CC BY
45
Орипнальш досл1дження Original Researches < ■ | ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Патолопя кишечника / Bowel Pathology
УДК 616.344-002-031.84+616.346.2-002
ЛОМЕЙЯ.1., ЛУДИН В.1., ЛОМЕЙЮ.Я., РОМАНЧУКП.М. Стрийська ЦРЛ, Льв'вська область
ДЕБЮТ ХВОРОБИ КРОНА ПРОЯВАМИ ГОСТРОГО
АПЕНДИЦИТУ
Резюме. Проводиться анал':з сучасних поглядв на хворобу Крона (ХК). Наводиться випадок iз практики раптового дебюту ХК проявами гострого апендициту у патента молодого вiку. Поди в'щбувалися так: куму-люючий негативний вплив факторiв ризику — гостра форма ХК iз первинним ураженням черв'якопо^бного в'щростка — клiнiчнi прояви гострого апендициту — апендектомiя — одужання, можливо, оманливе. Ключовi слова: первинне гостре ураження апендикса, хвороба Крона, маска гострого апендициту, мо-лодий вiк, одужання.
Вступ
Хвороба Крона (ХК) е одним з найбтьш тяжких 1му-нопатолопчних уражень травного тракту, 1 разом 1з не-специф1чним виразковим колгтом на не! припадае бть-ша частка запальних захворювань кишечника. У наш час вона набувае глобального значення внаслщок постайного росту захворюваноста та поширеноста, особливо в еконо-м1чно розвинутих кра!нах. Найбтьша захворювашсть (на 100 тис. населения) спостер1гаеться в Швшчнш Амери-ц — приблизно 20,0, в бврош — 12,7, а в Укра'Ы — 30,3. Це захворювання включае в себе мультисистемн1 розлади з1 специф1чними кл1н1чними та патолопчними зм1нами, що проявляеться фокальним асиметричним трансмураль-ним гранулематозним запаленням р1зних вщдшв травного тракту (вщ ротово! порожнини до залиьопрохiдиого отво-ру), а також р1зними позакишковими симптомами. Хворь ють особи будь-якого вшу, але част1ше ХК д1агностуеться у 2-3-й декада життя (пщлгтки, молода люди) [1].
Описуемо випадок 1з нашо! практично! роботи, коли ХК дебютувала раптово проявами гострого апендициту (ГА) у пащента молодого в1ку.
Матерiал i методи
07.03.2015 р. о 02:30 до х1рурпчного вщдтення Стрийсько! ЦРЛ над1йшов хворий Б., 19 р., студент одного з виш1в областа, з д1агнозом «гострий аппендицит».
Скарги при надходженнк пост1йний ниючий, без 1ррад1аци бть у прав1й здухвинн1й дтянщ живота, ну-дота, п1двищення температури тала до 38,0 °С, загальна слабюсть, сух1сть у рот1.
З анамнезу стало вщомо, що захвор1в раптово 06.03.2015 р. зранку, приблизно о 7-й год, коли з'явилися вищевказаш ознаки захворювання, 1нтенсивн1сть яких 1з часом наростала. Причини появи болю у живота з'ясувати не вдалося. До надходження в стацюнар хворий будь-якого дискомфорту в живота не вщзначав. Бригадою екс-
трено! медично! допомоги та медицини катастроф хворий був доставлений у Стрийську ЦРЛ. Алергологiчний та медикаментозний анамнези необтяженi. Туберкульоз, вiрусний гепатит, венеричнi захворювання, цукровий да-бет у себе i рщних заперечував. В 5-рiчному вiцi переню юр i по 2—3 рази на рк: хворiв на простудш захворювання. У ротовiй порожнинi декшька карiозних зубiв потребу-ють санацй. 3i шюдливих звичок вщзначав куршня, не-регулярне дотримання рацiонального харчування.
