CC BY
40
Оригинальные исследования
УДК 617.55-002.3-003.2-053.2-089-07-084
DOI: 10.22141/2224-0586.7.78.2016.86097
РИБАЛЬЧЕНКО В.Ф., ДЕМИДЕНКО Ю.Г.
Нацюнальна медична академя пслядипломноi осв'пи iменi П.Л. Шупика МОЗ Укра'/ни, м. Ки'/в, Украна ЧернПвська обласна дитячалкарня, м. Чернш, Украна
Резюме. Мета до^дження: покращитирезультати лкування дтей з абсцесами черевног по-рожнини за рахунок удосконалення дiагностичних заходiв i хiрургiчних технологш. Матерiали та методи. За 22 роки в Чернтвськш областi виконано 27 325 операцш на органах черевног порожнини, iз них у 19 842 (72,6 %) — з причини рiзних форм запалення апендикулярного вiд-ростка. 1нфыьтрати й абсцеси черевног порожнини встановлено у 285 (100 %) хворих, iз яких шфыьтрати — у 78 (27,4 %) та абсцеси — у 207(72,6 %). Хворi з абсцесами черевног порожнини розподыет на двi групи: група (2005—2015рр.) до^дження (I) — 79 (38,2 %) хворих i група (1994—2004 рр.) порiвняння (II) — 128 (61,8 %). Кожна з них розподыена на тдгрупи залеж-но вiд причини розвитку абсцесу — первинт та вторинт. 1з 207 (100 %) хворих на абсцеси че-ревног порожнини первинт абсцеси черевног порожнини (ПАЧП) встановлено у 168 (81,2 %): у 72 (34,8 %) Iгрупи проти 96 (46,4 %) II групи. Вторинт абсцеси черевног порожнини (ВАЧП) встановлено у 39 (18,8 %) хворих: у 7 (3,4 %) I групи проти 32 (15,4 %) II групи. Дiагностика дтей основног групи проводилась з урахуванням алгоритмiв обстеження, дiагностичноi шкали, а комплексне лкування — за допомогою удосконалених консервативних методiв i розроблених методiв хiрургiчного втручання. Лкування дтей групи порiвняння виконувалося грацшними методами. Усш хворим проводилося загальноклшчне, лабораторне, а в грут до^дження — уль-тразвукове до^дження (УЗД) черевног порожнини з кольоровим допплеровським картуванням та комп'ютерна томографiя (КТ) оргатв черевног порожнини. Результати. Результати обстеження 168 (81,2 %) хворих з ПАЧП показали наступне. Загальний стан дитини: клшчт прояви недуги з метеоризмом, нудотою, вiдсутнiстю апетиту, а також ацетонемiчним синдромом встановлено у 99 (58,9 %), температурнареакщя (тдвищення) — у 156 (92,9 %), абдомшальний больовий синдром — у 168 (100 %), напруження м^в передньог черевног стшки — у 168 (100 %), перитонеальний симптом — у 158 (94 %), симптом пухлини, що пальпуеться в правих вiддiлах живота, — у 18 (10,7 %). Ректальне до^дження було шформативним у 27(16 %). Тривалкть захворювання до 3 дiб — у 58 (34,5 %), вiд 3 до 4 дiб — у 64 (38,1 %), а быьше 4дiб — у 46 (27,4%). УЗД оргатв черевног порожнини проведено у 45 (62,5 %) хворих, а КТ оргатв черевног порожнини — у 10 (15,2 %). Таким чином, за результатами обстеження та бальног оцтки стану дитини та черевног порожнини на апендикулярт ускладнення — первинт та вторинт абсцеси черевног порожнини — встановлено наступт бали: шфыьтрат з абсцедуванням (37—45 балiв); абсцес черевног порожнини (46—72 бали). Вторинт абсцеси дiагностовано у 39хворих. Неадекватна санащя черевног порожнини та ревiзiя черевног порожнини — у 37 (94,5 %), оментит — у 14 (35,9 %), неадекватне дренування черевног порожнини — у 20 (57%), неадекватний доступ — у 17(53 %), дiагностичнi помилки — у 7 (17,9 %), абсцес кукси апендикса — у 1 (2,5 %), сторонне тыо шлунково-кишкового тракту — у 1 (2,5 %). Результати обстеження 39 (18,8 %) хворих з ВАЧП показали наступне. Загальний стан дитини: клшчт прояви недуги з метеоризмом, нудотою, вiдсутнiстю апетиту, а також ацетонемiчним синдромом встановлено у 11 (28,2 %), температурна реакщя (тдвищення) — у 36 (92,3 %), абдомшальний больовий синдром — у 39
