CC BY
94
УДК 616.379-008.64:616.1-071-08:612.015.36
ВЕРНИГОРОДСЬКИЙ В.С., ШЕВЧУКВ.1., ВЕРНИГОРОДСЬКА М.В., ВЕРНИГОРОДСЬКИЙ С.В. Науково-дослдний нститут реаблтацИ нвал^в Внницького нацюнального медичного унверситету iM. М.1. Пирогова
СУЧАСН тДХОДИ ДО МЕДИКО-СОШАЛЬНОТ ЕКСПЕРТИЗИ ТА РЕАБШТАЦП НВАЛ^В УНАС^ДОК ЦУКРОВОГО ^АБЕТУ
Резюме. У CTarri наведено результати анал'зу первинноÏ iнвалiдностi внаслдок цукрового ^абету. На n^cTaBi отриманихданих розробленi критери визначення ступеня тяжкост цукрового ^абету, поданi ре-комендацп щодо визначення групи iнвaлiдноcтi з урахуванням типу^абету, тяжкост перебiгу, наявност ускладнень iсупутнхзахворювань. Запропонована комплексна програма медико-cоцiaльноÏреабштаци iнвaлiдiв унасл'щок цукрового д1абету.
Ключовi слова: цукровий д1абет, iнвaлiднicть, експертиза, реабшта^я.
Организация эндокринологической службы
/Organization of Endocrinology Institution/
В останш роки вщзначаеться рiзке зростання поши-реност цукрового дiабету (ЦД), захворюваност на ЦД, особливо в промислово розвинутих кранах, у яких част-ка ще! патологи становить 5—6 % населення. Це число мае тенденцш до збтьшення, що становить ютотну за-грозу для життя та здоров'я працездатного населення в бтьшосл iндустрiально розвинутих кра!н [1—4].
ЦД вiдрiзняеться вiд ушх iнших ендокринних хвороб не тльки значною поширенiстю, але й частотою розвитку та тяжистю перебиу ускладнень. I це в першу чергу стосуеться патологи серцево-судинно! систе-ми при ЦД, що е головною причиною швалщносл й смертност хворих. Численними дослiдженнями ви-явлено, що в загальнiй структурi смертностi хворих на ЦД смертнють вiд серцево-судинних захворювань становить 75 %. Так, ризик розвитку шфаркту мюкар-да (1М), iшемiчного шсульту у хворих на ЦД шдвище-ний у 3—4 рази порiвняно з аналогiчними показниками в ошб того ж вiку без порушень вуглеводного обмiну. ЦД е одшею з основних причин слiпоти, ампутаци нiг, хронiчноi' нирково! недостатностi (ХНН), вш сприяе ранньому розвитку й прогресуванню атеросклерозу, у тому числi коронарних, церебральних i периферичних артерiй.
Виразковi ураження нижнiх кiнцiвок у хворих на ЦД е найчастшою причиною !х госпiталiзацii й три-валого перебування в стацiонарi. Частота ампутацш у хворих на ЦД в 20 разiв вища, нiж у популяци осiб того ж вшу без дiабету.
Безумовно, первинна та вторинна профилактика серцево-судинних ускладнень залежить не лише вiд якостi лшування хворих на ЦД, контролю й корекци
порушеного метаболiзму, але також i вiд своечасно! медично! й сощально! реабiлiтацii хворих, оцiнки !х працездатностi, переведеннi !х за необхщносл на ш-валiднiсть з метою забезпечення умов для подальшого лшування й профiлактики ускладнень.
Ось чому швалщнють внаслiдок ЦД, особливо в ошб молодого вiку, е одшею з актуальних проблем [5—8].
Метою проведеного дослщження е вивчення первинно! швалщносп внаслiдок ЦД у Вшницькш областi й наукове обГрунтування сучасних пiдходiв до медико-соцiальноi' експертизи та реабштацп ш-валiдiв.
Матерiали та методи
Проведено статистичне та сошально-ппешчне дослiдження медико-експертно! документаци осiб, уперше визнаних iнвалiдами внаслiдок ЦД на тери-тори Вiнницькоi' областi за перюд 2007—2011 рокiв. Для виконання роботи застосовували методи документального облшу, математично! статистики, екс-пертних оцшок i структурно-логiчного аналiзу. Крiм того, здiйснювали вибiрку даних iз медико-експерт-но! документаци, проводили аналiз державно! ста-тистично! звiтностi медико-сошально! експертно! комiсii' (МСЕК). У пращ наведено результати аналiзу iнвалiдностi за 5 рошв для 1034 оаб працездатного вiку, у тому чи^ молодого вiку (18—44 роки) — 281 особа.