Status praesens objectivus
Загальний стан хворого середньо! тяжкостi. Правильно! будови тала, нормального харчування. Свщомють ясна, орieнтований у просторi та чаа, самокритичний, на запитання вщиовщае по сутi. Температура тала — 38,0 °С, ЧД — 18/хв, ЧСС — 92 уд/хв, артерiальний тиск — 120/80 мм рт.ст., SaO2 — 98 %. Ширш покриви чистi, звичайно забарвленi. Пщштрно жирова клiтковина роз-винута достатньо, тургор тканин збережений, кютково-м'язова система без особливостей. Периферичш лiмфо-вузли, як1 доступнi пальпацй', не збтьшеш. Щитоподабна залоза не збтьшена, безболiсна. Тони серця звучнi, чиста, ршшчш. Над легенями дихання везикулярне, хрипiв не чути. Язик сухий, обкладений бтим нальотом. Пщиебш-ш мигдалини гiпертрофованi, звичайного забарвлення. Живи симетричний, не здутий, бере участь в акта дихання, напружений i болючий у правiй здухвиннш дiлянцi, де визначаеться соскоподiбне щтьне утворення. Пози-тивнi симптоми подразнення очеревини визначаються там же: Щотина — Блюмберга, Ровзiнга, Сiтковського, Бартам'е — Мiхельсона. Перистальтика кишечника дещо ослаблена. Печiнка з-пщ право! реберно! дуги не висту© Ломей Я.1., Лудин В.1., Ломей Ю.Я., Романчук П.М., 2015 © «Гастроентерологш», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
пае, поверхня ii гладка, край загострений, безболiсний при пальпацй'. Жовчний мгхур, селезiнка i нирки не про-щупуються. Симптом Пастернацького не визначаеться з обох боив. Випорожнення з моменту захворювання не було, сечовипускання не порушене.
Результати обстежень у день надходження 07.03.2015 р.:
— загальний аналiз кровi: еритроцити — 3,8 Т/л, Hb — 118 г/л, лейкоцити — 12,0 Г/л, еозинофти — 2 %, нейтрофти паличкоядерш — 10 %, сегментоядерш — 70 %, лiмфоцити — 13 %, моноцити — 5 %, ШОЕ — 18 мм/год, Ht — 40 %;
— глюкоза кровi — 5,5 ммоль/л;
— бiохiмiчний аналiз кровi: бшрубш загальний — 18,8 мкмоль/л, прямий — 3,8 мкмоль/л, непрямий — 15,0 мкмоль/л, АЛТ — 0,4, а АСТ — 0,3 мкмоль/л, сечовина — 4,8 ммоль/л. Тривалють кровотечi за Дюке — 3 хв;
— загальний аналiз сечк питома вага — 1015, колiр свiтло-жовтий, б1лка i цукру немае, лейкоцити — 1—2, еритроцити — 0 в п/з, поодинокий плоский ештелш, солей немае;
— ЕКГ: ритм синусовий, 92 уд/хв. Нормограма.
Шсля отримання шформовано! добровольно! згоди
пацiента на проведення дiагностики та оперативного втручання i вiдповiдноi' передоперацiйноi' терапй' (анти-бiотико-iнфузiйноi': цефтрiаксон по 1,0 2 рази на добу внутршньом'язово; розчин тристь та реосорб1лакт по 200 мл внутршньовенно краплинно) та премедикаци пiд загальним наркозом проведено апендектомш, що тривала 50 хв (05:50-06:40).
Протокол операцИ
Дiагноз: карцино!д апендикса. Серозний перитонгг. Апендектомiя.
Операцiйне поле оброблене розчином бетадину три-чь За Волковичем — Дьяконовим розкрито черевну по-рожнину. В нш велика юлькють прозорого випоту (взято на пошв флори). У рану виведений купол слшо1 кишки з новоутворенням розмiрами приблизно 8,0 х 4,0 см, щтьним, малорухомим. Ревiзiя товстого кишечника до печiнкового кута та тонкого кишечника на протязi одного метра: вiзуально та пальпаторно патологiчних змiн не виявлено. Проведено видалення хворобливо змше-ного апендикулярного вiдростка. Куксу його занурено в купол слшо1 кишки, прошито кисетним та /-подабним швами. Брижу апендикса перев'язано, прошито. По-рожнину малого таза осушено, пiдведено гумовий труб-частий дренаж. Контроль за гемостазом пщ час операцй'. Пошаровi шви на рану. Асептична пов'язка.
Оперативно видалений патологiчно змiнений appendix vermiformis вщправлено на гiстологiчне дослщження.
Макропрепарат, 07.03.2015 р. Видалений апендикс грушоподiбноl форми розмiрами 7,5 х 3,5 х 4,0 см, роз-рiзаний по довжинi. На розрiзi стiнка його нерiвномiр-но потовщена i щiльна. Слизова оболонка набрякла, ослизла, гшеремована, з двома глибокими лшшними щiлиноподiбними виразками, якi сягають м'язового шару. Зовнiшня оболонка шрого кольору, тьмяна, з
крововиливами. Мкроскошчно: в 30Hi ураження набряк i гiперплазiя лiмфатичних фулiкулiв у пдслизо-вiй оболонцi, пролiферацiя ретикулоендотелiальних i л1мфо!дних елементiв, гранульоми з гшантських та ештелю1дних клiтин. Зони ураження чергуються з не-пошкодженими дiлянками i навпаки. Висновок: ХК.
