ОБЛіТЕРУЮЧИЙ ТРОМБАНГіїТ НИЖНіХ КіНЦіВОК - ХВОРОБА ВіНіВАРТЕРА - БЮРГЕРА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клинический случай

Clinical Case

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ состояний

®

УДК 616.214-008.11/0.53

ЛОМЕЙ Я.1., ЛУАИН B.I., ЦЮКI.I., ЛОМЕЙ Ю.Я. Стрийська ЦРЛ, Льввська область

КЗ ЛОР Льввське обласне бюро судово-медично! експертизи

ОБЛЛЕРУЮЧИЙ ТРОМБАНГПТ НИЖЫХ ЮНЩВОК — ХВОРОБА ВУВАРТЕРА — БЮРГЕРА

Вступ

У даний час точно встановлений вплив на здоров'я та тривалють життя багатьох факторiв. Зна-чною мiрою це стосуеться психоемоцiйного стану (стабiльнiсть, душевний комфорт, рiвновага), стану серцево-судинно! системи та хребетного стовпа. Останшм часом спостерiгаеться, на жаль, зростаюча тенденц1я до одночасного, багатокомпонентного, комбшованого, взаемно обтяжуючого негативного впливу рiзних факторiв на людину.

Стреси (раш^ неприемностi, непередбаченi конфлiкти, хронiчна напружешсть, iншi надзвичай-нi поди рiзного масштабу та iнтенсивностi впливу) викликають дуже неприемнi вщчуття, виснажують захисш сили та руйнують органiзм, забирають час та енергiю, яку можна було б витратити бшьш ефек-тивно. Але людина вмiе пристосовуватись до рiзних обставин, i зi змiною нашого життя змiнюемося i ми самi. Адаптативно-компенсаторнi змiни в органiзмi допомагають нам вижити. За порадами психологiв, для ршучо! змши нашого життя на краще необхщно врахувати переосмислений постулат древнiх шюв: «Нехай буде посланий менi душевний спокш, щоб я мiг змиритися з тим, що не можу змiнити; нехай буде послана меш сила, щоб я мiг змшити те, що можливо; i нехай вистачить меш мудрост вiдрiзни-ти перше вщ другого».

Серцево-судиннi захворювання переважають у структурi смертностi населення Укра'ши (66,3 %). Кiлькiсть дорослого населення в нашш кра!ш, яке страждае вщ захворювань серцево-судинно! системи, — 29,9 млн чол. (57 %), серед них працездатного вжу — 9,46 млн чол. Загалом розлади кровооб^ мо-жуть бути представлена порушеннями реологiчних властивостей кровi (стаз, сладж-феномен, тромбоз, ДВЗ-синдром, емболiя); змiною регуляцп судин-ного тонусу (шок); порушенням кровонаповнення (повно^в'я, артерiальне чи венозне, малокрiв'я — iшемiя); порушенням проникностi судинно! стшки (кровотеча). Вiдомi два найбiльш поширеш види впливу на кровоноснi i лiмфатичнi судини: патоген-нi мжрооргашзми (iнфекцiйний) та через iмуноопо-середковаш механiзми (неiнфекцiйний).

На думку В.А. Берсенева, змши спинномозкових нервiв (стиснення, подразнення, гiпоксiя) супро-

воджуються розвитком тих чи шших захворювань внутршнк органiв. Наводимо приклад з нашо! практично! роботи — два випадки захворювань на облiтеруючий тромбангпт нижшх кiнцiвок.

Матер1али та методи досл1дження

Випадок перший

30.04.2014 року о 10:15 в хiрургiчне вщдшення Стрийсько! ЦРЛ госпiтaлiзовaно хворого жителя району К., 31 року, з дiaгнозом: облгтеруючий тромбангпт обох нижшх кшщвок. Ампутaцiйнa кукса (бе-резень 2011 року) на рiвнi нижньо! третини лiвого стегна. Гангрена кукси право! стопи (aмпутaцiя по лшп суглоба Шопара в лютому 2014 року). Скарги при надходженш пекучий б!ль i нaявнiсть троф!ч-них виразок у куксi стопи i нижнiй третинi гомiлки право! нижньо! кшшвки, посилення болю в кшшв-цi при ходьбi, гарячка, загальна слабость, сухють у рот!, спрага. Погiршення стану вщчувае протягом останнього тижня.

З анамнезу стало вщомо, що зaхворiв 10 рокiв тому тсля переохолодження оргaнiзму зимою. У шильному вщ почав курити, чим, окр!м кави, i зло-вживае дотепер. Таким же захворюванням страждав його дд по мaтеринськiй лшп, на якого вш схожий. Неодноразово обстежувався i лiкувaвся в судинно-му вщдшенш Льв!всько! обласно! клшчно! лжар-нi. У березня 2011 року проведено ампуташю л!во! нижньо! кшшвки на рiвнi нижньо! третини стегна, а в лютому 2014 року — право! стопи по лш!! суглоба Шопара. Алерголопчний та медикаментозний анамнез не обтяжений.

