CC BY
21
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616-007.43-089 © В.А. Бондарев, 2013
В.А. Бондарев
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ И ДИАСТАЗОВ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России
Представлены данные по патогенезу и современным аспектам хирургического лечения грыж и диастазов передней брюшной стенки, проведен краткий исторический анализ. Дана сравнительная оценка различных методов герниопластики, определены ключевые направления развития герниологии.
Ключевые слова: грыжа, регенерация, способ пластики, герниология.
V.A. Bondarev
THE CURRENT STATE OF THE PROBLEM IN SURGICAL TREATMENT OF HERNIAS AND DIASTASIS OF THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL
The data on the pathogenesis, modern aspects of surgical treatment of hernia and diastasis of the anterior abdominal wall are given. The brief historical analysis of the treatment of hernia and diastasis of the anterior abdominal wall was made. The comparative evaluation of different methods of hernioplasty, identified key areas of development of herniology are represented.
Key words: hernia, regeneration, method of plasty, herniology.
Уже на заре зарождения хирургии грыжи представляли собой значительный интерес в силу их распространенности. По мере распознавания природы этой патологии, патогенеза ее развития менялись взгляды хирургов на способы ее оперативного лечения. Можно смело утверждать, что история лечения грыж - это история становления и утверждения хирургии.
Самое раннее упоминание о грыжах найдено в папирусе Эберса, написанном приблизительно в 1552 г. до н. э. Определение грыжи в этом папирусе дано как «...опухолевидное образование, появляющееся на поверхности живота в результате кашля или натуживания».
Научные основы европейской цивилизации заложены мыслителями и учеными Древней Греции. Отцом европейской медицины считается Гиппократ (460-377 гг. до н. э.), труды которого оказали огромное влияние на развитие научной медицины следующих столетий. Сборник трудов Гиппократа «Corpus Hippocraticus» насчитывает более 70 книг, грыжи упоминаются в разделе «О свойствах различных видов жидкостей» и рассматриваются автором как один из видов водянки. Известно, что клятва Гиппократа налагала запрет на лечение мочекаменной болезни и различного рода водянок. Именно этим фактом можно объяснить столь скудные сведения о грыжах в его трудах. В целом же оперативные пособия этого периода были просты и примитивны и зачастую калечили пациентов.
Прогресс в области хирургии в России и странах Западной Европы теснейшим образом связан с появлением методов обезболивания и широким внедрением в практику асептики и антисептики. Это дало новый качественный скачок в пластической хирургии грыж. Грыжесечение прочно входит в повседневную практику хирургов.
Л. Шампионер в 1885 г. проводит во Франции первые пластические операции при паховых грыжах. Подобную операцию в России произвел А.А. Бобров в 1892 г. В этот же период с появлением работ Е. Bassini (1887), P. Postempski (1887), O. Marcy (1865), С.И. Спасокукоцкого (1902) были заложены принципиальные основы современного грыжесечения. Принципы операций Е. Bassini лежат в основе всех методов пластики местными тканями пахового канала Н. Кукуджанова, E. Sholdise, G. Lotheissen, C. McVay, P. Postempski.
Важнейшим этапом дальнейшего развития хирургии грыж является экспериментальная разработка и внедрение в клиническую практику различных способов закрытия грыжевого дефекта с помощью искусственных пластических материалов, что, в свою очередь, привело к порождению оче-
редных проблем.
Грыжи остаются одной из самых распространенных хирургических патологий. Примерно в 75 % случаев речь идет о паховых и бедренных грыжах, 15-25 % наблюдений приходится на долю вентральных [1, 2]. Мышечно-апоневротические дефекты брюшной стенки остаются одной из наиболее частых причин госпитализации пациентов в хирургический стационар и оперативного лечения как в плановом, так и в экстренном порядке. Операции по поводу грыж составляют почти четверть от всех хирургических вмешательств, а 35 % из них выполняют в экстренном порядке по поводу ущемления с летальностью в среднем не менее 3 %. На протяжении многих десятилетий хирурги разрабатывали и предлагали различные варианты восстановления анатомических и физиологических свойств пахового канала. Разработка новых методик велась в двух направлениях: укрепление только передней стенки пахового канала и укрепление только задней стенки пахового канала [2, 3, 4, 6, 7].