© Вернигородський В.С., Шевчук В.1., Вернигородська М.В.,
Вернигородський С.В., 2014 © «М1жнародний эндокринолопчний журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Результати дослiдження та Тх обговорення
У процесi дослщження було виявлено, що кiлькiсть швалщв унаслiдок ЦД у працездатному вщ у 2007 р. становила 257 ошб (у тому числi ЦД 1-го типу — 72, ЦД 2-го типу — 185), iз подальшим зменшенням до 169 ошб (у тому числi 53 iз ЦД 1-го типу, 116 — iз ЦД 2-го типу) — на 34,2 % — в 2008 рощ, потам поступово збтьшуеться: до 191 особи (у тому чи^ 59 iз ЦД 1-го типу, 132 — iз ЦД 2-го типу) в 2009 рощ, до 205 ошб (у тому чист 64 iз ЦД 1-го типу, 141 — iз ЦД 2-го типу) у 2010 рощ, до 212 ошб (у тому чи^ 75 iз ЦД 1-го типу, 137 — iз ЦД 2-го типу) у 2011 рощ. Загальна кшькють швалщв унаслiдок ЦД за 5 роыв становила 1034 особи (у тому чист при ЦД 1-го типу — 323, при ЦД 2-го типу — 711), у середньому за рш 207 ошб (при ЦД 1-го типу — 65, при ЦД 2-го типу — 142).
Рiвень первинно! швалщноста внаслщок ЦД серед ошб працездатного вшу виявився найвищим в 2007 рощ — 2,68 на 10 000 працездатного населення (при ЦД
1-го типу — 0,75; при ЦД 2-го типу — 1,93) i найнижчим у 2008 рощ — 1,77 на 10 000 працездатного населення (при ЦД 1-го типу — 0,56; при ЦД 2-го типу — 1,22). У наступш роки вш поступово зростав: до 2,02 на 10 000 вщповщного населення у 2009 рощ (при ЦД 1-го типу становив 0,62; при ЦД 2-го типу — 1,39); до 2,18 у 2010 рощ (0,68 при ЦД 1-го типу i 1,50 — при ЦД 2-го типу); до 2,26 у 2011 рощ (0,80 при ЦД 1-го типу i 1,46 при ЦД
2-го типу). Таким чином, рiвень первинно! швалщнос-та в ошб працездатного вшу з ЦД 2-го типу приблизно вдвiчi вищий за рiвень первинно! швалщноста в ошб працездатного вшу з ЦД 1-го типу; за останнш рш спо-стереження порiвняно з попередшм роком рiвень первинно! швалщноста внаслщок ЦД зрю на 3,6 % (лише за рахунок хворих iз ЦД 1-го типу, у контингента яких цей показник зрю на 15 %; при ЦД 2-го типу спостертаеть-ся зниження цього показника на 2,7 %).
Розподш контингенту вперше визнаних швалща-ми внаслщок ЦД серед ошб працездатного вшу за типом ЦД iз 2007 по 2011 рш свщчить про збшьшення в ньому частки швалщв унаслщок ЦД 1-го типу — з 28,0 % в 2007 рощ до 35,4 % у 2011 рощ. Якщо в 2007 рощ в структурi первинно! швалщноста внаслщок ЦД
питома вага швалщв з ЦД 2-го типу була в 2,6 раза бшьшою за питому вагу швалщв iз ЦД 1-го типу, то в 2011 рощ — лише в 1,8 раза. У 2008—2010 рр. сшв-вщношення первинних швалщв унаслщок ЦД 1-го типу й ЦД 2-го типу було стабшьним: приблизно 31 i 69 %.
Динамша показниыв первинно! швалщноста внаслщок ЦД у ошб молодого вшу (18—44 роки) за 5^ч-ний перюд спостереження подана в табл. 1. Юльысть хворих молодого вшу, уперше визнаних швалщами, у 2007 рощ становила 69 ошб, зменшилася до 47—46 ошб у 2008—2009 рр. i потам збтьшилася до 56 ошб у 2010 рощ та 63 ошб у 2011 рощ, тобто вщзначаеться деяке зменшення абсолютного числа вперше визнаних швалщами в 2011 рощ порiвняно з 2007 роком. У той же час частка швалщв молодого вшу серед уперше визнаних швалщами внаслщок ЦД за вказаний перюд збтьшилася з 26,8 до 29,7 %. Кльысть хворих молодого вшу, вперше визнаних швалщами, за 5 роив становила 281 ошб; у середньому 56 ошб за 1 рш.
Ивень первинно! швалщноста внаслщок ЦД в ошб молодого вшу, як i в ошб працездатного вщу, був найвищим у 2007 р. — 0,72 на 10 000 населення молодого вшу й значно знизився в 2008—2009 рр. — у 1,47 раза (до 0,49 на 10 000). Проте за останш 3 роки вш стабильно зростав: вщ 0,49 на 10 000 населення молодого вщу в 2009 рощ до 0,59 (на 16,9 %) у 2010 рощ й до 0,67 (на 26,9 %) в 2011 рощ. У середньому за роки спостереження рiвень первинно! ш-валщноста внаслщок ЦД серед ошб молодого вщу становив 0,59 на 10 000 населення вщповщного вшу.