Status praesens objectivus. Загальний стан хворого тяжкий. Правильно! будови т!ла, нормального харчування. Температура т!ла — 38,9 °С. Шюрш покриви та видим! слизов! оболонки блiдо-рожевi, чист!, волоп, гаряч!. Губи обсохл!. Ор!ентований, словесному контакту доступний, самокритичний. На запитання в!дпов!дае по сут!. Артер!альний тиск 120/60 мм рт.ст., пульс 96 удар!в за хвилину, ритм!ч-ний, слабого наповнення i напруження. Тони серця

© Ломей Я.1., Лудин В.1., Цюк I.I., Ломей Ю.Я., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014

приглушен^ чисп, ритмiчнi. У легенях дихання ве-зикулярне, хрипiв не чути з обох боюв. Язик сухий, густо обкладений сiрим нальотом. Живи" м'який, не болючий. Печiнка i селезiнка не збiльшенi. Симптом Пастернацького не визначаеться з обох сторш. Фiзiологiчнi вiдправлення не порушеш.

Status localis: нижня третина гомшки i стопа пра-воруч гшеремоваш, синюшнi, набряклi, е три тро-фiчнi виразки округло! та неправильно овально! форми, розмiрами вщ 2,5 см до 4,3 см, вкрит некро-тичним умiстом та гншним видiленням з них. Пуль-сацiя судин у пiдколiннiй ямцi i в паху праворуч збе-режена, на судинах стопи — знижена.

Обстеження проведено 30.04.2014 року.

Загальний аналiз кровi: еритроцити — 4,2 Т/л, гемоглобш — 148 г/л, лейкоцити — 13,7 Г/л, нейтро-фГли паличкоядернi — 11 %, сегментоядерш — 75 %, еозинофГли — 0, моноцити — 0, лiмфоцити — 14 %, ШОЕ — 10 мм/год. Цукор кровi — 3,3 ммоль/л.

Коагулограма: Ht — 0,50 л/л, протромбiновий час — 13", протромбшовий iндекс — 108 %, час рекальцифжацп — 50", загальний фiбриноген — 2,22 л/л.

ЕКГ: ритм синусовий, 100 уд/хв. Дифузне пору-шення процеав реполяризацГ! в мiокардi.

Попри проведену кшькаденну iнтенсивну дез-iнтоксикацiйну шфузшну терапiю, загальний стан хворого протягом останнк трьох днiв погiршився: болi в правiй нижнiй кiнцiвцi посилились, не припи-няються пiсля введения знеболюючих та наркотич-них препарапв, пульсацiя на пiдколiннiй артерГ! не вщчуваеться. КонсилГум лiкарiв, враховуючи право-бГчну стегново-шдколшну оклюзш з порушенням периферичного кровообяу IV ступеня, наявнють гангрени кукси право! ступш, ухвалюе ршення про оперативне втручання — ампутащю право! нижньо! кшщвки на рГвш середньо! третини стегна, яке проведено тсля отримання шформовано! згоди пащ-ента 05.05.2014 року о 13:40. Шсляоперацшний пе-рюд мав гладкий перебГг, рана заго!лась первинним натягом. Виписаний у задовГльному сташ додому 15.05.2014 року з вщповщними рекомендацГями.

Випадок другий

19.01.2009 року о 08:10 годиш в морзГ СколГвсько! ЦРЛ проведено автопсго трупа ж1нки М., 50 роюв, жительки одного з сГл району, яка раптово померла вдома вщ масивно! крововтрати з розГрваних вен право! гомглки. На меж1 середньо! та нижньо! третини право! гомГлки е виразка зГ щгльними при-пщнятими вологими краями фюлетового кольору, неправильно овально! форми розмГрами 3 х 4 см. Дно виразки вологе, мае два дефекти стшок пщле-глих вен неправильно овально! форми розмГрами 0,5 х 0,3 см та 0,3 х 0,2 см. При натисканш на тканину виразки та поряд ¡з дефектш витжае рщка кров у великш кшькосп та виходять скручеш джгутоподГб-ш тромби з вщбитками венозних клапашв. На обох гомГлках, шгенсившше на правш, е виражена сггка розширених судин. Пстолопчним дослщженням тканин виразки встановлено: виражене потовщення

стшок вен за рахунок циркулярного, «муфтопод1б-ного» склерозу, явища продуктивного ендо-, мезо-, перифлебiту (панфлебгг). У середнiй оболонцi ви-являються поодинокi гранульоми, лiмфоriстюци-тарнi шфшьтрати та явища васкуляризацп. Черво-ний тромб у просвт вени з елементами бшо! кровi по периферп. Це морфологiчно пiдтверджуe дiагноз хвороби Вшвартера — Бюргера. При токсиколопч-ному дослщження кровi та сечi виявлений етиловий спирт в юлькосп вiдповiдно 1,94 та 2,67 промше.

