! роботи повчальний, на наш погляд, випадок.
Матер1али та методи досл1дження
Хвора К., 81 р., жителька мiста Сколе, 16.01.11 р. о
16-й годиш в ургентному порядку за викликом швид-ко! допомоги надiйшла в iнфекцiйне вщдшення Ско-лiвсько! ЦРЛ iз попередшм дiагнозом «харчове отруення. Гострий гастроентерит».
При надходженш скаржилася на загальне незду-жання, сух1сть у роп, нудоту, перiодичну блювоту, ни-ючий бiль в епi-, мезогастрп, здуття живота, пронос.
З анамнезу стало вщомо, що за день до цього десь о
17-й годиш вживала оселедець iз картоплею, консер-
воваш оливки, пiсля чого о 23-й годит стала себе погано почувати, коли почала розвиватися вищезгадана ктшчна картина захворювання.
Хвора страждала вiд 1ХС з аритмieю та серцевою не-достатшстю, артерiальноi гiпертензii, жовчнокам'яно! хвороби (ЖКХ), гшотиреозу. Приймала замiсну гор-мональну терапiю, гiпотензивнi, серцевi препарати тощо. Тривалий час проживала на радюактивно за-брудненiй територii пiсля аварп на ЧАЕС. Алергiчний анамнез необтяжений. Вiрусний гепатит, туберкульоз та венеричш захворювання заперечувала.
Status presens objectivus
Загальний стан хвороi середньоi тяжкость У свщо-мостi, контакту доступна, самокритична. Правильноi будови тiла, дещо посиленого харчування. Шкiрнi покриви блщ, чистi, цiаноз губ. АТ 160/100 мм рт.ст. Пульс — 83 удари за 1 хвилину, поодиноы екстрасис-толи. Тони серця приглушеш, систолiчний шум над верхiвкою та аортою, де й акцент II тону. Над легеня-ми — ослаблене везикулярне дихання, на rai якого в задньонижшх вщдшах дрiбнопухирцевi вологi хрипи, бiльше праворуч. Язик сухий, обкладений бiлим на-льотом. Живгг м'який, нерiзко болючий при паль-пацii у верхнiх вщдшах, дещо здутий, бурчить. Ознак подразнення очеревини не виявлено. Печшка та се-лезiнка не збiльшенi. Симптом Пастернацького не-гативний з обох сторш. Пастознiсть нижнiх кiнцiвок (стоп та гомшок). Випорожнення з моменту захворювання було 5 разiв, рщке, з домiшками слизу. Дiурез дещо знижений.
Консультована хiрургом та реанiматологом.
Д1агноз: харчове отруення. Гострий гастроентерит. 1ХС. Передсердна екстрасистс^я. НК 11Б. Артерiальна гiпертензiя. ЖКХ. Гiпотиреоз.
Загальний анал1з кров1 вгд 16.01.11р. Ег. — 3,9 • 1012/л, НЬ — 122 г/л, L — 11,2 • 109/л, ШОЕ — 32 мм/год. Бю-хiмiчний аналiз кровi (бiлiрубiни, трансамiнази, се-човина, креатинш, альфа-амiлаза) та цукор кровi вщ 16.01.11 р. — без особливостей.
Загальний анал1з сеч1 вгд 16.01.11 р. Бшок — 0,045 г/л, фосфати +++, слиз ++.
ЕКГ вгд 16.01.11 р. Ритм синусовий, 83 удари за 1 хвилину, поодиною вставш передсердш екстрасисто-ли. Ознаки гшертрофп лiвого шлуночка, дифузне по-
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Случай из практики
р
рушення процешв реполяризацп в мюкарда. Неповна блокада право! шжки пучка rica.
УЗДОЧПeid 16.01.11р. Печшка не збiльшенa, структура гомогенна, ехогеншсть пiдвищенa, край гострий, контур рiвний. У лiвiй частиш вiзуaлiзуeтьcя рiдинне утворення однородно! структури d = 27 мм. Жовчний мiхур мicтить мало жовчi, у його просвт визначаються конкременти d = 23 та 25 мм. Загальна жовчна протока не розширена. Пiдшлунковa залоза ущiльненa, не по-товщена, контур рiвний, нечiткий. Нирки звичайних розмiрiв, паренхима потоншена, пщвищено! ехогеннос-тi, видiльнa система ll розширена, деформована.
Висновок: УЗ-ознаки ысти печiнки, ЖКХ, реактивного панкреатиту, гидронефрозу II стадп.
