CC BY
23
УДК 616.71-001.5:612.68:616-003.9-053.2
М.О. КамЫська
ПОРУШЕННЯ РЕПАРАТИВНО1 РЕГЕНЕРАЦИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ К1СТОК У Д1ТЕЙ
Дтпропетровська державна медична академiя
кафедра дитячо'1 хiрургii
(зав. - д. мед. н., проф. В.А. Дштяр)
Ключовi слова: репаративна регененрацгя, фактори ризику, уповшьнена консол1дац1я, хибний суглоб, дгти
Key words: reparative regeneration, risk factors, retarded consolidation, pseudarthrosis, children
Резюме. В статье представлен современный взгляд на проблему стадийности репаративной регенерации кости. Проведен анализ литературных источников (отечественных и иностранных) и собственных исследований о влиянии локальных факторов риска на процесс репаративной регенерации при переломах костей у детей. Эти факторы разделены на три основные группы: зависящие от травмирующего воздействия и характера травмы, связанные с лечением, связанные с осложнениями. Рассмотрены данные о влиянии системных факторов на процесс репаративной регенерации, а именно: возраст, уровень физической активности, заболевания, особенности питания, гормональные вещества, лекарственные препараты, экологическое окружение. Представлены различные варианты классификации нарушений репаративной регенерации костей у детей.
Summary. The article presents a modern view on a problem of staging of reparative regeneration of a bone. Analysis of literature sources (Ukrainian and foreign ones) and our own researches about influence of local risk factors on the process o] reparative regeneration in case of bone fractures in children is presented. These factors are divided into three basic groups: dependent on injuring action and trauma character, connected with treatment, connected with complications. The data on impact of systemic factors on the process of reparative regenerations are considered, namely: age, a level of physical activity, past diseases, specific features of nutrition, hormonal substances, medicines, ecological environment. Different variants of classification of impairments of reparative regeneration in children are presented.
Проблема вщновлення цшсносп юсток при переломi мае одне з першорядних значень у травматологи. Незважаючи на те, що при репа-ративнш регенераци е передумови до повного вщновлення юсткових структур замють утра-чених, вщсоток ускладнень тсля травматичних ушкоджень залишаеться досить високим. Частота розвитку цих порушень, за даними лте-ратури, становить вщ 2,5% до 18% [7,11,21]. З цього випливае необхщнють розробки нових ек-спериментально-теоретичних пiдходiв до проб-леми репаративно! регенераци юстки, що вклю-чають з'ясування бюлопчних механiзмiв, вив-чення формування складних кттинних i тканин-них структур та факторiв, що керують процесами регенераци.
Одним з головних питань репаративно! регенераци юстки е систематизащя даних про стадш-шсть процесу, тому що новi знання, пов'язаш з розвитком молекулярно! бюлоги, бюхiмп, морфологи, генетики та шших наук, дають можли-вють переглянути iснуючi уявлення i розробити прогностичш критери ризику розвитку уповшь-нено! консолщаци перелому.
У ктшчнш практицi немае едносп поглядiв на етiологiю порушення репаративно! регенераци, класифшащю, визначення показань до консервативно! та оперативно! тактики лшуван-ня. Викладене визначае необхщнють аналiзу цiе!' проблеми на пiдставi даних лiтератури.
Особливостi оргашзацп кютковоТ тканини при загоeннi перелому.
За сучасними уявленнями, у процес репаративно! регенераци для проведення фармакоте-рапi! необхiдно видiляти наступнi стади, термiни перебiгу яких накладаються одна на одну [16].
1 стащя - запалення (0-5 день тсля травми). Травматичне ушкодження кiстки супроводжу-еться некрозом клiтин i вившьненням гщрол> тичних ферментiв, крововиливом iз кровоносних судин кiстки i кюткового мозку. Запальний про-цес виступае як шдуктор, що запускае каскад локальних та системних механiзмiв, спрямова-них на загоення перелому. Утворюеться гематома, що служить джерелом гемопоетичних кль тин i тромбоцитiв, останш сприяють стабiлiзацi! гематоми i вцщляють фактори росту.