[2=сша1_рчот-._.. _¡¿¡ME_>=3/lR+

Рисунок 2

Рисунок 3

№ 4 (59) • 2014

www.mif-ua.com

115

Рисунок 4

Смерть настала вщ масивно! крововтрати на тл1 алкогольного сп'яншня ув1 сн1.

Особливост перебку та обговорення даних випадюв

Це захворювання було описане В1н1вартером у 1879 рощ, а Бюргер у 1911 рощ вщзначив його осо-бливу форму у молодих людей, що супроводжуеть-ся поряд з облгтеращею артер1й м1груючим тром-бофлебгтом поверхневих вен нижн1х к1нц1вок, а глибою вени уражаються р1дко. Воно зустр1чаеться переважно у молодих чоловтв у в1ц1 18—30 рок1в, а жшки становлять 2 % вщ загального числа хворих. Виникненню та розвитку обл1теруючого тромбанп-!ту сприяють зловживання кур1нням, систематичне охолодження кшщвок та вщмороження. Морфо-лог1чно виникае вогнищеве ураження артер1й се-реднього та др1бного кал1бру, рщше вен. В основ1 патогенезу захворювання лежить г1перчутлив1сть ендотел1ю судин до продукпв згорання тютюну та цигаркового паперу. Власне, ушкодження в ен-дотелп без першочергового пом1тного запального процесу призводить до тромбозу, а згодом до ви-раженого запалення в мас1 тромбу 1 стшщ судини. Особливо характерним е розвиток мжроабсцеав у мас1 тромбу. Вторинно, вже на стадп ф1брозу, у про-цес можуть втягуватись вени й нервов1 стовбури, що супроводжують уражен1 артерп. Патолог1чний про-цес переб1гае практично паралельно в обох нижшх к1нц1вках, хоча частше починаеться л1воруч. Харак-терне швидке утворення на пальцях виразок, яю не пщдаються консервативному л1куванню 1 схильш до 1нф1кування. Процес локал1зуеться в артер1ях стопи 1 гомшки, а на п1зн1х стад1ях настае оклюз1я пщко-лшно! 1 стегново! артерп. Вид1ляють три форми пе-

Рисунок5

pe6iry облiтеруючого тромбангпту: гострий злояюс-ний — зазвичай зусщчаеться у злiсних кyрцiв вжом 18—25 роюв i, як правило, призводить до гангрени i вимагае ампутацц кiнцiвки; пщгострий хвилепо-дiбний перебiг — характеризуеться загостренням та ремiсiями рiзноI тривалостi; хронiчний перебп — вiдмiчаються тривалi (протягом багатьох роюв) пе-рiоди компенсаций без виражених загострень.

На думку експерпв ВООЗ, смертi вiд серцево-су-динних захворювань можна запобiгги за допомогою корекцп способу життя. Серцево-сyдиннi захворювання — вбивця номер один у свт.

Висновки i рекомендаци

Варто пам'ятати, що турбота про власне здоров'я не лише право, а й обов'язок кожного з нас. Боля-че спостерпати за молодими людьми, яю так рано «наживають» собi серйознi захворювання з ранньою iнвалiдизацiею чи навiть i втратою життя внаслщок байдужого i недбалого ставлення в першу чергу до себе чи один до одного та нездорового способу жит-тя. Необхщно пщняти на вищий рiвень саштарно-просвiтницькy роботу серед населення.

Список лператури

1. Новини медицини i фармаци. — 2014. — № 4. — С. 3, 5.

2. Новини медицини i фармаци. — 2014. — № 5. — С. 19, 23.

3. Пальцев М.А., Пономарев А.Б., Берестова А.В. Атлас по патологической анатомии. — М.: Медицина, 2003. — С. 28.

4. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. Учебник: В 2 т. — М.: Медицина, 2001. — Т. 2, Ч. I. — С. 44.

5. Справочник врача общей практики: В 2 т. / Н.П. Бочков, В.А. Насонова и др. / Под ред. Н.Р. Палеева: — М.: ЭКСМО-Пресс, 2002. — Т. 1. — 684 с.

6. БМЭ: В 29 т. / Под ред. акад. Б.В. Петровского. — 3-е изд. — Москва: Советская энциклопедия, 1985. — Т. 25. — С. 297.

Получено 20.05.14 ■