CC BY
36
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Клинический случай
УДК 616/612.9
ЛОМЕЙ Я.1., ЦЮК I.I., ЛОМЕЙ Ю.Я.
Сколвська ЦРЛ Льввсько! облает.i
Бюро судово-медично! експертизи ГУОЗ ЛОДА
БЛИСКАВИЧНА ФОРМА ТЕЛА
Резюме. Паmологiчнuй процес в описаному випадку, на нашу думку, проходив таким чином: хрошчне обструктивне захворювання легень (компенсаторний еритроцитоз, гтеркоагулящя кров^ — вари-козна хвороба вен нижнiх кшщвок зхронiчною венозною недостатнстю — тромбоемболЬя стовбура легеневог артери — блискавична форма тромбоемболи легеневог артери — раптова смерть. Необхiдно дотримуватися встановленого алгоритму дш терапевта при дiагностуваннiу пащента хро-шчного захворювання вен та схильностi до тромбоутворення.
Вступ
На сьогодш поширешсть хрошчних захворю-вань серед населення в свт зростае.
На жаль, не е винятком у цьому плаш й Укра-!на, де приблизно половина дорослого населення страждае вщ одше'1 або декшькох хрошчних хвороб, причому спостертеться тенденщя до !х помолод-шання. Жшки хворшть частше, оскшьки трива-лють життя у них на 12 роив довша, тодi як смерт-шсть вища серед чоловшв. Основними причинами цього е нездоровий спомб життя — палшня, зло-вживання алкоголем, незбалансоване харчування, вiдсутнiсть чи зниження фiзичного навантаження, забрудненiсть довкiлля тощо. Хвороби уражають як бiдних, так i багатих.
А хронiчнi обструктивнi захворювання легень (ХОЗЛ: хронiчний обструктивний бронхгг, емфь зема легень) займають шосте мiсце серед причин смертностi в свт i на п'ятому мющ в розвинутих кра'1нах бвропи. За прогнозами ВООЗ, до 2020 року ХОЗЛ займуть трете мюце у свт у структурi смертность Лише в 25 % хворих щ захворювання дiагностуються своечасно, що пов'язане з шзшм зверненням по медичну допомогу.
Хрошчна венозна недостатшсть сьогоднi е най-бiльш актуальною проблемою у зв'язку з високою частотою хрошчних захворювань вен (ХЗВ) нижшх кiнцiвок серед населення. Частота ХЗВ в дорослш популяцп становить приблизно 30 %, а у старших вшових групах — 80 %.
Наводимо випадок з нашо'1 практично! роботи поеднаного переб^у кшькох хрошчних захворювань iз взаемним обтяженням (ХОЗЛ з варикоз-ною хворобою вен нижшх кшщвок, iз хронiчною венозною недостатнiстю). Однiею з основних причин багатьох захворювань е токсемiя (шфекцшна, хiмiчна, метаболiчна), що в подальшому призво-
дить до порушення гемоциркуляци з розвитком ri-перкоагуляцп кровi чи кровоточивость
Матер1ал i методи досл1дження
Хворий Ф., 62 рокiв, мешканець одного i3 сiл району, 11.01.2011 року о 08:30 в ургентному порядку надшшов до терапевтичного вщдшення Ско-лiвськоl ЦРЛ з попередшм дiагнозом: ХОЗЛ у фазi загострення. Хрошчне легеневе серце. ЛСН II ст. Ппотошя. Варикозна хвороба вен нижшх кшщвок.
Хворий доставлений власним транспортом у су-проводi родичiв зi скаргами на задишку в споко'1, малопродуктивний кашель, бiль у дшянщ серця без iррадiацil та у правому шдребер'1, загальну сла-бiсть.
Погiршення стану здоров'я вьд^чае упродовж двох останнiх днiв. У день надходження зранку двь чi було зрiджене випорожнення, яке перюдично повторюеться 2—3 рази на тиждень в останнi шiсть мiсяцiв. Амбулаторно лши приймав нерегулярно.
ХОЗЛ у хворого дiагностовано в 2001 рощ, варикозна хвороба з хрошчною венозною недостат-нiстю нижнiх кшщвок — у 2004 рощ. До виходу на пенсш упродовж 16 рошв працював трактористом (професiйна шкщливють — шум, вiбрацiя, змiна температурного режиму тощо) у будiвельнiй бри-гадi. Щорiчно проходив медогляд на допуск до роботи.
Туберкульоз, венеричш захворювання, вiрус-ний гепатит у себе заперечуе. Алерпчний анамнез необтяжений, алкоголем не зловживав, курив три-валий час.