Несмотря на большое количество работ по вопросам изучения анатомии, патогенеза и лечения паховых грыж в настоящее время нет способов, которые бы гарантировали отсутствие рецидива. Судят о достоинствах того или иного метода по непосредственным и отдаленным результатам, которые во многом зависят от способа герниопластики, ориентируясь главным образом на частоту возврата заболевания.
Наиболее часто встречающиеся рецидивы наблюдаются у больных при сложных формах паховых грыж, когда для их лечения применяют «простые» способы пластики пахового канала: Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского. В этих случаях при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 18-24 % случаев, при паховых грыжах больших размеров - в 19-25 %, а при скользящих до 45 % случаев [2, 7, 8]. Несмотря на высокий процент рецидивов, многие хирурги упорно применяют различные методики укрепления передней стенки пахового канала, хотя еще на Тульской конференции хирургов 1984 года было указано на порочность этих методик [4].
При первичных грыжах рецидивы наблюдаются в 10-30 % случаев, а при их повторном возникновении - примерно в 50 % наблюдений. Особенно часты рецидивы у лиц пожилого и старческого возраста - от 8 до 30 % случаев в зависимости от вида пластики [9]. Причем 90 % рецидивов наступает через год после операции и 10 % - в более поздние сроки. По данным ВОЗ (2000 г.), вентральные грыжи после чревосечений, выполненных по различным показаниям, возникают у 1-10 % больных. Частота повторного рецидива при хирургическом лечении послеоперационных грыж достигает 40 %. Так, в США в 1987 г. на 500 000 грыжесечений рецидив наступил у 20 % пациентов (A.M. Rath, 2000) [17]. Неудовлетворенность результатами хирургического лечения грыж живота привела к созданию около тысяч различных способов хирургических вмешательств. Существует большое количество методик операций при грыжах, большинство которых представляет собой пластику собственными тканями. Однако все эти методы герниопластики, к сожалению, в той или иной степени не удовлетворяют хирургов. Причины довольно банальны: необходимость широкой лапаро-томии, продолжительные сроки госпитализации, длительное ограничение физической активности пациента, необходимость длительного ношения бандажа [7]. Все существующие хирургические способы герниопластики условно можно разделить на две большие группы: 1) методы пластики с использованием местных тканей (аутопластические операции); 2) методы с использованием дополнительных пластических материалов (аллопластические операции) [1, 2, 5, 6, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18].
Большинство авторов считает приоритетным применение аутопластических способов пластики грыжевого дефекта брюшной стенки и только лишь в случаях выраженных деструктивных изменений местных тканей или больших размеров грыжевого дефекта применяют дополнительные пластические материалы. Основными причинами повторного появления грыж служат большие размеры грыжевых ворот, неправильный выбор вида операции, погрешности в ее технике, последующее нагноение и образование гематом в ране, выраженный и стойкий парез кишечника, послеоперационные легочные осложнения.
Несмотря на внедрение современных инертных пластических материалов, ненатяжных методик пластики, лапароскопических технологий для ликвидации грыж, послеоперационные осложнения в среднем составляют 5 % случаев.
