CC BY
25
Клинические ситуации
Clinical Situations
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.346.2-089
ЛОМЕЙ Я.1., ЛОМЕЙ Ю.Я.
КЗ СРР «Сколвська ЦРЛ», Льввська область
САМОАМПУТАЩЯ АПЕНДИКСА ЯК ПРОЯВ САНОГЕНЕЗУ
Резюме. На нашу думку, поЫдовшсть патолог1чних змт була така: гостра шем1я судин бриж1 апендик-са — гангрена i самоампутащя останнього — раннш апендикулярний тфыьтрат — операщя — одужання.
Вступ
Ранше, у недалекому минулому (1998 р.), гострий апендицит (ГА) був найбшьш поширеним мрурпчним захворюванням органiв черевно! порожнини (ОЧП), на яке хвор1ло вщ 2—5 чол. на кожну 1000 населения. А на сьогодш вш дещо втратив сво! позици лщера серед когорти захворювань гострого живота. За даними архь ву та шформацшно-анаштичного центру нашо! район-но! л1карн1, частота його порiвияно з минулими роками становить: 2000 р. - 1,14; 2001 р. - 1,16; 2002 р. - 1,02; 2010 р. - 0,64; 2011 р. - 0,73; 2012 р. - 0,56 чол. на кожну тисячу населення.
Як видно неозброеним оком, простежуеться тен-денцiя до зменшення захворюваносп на ГА кожш 10 рок1в майже у два рази. В юторц медицини описан1 подабш пер1оди. Шсляоперацшно! летальносп за цей пер1од не було. Термш «гострий апеидициг» як окре-ма нозологiчна форма захворювання червоподабного вiдростка включае фактично рiзнi за етюпатогенезом запально-деструктивнi змiни цього органа, що прояв-ляються фактично однаковою клiнiкою та об'еднанi спiльнiстю даагностично-тактичних прииципiв лку-вання цих хворих. Захворiти на ГА можуть люди будь-якого вку та сощального стану, шода в найбшьш нео-чкуваний момент, коли немае можливосп звернутися по медичну допомогу. Це захворювання мае певнi осо-бливосп клiиiчного перебiгу залежно вщ локалiзацii та патологiчиих змiн в апендика, ускладнень, що вини-кли, вку i стану органiзму (дти, ваптш, люди похилого вiку). Дiагноз ГА встановлюеться як легко (типовий пе-ребiг), так i складно: це своерщне захворювання - хамелеон ОЧП, що шода маскуеться пщ iишi патологiчнi стани. Ще зi студентсько! лави ми пам'ятаемо, як зба-гаченi клiнiчним та життевим досвщом сивочолi викла-дач1 нашо! альма-матер наголошували нам, юним студентам, на тому, що апендекгомiя належить одночасно до розряду легких ! складних оперативних втручань на ОЧП. Вс1м в1домо, що лкування ГА оперативне, а першу усшшну операцiю з видалення апендикса пров1в Мортон у 1887 р.
Наводимо клтчний випадок з нашо! практично! роботи, коли п1д час апендектоми було виявлено фактично два ускладнення ГА: самоампутацiя деструктивно змшеного червоподабного вiдростка та раннш (пух-кий) апендикулярний шфшьтрат.
Матер1ал та методи досл1дження
Хворий В., 50 р., житель одного i3 ein району, 28.08.2012 р. о 21.00 год. був доправлений каретою швидко! медично! допомоги в КЗ СРР «Скол1вська ЦРЛ» з даагнозом «гострий апендицит».
Скарги при надходженш: 6inb унизу живота право-руч, нудота, загальна слабкiсть, сухють у ротi, пщви-щення температури тла до 38 °C.
З анамнезу стало вщомо, що пащент вважае себе хворим десь з 21.00 год. минулого дня, коли вперше вщ-чув гострий бшь у правiй здухвиннш дiлянцi, який сиг-налiзував про початок вищезгаданого захворювання.
Туберкульоз, венеричнi захворювання, шфекцш-ний гепатит хворий заперечуе. Алерголопчний та фар-макологiчний анамнез не обтяжений.
