CC BY
23
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.089.844
АЛЕКСЕЕВА Т.А., ГОМОЛЯКО I.B.'', ГРИЩУКЯ.1.', ЛАЗАРЕНКО ОМ.*, ФУРМАНОВ Ю.О.** 1нститутметалофяики iменi Г.В. Курдюмова НАН Укра!ни, м. Ки!в
'Державна наукова установа «Науково-практичний центр профлактично! та iMiHi4Hoi медицини» Державного управлння справами, м. Ки!в
''Нацональний нститутюрург!' та трансплантологи '¡мен О.О. Ша^мова НАМН Укра!ни, м. Ки!в
УДОСКОНАЛЕННЯ ПРИЖИВЛЕНИЯ АЛОТРАНСПЛАНТАПВ ПРИ ГЕРНЮПЛАСТИЦ МЕТОДОМ ¡НДИВ1ДУАЛЬНО1 НАНОАДАПТАЦП ПОВЕРХН ¡МПЛАНТАЛВ (експериментальне досл1дження)
У CTpyKTypi гриж передньо! черевно! стiнки па-xoBi гриж1 займають перше мюце, що становить 75—80 % вщ ycix гриженосив (Жебровский В.В., 2005, Белоконев В.1., 2006). Актyальнiсть проблеми лжування пахових гриж також визначаеться висо-ким вiдсотком ускладнених форм, серед яких най-частiше зyстрiчаеться защемлення. Так, за даними бюро медично! статистики м. Москви, щорiчно на 5000—7000 планових гернiопластик доводиться 2000—2500 невщкладних операцiй iз приводу защемлення (Ермолов А.С. та ш., 2009; Ветшев П.С. та ш., 2005). Летальнiсть при защемлених грижах y вiцi вiд 50 до 59 роюв становить 4,4 %, 60—69 роюв — 16 %, 70—79 роюв — вже 27 % (Славин Л.Е., Федоров 1.В., 2005; Ермолов А.С. та ш., 2009). Вщсоток рецидивiв при шсляоперацшних вентральних грижах становить y середньомy 20—32 % i може досягати 52,4 % (Столярiв Е.А., Грачев Б.Д., 1996; Дерюгина М.С., 1997, 1998), при пахових первинних — 10—15 %, рецидивних — 13—42 % (Стрельников И.И., 1991; Ярыгин В.А., 1994).
Рецидиви при пахових грижах зyстрiчаються y вщ 0,1—0,6 % до 45,5—67,7 % оперованих хворих, y середньомy складаючи близько 10 % при простих формах i близько 30 % при складних (рецидивнi, ri-гантськi, ковзаючi, yщемленi) (Караванiв Г.Г., 1981; Намашко М.В., 1998; Нестеренко Ю.А. та iн., 1998; Протасов А.В. та ш., 1999; Popp L.W., 1994 та ш.). Використання синтетичних матерiалiв для алогер-нюпластики дозволяе вiрогiдно знизити вiдсоток рецидивiв до рiвня 1—3 %.
Використовуючи iмплантати, хiрyрги згткнули-ся з шшою проблемою — проблемою бюсумюносп тканин i, як наслiдок цього, з виникненням у най-ближчому й вщдаленому пiсляоперацiйномy перю-дi нагноень, нориць, лiзисy пластичного матерiалy, кiст, сiром, келощних рyбцiв i iнших ускладнень (Зотов В.А., 2000). При використанш iмплантатy кiлькiсть ускладнень iз боку рани досягае 47,6 % (Славин I.E. i ствавт., 2005; Мошкова Т.А., 2009;
Жебровский В.В., 2009; McGreevy J.M. et al., 2003; Ammaturo С. et al., 2004).
Таким чином, проблема вдосконалення MaTepia-лiв для алогернюпластики е цiлком актуальною.
1ншим напрямом полшшення бeзпосepeднiх i вщдалених результата гepнiоплaстики е впрова-дження мшНнвазивних тeхнологiй. Дaнi лiтepaтуpи свiдчaть про те, що piвeнь peцидивiв не перевищуе 1,1—2,2 %. За деякими прогнозами, лапароскопч-на тeхнологiя використовуватиметься в 50—70 % уах операцш i3 приводу пахових i стегнових гриж (Presentation to the Minimally Invasive Surgery Conference. Arlington. 9 april, 1992, p. 154). На цей час у бшьшосп клшк Шмеччини та США викорис-товуються лише бeзнaтяговi методики, як при вико-нaннi eндовiдeохipуpгiчних втручань, так i з тради-цiйного доступу.