В настоящее время всеми хирургами признано, что основной причиной рецидива при гернио-пластике является выраженное натяжение тканей, гипотрофия мышц и апоневроза, высокое внутри-брюшное давление и гнойные осложнения в послеоперационном периоде [2, 4, 7, 8, 13, 15, 18]. На современном этапе развития герниологии сформирована четкая позиция о недостаточной надежности аутопластических методик при отсутствии дифференцированного подхода к их применению [12, 13, 15]. Эффективность использования этого вида пластики брюшной стенки находится в прямой
зависимости как от величины грыжевых ворот, так и от структурного и функционального состояния сшиваемых тканей. Так, при пластике обширных и гигантских послеоперационных и рецидивных вентральных грыж рецидивы достигают 40,0-63,4 % наблюдений, при пластике небольших и средних грыж частота рецидивов не превышает 25 % случаев. Наиболее оправдано использование аутопластики при малых грыжах, на что указывает низкий процент рецидивов (до 5,0-12,1 %) [13]. По мере развития и внедрения в клиническую практику технологий лапароскопической хирургии, начиная с 1990-х годов лапароскопический доступ совместили с методом протезирующей герниопластики [10]. L.M. Nyhus считает наиболее целесообразным эндоскопическое грыжесечение в случаях рецидивных грыж [15].
Несмотря на высокую эффективность эндовидеохирургических технологий, существует и множество спорных вопросов. Описан ряд интраоперационных и послеоперационных осложнений, свойственных только данным методикам. Это такие осложнения, как повреждение нижних эпигастраль-ных сосудов, различные невралгии, отрицательное влияние пневмоперитонеума. К недостаткам также следует отнести необходимость наркоза, дороговизну оборудования и расходных материалов. Поэтому лапароскопическая герниопластика и операция Лихтенштейна не смогут стать рутинными до тех пор, пока не удастся существенно снизить стоимость этих операций. Результаты лапароскопической герниоплатики во многом зависят от опыта хирурга, а длительность периода освоения методики составляет не менее двух лет.
Несмотря на огромное число способов грыжесечений при паховых грыжах, внедрение в хирургию передовых технологий, определенный процент возврата заболевания остается. Несомненно, в выборе хирургом метода герниопластики есть большая доля субъективности. Выполнение того или иного метода герниопластики также субъективно (особенно это касается модификаций метода Басси-ни), так как двух одинаковых герниопластик не бывает, хирург зачастую исходит из конкретной анатомической ситуации, выполняя пластику по подобию одного из методов.
В настоящее время спор о преимуществах какого-либо из методов окончательно не решен. Дифференцированный подход к выбору способа операции при грыжах способен существенно снизить количество рецидивов и улучшить непосредственные и отдаленные результаты.
Список литературы
1. Барыков, В. Н. Хирургическое лечение паховых грыж : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. Н. Барыков. - Пермь, 1986. - 17 с.
2. Барышников, А. И. Сравнительная оценка различных способов паховых грыжесечений /
A. И. Барышников // Вестник хирургии. - 1966. - Т. 19, № 10. - С. 46-52.
3. Белчев, В. Отдаленные результаты многослойной пластики задней стенки пахового канала /
B. Белчев // Вестник хирургии. - 1983. - Т. 124, № 5.-С. 34-36.
4. Борисов, А. Е. Проблемы современной герниологии / А. Е. Борисов, С. Е. Митин // Актуальные вопросы герниологии : мат-лы конференции (г. Москва, 9-10 октября 2002 г.) / под ред. проф. А. Д. Тимошина. - Москва, 2002. - С. 6-7.
5. Дергачев, С. В. Показания к миопластике при паховых грыжах у мужчин / С. В. Дергачев, А. С. Лисицын, А. Ю. Поляков // Актуальные вопросы герниологии : мат-лы конференции (г. Москва, 9-10 октября 2002 г.) / под ред. проф. А. Д. Тимошина. - Москва, 2002. - С. 16.
6. Егиев, В. Н. Взаимодействие полипропиленовых эндопротезов с тканями передней брюшной стенки / В. Н. Егиев, Д. В. Чижов, Н. В. Филаткина // Герниология. - 2005. - № 2. -
C. 41-49.
7. Жебровский, В. В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В. В. Жебровский // Симферополь: Бизнес-Информ, 2002. - 440 с.
8. Нелюбин, П. С. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами / П. С. Нелюбин, Е. А. Галота, А. Д. Тимошин // Хирургия. - 2007. - № 7. -С. 69-74.