Status praesens objectives. Загальний стан хворого середньо! тяжкостi. Хворий правильно! гшерстетчно! будови т1ла, нормального харчування. Шкiрнi покриви та видим1 слизов1 чист1, звичайного забарвлення. АТ 120/80 мм рт.ст. Пульс — 108 ударш за хвилину, рит-м1чний, задов1льних якостей. Тони серця ослаблен1, чист1. У легенях дихання везикулярне, хришв не чути з обох сторш. Язик сухий, густо обкладений нальотом. Жив1т здутий, напружений i р1зко болючий у правш здухвинн1й д1лянц1, де виявлен1 ознаки подразнення очеревини. Печшка i селезшка не зб1льшен1. Симптом Пастернацького слабо позитивний праворуч. Сечови-пускання збережене. Випорожнення не було упродовж останньо! доби.
Д1агноз: гострий апендицит.
Проведет таю обстеження вщ 28.08.2012 р.
Загальний анал1з кров1: еритроцити — 5,1 Т/л, Hb — 158 г/л, лейкоцити — 13,6 Г/л, еозинофши — 2 %, нейтрофши паличкоядерш — 7 %, а сегментно-ядерн1 — 61 %, л1мфоцити — 28 %, моноцити — 2 %, ШОЕ — 15 мм/год. Кров на цукор — 5,5 ммоль/л.
Загальний анал1з сечк 1022, мутна, слщи бшка, по-одинокi лейкоцити та еритроцити в пол1 зору, сол1, ура-ти — «+++». ЕКГ: ритм синусний, 108 уд/хв. Знижений вольтаж зубцш. Неповна блокада право! тжки пучка Пса. Порушення процесш реполяризацц задньо! ст1нки
© Ломей Я.1., Ломей Ю.Я., 2013 © «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
№ 4 (51) • 2013
www.mif-ua.com
123
Клинические ситуации / Clinical Situations
лiвого шлуночка. Флюорографiя оргашв грудно! кл1тки № 70135 вГд 09.08.2012 р. — без особливостей.
Хворому В. в ургентному порядку пюля короткочасно! дезштоксикащйно! терапГ! i одержання пошформовано! згоди на оперативне втручання та премедикацц пiд загаль-ним знеболенням проведена апендекгомГя, дренування черевно! порожнини, яка тривала з 23.20 до 00.45 год.
Псля вщповщно! обробки oпеpaцiйнoгo поля в правш здухБиннiй дiлянцi живота проведена лапаро-тoмiя за Волковичем. У черевнш порожнин1 мутний вм1ст, що потрапляе в рану. Виявлено апендикулярний шфГльтрат пщ правим згином висхщно! кишки на за-дн1й стiнцi. Розр1з розширено доверху. З певними тех-н1чними труднощами iнфiльтpaт роз'еднано i видГлено апендикс, що гангренозно змшений вГд верх1вки до основи. Брижу його переетчено, прошито i перев'язано. Самоампутащя апендикулярного вГдростка. Накласти кисетний шов неможливо через сильну шфГльтрацго купола слшо! кишки. М1сце вщходження апендикса прикрито чепцем (сальник), до нього пщведеш дре-нажна гумова рукавичка i трубка. При рев1зГ1 орган1в порожнини малого таза виявлено гншний вмгст, який висушено, промито антисептичним розчином, а також подвшно дреновано. ПошаровГ рГдкГ шви накладено на рану до дренажТв. Асептична пов'язка.
ДГагноз — «гострий гангренозний апендицит. Ран-нгй (пухкий) апендикулярний шфГльтрат. Апендекго-мГя з дренуванням черевно! порожнини».
Шсляоперацшний перюд пи впливом проведено! терапй (протизапальна, антибактерГальна, дезштокси-кaцiйнa) перебрав без ускладнень. Загоення дренажного каналу вторинним натягом, решта рани — пер-винним. 11.09.2012 р. хворого в задовГльному сташ з вщповщними рекомендащями виписано додому.
P.S.: 5 мгс. — практично здоровий.
Особливост nepeöiry та обговорення даного клiнiчного випадку
Мехашзм виникнення й розвитку ГА досить рГзно-манГтний i ще недостатньо вивчений. У сбГй час панува-ли тГ чи шшГ уявлення, припущення, теорй, пpaкгичнi пщходи щодо вирГшення проблем, пов'язаних Гз ним. Важливу роль у його етюпатогонезГ вщцрають два фак-тори: шфекцшний та гострий розлад кровотоку стшки, брижг апендикса. ГнГйна шфекщя просвГту останнього (кишкова паличка, стрепто-стафглококи, ентерокок та ГншГ збудники) викликають неспецифГчне гостре за-палення червоподГбного вщростка. Унаслщок гострого порушення кровообку брижГ апендикса (спазм, парез, тромбоз, органГчш змГни та компресГя судин) виникае гостра ГшемГя з подальшим розвитком шфаркту, некрозу, гангрени його з вторинним виникненням гншного
Ломей Я.И., Ломей Ю.Я.