Призначено лшування:
1. Стiл 0—4. 2. Промивання шлунка i кишечника з пошвом промивних вод на патогенну кишкову мiкрофлору. 3. Sol. Glucosi 5% 200,0 + Insulini 4 ОД. + Sol. Acidi ascorbiniti 5% 3,0 + Panangini 10,0 + Sol. Corglyconi 0,06% 0,5 внутршновенно краплинно. 4. Sol. Rheosorbilactum 200,0 внутрiшньовенно краплинно. 5. Sol. Magnesii sulfates 25% 5,0 внутршньом'язово. 6. Sol. Thiotriasolini 2,5% 2,0, 2 рази на день внутршньом'язово. 7. Enapi HL 10 мг по 0,5 таблетки 2 рази на день. 8. Ofloxacini 200 мг 2 рази на день. 9. Mezym forte 1 таблетка 3 рази на день. 10. Sol. Rehуdroni (1 ст.л. порошку на 1 л переварено! води) — дрiбними дозами перорально.
Внаслщок проведених л^вальних зaходiв стан хворо! покращився: зменшилися абдомшальш болi, метеоризм, зникла блювота. Вночi хвора спала. Однак 20.01.11 р. о 8-й год. ранку у хворо! виникла блювота «кавовою гущею», загальна слабють, болi у верхшх в!д-дiлaх живота та посилився метеоризм. АТ 140/90 мм рт.ст., пульс 100 удaрiв за 1 хвилину, aритмiчний (по-одинокi екстрасистоли). Блщсть шк1рних покривiв, aкроцiaноз. Язик сухий, обкладений нальотом. Живiт здутий, значно болючий у верхнiх вщдшах. Випорож-нення не було. У хворо! заподозрена гостра шлунко-во-кишкова кровотеча, i вона переведена в хiрургiчне вiддiлення. Проведена фiброгacтродуоденоcкопiя, 20.01.11 р.
Стравохщ вiльно прохiдний, слизова оболонка блщо-рожевого кольору. Шлунок чистий (промитий через назогастральний зонд), слизова оболонка гше-ремована, складки !i зглaдженi. В антральному вщдш перед воротарем по великш кривизнi e полiп розмiром 1 х 1 см iз чорними тромбами. Воротар спазмований. Дванадцятипалу кишку оглянути не вдалося. Висновок: полш антрального вiддiлу шлунка в стадп чорного тромба, ускладнений кровотечею.
УЗД ОЧП вщ 20.01.11 р., повторна. Подiбнa до по-передньо!, проте спостерпаеться нaдмiрний метеоризм. У шлунку до 700 мл опалесцшючо! ртдини. Вшь-но! рiдини в малому сальнику, у нижшх вщдшах живота не виявлено.
Загальний аналiз Kpoei eid 20.01.11 р. Er — 3,8 • 1012/л, Hb — 118 г/л, L —14,8 • 109/л, ШОЕ — 42 мм/год.
Ht кровi вiд 20.01.11 р. — 0,48.
Рентгеноскопия оглядова шлунково-кишкового тракту вiд 21.01.11 р. У кишечнику е скупчення велико! кшькосп газу (метеоризм), чаш Клойбера не виявлено.
Незважаючи на проведет лкувальш заходи, стан хворо! попршувався i надалi. Скарги на болi у верхн1х вiддiлах живота, сухють у ротi, нудоту, перiодичну блю-воту, затримку випорожнення i вщходження газiв, здут-тя живота, загальну слабiсть, утруднене дихання. Хвора у свщомосл, орiентована, самокритична. Шкiрнi покриви блщ, сух1, акроцiаноз. АТ 120/80 мм рт.ст., пульс 92 уда-ри за 1 хвилину, поодиною перебо!. Язик сухий, густо обкладений шрим нальотом. Через назогастральний зонд втдходить темний умiст iз неприемним запахом. Живiт здутий, симетричний, в актi дихання участi не бере. При пальпац!! визначаеться болючють в усiх вщдтах живота, maximum у ет-, мезогастр!!, позитивний симптом подразнення очеревини Щоткiна — Блюмберга, шум плеску. Перкуторно больова реакщя, печiнкова туп!сть збережена, тимпангг. Аскультативно перистальтика кишечника не вислуховуеться. Дiагноз: перитонiт, кишко-ва непрохщшсть. У зв'язку з вищенаведеним 22.01.11 р. о 13-й годин! виршено в ургентному порядку провести ла-паротомiю з рев!з!ею оргашв черевно! порожнини, об'ем яко! буде визначено п!д сач !i проведення.
Серединна лапаротом'т
У черевнш порожниш виявлено мутний !з неприемним запахом ексудат. Рев!з!я орган!в черевно! порожнини показала, що на в!ддал! приблизно 40 см в!д дуоденоеюнального згину е гангрена тонкого кишечника протягом 1,5 м, а дистальш його втддши щано-тично-червоного кольору, перистальтика в!дсутня, стшки кишки з плямами чорного кольору. Товстий кишечник, шлунок, дванадцятипала кишка без видимих некротичних змш. Встановлеш мезентер!альний тромбоз, вюцеральна !шем!я, гангрена тонкого кишечника. Випадок визнано шкурабельним. Черевна порожнина зашита наглухо. Асептична пов'язка. При наростаючих явищах штоксикац!!, попри проведен! л!кувальш заходи (дез!нтоксикац!йна терап!я, спазмолитики, знебо-лення тощо), хвора померла на 5-й день шсля операц!!.