© «Медицина невщкладних стаыв», 2016 © «Emergency Medicine», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Рибальченко Василь Федорович, доктор медичних наук, професор, кафедра дитячо'1' xipypnf, Нацюнальна медична академия пклядипломно''' освiти iменi П.Л. Шутка, вул. Дорогожицька, 9, м. Ки'в, 04112, Укра'на; e-mail: pedsurgery_ua@ukr.net For correspondence: Vasyl Rybalchenko, MD, PhD, Professor, Department of pediatrics surgery, Shupyk National Medical Academy of Postgaraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: pedsurgery_ua@ukr.net
Д1АГНОСТИКА ТА Л1КУВАННЯ АБСЦЕС1В ЧЕРЕВНО1 ПОРОЖНИНИ У Д1ТЕЙ
(100 %), напруження M^ie передньог черевног стшки — у 39 (100 %), перитонеальт симпто-ми — у 39 (100 %), симптом пухлини, що пальпуеться в правих eiddinax живота, — у 11 (28,2 %). Ректальне долдження було шформативниму 7(17,9 %). Тривалсть захворювання до 7di6 — у 17(43,6 %) хворихIIгрупи, вiд 8до 14di6 — у 20 (51,3 %), а бшьше 15di6 — у 2 (5,1 %). УЗДорга-тв черевног порожнини, проведене у хворих Iгрупи до^дження, встановило абсцес у 7 (100 %), а КТ оргатв черевног порожнини — у 3 (42,8 %). Таким чином, за результатами обстеження у 131 (63,3 %) хворого з ПАЧПзастосовували мкцевий доступ. Переxiд i3 мкцевого доступу на лапаротомт здшснювався у 6 (2,8 %) хворих, а у 37(17,9 %) у зв'язку з поширетстю гншного процесу застосовували лапаротомт. У 21 (10,2 %) хворого з ВАЧПзгiдно з даними обстеження застосовували мкцевий доступ, а у 18 (8,6%) — лапаротомт. Шсля оперативного лкування ва xворi виписат. Висновки. Ускладнення у виглядi aбсцесiв та iнфiльтрaтiв черевног порожнини у дтей при запалент апендикулярного вiдросткa дiaгностуються у 1,4 % хворих, iз яких абсцеси черевног порожнини становлять до 72,6 %. Використання бальног ощнки та УЗД черевног порожнини, а в сумтвних випадках i КТдозволяе вiрно встановити дiaгноз на етапах формування як абсцедуючого шфыьтрату, так i абсцесу. Застосування адекватного xiрургiчного лкуван-ня — дренування та санащя гншника черевног порожнини — дозволяе досягти добрихрезульта-тiв на етапах абсцедування та поширення гншного процесу в черевнш порожнит. Ключовi слова: дти; абсцеси черевног порожнини; деструктивний апендицит; перитонт
Вступ
Гостра xipypri4Ha патоло^ черевно! порожнини у дггей — ускладнет форми гострого апен-дициту — е одшею з актуальних проблем сучасно! науково! та практично! медицини, оскшьки вона вщноситься до найбшьш складно! для дiагности-ки, вирiзняеться тяжким клжчним перебпюм та вщзначаеться майже у 75 % хворих хiрyргiчних вщщлень, яким проводяться оперативт втручан-ня. Апендикулярний перитошт посдае провщне мюце не тшьки за частотою випадюв, але й за тяж-юстю клжчного переб^ ускладнень i становить до 28 % серед тзнього звернення за медичною до-помогою [1, 2, 13].
Розглядаючи питання формування внутршньо-черевних абсцеав при запалент червоподiбного вщростка, як правило, ми говоримо про периапен-дикулярний абсцес, що становить вщ 1,5 до 12,6 % [2, 4, 7, 12].
На сьогодт спостертаеться велика юльюсть де-структивних форм гострого апендициту — до 76 % випадюв, що у 43 % випадюв супроводжуеться пер-форащею червоподiбного вщростка, що призводить до розвитку шфшыратш та абсцеав черевно! порожнини. Помiж тим шсляоперацшш шфшьтрати та абсцеси черевно! порожнини дiагностyються в 1,1—10,5 % пащенпв вщ загально! ылькост! пащен-пв з обмеженими формами перитониу та до 40,3 % iз загальним перитоштом [4, 5, 8].