КУ СРС «Сколевская ЦРБ», Львовская область
САМОАМПУТАЦИЯ АППЕНДИКСА КАК ПРОЯВЛЕНИЕ САНОГЕНЕЗА
Резюме. По нашему мнению, последовательность патологических изменений была такова: острая ишемия сосудов брыжейки аппендикса — гангрена и самоампутация последнего — ранний аппендикулярний инфильтрат — операция — выздоровление.
запалення прилеглих до нього тканин як прояв захисно! реакцц оргашзму за типом демаркацшно! лшц на меж мкробно забруднених далянок некрозу з живими тканинами. Такий патогенез захворювання найб1льш часто розвиваеться в похилому вiцi 1 при оргашчних уражен-нях судин. За даними наукою! лтератури серед ускладнень ГА апендикулярний шфшьтрат зустр1чаеться у 2—4 % хворих. При ветх формах гострого деструктивного апендициту може виникнути перфорацiя червоподгбного вiдростка (наявн1сть перешкоди до його випорож-нення) р1зно! величини 1 форми, вiд мiкроскопiчного, точкового до поширеного, iнодi нав1ть до самоампутацц частини чи всього органа. Отже, у нашого хворого хво-робливий процес перебiгав таким чином: 27.08.2012 р. о 21.00 вщчув рiзкий б1ль у правiй здухвиннш дiлянцi, що свiдчило про гостре порушення кровообку бриж апендикса з подальшим розвитком iшемi!, некрозу, гангрени апендикса, самоампутацц його та раннього (впродовж одше! доби) апендикулярного шфшьтрату.
Висновки
У всiх випадках обстеження хворого зi скаргами на болi в животi невизначеного характеру i локалiзацi! необх1дно перш за все виключити ГА з атиповим кль нiчним перебiгом. Найбiльш часто цю атиповiсть викликають захворювання шших ОЧП. Тому сл1д бути уважними обом сторонам дiагностично-лiкувального процесу, як хворим, так i медпрац!вникам: першим по-тр16но вчасно звернутися по допомогу, а другим — правильно даагностувати. У природа так усе влаштовано, що кожен вид (мжро- та макроорганiзми) при загроз! його iснуванню, да несприятливих агресивних факто-р1в намагаеться зберегти себе як вид чи в крайньому разi пристосуватися, залучаючи для цього вет наявнi ресур-си захисту. Так було i в нашому випадку, коли органiзм хворого В. локалзував запальний патологiчний процес, навпъ удавшись до самоампутацi! ушкодженого органа.
В останнi роки, за нашими даними, спостерцаеться тенденцiя до зменшення частоти захворюваностi на ГА майже у два рази. Очевидно, мае значення змiна способу життя, харчування, iмуносупресiя ятрогенна чи пщ впливом ксенобiотикiв зовн1шнього середовища, р1з-ного роду електромагнiтних випромшювань.
Список ллератури
1. Частная хирургия: В 2 т. / Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Л. Шевченко. — СПб.:Лань,, 1998. — Т. 1. — С. 217-219,230-231.
2. Атлас по патологической анатомии/МА. Пальцев, А.Б. Пономарев, А.В. Берестова. — М.: Медицина, 20)03. — С. 263.
3. Большая медицинская энциклопедия: В 29 т. / Под ред. акад. Б.В. Петровского. — 3-е изд. — Москва: Издательство «Советская энциклопедия», 1975. — Т. 2. — С. 103,105.
Отримано 09.04.13 □
Lomei Ya.I., Lomei Yu.Ya.
Municipal Institution of Skole District Council «Skole Central Regional Hospital», Lviv Region, Ukraine
SELF-AMPUTATION OF APPENDIX AS AN EVIDENCE OF SANOGENESIS
Summary. In our opinion, the sequence of pathological changes was as follows: acute mesenteric vascular ischemia of appendix — gangrene and self-amputation of the latter — early appendiceal infiltration — operation — recovery.
124
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 4 (51) • 2013