Лапароскошчна гepнiоплaстикa поpiвняно з традицшною супроводжуеться зниженням числа iнтpa- i пiсляопepaцiйних ускладнень, незначним больовим синдромом, раншми тepмiнaми реабш-тацп i швидким поверненням оперованих хворих до звичнох пpaцi (Пришвин А.П. та ш., 2002; Пуч-к1в К.В. та ш., 2004; Рутенбург Г.М., 2004; Тимошин А.Д., Юрасов А.В., 2003; Ridings P., Evans D.S., 2000; Schulz C. et al., 2001). Число рецидив!в тсля лaпapоскопiчних гepнiоплaстик, за даними р!зних aвтоpiв, в1дносно невелике i коливаеться вщ 0,3 до 12,5 % (Митин С.Е. та ш., 2002; Пришвин А.П. та ш., 2002; Тимошин А.Д., Юрасов А.В., 2003; Рутенбург Г.М., 2004; Wilson M.S. et al., 1995).
Метою даного дослщження було встановити ефектившсть адаптацп поверхш с1ток для герню-пластики быками сироватки кров1 рецитента, як1 екранують eпiтопи на них, та визначити вплив такох
© Алексеева Т.А., Гомоляко 1.В., Грищук Я.1., Лазаренко О.М., Фурманов Ю.О., 2013 © «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
обробки на розвиток реакцГ! оргашзму експеримен-тальних тварин.
Матер1али та методи
Експериментальнi дослГдження на тваринах проводилися на базi вiварiю Нацiонального шсти-туту х1рургй i трансплантологи iменi О.О. Шалiмова НАМН, Ки!в, у 2004—2005 роках. Лiцензiя академГ! наук Укра!ни видана тсля сертифжацп експери-ментально! бази вщповщно нормам бвропейського товариства х1рургй i трансплантолог!! на роботу i3 проведення експерименпв i3 тваринами № ПТ 0176-09/2175 в1д 02.09.2003, реестрацшний сертиф1кат на в1вар1й № 4479/АА001754 в1д 26.01.2003.
Кролям породи «срий велетень» вагою 2,5—3,0 кг пГд загальною анестез1ею було встановлено у пере-дн1й в1ддГл черевно! стшки с1тки для гернюпласти-ки. Крол1 були под1лен1 на 2 групи по 12 тварин. У першш груп1, контрольн1й, с1тка для гернюпласти-ки не оброблялась за запропонованою технолог1ею. У груп1 2 перед встановленням оброблялась розчи-ном бглюв сироватки кров1 рецип1ента — адаптую-чою композиц1ею (АК). Тварини вГдсаджувалися в стандартн1 кл1тки поодинц1. Температура у примь щенн1 становила 24 ± 1 °С, Гз вщносною волог1стю 30—70 % i свГтловим циклом 12 : 12 годин. Тварини отримували стандартне харчування для тварин вГд-повГдно до правил МОЗ Укра!ни. Тварини мали доступ до води ad libitum.
Тваринам перед операщею внутр1шньом'язово вводили седативний препарат кетамш (2 мл/кг ваги). Через 5—10 хвилин (залежно вГд часу початку дГ! премедикацГ!) — т1опентал натр1ю у концентрацГ! 15 мг/кг внутр1шньовенно.
ПГд час операцш використовувалися операц1йн1 б1нокулярн1 окуляри ф1рми Karl Zeiss (Н1меччина).
Через 8 тижшв тварин виводили з експеримен-ту шляхом внутр1шньовенного введення т1опенталу натр1ю до повно! зупинки серцебиття.
Цифрова обробка зображення та морфометр1я вс1х г1столог1чних препарат1в проводилась на м1-кроскоп1 Olympus ВХ-41 з оптикою Olympus UIS 2
та можливютю збiльшення об'ективу у 125 pa3iB за допомогою програмного забезпечення Olympus DP-Soft.
yci результати дослщжень обробляли статистич-ними методом за допомогою програм Microsoft® Office Excel 2003 та Statistica 7.0® (StatSoft, Inc., 1984-2006).