З метою дiагностики абсцеав черевно! порожнини широко використовують ультразвукове досль дження (УЗД), яке, за даними авторiв, мае високу специфiчнiсть (вщ 88 до 98 %) i чyтливiсть (до 96 %) [3, 7, 8, 10]. Iншi науковщ з цiею метою використовують комп'ютерну томографiю (КТ), а шформа-тивнiсть досягае 96 % [11, 13].
Усе вищенаведене вказуе на актуальшсть про-блеми дiагностики та лiкyвання абсцесiв черевно! порожнини у дггей апендикулярного похо-дження.
Мета досл1дження
Покращити результати лiкування дiтей з абсце-сами черевно! порожнини за рахунок удосконален-ня дiагностичних заходiв i хiрургiчних технологiй.
Матер1али та методи
За 22 роки в Чершпвськш областi виконано 27 325 операцш на органах черевно! порожнини у дь тей, iз них у 19 842 (72,6 %) — з причини рiзних форм запалення апендикулярного вщростка. Ускладнення у виглящ шфшьтрапв та абсцесГв черевно! порожнини встановлено у 285 (100 %) хворих дггей, iз яких шфшьтрати дiагностовано у 78 (27,4 %) та абсцеси у 207 (72,6 %).
ХворГ з абсцесами черевно! порожнини розподь леш на двГ групи: група (2005—2015 рр.) дослщжен-ня (I) — 79 (38,2 %) хворих Г група (1994-2004 рр.) порГвняння (II) — 128 (61,8 %). Кожна з них розпо-дглена на тдгрупи залежно вщ причини розвитку шфшьтрату — первинш та вторинш. 1з 207 (100 %) хворих на абсцеси черевно! порожнини первинш абсцеси черевно! порожнини (ПАЧП) встановлено у 168 (81,2 %) хворих: 72 (34,8 %) хворих I групи про-ти 96 (46,4 %) II групи. Вторинш абсцеси черевно! порожнини (ВАЧП) встановлено у 39 (18,8 %) хворих: 7 (3,4 %) хворих I групи проти 32 (15,4 %) дней II групи.
Сформоваш групи хворих на абсцеси черевно! порожнини е однорщними за характером захворювання та тяжкгстю стану. ДГагностика дггей основно! групи проводилась з урахуванням алгоритмГв обстеження, дГагностично! шкали, а комплексне ль кування — за допомогою удосконалених консерва-тивних методГв Г розроблених методГв хГрурпчного втручання. ЛГкування дгтей групи порГвняння вико-нувалося грацшними методами. Уам хворим про-водилося загальноклшГчне, лабораторне, а в груш дослщження — УЗД черевно! порожнини з кольоро-вим допплеровським картуванням та комп'ютерна томографГя (КТ) оргашв черевно! порожнини.
Результати
Результати обстеження 168 (81,2 %) хворих з ПАЧП показали наступне. Загальний стан дитини: кл1шчш прояви недуги з метеоризмом, нудотою, вщсутшстю апетиту, а також ацетонемГчним синдромом встановлено у 99 (58,9 %): 30 (17,9 %) хворих групи дослщження проти 69 (41 %) хворих II групи. Температурна реакцГя (пщвищення) встановлена у 156 (92,9 %): у 64 (38,1 %) хворих групи дослщження проти 92 (54,8 %) II групи. Абдомшальний больовий синдром — у 168 (100 %); постшний абдомшальний больовий синдром — у 103 (61,3 %): 47 (28 %) хворих групи дослщження проти 56 (33,3 %) II групи. Перюдичний абдомшальний больовий синдром — у 65 (38,7 %): у 25 (14,9 %) хворих групи дослщження проти 40 (23,8 %) II групи. Напруження м'язГв передньо! черевно! стшки встановлено у 168 (100 %). ЛокалГзоване напруження м'язГв передньо! черевно! стшки — у 131 (77,9 %): у 51 (30,3 %) хворого групи дослщження проти 80 (47,6 %) II групи. Поширене напруження м'язГв передньо! черевно! стшки встановлено у 37 (22 %): у 21 (12,5 %) хворого групи дослщження проти 16 (9,5 %) II групи. Перитонеальш симптоми — у 158 (94 %): у 69 (41,1 %) хворих групи дослщження проти 89 (52,9 %) II групи. Перитонеальш симптоми були сумшвш в 10 (6 %): у 3 (1,8 %) хворих групи дослщження проти 7 (4,2 %) II групи. Симптом пухлини, що пальпуеться в правих вщдь лах живота, встановлено у 18 (10,7 %): у 4 (2,4 %) хворих групи дослщження проти 14 (8,3 %) II групи. Ректальне дослщження було шформативним у
