CC BY
20
Клинический случай
Clinical Case
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-089.878-007.43:617.557
ЛОМЕЙ Я.1., ЛОМЕЙ Ю.Я.
КЗ СРР «Сколвська ЦРЛ», Льв'вська область
СТОРОННв TiAO AiBOBiHHOI ЗАЩЕМЛЕНО! РЕЦИДИВНОТ ПАХОВОТ ™xi ABO ЗНАЖДКА В ЗАЩЕМЛЕЫЙ AiBOBiЧHiЙ ПAXOBiЙ ГРИЖi
Вступ
На сьотоды в медичнш пракгицi не рщюстю е комор-бiднiсть — це поеднання двох чи бшьше пагологiчних станв в одного хворого. Вона може перебцгати здебшь-шого у двох варiангах: маги единий ег1опагогенегичний ланцюг чи рiзний. Поеднанють к1лькох захворювань приводить до синдрому взаемного обтяження. Причому в останнш час спостергаеться тенденщя до збшьшення 11 з вжом, i то в прямо пропорцшнш залежностi, що гра-фiчно буде вщображатись прямою висхщною лiнiею.
Зовнiшнi вентральнi гриш серед захворювань, що пщлягають хрурпчному лiкуванню, становлять 8—20 %, 1х мають 3—4 % всього населення. Виникають вони в будь-якому вщ, але найчастiше в дошк1льнят та приблизно 40 % — у найбшьш працездатному вiцi (вщ 20—50 роюв). Серед розма1ття причин гернюгене-зу видляють двi великi групи: мiсцевi (анатомiчнi осо-бливостi будови черевно'1 стiнки в 11 «слабких» мiсцях) i загальнi. Основною умовою виникнення грижi живота е тривало iснуюча диспропорцiя, невiдповiднiсть м1ж силою внутршньочеревного тиску з опором йому пев-них д1лянок черевно'1 стшки, тобто пщвищення першо-го фактора i зниження резистентностi, бiомеханiчних властивостей останньо'1. Частота рецидивiв пiсля герш-опластики коливаеться вщ 0,8—16 %.
Причини потрапляння чужор1дних т1л в оргашзм людини досить рiзноманiтнi, схильш до цього в основному дти, люди похилого вiку та псимчно хворi. Люди старшого вку нер1дко неуважнi п1д час прийому М, особливо квапливого, мають поганий стан незначно1 кiлькостi збережених зубiв, унаслщок чого щ1льна 1жа недостатньо пережовуеться ! можлив1сть вiдчугтя в нш твердих т1л перед проковтуванням р!зко знижуеться. Вс1 сторонн1 тiла оргатв травлення под1ляються на дв1 групи за Лёе1тапп — Кот§: предмета шорстко1 чи ргжучо1 по-верхш i вщносно великi з гладкою поверхнею. Особливе мiсце займають колюч1 й р1жуч1 сторонн1 тiла (шпильки, голки, к1стки риби, курей, цвяхи, кнопки, леза безпеч-них бритв та шш1). Вони в мсщ розмiщення можуть ви-кликати обтурацда просв1ту кишечно1 трубки, реактив-не запалення, пролежнi, механiчне поранення 11 стшки з розвитком перфорацц, медаастинпу чи перитонiту.
Наводимо приклад 1з нашо1 практично1 роботи, коли в л1во61чнш защемленiй рецидивнiй паховiй гри-ж1 пщ час операци було виявлено сторонне т1ло у вигля-да загострено1 курячо1 юстки.
Матер1ал та методи досл1дження
15.11.2011 р. об 11.50 мрургом полiклiнiки в ургент-ному порядку був скерований у xipypri4He вiддiлення КЗ СРР «Скол1вська ЦРЛ» хворий К., 78 роюв, житель одного i3 cm району з дiагнозом: лiвобiчна рецидив-на защемлена пахова грижа, кишкова непpоxiднicть. Скарги при надxодженнi: бшь у животтi переймопо-дiбного характеру, одноразова блювота (12.11.2011 р.), cyxicn. у pотi, здуття живота, затримка газiв, вiдcyтнicть випорожнення, наявнicть невправимого утворення в лiвiй паxовiй далянщ, непоcтiйний ниючий бшь у да-лянцi серця, серцебиття з перебоями, задишка при фь зичних навантаженнях.