Медична технологiя обробки поверхт iMrnaHma-mie АК для полтшення ix бюсумкних властивостей (Aleksyeyva T., Lazarenko O., 2011).
Кров рецишента в об'eмi 5 мл збирають у стерильну пробiрку, центрифугують 15 хв при 3000 об/хв. Сироватку кровi вiдбирають стериль-ним шприцом до шшо! стерильно! пробiрки та витримують 1-1,2 години при 60 °С у термостат чи термоциклерi для шактивацп в сироватщ iму-ноглобулiнiв. Потiм центрифугують ще один раз 10 хвилин при 3000 об/хв. Шсля цього надосадо-ву частину сироватки вщбирають у стерильний шприц та розводять фiзiологiчним розчином не менше нж у 10 разiв. Далi стерилiзують шляхом пропускання через мембранний фгльтр iз порами 0,22 мкм. Отриманий розчин наливають у вщпо-вiдну стерильну емшсть та занурюють до не! iмп-лантат. Експозицiя iмплантату у розчиш становить вiд 5 до 10 хвилин. Шсля цього iмплантат готовий до встановлення до оргашзму рецишента. Проти-показанням для застосування ще! медично! технологах е наявшсть сепсису у пацiента, алергп до власного альбумiну чи гострих запальних процесiв у мiсцi розташування майбутнього iмплантату.
Результати та ix обговорення
Гiстологiчнi дослiдження показали, що в конт-рольнiй групi навколо сггки утворились достатньо великий сполучно^брозний шар. Сам шар мае не-однорiдну структуру з кiстами та ознаками асептич-ного мiсцевого запалення з гiгантськими клггина-ми. У деяких випадках у цих клггинах були виявлеш артефакти. При узагальненш гiстологiчних даних контрольно! групи простежуються прояви асептич-
Рисунок 1. Пстолопчнi зр 'зи тканин навколо стки без обробки блками сироватки pe^nieHTa
через 8 тижнiв тсля операцп (ок. 10, об. 20)
Оригинальные исследования / Original Researches
Рисунок 2. Пстолопчнi зр'зи тканин навколо стки, оброблено/ блками сироватки рецип1ента,
через 8 тижн1в тсля операцп (ок. 10, об. 20)
Межа роздтення iмплантата/
тканини
\\ /м\ /
\ \/ е V '
\ ж "f Бюлопчш
Поверхня \ \ Р / рiдини
iмплантатy \ 0 / Бiлки
\ з -л / д —1 Клтни
/ ' Тканини
-7 л
е
а у\нА
TVN
Рисунок 3. Схема дИ тканин органзму на екзогенний матер'ал
Рисунок 4. Схема адгезИ л1мфоцит1в на поверхн ¡мплантату (D.A. Puleo, University of Kentucky, Lexington, KY)
ного запалення, утворення значного сполучно-фь брозного шару навколо iмплантатy (рис. 1). Досль дження пстолопчних зрiзiв друго! групи (рис. 2), у яко! сгтки перед встановленням були оброблеш АК, показали, що навколо iмплантатy утворюеться не-значний сполyчно-фiброзний шар, у його товщi не було виявлено ознак запальних реакцiй. Структура шару однорщна, його товщина бшьша зi сторони черевно! порожнини завдяки бiльшомy насиченню судинами. Порiвнюючи пстолопчш спостереження двох груп, можна сказати, що обробка АК сгток для гернюпластики призводить до запобiгання асептич-ного запалення як прояву реакщ! органiзмy на чу-жорщний матерiал.
Наявнiсть артефактiв у гiгантських клгтинах може свiдчити про рyйнiвний вплив органiзмy на синтетичний матерiал. Як було показано у роботах (Aleksyeyva T., Lazarenko O., 2011; Алексеева Т.А. та ш., 2012; Лазаренко О.М. та ш., 2012) за допо-могою скануючого електронного мжроскопу, iснyе вiдповiднiсть мiж iснyванням артефакпв у пстоло-гiчних зразках та рiвнем руйнування поверхнi iмп-лантату.