Клiтини, що збираються в зонi запалення на
09/ Том XIV/1
21
початковому еташ, - це полiморфноклiтиннi ней-трофiли i макрофаги, шзшше з'являються тучнi клiтини. Припускають, що останнi стимулюють мiсцевi процеси кровообiгу, тому що мiстять гепариновi частки в цитоплазмi. У наш час от-риманi новi знання про кл^инт джерела реге-нераци i поводження клiтин у регенерата Сформовано уявлення про наявнють як мiнiмум двох типiв остеогенних клiтин (що беруть участь у формувант кiсткового регенерату) - детерм> нованих до остеогенезу (стромальнi кл^ини юст-кового мозку, кiстковi клггини скелету) i iнду-цибiльних до остеогенезу (переваскулацгги, кл> тини перюсту i ендосту та iн.), диференщювання останнiх вiдбуваeться тiльки в присутност фак-торiв росту.
2 стащя - формування кттинно1 бластеми (440 днiв). На цiй стадп формуються судиннi i капiлярнi мережу а також збiльшуeться кiлькiсть кттинних елементiв. Грануляцiйна тканина, що утворюсться, складаеться з клiток фiброблас-тичного та остеобластного рядiв, що синтезують рiзнi типи колагену. Потiм з'являеться хондро1д, що складаеться з хрящових клiтин i 1хшх по-передниюв та супроводжуеться формуванням мiжклiтинноl речовини регенерату, у тому чи^ колагенового каркасу.
Продукщя коллагена остеогенними клгги-нами, обсяг хондро!ду досягають свого шку на першому тижнi, а в наступний термш повiльно знижуються.
Надат для успiшного перебiгу остеогенезу на початковому еташ ще1 стадп вщбуваеться ремо-делювання кiсткових вiдламкiв.
3 стащя - реорганiзацiя тканиних структур i мiнералiзацiя кiстки (25-50 дшв). На цiй стадп вiдбуваеться подальша реорганiзацiя тканиних структур. Хондро1д шляхом енхондрального остеогенезу замiщаеться юстковою тканиною. От-римано новi дат про те, що хондроцити хон-дро1ду гинуть шляхом апоптозу (програмовано1 загибелi клiтин) [43]. Доказiв метапластичного диференцiювання хондроцитiв в остеобласти не юнуе [6].
У вогнищах грануляцшнох тканини форму-еться остеощ. Мiнералiзацiя починаеться навко-ло кшщв вiдламкiв i поширюеться на центральт частини регенерату з варiантами локального про-яву. На цiй стадп пащенту дозволяеться дозовано навантажувати травмовану кiнцiвку, тому що протилежно спрямоваш осьовi навантаження в зонi перелому (стиск-розтягання) приводять до стимуляцп остеогенезу.
4 стащя - стадiя ремоделювання. На цiй стадп вiдзначаеться повне вщновлення i активацiя
судинного русла, резорбщя надлишкового регенерату.
При ремоделюванш йде замiщення грубово-локнисто1 кiстки пластинчастою кiстковою тканиною, у якш остеони розташовуються пара-лельно тку подовжньо спрямовано1 компресп, i розтягання, зумовлене механiчним наванта-женням i м'язовою силою, що дiе на дiлянку перелому. На цш стадп вiдбуваеться резорбцiя регенерату, який заповняе мозковий канал.
5 стадш - результат. Результат перелому - це материнська i новостворена юсткова тканина, щентичш за структурою, вщновлення нормально! форми i функцп. Процеси ремоделювання можуть тривати протягом 8-10 тижнiв пiсля перелому, або можливе подовження !х в залеж-ностi вiд перелiчених факторiв ризику.
Вплив рiзних фактор1в ризику на процес репаративноТ регенерацп.
На думку бшьшосп авторiв, причини пору-шення репаративно1 регенерацп можливо розд> лити на загальш та мiсцевi [9, 20, 23, 35, 40].
У дитячому вщ провщна роль належить мюцевим причинам, до яких вщносять насту пнi: неадекватна репозицiя, вiдсутнiсть надшно1 iм-мобшзацп, ранне видалення фiксаторiв, характер травми, порушення мiсцевого кровооб^у, пери-феричнi нейропатп, порушення оюстя, iнфекцiя. Результатом дп вищеперерахованих причин е порушення нормального репаративного процесу. Слщ зупинитися на основних, котрi впливають на процес консолщацп перелому.