Проаналiзовано структуру контингенту вперше визнаних швалщами внаслщок ЦД за вшом серед ошб 18—44 роыв за перюд iз 2007 по 2011 рш. Як показали даш дослщження, за вказаний 5^чний перюд вона значно змшилась. Якщо в 2007 рощ найбтьшою була частка швалщв вшом 40—44 роки (31,9 % вщ ушх ш-валщв молодого вшу з ЦД), то з часом вона постшно зменшувалась: до 17,0 % у 2008 рощ, до 13,0 % у 2009 рощ, до 9,4 % у 2010 рощ, i лише в 2011 рощ вона зно-ву збтьшилась до 15,9 %, проте залишалась меншою порiвняно з 2007 роком (у 2 рази). Водночас частка ш-валщв унаслщок ЦД вшом до 30 роив збтьшувалась вщ 26,1 % у 2007 рощ до 51,1 % у 2008 рощ, до 56,5 % у
Таблиця 1. Динамка показниюв первинноI iнвалiдностi осб молодого в1ку (18-44 роки) за перюд '¡з 2007 по 2011 рр. (на 10 тис. населення вщповщного вку)
PiK Загальна ктькють уперше визнаних швалщами Кшькють уперше визнаних швалщами молодого BiKy Питома вага швалщв молодого вку серед уперше визнаних ш-валщами, % Рiвень первинноТ швалщносл внаслщок ЦД в оЫб молодого в^у на 10 тис. молодого населення Показник наочносл щодо рiвня 2007 р., прийнятого за 100 % Змши порiвняно з попередшм роком
2007 257 69 26,8 0,72 100,0 -
2008 169 47 27,8 0,49 68,1 1 в 1,47 р.
2009 191 46 24,1 0,49 68,1 -
2010 205 56 27,3 0,59 81,9 Î в 1,2 р.
2011 212 63 29,7 0,67 93,1 Î в 1,13 р.
Усього 1034 281 - - - -
2009 рощ, потам дещо зменшилась у 2010 рощ (51,8 %) i знову збтьшилась у 2011 роцi (до 55,6 %). Вказаш данi свiдчать про те, що частка наймолодших швалщв, яким не виповнилось i 30 роив, у 2011 рощ порiвняно з 2007 роком збтьшилась у 2,1 раза (з 26,1 до 55,6 %). У контингента первинних швалщв молодого вшу внасль док ЦД 1-го типу питома вага таких ошб змшювалась аналопчно (з 30,5 до 58,6 %), осктьки саме хворi на ЦД 1-го типу становлять практично всю групу швалщв наймолодшо! вiковоi' групи.
Динамша рiвнiв первинно! iнвалiдностi осiб молодого вшу залежно вiд типу ЦД i приналежностi до рiзних вiкових груп вказуе на низький рiвень шва-лiдностi при ЦД 2-го типу, що в рiзнi роки становив вщ 0,02 на 10 000 населення молодого вшу до 0,10 на 10 000. Рiвень первинно! швалщноста внаслщок ЦД 1-го типу, як i очiкувалось, виявився набагато вищим i коливався вщ 0,42 до 0,62 на 10 000 населення молодого вшу. Вш був однаковим у 2007 i 2011 рр. та становив 0,62 на 10 000 населення вщповщного вшу. З 2007 до 2009 року спостерпалось поступове зниження цього показника, проте за останш 3 роки вщзначалось його зростання. У середньому за перюд спостереження рь вень первинно! швалщноста внаслщок ЦД 1-го типу серед швалщв молодого вшу становив 0,53 на 10 000 населення молодого вшу.
Вивчення рiвнiв первинно! швалщноста ошб iз ЦД вь ком 18—44 роки залежно вщ вшу показало, що юнують вiдмiнностi в !х динамiцi за 5-рiчний перюд. Так, якщо в групi ошб вшом 40—44 роки даний показник виявився найвищим в 2007 рощ (0,23 на 10 000 населення молодого вшу), потам значно знизився у 2008 рощ (до 0,08) i 2009 рощ (0,06) та дещо зрю у наступш роки (вщповщно 0,08 та 0,11 на 10 000 молодого населення), то в груш наймолодших швалщв (18—29 роив) за вш роки спостереження вщзначалось стабтьне його зростання: 0,19 на 10 000 населення молодого вшу в 2007 рощ 0,25 (збтьшення на 31,6 %) у 2008 рощ, 0,27 (збтьшення на 12,1 %) у 2009 рощ, 0,31 (збтьшення на 63,2 %) у 2010 рощ, 0,37 (збтьшення на 94,7 %) у 2011 рощ У вшовш груш 30—39 роив динам^ показника рiвня первинно! швалщноста внасль док ЦД серед ошб молодого вшу нагадуе динам^ дано-го показника в найстаршш вшовш групк знижуеться вщ 0,30 на 10 000 вщповщного населення в 2007 рощ до 0,16 в 2008 рощ й до 0,15 в 2009 рощ потам зростае до 0,20 в 2010 рощ та на вщмшу вщ найстаршо! групи дещо знижуеться в 2011 рощ (0,19 на 10 000).