Три роки тому оперований iз приводу лiвобiч-но! пахово! грижъ З анамнезу стало вiдомо, що рецидив лiвобiчноi пахово! гриш настав недавно (два тижнi тому), а ii защемлення почалося десь о 21 год. 12.11.2011 р., гриш при натyжyваннi пiд час акту де-фекаци вiдчyв колючий бшь у лiвiй паxовiй далянщ з подальшим поступовим розвитком вищезгадано! кль нiки захворювання.
Туберкульоз, венеричш захворювання, шфекцш-ний гепатит заперечуе. Алергоанамнез необтяжений. На даний час лжуеться з приводу 1ХС, постшно! форми фiбpиляцii передсердь у лжаря загально! практики — амейно! медицини.
Status praesens objectivus
Загальний стан хворого середньо! тяжкоcтi. Правильно! гшерстешчно! будови тiла, середнього зрос-ту, дещо посиленого харчування. Оpiентований, словесному контакту доступний, самокритичний. Блiдicть шкipниx покpивiв, акpоцiаноз. Температура тша 38,2 °С. АТ — 130/80 мм рт.ст., пульс — 93 уд/хв, аpитмiчний. Тони серця приглушен^ systolicus над вер-xiвкою та аортою, де й акцент другого тону. У легенях на тл жорсткого дихання в задньонижшх вiддiлаx з обох cтоpiн дpiбнопyxиpчаcтi вологi хрипи, бiльше пра-воруч. Язик сухий, густо обкладений брудним нальо-том. Живiт м'який, здутий, перистальтика кишечника дещо посилена. У лiвiй паxовiй дiлянцi наявний тсля-опеpацiйний рубець. Тут же вiдмiчаетьcя випyклicть
© Ломей Я.1., Ломей Ю.Я., 2013 © «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
180
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 3 (50) • 2013
еластично! консистенцц величиною з куряче яйце, що не вправляеться в черевну порожнину. Печiнка i селе-зшка не збшьшеш. Симптом Пастернацького не ви-кликаеться з обох сторш. Пастозн1сть у нижн1й третин1 обох гомшок. Сечовипускання збережене.
Д1агноз: лшоб1чна рецидивна защемлена пахова грижа, кишкова непрохщшсть.
1ХС: атеросклеротичний коронарокардюсклероз, постшна форма ф1бриляцИ передсердь; СН11А. III ФК.
Загальний анал1з кров1 (15.11.2011 р.): еритроци-ти — 4,7 Т/л, Hb — 148 г/л, лейкоцити — 12,8 Г/л, ео-зинофши — 3 %, нейтрофши паличкоядерн1 — 6 %, а сегментоядерт — 75 %, л1мфоциги — 13 %, моноци-ти — 3 %, ШОЕ — 26 мм/год.
Кров на цукор (15.11.2011 р.) — 3,8 ммоль/л.
Загальний анал1з сеч1 (15.11.2011 р.): бшок — 0,045 г/л, плоский ештелш — 8—10, лейкоцити — 5—6, незмшет еритроцити — 2—3 в п/зору, сол1 окса-лати ++.
ЕКГ (15.11.2011 р.): ритм за типом ф1бриляцц передсердь, 93 уд/хв, поодинок1 л1вошлуночков1 екстрасис-толи. Знижений вольтаж зубцiв. Блокада право! шжки пучка Пса. Ознаки гiпертрофii обох шлуночюв.
Флюорографiя ОГК № 73021 (15.11.2011 р.): кореш легень ущшьнеш, не структурно
Хворому тсля короткочасно! передоперацшно! пiдготовки (дезштоксикацшна та кардютотчна тера-пiя) в екстреному порядку п1д загальним знеболенням за життевими показаннями (наявн1сть лiвобiчно'i защемлено! рецидивно! пахово! гриш, кишково! непро-хщносп, вогнища запалення в черевнiй порожнин1 з розвитком ССЗЗ — синдрому системного загального запалення: температура тла — 38,2 °С, ЧСС — 93 уд/хв, лейкоцитоз — 12,8 Г/л) проведена радикальна операця гриж1, яка тривала з 15.50 до 17.00.
Псля обробки операц1йного поля косим розр1зом у лiвiй паховiй д1лянц1 вид1лено мшок гриж1. Значна ка-п1лярна кровотеча тканин, яю його покривали. Гемостаз. Розкрито м1шок гриж1, видлилося до 60 мл сероз-но! рiдини. У ньому виявлено пристшкове защемлення сигмоподабно! кишки. П1сля розачення защемленого кльця кишку виведено в рану для и рев1зГ! — огляду: наявна перфорацiя стiнки кишки юсткою у вигляд швейно! голки розм1рами 5 х 0,1 см, навколо яко! пе-рифокальне запалення. Сторонне тло видалено. Отв1р зшито дворядним швом. При вид1ленн1 мшка гриж1 виявлено, що нижньою ц стiнкою була стiнка сечово-го мкура, яку було розкрито. Рану зшито дворядним швом. Оскльки вмют гриж був життездатним, його вправлено в черевну порожнину. Проведена пластика пахового каналу та передньо! черевно! стшки живота. Асептична пов'язка.