Поверхня iмплантату (сiтки) першою вступае в контакт з органiзмом i викликае каскад реакцiй iз боку його захисних елементiв: вщ клггинного до гуморального iмунiтету. На рис. 3 та 4 схематично показано, що поверхня iмплантату завдяки елек-троннш неоднорiдностi поверхневого шару мае центри, яю можуть розпiзнаватись iмунною системою органiзму та приводити до адгезп вiдповiднi 11 елементи, що, у свою чергу, мобшзуе його захиснi властивостi у виглядi мiсцевого асептичного запалення. Дiя АК полягае в тому, що тонкий мономо-лекулярний шар альбумшу необоротно адсорбуеть-ся на поверхш iмплантату, екрануючи таким чином iмовiрнi мiсця зв'язування елементiв iмунноl систе-ми.
Даш морфометри товщини фiброзноl капсу-ли навколо iмплантатiв наведенi в табл. 1. Згщно з цими результатами видно, що товщина капсули навколо необроблено'1 сггки перевищуе практично у п'ять разiв товщину навколо сiтки, оброблено1 бш-ком сироватки рецитента (АК).
Таким чином, дане дослщження показуе, що об-роблення матерiалу для гернiопластики розчином
Таблиця 1. Товщина ф!брозно)' капсули навколо стки
Групи (n = 24) Товщина капсули навколо iмплантату (сггки) (мкм)
Без обробки (n = 12) 456 ± 93
Обробка АК (n = 12) 112 ± 21
Примтка: n — кшьюсть тварин у rpyni (р < 0,0052).
бГлюв сироватки рецитента перед встановленням приводить до полшшення вщдалених результат1в операцГ!, запоб1гае реакцГ! орган1зму рецип1ента на екзогенний матер1ал.
Висновки
1. Як було показано в експерименп, будь-який екзогенний матер1ал може викликати реакц1ю ор-ган1зму. Це пов'язано з наявшстю на його поверхн1 центр1в, як1 можуть розп1знаватися IgG рецип1ента, що може приводити до активацГ! його гуморального i кл1тинного Гмун1тету.
2. Обробка Гмплантату безпосередньо перед опе-рац1ею за запропонованою технолог1ею на основ! сироватки кров1 рецип1ента блокуе центри актива-цГ! гуморального Гмунгтету рецип1ента. Результатом використання тако! технолог!! е в1дсутн1сть реакцГ! орган1зму рецитента на чужорщний матер1ал.
3. Медична технолопя з обробки Гмплантат1в може бути рекомендована для застосування великому колу спешал1ст1в х1рург1чного профглю, як1 за-ймаються встановленням Гмплантат1в.
Список л1тератури
1. Лапароскопическая герниопластика методом «вставки» или герниопластика по Лихтенштейну в лечении косых паховых грыж/Бушнин С.С., Кропачева Е.И., Качалов С.Н. //Дальневосточный медицинский журнал. — 2009. — № 2. — С. 26-28.
2. Горелов А.С. Обоснование и оценка эффективности применения сетчатых имплантатов из поливинилиденфторида при герниопластике послеоперационных вентральных грыж (экспериментально-клиническое исследование). — СПб., 2008.
3. Анатомо-клиническое обоснование применения ненатяжной герниопластики в лечении паховых грыж: Автореф. дис... канд. мед. наук / Орлов А.С. — Красноярск, 2008. — 110 с.
4. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика / В.Н. Егиев. — М.: Медпрактика, 2002. — 148с.
5. Каншин Н.Н. Герниопластика при прямой паховой грыже без вскрытия и иссечения грыжевого мешка / Н.Н. Каншин, А.В. Воленко, В.В. Пометун // Вестн. хирургии. — 1993. — № 1-2. — С. 126-129.
6. Выбор метода герниопластики при различных типах паховых грыж: Автореф. дис... канд. мед. наук/ Самойлов А.В. — СПб, 2006. — 126 с.
7. Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. — Симферополь: Бизнес-информ, 2002. — 440 с.
8. Славин Л.Е., Федоров И.В. Осложнения хирургии грыж живота. — М.: Профиль, 2005. — 175 с.