Характеристика контингенту вперше визнаних ш-валщами внаслщок ЦД серед ошб молодого вшу за ген-дерною ознакою свщчить про значну перевагу (у 2,6 раза) у 2007 рощ чоловшв — 72,5 проти 27,5 %, що по-ступово швелюеться в наступш роки. Так, у 2008 рощ сшввщношення чоловшв та жшок становило 66,0 до 34,0 %; у 2009 рощ — 63,0 до 37,0 %; у 2010 рощ — 62,5 до 37,5 %, а в 2011 рощ частка чоловшв була вже дещо меншою, шж частка жшок, i становила 49,2 %.
Вивчено структуру первинно! швалщноста внасль док ЦД у ошб молодого вшу за сощальними причинами швалщноста. Найбтьшу частку становлять (вщ 85,3
до 93,7 % у pi3Hi роки, у середньому 88,6 %) швалщи внаслщок загального захворювання. Незначну питому вагу мають швалщи дитинства (вщ 4,4 до 9,4 %; у середньому 6,6 %), ще меншу — швалщи армй', СБУ тощо — в середньому 3,8 % та швалщи ЧАЕС — 0,8 %. 1нш1 категорй' швалщноста трапляються в поодиноких випадках — вщ 0 до 0,5 %.
Р1вень первинно! швалщноста внаслщок загального захворювання в ошб молодого вшу, як i очшувалось, виявився найвищим та становив у середньому 1,93 на 1000 населення молодого вшу, коливаючись вщ 1,56 до 2,38. Низьким був р1вень швалщноста з дитинства — у середньому 0,15 на 10 000 населення молодого вшу; ще нижчим — швалщноста, причиною яко! була служба в армй', СБУ — 0,08 та лшвщащя наслщив аварй' на ЧАЕС або проживання на забрудненш радюнуклщами територй' — 0,02 на 10 000 населення молодого вшу.
Проанал1зовано структуру первинно! швалщноста внаслщок ЦД з урахуванням групи швалщноста та типу ЦД за 2007—2011 р. Встановлено, що питома вага ш-валщв першо! групи коливалась у р1зш роки вщ 13,2 до 25,1 %, становлячи в середньому 18,5 %. За останнш рш спостереження вона була найменшою. У контингент! швалщв унаслщок ЦД 1-го типу частка шваль д1в першо! групи виявилась незначною, у середньому 2,5 % вщ уше! ктькоста швалщв 1з ЦД 1-го типу. У контингент! швалщв унаслщок ЦД 2-го типу вона становила 25,9 %, що було в 10,4 раза бтьше пор!вняно з ЦД 1-го типу. Серед швалщв першо! групи внаслщок ЦД 28,9 % ошб мали стушнь втрати здоров'я, що спричи-нив повну нездатнють до самообслуговування та повну залежнють вщ шших ошб (необхщнють постшного сто-роннього догляду або допомоги), i !м була встановлена пщгрупа А першо! групи. Решта — 71,1 % — характери-зувалась високим ступенем втрати здоров'я, що спри-чинив значну залежнють вщ шших ошб у виконанш життево важливих сощально-побутових функцш i часткову нездатнють до виконання окремих елементав самообслуговування, що стало пщставою для встанов-лення !м пщгрупи Б першо! групи швалщноста.
Питома вага швалщв друго! групи в структур! первинно! швалщноста внаслщок ЦД була бтьшою по-р!вняно з першою групою, коливалась в р!зш роки спостереження в!д 17,6 до 28,4 % i становила в середньому 24,2 %. З 2007 по 2010 р. спостерпалось стабтьне зниження частки ошб ¡з другою групою швалщноста, i лише в 2011 р. пор!вняно з попередшм роком вона збтьшилась на 7,9 %. У контингент! швалщв ¡з ЦД 1-го типу питома вага швалщв друго! групи, що в середньому становила 17,2 %, виявилась меншою в 1,6 раза пор!вняно з ЦД 2-го типу (27,5 %).
Питома вага швалщв третьо! групи в структур! первинно! швалщноста внаслщок ЦД була найбтьшою й становила в р1зш роки вщ 51,3 до 62,4 % (у середньому 57,3 %). Серед ошб ¡з ЦД 1-го типу вона коливалась вщ 74,6 до 90,6 % i дор!внювала в середньому 81,2 %, що виявилось в 1,8 раза бтьше пор!вняно з ЦД 2-го типу (46,2 %). Наведен! дан! свщчать про бтьшу тяжкють ш-валщноста при ЦД 2-го типу пор!вняно з ЦД 1-го типу.