P.S. За чотири дш до надходження в лжарню хво-рий уживав курячий бульйон 1з макаронами. Стан його зуб1в бажав бути набагато кращим (збережен1 окрем1 зуби).
П1сляоперац1йний пер1од перебрав гладко, без ускладнень. Рана заго!лась первинним натягом. Знято шви. 21.11.2011 р. хворий за вимогою виписаний додо-му з вщповщними рекомендацiями щд нагляд с1мейно-го лiкаря СДА (сшьська дльнична амбулаторiя).
Клинический случай / Clinical Case
Особливосп nepe6iry та обговорення даного клiнiчного випадку
Вiдомо, що в мшку защемлених гриж шод1 знахо-дять пщ час операцii глисти (аскариди), апендикуляр-ний вщросток тощо. Але виявлення пщ час мрурпчно-го втручання в ньому загострено! курячо! юстки тако! довжини, та ще й у лiвобiчнiй рецидивнiй защемленiй паховш гриж (довший шлях i час транзиту стороннього тла, нiж праворуч) — це рiдкiсть, якщо не казу!стика. Дивуе те, який «подвиг» здшснила загострена куряча к1стка тако! довжини, пройшовши весь досить склад-ний шлях оргашв травления, минаючи при цьому пе-решкоди (три ф1зюлопчш звуження стравоходу, зви-вистють кишково! трубки), поранивши сигмоподабну кишку з и перфорац1ею. Необхщно вщповюти хоча би на два запитання: що сприяло вiдносно усп1шному транзиту курячо! ыстки i чи вплинуло це на розвиток защемлення вищезгадано! гриж1?
На наш погляд, сприяли цьому так1 чинники: зни-ження пропульсивно! сили шлунково-кишкового тракту, зменшення швидкост1 просування харчового х1мусу i калових мас (похилий вiк, гшерстетчна будова т1ла, деякий надлишок маси тла, попередня операцiя, гiподинамiя з детренован1стю орган1зму, загальний атеросклероз, хроычна гiпоксiя орган1в, квол1сть i вь кова розслаблен1сть тканин не тльки черевно! ст1нки, але й органв живота, зниження !х еластичност1, ще й вплив деяких лiкiв, перюдичне пщвищення внутрш-ньочеревного тиску тощо). Очевидно, що куряча юст-ка у стшщ сигмоподабно! кишки з и перфорац1ею та перифокальним запаленням сприяла бшьш швидкому розвитку защемлення лiвобiчно! рецидивно! пахово! гриж1, оскльки патолог1чна змiнена ст1нка кишки ще бшьше втратила свiй i так до того знижений тонус i пщ впливом пiдвищеного внутрiшньочеревного тиску лег-ше пщдалась його впливу та проникла в защемлююче кльце гриж1.
Отже, патолог1чний процес, на нашу думку, перебь гав таким чином: необережний прийом ж—проковту-вання i транзит гостро! курячо! к1стки шляхами органiв травлення на тл1 несприятливого преморбiдного стану хворого — поранення з перфоращею i перифокальним запаленням стiнки сигмоподабно! кишки — защемлення згадано! гриж1 — операцiя — одужання.
Висновки та peкомeндацiT
Слiд проводили вщповщну сан1тарно-просв1тниць-ку роботу серед населення стосовно дотримання здорового способу життя, зменшення чи усунення негативного впливу вищезгаданих чинниюв на загальний стан оргашзму, своечасно! санацii та протезування зубiв.
Список лiтepатypи
1. Сучаст класифжаци та стандарти л^вання розповсю-джених захворювань внутршнх оргатв. Довiдник — поабник для лiкарiв/Заредакщеюпроф. Ю.М. Мостового. — 14-те вид., доп. i перероб. — Вшниця: ДП«ДКФ», 2012. — С. 128-129, 276-277.
2. Частная хирургия / За ред. члена-кор. РАМН, проф. Ю.Л. Шевченка, 1998. — Т. 1. Шдручник для медичних вузiв. — С. 285-286, 386-387, 430.
Отримано 15.04.13 □
№ 3 (50) • 2013
www.mif-ua.com
181