27 (16 %): 9 (5,3 %) хворих групи дослщження проти 18 (10,7 %) II групи; у 115 (68,5 %) — не шформативним. Тривалють захворювання до 3 дГб — у 58 (34,5 %): 19 (11,3 %) хворих групи дослщження проти 39 (23,2 %) II групи; вщ 3 до 4 дГб — у 64 (38,1 %): 33 (19,6 %) хворих групи дослщження проти 31 (18,5 %) II групи; бГльше 4 дГб — у 46 (27,4 %): 20 (11,9 %) хворих групи дослщження проти 26 (15,5 %) II групи. Лейкоцитарний шдекс штоксикацГ! Кальф-КалГфа з даними вщ 1,6 до 3 — у 65 (38,7 %): у 28 (16,7 %) хворих групи дослщження проти 37 (22 %) II групи; вщ 4 до 5 — у 38 (22,6 %): у 18 (10,7 %) хворих групи дослщження проти 20 (11,9 %) II групи; бГльше 6 — у 44 (26,2 %): у 16 хворих групи дослщження проти
28 (16,7 %) II групи. Лейкоцити кровГ з показника-ми до 10 х 109 — у 43 (25,6 %): 21 (12,5 %) хворий групи дослщження проти 22 (13,1 %) II групи; вщ 10 до 15 х 109 — у 57 (33,9 %): 21 (12,5 %) хворий групи дослщження проти 36 (21,4 %) II групи; бГльше 15 х 109 — у 68 (40,5 %): 30 (17,9 %) хворих групи дослщження проти 38 (22,6 %) II групи.
УЗД оргашв черевно! порожнини проведено у хворих I групи дослщження, встановлено абсцес у 45 (62,5 %). КТ оргашв черевно! порожнини проведено у хворих I групи дослщження, встановлено абсцес у 10 (15,2 %).
Таким чином, за результатами обстеження та бально! оцшки стану дитини та черевно! порожнини на апендикулярш ускладнення (первинш та вто-
ринш абсцеси черевно! порожнини) встановлено наступш бали: патолопя вщсутня (14 балГв); запаль-ний процес у черевнш порожниш неясного генезу (15-25 балГв); шфГльтрат апендикулярного похо-дження без абсцедування (26-36 балГв); шфГльтрат з абсцедуванням (37-45 балГв); абсцес черевно! по-рожнини (46-72 бали).
Вторинш абсцеси дГагностовано у 39 хворих, неадекватна санац1я черевно! порожнини та ревГзГя черевно! порожнини — у 37 (94,5 %), оментит — у 14 (35,9 %), неадекватне дренування черевно! порожнини — у 20 (57 %), неадекватний доступ — у 17 (53 %), дГагностичш помилки — у 7 (17,9 %), абсцес кукси апендикса — у 1 (2,5 %), сторонне тГло шлун-ково-кишкового тракту — у 1 (2,5 %).
Результати обстеження 39 (18,8 %) хворих з ВАЧП показали наступне. Загальний стан дитини: клшчш прояви недуги з метеоризмом, нудотою, вщсутшстю апетиту, а також ацетонемГчним синдромом встановлено у 11 (28,2 %): 2 (5,1 %) хворих групи дослщження проти 9 (23,1 %) II групи. Температурна реакцГя (пщвищення) — у 36 (92,3 %): у 6 (15,4 %) хворих групи дослщження проти 30 (76,9 %) II групи. Абдомшальний больовий синдром — у 39 (100 %): 7 (17,9 %) хворих групи дослщження проти 32 (82,1 %) II групи. Напруження м'язГв передньо! черевно! стшки — у 39 (100 %): 7 (17,9 %) хворих групи дослщження проти 32 (82,1 %) II групи. Перитонеальш симптоми — у 39 (100 %): 7 (17,9 %) хворих групи дослщження проти 32 (82,1 %) II групи. Симптом пухлини, що пальпуеться в правих вщдГлах живота, — у 11 (28,2 %): 1 (2,5 %) хворий групи дослщження проти 10 (25,7 %) II групи. Ректальне дослщження було шформативним у 7 (17,9 %): 2 (5,1 %) хворих групи досль дження проти 5 (12,8 %) II групи; у 25 (64,1 %) — не шформативним. Тривалють захворювання до 7 дГб — у 17 (43,6 %) хворих II групи, вщ 8 до 14 дГб — у 20 (51,3 %): у 6 (15,4 %) хворих групи досль дження проти 14 (35,9 %) II групи; бГльше 15 дГб — у
2 (5,1 %), ¡з яких в I Г II груш по одному хворому. Лейкоцитарний шдекс штоксикацГ! Кальф-КалГфа
3 даними вщ 1,6 до 3 — у 15 (38,5 %): у 3 (7,7 %) хворих групи дослщження проти 12 (30,8 %) II групи; вщ 4 до 5 — у 8 (20,5 %): у 2 (5,1 %) хворих групи дослщження проти 6 (15,4 %) II групи; бГльше 6 — у 9 (23 %): у 1 (2,5 %) хворого групи дослщження проти 8 (20,5 %) II групи. Лейкоцити кровГ з показ-никами до 10 х 109 — у 4 (10,2 %) хворих II групи; вщ 10 до 15 х 109 — у 15 (38,5 %): 3 (7,7 %) хворих групи дослщження проти 12 (30,8 %) II групи; бГль-ше 15 х 109 — у 20 (51,3 %): 4 (10,2 %) хворих групи дослщження проти 16 (41,1 %) II групи.