На 0CH0Bi вивчення ступешв тяжкоста ЦД, функцю-нальних порушень, основних ускладнень, категорiй життадяльноста й потреб соцiального захисту обстеже-ного контингенту були розробленi критерй' визначення ступеня тяжкостi та швалщноста при данiй патологй'.
Ступiнь тяжкоста ЦД визначаеться станом мета-болiчних порушень, методикою лiкування (дiета, пе-роральнi цукрознижуючi препарати, iнсулiнотерапiя), перебйом хвороби (стабiльний, лабiльний i3 виник-ненням кетозу, кетоацидозу, гiпоглiкемiчних сташв), наявнiстю та характером ускладнень, ix тяжкютю.
Отже, при встановленнi ступеня тяжкоста ЦД лiкар повинен врахувати два важливих критерй':
— стутнь порушення метаболiчного стану та мож-ливiсть його вiдновлення при комплексному лшуванш;
— ускладнення, що призвели до функцюнальних порушень i обмеження життедiяльностi хворого.
Легка форма ЦД визначаеться:
— у хворих на ЦД 2-го типу у випадках незначно виражених порушень метаболiчного стану, повнютю компенсованих змшою способу життя (компенсацiя ЦД досягаеться лише дiетою, а також фiтотерапiею й дозованим фiзичним навантаженням);
— наявнiсть ускладнень, що не призводять до виражених функцюнальних порушень i обмежень жит-тедiяльностi, з ними пов'язаних (ангюпатая нижнix кiнцiвок I ст., дистальна сенсорна полiнейропатiя, по-чаткова стадiя, ретинопатiя I ст.).
Цукровий дiабет середньо' тяжкостi визначаеться:
— при ЦД 1-го та 2-го типу з вираженими порушен-нями метаболiчного стану, що повнютю чи частково компенсуеться ттьки при поеднант змши способу життя й цукрознижуючих препаратiв (iнсулiнотерапiя, таблетованi цукрознижуючi препарати);
— за наявноста ускладнень ЦД, що призводять до значних функцюнальних порушень iз вираженими обмеженнями життедiяльностi, вщновлення яких не завжди повнютю можливе (ангiопатiя нiг II—III ст., дистальна сенсорна полшейропатая нiг, явна стадiя, ре-тинопатiя I ст., початкова стадiя катаракти, нефропатiя III ст. за класифшашею С.Е. Моgensen).
Тяжка форма ЦД визначаеться:
— при ЦД 1-го та 2-го типу зi значно вираженими порушеннями метаболiзму, лабiльним перебiгом ЦД, схильнютю до гiпоглiкемiчниx та кетоацидотичних сташв, коли змша способу життя та призначення цукрознижуючих препаратав не призводять до повного вщновлення метаболiчниx порушень;
— при наявностi ускладнень ЦД, що призводять до значно виражених та стшких функцюнальних по-рушень i супроводжуються значно вираженими об-меженнями життедiяльностi, вщновлення й компен-сацiя яких неможлива повнiстю й потребуе складних комплексних реабiлiтацiйниx програм (ретинопатiя II—III ст., нефропатiя IV—V ст. iз ХНН, дiабетична вегетативна автономна кардюпатая, ентеропатiя, соматич-на полiнейропатiя з вираженим больовим синдромом, енцефалопатая, ускладнена катаракта зi зниженням зору, iшемiчна, невропатична чи змшана iнфiкована
стопа, остеоартропатiя з формуванням суглоба Шарко, перенесенi в анамнезi коматознi стани, IM, гостре порушення мозкового кровообiгу).
Питання трудово' експертизи хворих на ЦД нерщко складнi, осюльки потребують всебiчноi оцiнки не лише тяжкостi ЦД i його ускладнень, але й наявноста супутн1х захворювань, перебiг яких при ЦД значно попршуеться. Можуть бути випадки, коли сам по собi ЦД або окремо взята супутш захворювання у хворого на ЦД формально не дають тдстави для встановлення групи iнвалiдностi, але разом узята вони обмежують його життедiяльнiсть.
Рiшення про iнвалiднiсть Грунтуеться на оцiнцi комплексу клiнiчниx, психолопчних, соцiальниx i про-фесiйниx чинниыв. При цьому враховуеться характер захворювання, стутнь порушення функцш оргашз-му, ефективнють лiкування та реабiлiтацiйниx заxодiв, стан компенсацiйно-адаптацiйниx можливостей орга-шзму, клiнiчний та трудовий прогноз, здатнють до со-цiальноi адаптацй', потреба в рiзниx видах соцiальноi допомоги, особиста установки, конкретш умови й змют працi, освiта та професшна пiдготовка, вiк, необхщ-нiсть працевлаштування та шше. З метою об'ективно' оцiнки стану здоров'я та ступеня сощально'' адаптацй' МСЕК у кожному випадку проводить комплексний огляд ушх систем органiзму, вивчення даних лабора-торних та функцiональниx методiв дослщження, аналiз необхщних документiв. Звертаеться увага на сощаль-но-побутовi умови особи, яка оглядаеться, ii установки, економiчний стан у районi мешкання, вивчаеться можливють соцiальноi адаптацй.