Status praesens objectivus. Загальний стан хворого тяжкий, притомний, у просторi й час орiенто-ваний, на запитання вщповщае по суть Астешчно! будови тша, зниженого харчування. Акрощаноз, блiдiсть та сухють шкiрних покривiв. Рипднос-
Клинический случай
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
т1 потиличних м'яз1в та меншгеальних симптом1в не виявлено. АТ 80/50 мм рт.ст. Пульс 92 удари за хвилину, ритм1чний, дещо зниженого наповнення 1 напруження. Тони серця ослаблеш, систол1чний шум над верх1вкою. Частота дихання в споко! 26 за хвилину. Сатурашя кисню при пульсоксиметрп 96 %. Над легенями на тл1 жорсткого дихання роз-с1яш сух1 свистяч1 та др1бнопухирчаст1 волоп хрипи в задньонижн1х вщдшах, б1льше л1воруч. Язик сухий, обкладений бшим нальотом. Жив1т м'який, неболючий. Печ1нка виступае на 2 см з-шд право! реберно! дуги, неболюча. Селез1нка не зб1льшена. Симптом Пастернацького негативний з обох сто-рш. На нижн1х к1нц1вках, б1льше на правш гом1лц1, е варикозне розширення вен. Шк1ра гом1лок по-товщена, суха, з коричневими д1лянками лущення, просв1чуеться поверхнева с1тка судин на стопах. Випорожнення не було два дш, у день надходжен-ня зранку зрщжене. Д1урез достатн1й. Хворий кон-сультований х1рургом, реан1матологом, шфекцю-н1стом.
Данi обстеження. Загальний анал1з кров1, 11.01.11: еритроцити — 4,75 Т/л, гемоглобш — 146 г/л; лейкоцити — 8,7 Г/л; паличкоядерш — 10 %; сегментоядерш — 48 %; л1мфоцити — 36 %; моноцити — 6 %; ШОЕ — 8 мм/год. Бюх1м1чний анал1з кров1, цукор кров1, загальний анал1з сеч1, пос1в калу на патогенну кишкову м1крофлору — патологи не виявлено.
ЕКГ вщ 11.01.11 року: ЧСС 85 за хвилину, PQ -0,14 с, QRS — 0,10 с, QT — 0,40 с, кут а +74°.
Ритм синусовий, 85 за хвилину. Неповна блокада право! шжки пучка Пса. Порушення процес1в реполяризацп по заднш ст1нц1 та передньоперего-родкових вщдшах л1вого шлуночка серця. Подо-вження часу електрично! систоли шлуночшв.
ФГ ОГК в1д 11.01.11: кореш легень поширеш, неструктурн1, м1стять петриф1кати. Праворуч над д1афрагмою кальцинат. Серце без особливостей.
УЗД ОЧП в1д 01.01.11: печшка +2 см, структура гомогенна, др1бнозерниста, ехогеншсть шдви-щена. Контур р1вний. Печшков1 й портальн1 вени дещо розширеш Жовчний м1хур ово!дно! форми, стшки виражен1 р1вном1рно, потовщен1, конкре-мент1в не м1стить. П1дшлункова залоза простежу-еться в т1л1, щ1льна, контур неч1ткий через метеоризм. Селезшка не зб1льшена. Нирки звичайних розм1р1в, паренх1ма п1двищено! ехогенност1, тов-щиною 15 мм. Миски та чашечки не розширеш. Л1ва нирка опущена. Висновок: УЗ-ознаки дифуз-них змш у печ1нц1, хрон1чного холециститу, реактивного панкреатиту, л1воб1чного нефроптозу.
Сшрограф1я в1д 25.04.2010 року (з амбулатор-но! карти). Висновок: порушення вентиляцш-но! функцп легень за змшаним типом та брон-х1ально! прохщносп III—IV ст. на р1вш середн1х бронх1в.
Призначено лшування: реосорб1лакт, трисоль, рефортан, поляризуюча сумш, дексаметазон, рибоксин, мезим форте, ентеросгель, кардюмагнш, амброксол, цефтр1аксон, в1тамши групи В тощо.
П1сля проведених л1кувальних заход1в на 12:00 11.01.11 клш1чно стан хворого покращився, стабь л1зувалися гемодинам1чн1 показники: АТ 120/75 мм рт.ст., пульс 80 удар1в за 1 хвилину, ритм1чний, за-дов1льно! якост1. Переб1г захворювань у подальшо-му проходив без особливостей. 15.01.11 р. об 11:56 у хворого настала раптова смерть (встиг сказати, що його душить). Черговим л1карем зашдозрена причина смерп — блискавична форма тромбоемболп леге-нево! артерп (ТЕЛА), що шдтверджено на автопсп: головн1 бронхи прохщш, з нашаруванням пристш-кового прозорого слизу на стшках, у правому бронху е велика кшьшсть бшого в'язкого слизу, що частково перекривае його просв1т. Леген1 симетричн1, об'емш, бл1до-рожев1, з чорним антракоп1гментом. Легеш на розр1з1: права легеня — у верхнш частц1 повнокров-на, блщо-рожева, однор1дна, е щ1льна дшянка кону-сопод1бно! форми, основою повернута в б1к плеври, д1лянка на розр1з1 червона щ1льна; в середнш та ниж-н1й праворуч та у верхнш та нижнш частках л1воруч легеня бл1до-рожева, однор1дна. Стшки бронх1в по-товщен1, виступають над поверхнями зр1з1в, у про-свт е прозорий слиз. Судини легень: легенева ар-тер1я — штима гладка, у просв1т1 стовбура легенево! артерГ! е р1дка кров та скручеш джгутопод1бн1 тромби д1аметром вщ 0,4 до 0,8 см, з нер1вною поверхнею, яка мае швм1сяцев1 в1дтиски у форм1 венозних кла-пан1в. Легенев1 вени з гладкою штимою, е р1дка тем-но-червона кров у просвт. Ст1нка серця, клапанний апарат та коронарн1 артерп — без особливо! патологи. У порожнинах серця е р1дка кров. Аорта по вс1й довжиш бл1до-жовтого кольору, з л1п1дними смуга-ми та кальцинатами в черевному вщдш та в д1лянц1 б1фуркацп аорти. Периферичн1 велик1 судини: стшки тоны, складаються на розр1зах, прох1дн1 по вс1й довжин1. Ытима порожнистих вен гладка, вм1ст — рщка кров та джгутопод1бн1 тромби р1зно! довжини д1аметром в1д 0,4 до 0,8 см, з нер1вною поверхнею, яка мае вщтиски у форм1 венозних клапан1в (вид1ля-еться при шдшманш н1г догори).