УЗД оргашв черевно! порожнини проведено у хворих I групи дослщження, встановлено абсцес у 7 (100 %). КТ оргашв черевно! порожнини проведено у хворих I групи дослщження, встановлено абсцес у 3 (42,8 %).
Таким чином, за результатами обстеження у 131 (63,3 %) хворого з ПАЧП застосовували мюце-вий доступ: у 51 (24,6 %) хворого I групи проти 80
(38,7 %) II групи. Перехщ 1з мюцевого доступу на лапаротом1ю здшснювався у 6 (2,8 %) хворих: у 2 (0,9 %) I групи проти 4 (1,9 %) II групи. У 37 (17,9 %) хворих у зв'язку з поширешстю гншного процесу застосовували лапаротомш: у 21 (10,2 %) I групи проти 16 (7,7 %) II групи.
У 21 (10,2 %) хворого з ВАЧП зпдно з даними об-стеження застосовували мюцевий доступ: у 6 (2,8 %) хворих I групи проти 15 (7,4 %) II групи. У 18 (8,6 %) застосовували лапаротомго: у 1 (0,4 %) хворого I групи проти 17 (8,2 %) II групи.
Шсля оперативного л1кування вс1 хвор1 виписаш з х1рурпчного вщдшення в задовшьному сташ.
Висновки
1. Ускладнення у вигляд1 абсцес1в та 1нф1льтрат1в черевно! порожнини у д1тей при запаленш апенди-кулярного в1дростка д1агностуються у 1,4 % хворих, 1з яких абсцеси черевно! порожнини становлять до 72,6 %.
2. Використання бально! оц1нки та УЗД черевно! порожнини, а в сумшвних випадках 1 КТ дозво-ляе в1рно встановити д1агноз на етапах формування як абсцедуючого 1нф1льтрату, так 1 абсцесу.
3. Застосування адекватного х1рурпчного л1ку-вання — дренування та санац1я гншника черевно! порожнини — дозволяе досягти добрих результа-т1в на етапах абсцедування та поширення гн1йного процесу в черевнш порожнин1.
Конфлiкт штересш. Автори заявляють про вщ-сутшсть конфл1кту 1нтерес1в при п1дготуванн1 дано! статп.
Список л1тератури
1. Аверин В.И. Лечение аппендикулярного перитонита у детей на современном этапе / В.И. Аверин, А.И. Гринь, А.И. Севковский //Хирургия. Восточная Европа. — 2015. — № 3. — С. 82-86.
2. Диагностика и лечение острого аппендицита и аппендикулярного перитонита у детей/К..Т. Турсунов, А.К. Ор-мантаев, Д. Б. Рузиддинов [и др.] // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2014. — Т. 4, № 2. — С. 37-40.
3. Круглый В.И. Клиника, ультразвуковая диагностика и лечение аппендикулярного перитонита у детей/ В.И. Кру-
^Ш
глый, А.И. Медведев, Т.Н. Васина [и др.]// Ученые записки Орловского государственного университета. Серия: Естественные, технические и медицинские науки. — 2008. — № 4. — С. 63-69.
4. Лкування абсцеЫв черевног порожнини у дтей / 6.М. Гриценко, М.1. Гриценко, Г.К. Разуваева [та т.] // Хартвська хiрургiчна школа. — Х., 2010. — № 3. — C. 53-54.