Шдставою для визначення iнвалiдностi першоi групи е стшы, надто тяжкi функцюнальш порушення в органiзмi, зумовленi ЦД та його ускладненнями, що призвели до рiзкого обмеження життедiяльностi хворого, неспроможноста до самообслуговування й ви-кликають потребу в постшному сторонньому доглядi чи допомозi:
— ретинопатая III стадй, двобiчна дiабетична катаракта з втратою зору (гострота зору менше 0,05 iз ко-рекцiею) на обидва ока чи око, що краще бачить;
— нефропатая V стадй з термшальною стадiею ХНН;
— нейропатая iз вираженими руховими розладами (виражеш парези), атаксiею; дисциркуляторна енце-фалопатая III ступеня зi значно вираженими оргашч-ними змiнами псиxiки чи наявнютю гемiплегii або то-тальноi афазй;
— тяжка форма дiабетичноi стопи (iшемiчна дiабе-тична гангрена, нейротрофiчна iнфiкована стопа з по-ширенням процесу на м'язи сухожилля, кустки, гангреною), тяжка остеоартропатая обох нiг iз порушенням ix функци;
— ампутацiйнi кукси обох стегон на рiвнi верxньоi третини як результат дiабетичноi стопи;
— кукса стегна й хрошчна артерiальна недостат-нiсть II—III ступеня друго'' нижньо' кiнцiвки;
— тяжка форма ЦД з ускладненням i стенокардiя напруження, функцiональний клас III—IV;
— цукровий дiабет iз xронiчною серцевою недостат-нiстю (ХСН) III стадй';
— цукровий дiабет i3 хрошчною легеневою недостатнютю III ступеня з легеневим серцем i серцевою недостатнiстю 11Б стадй;
— цукровий дiабет i3 pi3^M порушенням функцiй печiнки чи портального кровообпу (значний асцит i3 набряковим синдромом).
Шдставою для визначення швалщносп друго'' гру-пи е стшы тяжкi функцiональнi порушення в оргашз-мi, зумовленi ЦД та його ускладненнями, що призве-ли до значного обмеження життедiяльностi хворого, необхщносп в соцiальнiй допомозi i захисп, однак не викликали втрати спроможност до самообслугову-вання та потреби в постшному сторонньому доглядi чи допомозк
— ретинопатiя II—III стадй', двобiчна дiабетична катаракта зi зниженням зору (гострота зору 0,05—0,08) на обидва ока чи око, що краще бачить, iз корекщею;
— нейропатiя у виглядi рухових розладiв (парези, атаксй'), а також енцефалопатая III ст. без рiзких ште-лектуально-мнестичних порушень;
— нефропапя V стадй' з ХНН II—III ступешв;
— вегетативна нейропатiя серця з ортостатичною артерiальною гiпотензiею, стшкими порушеннями ритму серця, iз серцевою недостатнютю ПБ стадй';
— дiабетична iшемiчна стопа IV стадй', нейропатич-на iнфiкована стопа;
— ампутацшна коротка кукса стегна, кукси обох го-мiлок, короткi кукси обох стоп; тимчасово непротезо-вана довга кукса нижньо! кiнцiвки;
— цукровий дiабет зi стенокардiею напруження, функцюнальний клас III, пiсля трансмурального IM з серцевою недостатнютю IIA стадй';
— цукровий дiабет iз гшертошчною хворобою II стадй' з частими (6 i бiльше разiв на рш) тяжкими кризами;
— цукровий дiабет зi стiйко некомпенсованим ци-розом печiнки з вираженою печшковою недостатнiстю або помiрним асцитом;
— цукровий даабет, ускладнений дiабетичною енте-ропатiею з рiзким загальним виснаженням (III ступеня);
— цукровий дiабет iз хронiчною артерiальною недостатнютю II—III ступеня внаслiдок облiтеруючих за-хворювань судин обох нижнiх инщвок;
— iншi поеднанi ураження, що в сукупност призво-дять до рiзкого обмеження життедiяльностi.