Особливоси переб1гу та обговорення даного ключного випадку
Отже, у хворого розвинулася блискавична форма тромбоембол1! легенево! артери з раптовою смертю, основною причиною яко! стала варикозна хвороба вен нижшх к1нц1вок, що розвинулася на фош ХОЗЛ, з хрон1чною венозною недостатшстю з в1дривом тромб1в 1 занесенням !х у стовбур легенево! артерп. За даними л1тературних джерел, най-част1шою причиною ТЕЛА 1 е тромбоз вен нижшх кшшвок, що зустр1чаеться в 65 % випадшв.
www.urgent.mif-ua.com
161
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Клинический случай
р
Висновки та рекомендацм
Особливост лшування пацiентiв iз ХОЗЛ ви-значаються рiзною позалегеневою патологiею у цих хворих. Для цих захворювань характерш сис-темнi порушення, якi е важливою частиною пато-логiчного кола, i !х необхiдно завжди враховувати в ключному веденнi хворих. До таких патологш вщ-носяться: кахекмя з утратою жирово! маси, змен-шення скелетно! мускулатури та 11 слабiсть, остео-пороз кiсток, анемiя, депресiя, гiперкоагуляцiя кровi, пiдвищений ризик розвитку серцево-судин-них захворювань. Для багатьох хворих, особливо старшого вiку, характерне поеднання хрошчних захворювань. Практичному лшарю завжди слiд шукати i враховувати трiаду Вiрхова (стаз кровi,
гшеркоагулящя, ураження судин) з метою запобь гання тромбоутворенню, що i мало мюце в нашому випадку.
Список л1тератури
1. Вибрат питания кардiологü для ciMeÜHUx niKapie. Навчальний noci6uuK за редакщею проф. 6.Х. Заремба. — Кшв. — 2004 р. — С. 32-36.
2. Глухов А.В., Моногарова Н.Е., Кабанец Н.С., Кугаев-ская Т.В., Ле А.Т.А., Чибисова И.Ю. Остеопороз и хроническое обструктивное заболевание легких// Новости медици-ни и фармации. — 2010. — № 13. — 14. — С. 25-27.
3. Основт причини високого piвня смеpтностi в Украгт // Новости медицини и фармации. — 2010. — № 22. — С. 8-12.
Отримано 05.09.11 □
Аомей Я.И., Цюк И.И., Аомей Ю.Я.
Сколевская ЦРБ Аьвовской области
Бюро судебно-медицинской экспертизы ГУЗ АОГА
МОЛНИЕНОСНАЯ ФОРМА ТЭЛА
Резюме. Патологический процесс в описанном случае, по нашему мнению, проходил таким образом: хроническое обструктивное заболевание легких (компенсаторный эритроцитоз, гиперкоагуляция крови) — варикозная болезнь вен нижних конечностей с хронической венозной недостаточностью — тромбоэмболия ствола легочной артерии — молниеносная форма тромбоэмболии легочной артерии — внезапная смерть.
Необходимо придерживаться установленного алгоритма действий терапевта при диагностировании у пациента хронического заболевания вен и склонности к тромбообразованию.
Lomey Ya.I., TsyukI.I., Lomey Yu.Ya. Skole CDH in Lviv Region
Bureau of Legel Medical Expertise of MDPH of LRSA, Ukraine FULMINANT PULMONARY EMBOLISM
Summary. To the authors' opinion the pathological process in our case had a such course: chronic obstructive pulmonary disease (compensatory polycythemia, blood hypercoagulation) — varicose vein disease of low extremities with chronic venous insufficiency — embolism of pulmonary artery trunk — fulminant pulmonary embolism — sudden death.
It is necessary to follow the therapeutic algorythm for diagnosis chronic vein disease and susceptibility to clot development.