Пос!в промивних вод на патогенну кишкову мкро-флору в!д 16.01.11 р. Г! не виявив.
Особливост nepe6iry та обговорення даного клiнiчного випадку
Д!агностика та л!кування гостро! мезентер!ально! шем!! (ГМ1), що мала мюце в нашому випадку, нале-жить до одн!е! з найскладшших проблем нев!дкладно! х!рург!! живота. Адже в!домо, що смертн!сть при щй патолог!! сягае 50—100 %, причому без особливо! тен-денц!! до !! зниження в наш час. Клшчна картина ше-м!чно! хвороби орган!в травлення (в!сцерально! анг!ни, черевно! «жаби») досить р!зноман!тна, вар!абельна та мшлива, на що впливае багато фактор!в. Залежно в!д характеру i причин гострого порушення мезентер!ального кровооб!гу вид!ляють: а) артер!альний (тромбоз, тром-боембол!я); б) венозний (флеботромбоз); в) змшаний !нфаркт кишечника; г) шфаркт кишечника без судин-них порушень (алерпчний, б!лий, анем!чний). За кла-
112
Медицина неотложных состояний № 6 (37), 2011
Случай из практики
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
сифшащею В.С. Савельева та I.C. Спиридонова (1977), патологiчний процес при ГМ1 проходить послiдовно три стад!!: 1) iшемiя (геморагiчний набряк при венозному шфаркп кишечника) з перевагою рефлекторних i гемодинамiчних порушень; 2) iнфаркт з локальними симптомами та проявами iнтоксикацii; 3) перитошт. Якщо для артерiального тромбозу i тромбоемболii ха-рактерним е гострий початок iз бiльш вираженими кшшчними проявами, то для венозного тромбозу, що, очевидно, мало мюце в нашоi хвороi, розвиваеться бшьш поступово (упродовж 2—5 днiв), шби розтягуеть-ся в часi з менш вираженою клiнiкою, що вщбуваеться на тлi (фонi) гiповолемii та зневоднення.
Як проходив патологiчний процес у нашо! хворо'!, що було первинним, а що вторинним? Чи харчове отруення, що призвело в подальшому до розвитку ГМ1 з фатальним кшцем, чи остання первинно проявилася кшшкою так званого харчового отруення?
Сприятливий преморбщний фон (похилий вк: iз характерною для нього гiподинамieю, надлишкова маса тiла, генералiзований атеросклероз, гiпотиреоз, замiсна гормональна тератя, артерiальна гiпертензiя, хронiчна серцева недостатшсть з аритмieю i застшни-ми явищами), вживання пiдозрiлоi щодо якост iжi, гострий гастроентерит чи прояв гострого розладу вь
Ломей Я.И., Ломей Ю.Я. Сколевская ЦРБ Львовской области
ПИЩЕВОЕ ОТРАВЛЕНИЯ КАК МАСКА, «ХАМЕЛЕОН»
Резюме. Согласно нашему мнению, патологический процесс у больной проходил такие этапы: прием пищи — предрасполагающий преморбидный фон — острый гастроэнтерит — флеботромбоз в основном в бассейне venae mesenterica superior — острая мезентериальная ишемия — летальный конец.
сцерального кровообпу, в основному в басейш venae mesenterica superior, з розвитком ГМ1 i перебпом ii по-слщовно через уш стад!! з фатальним кiнцем.
Явних симптом!в вiсцеральноi iшемii у хворо! до за-хворювання не спостерпалося.
Висновки та рекомендацм
Ключовими ктшчними ознаками ГМ1 на раннiй стадп е анамнез серцевоi чи генералiзованоi судинно'! патологii, аритмiя, вк: понад 60 роыв, слабка реакцiя болю в живот! на анальгетики та спазмолгтики при в!д-сутност симптом!в подразнення очеревини, однора-зове блювання з проносом або без нього, лейкоцитоз кров! 11 • 109/л.
Отже, необхщно пам'ятати i враховувати щ ключов! ктшчт ознаки ГМ1, щоб встановити точний д!агноз на раннш стад!! шемп, розшзнавання яко! виявляеться не бшьше шж у 10 % випадыв.
Список л1тератури
1. Науково-практичний часопис «Практична медицина». — Льв1в: «ПМ», 2010. — 5 (том XVI). — С. 29-36.
2. Частная хирургия. Учебник для медицинских вузов / Под ред. чл.-кор. РАМН, профессора Ю.Л. Шевченка. — СПб.: Специальная литература, 1998. — Т. II. —С. 169-177.
Отримано 01.09.11 □
Lomei Ya.I., Lomei Yu.Ya. Skole CRH of Lviv Region, Ukraine
FOOD POISONING AS MASK, «CHAMELEON»
Summary. In our opinion pathological process in the patient had such course: food acceptance — premorbid predisposing background — acute gastroenteritis — phlebemphraxis mainly in the pool venae mesenterica superior — acute mesenteric ischemia — fatal outcome.