Пiдставою для визначення третьо'' групи швалщнос-ri е стiйкi середньо'' тяжкостi функцiональнi порушення в органiзмi, зумовлеш ЦД та його ускладненнями, що призвели до помiрного обмеження життедiяльностi хворого, у тому числi можливост його трудово'' дiяль-ностi, i викликали необхiднiсть у соцiальнiй допомозi та захистi певного обсягу. Обмеження можливостей трудово'' дiяльностi можуть виражатися у втрат професй, значному зниженш квалiфiкацil чи зменшення обсягу трудово'' дiяльностi; у значному утрудненш в придбаннi професй' чи в працевлаштуваннк
— ретинопатiя II стадй' iз зниженням гостроти зору до 0,09—0,1 (з корекщею) на обидва ока чи око, що кра-ще бачить;
— цукровий д1абет 1з стшко високою (не менше 210/120 мм рт.ст.) артер1альною гшертенз1ею р1зного Генезу, що не тддаеться л1куванню;
— цукровий д1абет з1 стаб1льною стенокард1ею напруження, функц1ональний клас III, з серцевою недостатнютю IIA стадй';
— протезована кукса одши нижньо!' кшщвки (кр1м верхньо! третини стегна);
— коротка (на р1вш суглоба Шопара) кукса одши стопи чи довп (на р1вн1 гол1вок плюсневих к1сток) кукси обох стоп;
— цукровий д1абет 1з хрон1чною артер1альною недостатнютю II ступеня при облггеруючих захворюваннях артерш нижн1х к1нц1вок;
— III група швал1дност1 показана також хворим на ЦД середньо! тяжкост за умов наявност1 у хворих про-типоказано!' професй', рац1ональне працевлаштування яких призводить до зниження квал1ф1кацй' або значного зниження обсягу виробничо! д1яльност1;
— особам молодого в1ку III група 1нвал1дност1 вста-новлюеться на пер1од навчання та набуття ново! професй'.
При вщсутносп профес1ональних порушень 1з боку яких-небудь оргашв, систем i протипоказань до пращ хвор1 на ЦД визначаються працездатними. По лши' л1карсько-консультативних ком1с1й хворим можуть бути надаш деяк1 обмеження в пращ (звшьнен-ня в1д н1чних змш, в1дрядження, додатков1 наванта-ження). Це в основному хвор1 з легкою та середньою тяжкютю ЦД без виражених хрошчних ускладнень i тяжко! супутньо! патологй', що не дае шдстави для направлення ix на МСЕК. Що стосуеться хворих на ЦД 2-го типу 1з супутньою серцево-судинною пато-лопею (1шем1чна хвороба серця, гшертошчна хвороба), то вони повинш направлятись на кардюлопчну МСЕК.
Для формування комплексних програм реабштацй' 1нвал1д1в унасл1док ЦД важливе значення мае р1вень реаб1л1тац1йного потенц1алу (РП).
Високий р1вень РП 1нвал1д1в при ЦД характеризу-ють: невелика давнють захворювання (5—7 рок^в), ста-бтьний, середнього ступеня тяжкост1 переб1г у стадй' компенсаций чи субкомпенсацй', вщсутнють коматозних ускладнень чи р1дк! гшогл1кем1чш стани; тимчасова втрата працездатност1 менше трьох м1сяц1в на р1к, в1д-сутн1сть чи незначний ступ1нь вираженоста ускладнень д1абету з незначними функцюнальними порушення уражених систем; незначне чи пом1рне зниження ф1-зично! витривалоста 1нв^1да; сприятливий кл1н1чний i трудовий прогноз; обмеження тих чи шших вид1в жит-тед1яльност1 не бтьше I ступеня.
Середн1й р1вень РП при ЦД характеризують: три-валють ЦД 5—10 рок1в, середн1й стушнь тяжкост1 1з субкомпенсац1ею, наявн1стю перюдично! г1погл1кемй' (1—2 рази на мюяць), тимчасова втрата працездатнос-т1 в межах 3—4 мюящв на р1к, наявн1сть д1абетично! нефропатй' на р1вш г1перф1льтрацй', транзиторно! чи пост1йно! м1кроальбумшурй', д1абетично! непрол1фе-ративно! ретинопатй', д1абетично! нейропатй', ХСН I—
IIA ст., енцефалопатй' I—II ст., дiабетичноi анпопати нижнix кiнцiвок II—III ст., помiрне зниження фiзичноi витривалост iнвалiда; стiйкi помiрнi порушення пси-xологiчного статусу iнвалiда; вiдносно сприятливий ктшчний i трудовий прогноз; обмеження життедiяль-ностi частiше I, рщше II ступеня.
Низький рiвень РП характеризують: тривалiсть ЦД
10—15 i бiльше роив, тяжкий перебiг iз частими гшоглше-мiчними станами, комами, нестшкою субкомпенсацiею й декомпенсацiею, тимчасова втрата працездатностi бть-ше п'яти мюяцш на рiк; наявнiсть дабетично! нефропа-тй' з клiнiчною стадiею порушення функцй' нирок (ХНН
11—III ст.); дiабетичноi пролiферативноi ретинопатй', да-бетично! сенсомоторно! й автономно'' нейропати; ХСН ПБ—III ст.; енцефалопатй' II—III ст.; дiабетичноi анпопати нижн1х кiнцiвок III—IV ст.; виражене зниження фiзичноl витривалостi швалща; значно вираженi порушення пси-холопчного статусу; несприятливий клiнiчний i трудовий прогноз; обмеження життедаяльносп II—III ступешв.