9. Нестеренко, Ю. А. Хирургическое лечение паховых грыж : обзор литературы / Ю. А. Нестеренко, Ю. В. Салов // Хирургия. - 1982. - № 8. - С. 119-120.
10. Рутенбург, Г. М. Ближайшие результаты лапароскопической герниопластики при паховых и бедренных грыжах / Г. М. Рутенбург, В. В. Стрижельский, А. Б. Гуслаев // Хирургия. - 1995. - № 5. - С. 27-29.
11. Саенко, В. Ф. Выбор метода лечения грыжи брюшной стенки / В. Ф. Саенко // Клиническая хирургия. - 2002. - № 1. - С. 5-9.
12. Самойлов, А. В. Протезирующая вентропластика в onlay технике / А. В. Самойлов, А. Н. Овчарников // Герниология. - 2006. - № 2. - С. 11-13.
13. Славин, Л. Е. Осложнения хирургии грыж живота / Л. Е. Славин, И. В. Федоров, Е. И. Сигал. - М.: Профиль, 2005. - 175 с.
14. Тимошин, А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков. - М.: Триада-Х, 2003. - 144 с.
15. Nyhus, L. M. The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for recurrent hernia. The evolution of a technique. / L. M. Nyhus, R. Pollak, C. T. Bombeck, P. E. Donahue // Ann. Surg. - 1988. -Vol. 208, № 6 - P. 733-737.
16. van 't Riet, M. Prevention of adhesion to prosthetic mesh: comparison of different barriers using an incisional hernia model // M. van 't Riet, P. J. de Vos van Steenwijk, F. Bonthuis et al. // Ann. Surg. 2003. -Vol. 237, № 1. - P. 123-128.
17. Rath, A. M. Classification of incisional hernias of the abdominal / A. M. Rath // Hernia. - 2000. -Vol. 4, № 1. - P. 1-7.
18. Ware, J. E. The MOS 36-item Short-Form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection / J. E. Ware, C. D. Sherbourne // Med. Care. - 1992. - Vol. 30, № 6. - P. 473-483.
Бондарев Владимир Александрович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел. : (8512) 52-41-43, e-mail: zavhir@mail.ru.
УДК 616.8-009
© И.В. Кладова, В.Н. Кивва, И.В. Черникова, Д.Ш. Дубина, Н.Б. Страхова, Т.П. Белобородова, Е.В. Нелина, А.С. Айрапетова, 2013
И.В. Кладова12, В.Н. Кивва3, И.В. Черникова2, Д.Ш. Дубина3, Н.Б. Страхова1, Т.П. Белобородова1, Е.В. Нелина4, А.С. Айрапетова3
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ГЕМОДИАЛИЗ
:ГБУ РО «Областная клиническая больница № 2», г. Ростов-на-Дону 2ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России 3ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России 4МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи», г. Ростов на Дону
Представлен анализ современных представлений о характере неврологических расстройств у пациентов, получающих гемодиализ. Обоснована необходимость целенаправленных клинических исследований с целью своевременного выявления и коррекции поражения центральной нервной системы у данной категории больных. Обозначены наиболее перспективные направления изучения этой проблемы.
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, головной мозг, когнитивные нарушения.
I.V. Kladova, V.N. Kivva, I.V. Chernikova, D.Sh. Dubina, N.B. Strahova, Т.Г. Beloborodovа, E.V. Nelina, A.S. Ayrapetova
THE NEUROLOGICAL DISORDERS IN PATIENTS WITH HEMODIALYSIS
The analysis of modern views on the nature of neurological disorders in patients receiving hemodialysis is given. The necessity of targeted clinical researches with the purpose of proper detection and correction of damage the central nervous system of this category of patients was proved. The promising perspectives of the study of this problem were marked.
Key words: chronic renal failure, hemodialysis, brain, cognitive dysfunction.