Вид травмуючого фактора та характер ушкод-ження значно впливають на хвд репаративного остеогенезу. Доведено, що переб^ регенерацп кiстки залежить вщ динамiчних характеристик сили, прикладено1 пiд час травмуючого впливу [33, 40].
Термши зрощення також залежать вiд збе-реження цiлiсностi оюстя [21, 42], кровообiгу як само1 кiстки, так i навколишшх м'яких тканин, збереженосп нервiв [10, 20]. Тому вщкрип переломи е найбшьш небезпечними для розвитку уповшьнено1 консолщацп i вимагають особливого тдходу у лiкуваннi.
Особливе значення в розвитку порушення репаративного остеогенезу мае нестабшьна фш-сацiя фрагмента i недостатнiй контакт "юстка-юстка", що приводять до вiдстроченого утво-рення ендостального регенерату чи незрощення [2, 39]. 1снують двi точки зору про стабшьнють фшсацл фрагмента. Вiдповiдно до першо1, тшь-ки абсолютно нерухома фшсащя здатна забезпе-чити зрощення в оптимальний термш за рахунок скорочення тривалостi катоболiчноl фази [12].
Вщповщно до другого погляду, мшрорухливють, що виникае в зонi регенерату в умовах зас-тосування раннього дозованого навантаження, забезпечуе формування повнощнного регенерату [27].
Позитивний ефект раннього застосування ме-хатчного навантаження i можливють його застосування у лжувант дiафiзарних переломiв i !х наслщюв детально вивченi та обгрунтованi у фундаментальних дослiдженнях А.К. Попсуй-шапки [17].
У дослiдженнях C.N. Cornell [30] проведений порiвняльний аналiз характеристик регенерату при рiзних видах остеосинтезу i встановленi змiни "бюлоги зрощення переломiвм при засто-суваннi заглибних фiксаторiв, а також виявлено, що при наявносп промiжку мiж вщламками величиною до 1 мм i бiльше зрощення буде упо-вшьненим, первинне кiсткове зрощення немож-ливе, а в рядi випадкiв розвиваються незрощен-ня.
Iншi автори максимальним припустимим про-мiжком мiж вщламками вважають вiдстань 2мм [18].
З метою виршення питання про вибiр оптимального варiанту фiксатора провели порiв-няльний аналiз впливу на кюткову тканину рiзних фiксуючих пристосувань при виконаннi остеосинтезу гвинтоподiбного перелому, установили, що застосування компресшно! пластини приводило до вираженого кортикального некрозу в зон контакту кютки з iмплантантом, а штрамедулярна фiксацiя - до вторинного кюткового зрощення i некрозу ендостально! дiлянки кортикально! кiстки [40]. Iншi автори вважають, що негативний вплив рiзних типiв фiксаторiв на кюткову тканину свiдчить про необхiднiсть створення чiтких показань до вибору того чи шшого фiксатора, а також суворого виконання ушх вимог технологи конкретного виду остеосинтезу [24].
У зв'язку з наявним радикалiзмом вщносно штраоперацшного видалення гематоми актуаль-ним залишаеться питання про ii роль у процесi зрощення перелому. Вщповщно до дослiджень O. Grundnes [36], при видаленнi гематоми iз зони перелому протягом першо! доби тсля травми вiдзначаеться порушення процесу формування регенерату. Ще бiльш негативний вплив на процес регенераци мае видалення гематоми в термш вщ 2 до 4 доби тсля травми.
Особливо! уваги вимагае розгляд питання про вплив на репаративну репаращю шфекцшного процесу. 1нфшування м'яких тканин у дшянщ перелому приводить до розширення зони запаль-
ного процесу в дшянщ ушкоджених тканин, що вщбиваеться на макро- i мшроциркуляци ушкоджених фрагментiв. Серед гншно-некротичних ускладнень, що впливають на репаративний ос-теогенез, найбiльш несприятливим е остеомieлiт. За даними рiзних авторiв, наявнiсть посттравматичного остеомiелiту у хворих i3 пору-шенням зрощення перелому вщзначаеться в 12% випадюв [9, 14]. Факторами, що сприяють розвитку остеомiелiту, е значне ушкодження м'яких тканин у зош перелому, вщкритий характер перелому, наявнють вогнищ гнiйноï iнфекцiï рiзноï локалiзацiï, порушення кровообiгу та iннервацiï в ушкодженому сегментi [41].