5. Оценка тяжести состояния ребенка с общим аппендикулярным перитонитом и выбор метода хирургического лечения/В.А. Кожевников, А.И. Янец, С.М. Гордеев [и др.]// Детская хирургия. — 2010. — № 4. — C. 29-32.
6. Рибальченко В.Ф. До питання про дренування черевног порожнини при апендикулярному перитонт у дтей / В.Ф. Рибальченко, П.С. Русак, О.Б. Доманський // Шпи-тальна хiрургiя. — 2014. — № 1. — С. 108.
7. Ультразвукова дiагностика ускладнень гострого апендицита у дтей / О.Г. Садовенко, В.А. Дктяр, С.В. Коваль, М.О. Камшська, М.О. Барсук, I.I. Андрейченко//ХХШ з'гзд хiрургiв Украгни: збiрник наук робт, 21—23 жовтня 2015р. — К. : Шшчна хiрургiя, 2015. — С. 476-447.
8. Хирургия детского возраста: учебник / [В.И. Сушко, Д.Ю. Кривченя, В.А. Дегтярь и др.]; под ред. В.И. Сушко, Д.Ю. Кривчени. — К.: Медицина, 2014. — 568 с.
9. Diagnostic value of blood inflammatory markers for detection of acute appendicitis in children / U. Sack, B. Biereder, T. Elouahidi [et al.] // BMC Surgery. — 2006. — Vol. 28. — P. 6-15.
10. Pediatric appendicitis: The prevalence of systemic inflammatory response syndrome upon presentation and its association with clinical outcomes /A. Raines, T. Garwe, R. Wicks [et al.]// Pediatric Surgery. — 2013. — Vol. 48(12). — P. 2442-2445.
11. Routine ultrasound and limited computed tomography for the diagnosis of acute appendicitis / B.R.. Toorenvliet, F. Wi-ersma, R.F. Bakker // World Journal of Surgery. — 2010. — Vol. 34(10). — P. 2278-2285.
12. The non-diagnostic ultrasound in appendicitis: is a non-visualized appendix the same as a negative study?/ B. Cohen, J. Bowling, P. Midulla [et al.] // Pediatric Surgery. — 2015. — Vol. 50(6). — P. 923-927.
13. Treatment of suspected acute perforated appendicitis with antibiotics and interval appendectomy / P.P. Nazarey, S. Stylia-nos, E. Velis [et al.]//Pediatric Surgery. — 2014. — Vol. 49(3). — P. 447-450.
Отримано 20.10.2016 ■
Рыбальченко В.Ф., Демиленко Ю. Г.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев, Украина Черниговская областная детская больница, г. Чернигов, Украина
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ V ДЕТЕЙ
Резюме. Цель исследования: улучшить результаты лечения детей с абсцессами брюшной полости за счет совершенствования диагностических мероприятий и хирургических технологий. Материалы и методы. За 22 года в Черниговской области выполнено 27 325 операций на органах брюшной полости, из них 19 842 (72,6 %) — по причине различных форм воспаления аппендикулярного отростка. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости установлены у 285 (100 %) больных,
из которых инфильтраты — у 78 (27,4 %) и абсцессы — у 207 (72,6 %). Больные с абсцессами брюшной полости разделены на две группы: группа (2005—2015 гг.) исследования (I) — 79 (38,2 %) больных и группа (1994-2004 гг.) сравнения (II) — 128 (61,8 %). Каждая из них разделена на подгруппы в зависимости от причины развития абсцесса — первичные и вторичные. Из 207 (100 %) больных с абсцессами брюшной полости первичные абсцессы брюшной полости (ПАБП) уста-
новлены у 168 (81,2 %): у 72 (34,8 %) I группы против 96 (46,4 %) II группы. Вторичные абсцессы брюшной полости (ВАБП) установлены у 39 (18,8 %) больных: у 7 (3,4 %) I группы против 32 (15,4 %) II группы. Диагностика детей основной группы проводилась с учетом алгоритмов обследования, диагностической шкалы, а комплексное лечение — с помощью усовершенствованных консервативных методов и разработанных методов хирургического вмешательства. Лечение детей группы сравнения выполнялось грациозными методами. Всем больным проводилось общеклиническое, лабораторное, а в группе исследования — ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости с цветным доппле-ровским картированием и компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости. Результаты. Результаты обследования 168 (81,2 %) больных с ПАБП показали следующее. Общее состояние ребенка: клинические проявления болезни с метеоризмом, тошнотой, отсутствием аппетита, а также ацетонемическим синдромом установлены у 99 (58,9 %), температурная реакция (повышение) — у 156 (92,9 %), абдоминальный болевой синдром — у 168 (100 %), напряжение мышц передней брюшной стенки — у 168 (100 %), перитонеальный симптом — у 158 (94 %), симптом опухоли, которая пальпируется в правых отделах живота, — у 18 (10,7 %). Ректальное исследование было информативным у 27 (16 %). Продолжительность заболевания до 3 суток — у 58 (34,5 %), от 3 до 4 суток — у 64 (38,1 %), а более 4 суток — у 46 (27,4 %). УЗИ органов брюшной полости проведено у 45 (62,5 %) больных, а КТ органов брюшной полости — у 10 (15,2 %). Таким образом, по результатам обследования и балльной оценки состояния ребенка и брюшной полости на аппендикулярные осложнения — первичные и вторичные абсцессы брюшной полости — установлены следующие баллы: инфильтрат с абсцеди-рованием (37-45 баллов), абсцесс брюшной полости (46-72 балла). Вторичные абсцессы диагностированы у 39 больных. Неадекватная санация брюшной полости и ревизия брюшной полости — у 37 (94,5 %), оментит — у 14 (35,9 %), неадекватное дренирование брюшной полости — у 20 (57 %), неадекватный доступ — у 17 (53 %), диагностические ошибки — у 7 (17,9 %), абсцесс культи
аппендикса — у 1 (2,5 %), инородное тело желудочно-кишечного тракта — у 1 (2,5 %). Результаты обследования 39 (18,8 %) больных с ВАБП показали следующее. Общее состояние ребенка: клинические проявления болезни с метеоризмом, тошнотой, отсутствием аппетита, а также ацетонемичным синдромом установлены у 11 (28,2 %), температурная реакция (повышение) — у 36 (92,3 %), абдоминальный болевой синдром — у 39 (100 %), напряжение мышц передней брюшной стенки — у 39 (100 %), перитонеальные симптомы — у 39 (100 %), симптом опухоли, которая пальпируется в правых отделах живота, — у 11 (28,2 %). Ректальное исследование было информативным у 7 (17,9 %). Длительность заболевания до 7 суток — у 17 (43,6 %) больных II группы, от 8 до 14 суток — у 20 (51,3 %), а более 15 суток — у 2 (5,1 %). УЗИ органов брюшной полости, проведенное у больных I группы исследования, установило абсцесс у 7 (100 %), а КТ органов брюшной полости — у 3 (42,8 %). Таким образом, по результатам обследования у 131 (63,3 %) больного с ПАБП применяли местный доступ. Переход из местного доступа на лапаротомию осуществлялся у 6 (2,8 %) больных, а у 37 (17,9 %) в связи с распространенностью гнойного процесса применяли лапаротомию. У 21 (10,2 %) больного с ВАБП согласно данным обследования применяли местный доступ, а у 18 (8,6 %) — лапаротомию. После оперативного лечения все больные выписаны. Выводы. Осложнения в виде абсцессов и инфильтратов брюшной полости у детей при воспалении аппендикулярного отростка диагностируются у 1,4 % больных, из которых абсцессы брюшной полости составляют до 72,6 %. Использование балльной оценки и УЗИ брюшной полости, а в сомнительных случаях и КТ позволяет правильно установить диагноз на этапах формирования как абсцедирующего инфильтрата, так и абсцесса. Применение адекватного хирургического лечения — дренирование и санация гнойника брюшной полости — позволяет достичь хороших результатов на этапах абсцедирования и распространения гнойного процесса в брюшной полости.
Ключевые слова: дети; абсцессы брюшной полости; деструктивный аппендицит; перитонит
Ribalchenko V.F., Demidenko Yu.G.