При дослщженш випоту з черевно! порожнини (07.03.2015 р.) — рют мiкрофлори не виявлено.
Пiсляоперацiйний перюд мав гладкий пербiг, без ускладнень. 13.03.2015 р. пацieнт у задовтьному станi виписаний додому на амбулаторне л^вання з вщпо-вiдними рекомендащями, в тому числi дообстеження в гастроентеролога та проктолога.
Катамнез: 6 мюящв — практично здоровий, скарг не пред'являе.
Результати та обговорення
ХК не тльки за локалiзацieю, але й за перебiгом може виражатися в рiзноманiтних формах. Захворювання спочатку може мати безсимптомний перебщ тому дiагностика його утруднена. Гострий термшаль-ний те1т нерщко маскуеться клiнiкою гострого апен-дициту, коли хворого помилково оперують. У 10 % випадыв гостра форма ХК переходить у хрошчну, що поступово поширюеться по всьому кишечнику, утво-рюючи в черевнiй порожнинi щiльнi шфтьтрати [2]. ХК може призводити до рiзних ускладнень: укривання виразками, трщин, нориць, кишкових кровотеч, перфораций, пенетраци, перитонiту, стенозу кишки, кон-гломерати петель кишечника, спайок тощо. Американ-ськi автори наводять цiкавi статистичнi данi щодо ХК:
а) близько 30 % пащентав на момент встановлення дiагнозу мають так! ускладнення, як стриктури та пене-трац1!';
б) приблизно в половини хворих кишков1 ускладнення розвиваються впродовж 20 роив шсля встановлення дiагнозу;
в) близько 20 % хворих на ХК шдлягають госшталь заци як м1н1мум один раз на р1к;
г) трое з чотирьох пащентав хоча б один раз у житп mдлягають оперативному втручанню через ускладне-ний переб^ захворювання, причому у половини з них виникае така необхщшсть упродовж 10 рок1в;
Г) у третини хворих безперервний характер прогресу-вання захворювання призводить до розвитку ускладнень або рефрактерностi до терапй (стерощозалежшсть) [1].
Уперше (1932) захворювання як окрему нозоло-г1чну одиницю описали американсью вченi В. Crohn, L. Ginzburg i G. Oppenheimer, хоча поодинок1 випадки його були в!дом1 ще в XVIII i Х1Х ст. Останнiм часом спо-стерiгаeться тенденцiя до значного зростання захворю-ваностi на гранульоматозний ентероколгг, у тому числ1 в Укрш'ш, що можна пояснити удосконаленням методiв дiагностики ХК i 61льш агресивним впливом провоку-ючих факторiв його розвитку на сучасну людину. Етю-лог1я цього захворювання ще не до юнця з'ясована [3]. У сучаснш медицинi немае единого погляду на фактори ризику. Вважаеться, що такими е: бактери, в1руси, хла-м1дц, харчова алергiя через зловживання рафiнованим
84
Гастроентерологiя, ISSN 2308-2097
№ 4 (58) • 2015
цукром, харчовими додатками (барвники, консерванти, стабшзатори, розпушувач1 тощо), г1дратованими жирами, чужорщними бтками. У раз1 частого 1 тривалого впливу вищезгаданих фактор1в слизова оболонка шлун-ково-кишкового тракту не встигае вщновитися, регене-рувати, що призводить до Н пошкодження з подальшою спотворюючою 1мунною вщповщдю орган1зму (вродже-ний чи набутий дефект 1мунно1 системи, iмуиорегуляцii та толерантноста). Адже в1домо, що за 70 % шуттету в1д-повщае кишечник, стан його м1кроб1оцинозу.
У гранулематозному запальному пошкоджент слизово! оболонки травного тракту велике значення надаеться генетичним факторам, ксенобютикам зо-вшшнього середовища та психоемоц1йному стресу [4]. Регулярш нервов1 стреси стали незмшним супутником нашого життя. Сучасн1й людит потр1бно встигнути скр1зь 1 всюди, вир1шити безл1ч справ, долаючи шод1 велик! в1дстан1 й значн1 перешкоди. Однак упоратися з1 щоденним марафоном у гонит на виживання можуть далеко не вс1. Зв1дси вщчуття хрон1чно! втоми, висна-ження, драпвливють 1 тривожн1сть. Сьогодн1 стрес е чи не головною недугою, проблемою ХХ1 ст. Такий стан завдае ютотно! шкоди нашому здоров'ю, призводить до зриву адаптацшних можливостей оргашзму.