Загальнi причини у дтей у меншому ступеш впливають на репаративну регенерацiю при переломах кюток, але 1'х не можна не вра-ховувати.
Загальш причини порушення репаративного остеогенезу: 1. Мальабсорбщя кальщю i кальщ-феролiв; 2. Синдром Кушшга; 3. Гiпогонадизм; 4. Хротчш захворювання нирок; 5. Недос-татнiсть гормону росту; 6. Важкий церебральний паралiч; 7. Застосування лшарських препаратiв (антиконвульсанти, цитостатики); 8. Ппертиреоз; 9. Гiперпаратиреоз; 10. Алiментарнi фактори (як наслщок недостатнього надходження вггамшв i кальцiю).
У данiй груш причин головну роль треба вщвести особливостям харчування, гормональному статусу, еколопчному оточенню i лiкарсь-ким препаратам.
При розглядi алiментарних факторiв основну увагу варто звернути на достатне надходження Ca i P в оргатзм дитини, вiтамiнiв групи D. Доведено, що дефщит у харчуваннi кальцiю i частково фосфору може асощюватися з уповшь-неним формуванням регенерату i його мшера-лiзацiï [37]. При дефщип бiлкiв знижуеться мiцнiсть якосп регенерату [13, 34]. У той же час порушення усмоктування може привести до вторинного авггамшозу i гипокальщемп, що у свою чергу не може не позначитися на процесах остеорепарацiï [22, 32, 38, 44].
При недостатньому вмют активних мета-болiтiв впашну D, крiм вищезазначених ефектiв, знижуеться швидкють ремоделювання кiстковоï тканини, що приводить до зниження ïï мщнюних характеристик, вiдзначаеться зниження актив-носп остеобластiв, на який мае стимулюючу дiю кальцiйтрiол [28].
Важливу роль у репаративному остеогенезi вiдiграють гормони. Так, паратиреощний гормон активiзуе резорбщю кiстковоï тканини, гальмуе синтез колагену остеобластами. Тиреощт гормо-
09/ Том XIV/1
23
ни прискорюють юстковий обмiн i збшьшують втрату юстково1 тканини. Естрогени сповшь-нюють процеси ремоделювання кiстки, переваж-но резорбцiю. Андрогени створюють анаболiчну дiю на кiсткову тканину. Глюкокортико1ди стимулюють резорбцiю, пiдвищують чутливiсть юсткових клiтин до ПТГ, пригнiчують актив-нiсть остеобластiв i пролiферацiю 1хшх поперед-никiв [38, 44].
Виходячи з наведених даних, стае зрозумшим, що порушення гормонального статусу хворого як при уроджених станах, так i на фонi лiкування рiзноl патологи може створювати значний ефект на остеорепаращю, що повинно бути обов'язково враховане при ткувант дано1 категори пащен-тв, оскшьки багато хто з них становить групу ризику з порушення репаративно1 регенераци.
Деяю лiкарськi препарати володiють, крiм основное' ди, ще i впливом на остеорепаращю. Так, у вщношенш застосування нестерощних протизапальних препаратiв необхiдний диферен-цiйований пiдхiд до кожного з них. Виявлено, що месулщ та iбупрофен не порушують перебiг репаративного процесу, тодi як iндометацин та аналгш його iнгiбують. Механiзм шгибуючо1 ди цих препаратiв може бути розглянутий з позици концепци про роль протизапального ферменту ЦОГ-2 i ПГЕ-2 [9, 16].