P.L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Healthcare of Ukraine, Kyiv, Ukraine ChernihivRegional Children's Hospital, Chernihiv, Ukraine
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ABDOMINAL ABSCESSES IN CHILDREN
Abstract. Objective: to improve treatment outcomes in children with abdominal abscesses due to the improvement of diagnostic and surgical technologies. Materal and methods. Over 22 years in the Chernihiv region, 27,325 operations on the abdominal organs were performed, of which 19,842 (72.6 %) — for various forms of appendix. Infiltrates and abscesses of the abdominal cavity were found in 285 (100.0 %) patients, of whom infiltrates — in 78 (27.4 %) and abscesses — in 207 (72.6 %). Patients with abdominal abscesses are divided into two groups: research (2005—2015) group (I) — 79 (38.2 %) persons, and the comparison (1994—2004) group (II) — 128 (61.8 %). Each of them is divided into subgroups depending on the cause of abscess — primary and secondary. Out of 207 (100 %) patients with abdominal abscess, primary abdominal abscesses (PAA) were detected in 168 (81.2 %), of whom in group I in 72 (34.8 %) compared to 96 (46.4 %) in group II. Secondary abdominal abscesses (SAA)
were found in 39 (18.8 %) patients, of them in group I in 7 (3.4 %) vs 32 (15.4 %) in group II. Diagnosis in children of the main group was carried out based on algorithms of examination, diagnostic scale, and comprehensive treatment — on advanced conservative methods and developed methods of surgery. Treatment of children in the comparison group was conducted using conservative methods. All patients underwent general clinical, laboratory, and in the research group — ultrasound examination (USE) of the abdomen with color flow mapping and computed tomography (CT) of the abdominal organs. Results. The results of the examination in 168 (81.2 %) patients with PAA showed the following. The general condition of the child and clinical manifestations of the disease with flatulence, nausea, lack of appetite, as well as acetonemic syndrome were established in 99 (58.9 %) of them, fever response — an increase was detected in 156 (92.9 %), abdominal pain syndrome — in 168 (100 %). Ri-
gidity of the anterior abdominal wall muscles was found in 168 (100 %) patients. Peritoneal symptoms were detected in 158 (94 %). Symptom of tumor palpable in the right abdomen was noted in 18 (10.7 %). Rectal examination was informative in 27 (16 %) persons. Disease duration was up to 3 days in 58 (34.5 %), from 3 to 4 days — in 64 (38.1 %), and more than 4 days — in 46 (27.4 %) individuals. USE of the abdomen was performed in 45 (62.5 %) patients and CT of the abdomen — in 10 (15.2 %). Thus, according to the results of the examination and scoring of the child and the abdomen in terms of appendiceal complications — primary and secondary abdominal abscesses, the following points were obtained: infiltration with abscess formation — 37—45; abdominal abscess — 46—72 points. Secondary abdominal abscesses were diagnosed in 39 patients. Inadequate sanitation of the abdomen and abdominal revision — in 37 (94.5 %), omentitis — in 14 (35.9 %), inadequate drainage of abdomen — in 20 (57 %), inadequate access — in 17 (53 %), diagnostic errors — in 7 (17.9 %), abscess of the appendiceal stump — in 1 (2.5 %), gastrointestinal foreign body — in 1 (2.5 %). The survey results in 39 (18.8 %) patients with SAA showed the following. The general condition of the child and clinical manifestations of the disease with flatulence, nausea, lack of appetite and acetonemic syndrome were established in 11 (28.2 %), fever response — an increase was noted in 36 (92.3 %), abdominal pain syndrome — in 39 (100 %), rigidity of the anterior abdominal wall muscles — in 39 (100 %), peritoneal signs — in 39 (100 %), symptom of tumor palpable in
the right abdomen — in 11 (28.2 %), rectal examination was informative in 7 (17.9 %). Duration of the disease up to 7 days was in 17 (43.6 %) patients of group II, from 8 to 14 days — in 20 (51.3 %), and more than 15 days — in 2 (5.1 %). USE of the abdomen was performed in patients of research group I, an abscess was diagnosed in 7 (100 %) cases, and CT of the abdominal organs was performed in patients of group I, and an abscess was found in 3 (42.8 %). Treatment of abdominal abscesses in children. Thus, a survey has shown that in 131 (63.3 %) patients with PAA, a local access was used. The transition from local access to laparotomy was performed in 6 (2.8 %) patients, and in 37 (17.9 %), due to the prevalence of purulent process, we have used laparotomy. In 21 (10.2 %) patients with SAA, according to survey data, a local access was used, while in 18 (8.6 %) — laparotomy. After surgery, all patients were discharged. Conclusions. Complications in the form of abdominal abscesses and infiltrates in children with appendiceal inflammation were diagnosed in 1.4 % of patients, of them abdominal abscesses make up to 72.6 %. Using the scoring and abdominal USE, and in doubtful cases also CT allows to establish the correct diagnosis at the stages of both the formation of abscessed infiltrate and abscess. The use of adequate surgical treatment — drainage and sanitation of abdominal abscess makes it possible to achieve good results at the stages of abscess formation and spread of purulent process in the abdominal cavity.
Keywords: children; abdominal abscesses; destructive appendicitis; peritonitis