Комплексна програма медико-соцiальноi реабш-таци iнвалiдiв унаслiдок ЦД передбачае проведення заxодiв щодо медичних, професiйниx та сощальних ас-пектiв реабiлiтацii.
Основними заходами медично' реабiлiтацii, що проводиться на етапах стацюнарного, амбулаторно-полшль нiчного й санаторного лiкування, е вщновна традицiйна та немедикаментозна терапiя, псиxотерапiя, трудотера-пiя, лiкувальна фiзкультура, реконструктивна xiрургiя, протезування, санаторно-курортне лшування. Заходи з професшно! реабiлiтацii, найбтьш актуальнi для шва-лiдiв унаслщок ЦД молодого та середнього в^, вклю-чають профорiентацiю, можливiсть професшного на-вчання та перенавчання, допомогу в працевлаштуваннi, професiйно-виробничу адаптацiю. Заходи iз сощально! реабштаци, що е прюритетним напрямком реабштаци iнвалiдiв унаслщок ЦД пенсшного вiку, передбачають заходи iз сощально-середовищно', сощально-психоло-гiчноi та сощально-побутово! адаптацй'.
Список лператури
1. Авоян К.М. Характеристика контингента лиц, повторно признанных инвалидами вследствие сахарного диабета (по данным Бюро медико-социальной экспертизы Москвы) / К.М. Авоян, О.Ю. Василенко // Клиническая медицина. — 2007. — № 2. — С. 56-57.
2. Василенко О.Ю. Научное обоснование современных подходов к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета [текст]: Авто-реф. дис... д-ра мед. наук: 14.00.54/ Василенко О.Ю. — М, 2009. — 45 с.
3. Василенко О.Ю. Методологические основы экспертной оценки инвалидизирующих осложнений сахарного диабета / Василенко О.Ю., Смирнова Ю.А. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — М, 2009. — № 2. — С. 9-13.
4. Василенко О.Ю. Научное обоснование современных подходов к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета / Василенко О.Ю. // Международный эндокринологический журнал. — 2011. — № 4(36). — С. 110-118.
5. Вернигородська М.В. Медико-со^альна характеристика первинног iнвалiдностi вна^док цукрового дiабету в о^б молодого вку / Вернигородська М.В., Вернигородський В.С., Забур'янова В.Ю. // Клтчна ендокринологiя та ендокринна хiрургiя. — 2013. — № 2(43). — С. 34-37.
6. Маньковський Б.М. Цукровий дiабет 2 типу та серце-во-судинна система: питання медико-со^альног експертизи/ Маньковський Б.М., Вернигородський В.С., Вернигородська М.В. //Клтчна ендокринологiя та ендокринна хiрургiя. — 2003. — № 4(5). — С. 34-41.
7. Панков В.Е. Инвалидность вследствие сахарного диабета у лиц молодого возраста / Панков В.Е. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — М, 2007. — № 3. — С. 49-51.
8. Пузин С.Н. Инвалидность вследствие сахарного диабета в Российской Федерации, медико-социальная экспертиза и реабилитация / Пузин С.Н., Василенко О.Ю. — М, 2009. — 179 с.
Отримано 21.03.14 Ш
Вернигородский В.С., ШевчукВ.И., Вернигородская М.В., Вернигородский С.В.
Научно-исследовательский институт реабилитации инвалидов Винницкого национального медицинского университета имени Н.И. Пирогова
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Резюме. В статье приведены результаты анализа первичной инвалидности вследствие сахарного диабета. На основании полученных данных разработаны критерии определения степени тяжести сахарного диабета, даны рекомендации по определению группы инвалидности с учетом типа диабета, тяжести течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Предложена комплексная программа медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета.
Ключевые слова: сахарный диабет, инвалидность, экспертиза, реабилитация.
Vernygorodsky V.S., Shevchuk V.I., Vernygorodska M.V., Vernygorodsky S.V.
Research Institute for Rehabilitation of Disabled Persons at Vinnytsya National Medical University named after M.I. Py-rogov, Vinnytsya, Ukraine
MODERN APPROACHES TO MEDICO-SOCIAL EXAMINATION AND REHABILITATION OF DISABLED PATIENTS DUE TO DIABETES MELLITUS
Summary. The results of the analysis on the primary disability due to diabetes are given. Based on the obtained data we developed criteria for determining the severity of diabetes mellitus, gave recommendations on the definition of disability based on the type of diabetes, severity, presence of complications and comorbidities. A complex program of medical and social rehabilitation of disabled persons due to diabetes is provided.
Key words: diabetes mellitus, disability, examination, rehabilitation.