У нашого хворого, який до того не мав скарг на стан здоров'я, розвинулася гостра форма ХК 1з первинним ураженням апендикса, яка машфестувала клшкою ГА, з приводу чого його було оперативно видалено. Хво-рий одужав. Такий стан може бути оманливим, хоча прогноз здебтьшого сприятливий. Велике значення в житп людини мае фактор харчування. Воно у студен-т1в, як в1домо, не завжди регулярне 1 збалансоване через постх, зайнят1сть, неналежне розум1ння його значення. Будь-яы ураження черв'якопод1бного вщростка (1нфекц1йн1, травматичн1, 1шем1чн1, алерг1чн1, авто-1мунн1 тощо) будуть проявлятися бтьш-менш вираже-ною кл1н1чною картиною ГА [5], що 1 спостер1галося в нашому випадку. Часто ХК проявляеться термшальним те!том, а от первинним ураженням апендикса — рщко.
Висновки
Дiагноз гострого апендициту може бути дебютом ХК. У цьому випадку xipypri4He лкування не може виршити проблему в цiлому i потребуе продовження специфiчною терапiею.
Пацiенту Б. тсля виписки з хiрургiчного вщдтення рекомендовано в обов'язковому порядку в подальшому пройти дообстеження у гастроентеролога i проктолога, перебувати на диспансерному спостереженш в них з метою лкування та вчасного запобiгання рецидиву за-хворювання.
На жаль, етюлопя ХК базуеться на ппотезах i при-пущеннях. Можливо, з плином часу медичнш науко-вiй спiльнотi вдасться в недалекому майбутньому дiйти стльного знаменника в цьому питаннi.
Рекомендацп
Необхiдно проводити широку роз'яснювальну саш-тарно-просвiтницьку роботу серед усiх верств населен-ня щодо дотримання норм i правил здорового способу життя, особливо рацюнального харчування, уникнен-ня шкщливих звичок.
Список лператури
1. Дорофеев А.Э. Биологическая терапия болезни Крона в Украине/А.Э. Дорофеев, О.А. Рассохина, А.Ю. Бутова//Но-вини медицини i фармаци. — 2014. — № 19(517). — С. 16-18.
2. БМЕ: В 29 т. / За ред. акад. Б.В. Петровського. — 3-те вид. — М.: Радянська енциклоnедiя, 1980. — Т. 12. — С. 144-146.
3. Iib 4.net/k/90-hvoroba krona.
4. Хвороба Крона. Вибранi питання внутршнiххвороб/За ред. проф. В.1. Вдовиченка. — Львiв, 2010. — 712 с.
5. БМЕ: В 29 т. / За ред. акад. Б.В. Петровського. — 3-те вид. — М.: Радянська енциклопедя, 1975. — Т. 2. — С. 102-114.
6. Ломей Я.1., Радиш Р.В., Ломей Ю.Я. Травматичне пошкодження середньог третини правог стегновог артери 3i спонтанним гемостазом /Я.1. Ломей, Р.В. Радиш, Ю.Я. Ломей // Травма. — 2014. — Т. 15, № 6. — С. 81-83.
Отримано 29.09.15 ■
Ломей Я.И., Лудин В.И., Ломей Ю.Я., РоманчукП.М. Стрыйская ЦРБ, Львовская область
ДЕБЮТ БОЛЕЗНИ КРОНА ПРОЯВЛЕНИЯМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Резюме. Проводится анализ современных взглядов на болезнь Крона (БК). Приводится случай из практики внезапного дебюта БК проявлениями острого аппендицита у пациента молодого возраста. События происходили таким образом: кумулирующее негативное влияние факторов риска — острая форма БК с первичным поражением черве-
образного отростка — клинические проявления острого аппендицита — аппендэктомия — выздоровление, возможно обманчивое.
Ключевые слова: первичное острое поражение аппендикса, болезнь Крона, маска острого аппендицита, молодой возраст, выздоровление.
Lomei Ya.I., Ludyn V.I., Lomei Yu.Ya., Romanchuk P.M. Stryi Central District Hospital, Lviv Region, Ukraine
ONSET OF CROHN'S DISEASE BY SYMPTOMS OF ACUTE APPENDICITIS
Summary. The analysis of current views on Crohn's disease (CD) has been carried out. A case report of the sudden onset of CD by symptoms ofacute appendicitis in young patient is described. The events took place as follows: cumulative negative impact of risk factors — acute CD with
primary lesion ofvermiform appendix — clinical manifestations ofacute appendicitis — appendectomy — recovery, possibly deceptive.
Key words: primary acute lesion of the appendix, Crohn's disease, mask of acute appendicitis, young age, recovery.