9. Митин С.Е., Пешехонов С.И., Чистяков Д.Б. Операция Лихтенштейна или лапароскопическая герниопластика - что проще, безопаснее и надежнее, что лучше?// Актуальные вопросы герниологии. — Матер. конф., Москва, 9-10 октября 2002. — С. 38-40.
10. Пришвин А.П., Сингаевский С.Б. Результаты лапароскопической герниопластики // Актуальные вопросы гер-ниологии. Матер. конф. — Москва, 9-10 октября 2002. — С. 45-46.
11. Пришвин А.П., Майстренко Н.А., Сингаевский С.Б. Оптимизация методики лапароскопической герниопластики // Вест. хир. - 2003. - Т. 162, № 6. - С. 71-75.
12. Возможности использования лапароскопической герниопластики при хирургической коррекции послеоперационных вентральных грыж / Г.М. Рутенбург, Д.Ю. Богданов, А.В. Протасов, В.А. Омельченко, В.А. Пономарев// Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 3. — С. 19-23.
13. Жебровский В.В., Ильченко Ф.М., Сербул М.М. и др. Варианты лапароскопических операций при послеоперационных грыжах//Материалы VIIIВсероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - М, 2005. - С. 50-51.
14. Ветшев П.С., Крылов H.H. Анализ причин смерти больных с острой болью в животе // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Т. 15, № 4. -С. 50-56.
15. Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Упырев А.В., Ильичев В.А. Общие принципы хирургического лечения ущемленных грыж//Мед. альманах. - 2009. - № 3 (8). - С. 23-28.
16. Nyhus L.M. Herniology 1948—1998: Evolution toward excellence//Hernia.- 1998. - Vol. 2. - P. 1—5.
17. Chevrel J.P. Classification of incisional hernias of the abdominal wall / J.P. Chevrel, A.M. Rath // Hernia. - 2000. -Vol. 4, № 1. - P. 1-7.
18. The use of Dacron in the repair of hernias groin /R.E. Stoppa, J.L. Rives, C.R. Warlaumont et al. // Surg. Clin. N. Am. - 1984. -Vol. 64. - P. 269-285.
19. Тимошин А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки /А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков. - М.: Триада-Х, 2003. - 144 с.
20. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / В.В. Жебровский. - М.: МИА, 2005. - 383 с.
21. Bendavid R. The unified theory of hernia formation / R. Bendavid//Hernia. - 2004. - № 8. - P. 171-176.
22. Белоконев В.И. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж/В.И. Белоконев, З.В. Ковалева, С.Ю. Пушкин. - Самара, 2004. - 222 с.
23. Богданов Д.Ю, Протасов А.В., Рутенбург Г.М. и др. Эндохирургический способ коррекции послеоперационных вентральных грыж. Матер IX съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскоп. хирургия. - 2006. - 2. - 18.
24. Popp L.W. Laparoscopic and hernioscopic diagnosis and repair of abdominal wall hernias // Rosin R..D. (ed); Minimal Access General Surgery. - Oxford and New York: Radclife medical press, 1994. -P. 81-97.
25. Aleksyeyva T., Lazarenko O. Substance enhancing biocompatibility of implants with recipient body and method of its preparation // Международная заявка РСТ UA2011/000045 Priority dats 18.05.2011 - 8 с.
26. Алексеева Т.А., Винниченко Н.П., Галич С.П., Гомоля-ко 1.В., Дячук Д.Д., Литвин О.С., Литвин П.М., Прокопенко 1.В., Сморжевский В.И. Новые нанотехнологии в медицине Украины // Полiграфiчна дыьниця 1нституту металофiзики iменi Г.В. Курдюмова НАН Украти. - Кшв, 2012. - 191 с.
27. Лазаренко О.М., Сморжевский В.И., Галич С.П., Алексеева Т.А., Детсюк Н.Б. Клжчне застосування обробки поверхт iмплантатiв адаптуючою композищею для полтшення ¡х бюсумкних властивостей у вiдновлювальнiй хiрургu. Методичт рекомендаци МОЗ (80.12/272.12). - К.: Каравела, 2012. - 24 с.
Отримано 08.04.13 □