Екологiчне оточення впливае на структуру i метаболiзм юстково1 тканини, що може вщби-ватися на перебiгу репаративно1 регенераци. Свинець у великш кiлькостi приводить до конкурентного вбудовування цього елемента в юсткову тканину через наступи механiзми: стимуляцiю хондрогенезу i затримку енхон-дрально1 осифшацп за рахунок порушення апоп-тозу хондроцитiв i резорбци хондро1ду, порушення васкуляризаци хряща, шпбщи диферен-цiювання стромальних клiтин в остеогеннi [19, 31]. Алюмшш сприяе розвитку остеопенп та остеомаляцп, що, у свою чергу, сповшьнюе перебiг репаративного процесу. Пщвищений вмiст фтору порушуе структурно-метаболiчнi характеристики юстки [3]. При вивченш впливу радiоактивного опромiнення на процеси зрощен-ня переломiв встановлене уповшьнення регенераци, збiльшення кiлькостi ускладнень, у тому числi гнiйних, за рахунок виразносп в кiстковiй тканиш дистрофiчних i некротичних змiн [1].
Класифжащя порушень репаративнот регенераци.
Iснуючi класифшаци порушень репаративно1 регенераци базуються на ктшко-рентгеноло-гiчнiй картинi або на етюлопчних чинниках, але не завжди включають чiткi, обгрунтованi кри-
тери. Бiльшiсть авторiв розрiзняе уповiльнену консолiдацiю, незрощений перелом, справжнш псевдоартроз, неоартроз, кiстковий дiафiзарний i епiфiзарний дефект [2, 4, 5, 10, 25, 28].
Так, В.Д. Чаклин [26] зазначав, що хибним суглобом можна вважати незрощений перелом у термши, що у 2 рази перевищують необхщш для зрощення перелому подiбноl локалiзацil. Однак слiд уточнити, що i сам автор, i iншi фахiвцi все ж таки пропонують вважати уповiльненою консо-лщащею всi тi незрощення, що не мають типових ознак хибних суглобiв: закриття кiстково-моз-кового каналу, д^нки склерозу тканини на к1нцях уламюв.
В.Ф. Трубников [25] ототожнював незрощеш переломи та переломи iз уповшьненою консо-лiдацiею. При цьому сташ рентгенологiчно виз-начаеться щiлина мiж фрагментами, кiсткова мозоль виражена незначно, але кiстковомозковi порожнини кiнцiв уламюв ще не запаянi кiст-ковою речовиною, як при псевдоартроз^ а самi кiнцi не склерозованi. Для кшшчно1 картини псевдоартрозу е характерними таю ознаки: де-формацiя, рухомють на протязi сегменту, атрофiя м'язiв, порушення функцil (недостатня опорнiсть кшщвки, бiль при навантаженнi та ш.). При рентгенологiчному дослiдженнi визначаеться зарощення юстковомозкових порожнин кiнцiв фрагментiв, формування замикаючих кiсткових пластинок, наявнiсть щшини мiж уламками. Ос-таннi склеротично змшеш та ущiльненi. Мiж юнцями фрагментiв розташовуеться фiброзна тканина. Один iз кiнцiв заокруглений, а шший увiгнутий.
За А. В. Капланом [8], до переломiв з уповшь-неним зрощенням вiдносяться тi, при яких пiсля закiнчення звичайного термiну, достатнього для зрощення даного перелому, кшщ вiдламкiв не з'еднан мехатчно стйкою кстковою мозоллю; клiнiчно на цьому мющ визначаеться деяка дуже обмежена рухливють уламкiв.
За даними рентгенолопчно1 характеристики уповiльненоl консолiдацil переломiв кiсток за О.В. Роликом [20], видшяють наступнi: 1.Вiльно консолiдуючий перелом, який характеризуеться вщсутнютю остеорепарацil; 2.Гiпертрофiчний вид; 3.Олiготрофiчний вид; 4.Гiпотрофiчний вид;
5.Дефект кiстковоl тканини - вщсутнють фрагмента дiафiза внаслiдок первинно1 травми;
6.Дисрегенерацiя на фонi хрошчного постравма-тичного остеомiелiту.
Класифiкацiя за В.М. Гайдуковим [25]: за етюлопею - уродженi, патологiчнi, травматичнi; за характером походження - невогнепальнi, вог-непальнi, уповiльнена консолiдацiя; за клшшо-
рентгенолопчною картиною - туп (щшинопо-дiбнi, фiбрознi), з вираженою патологiчною рух-ливiстю, справжнi (неоартрози), з дефектом юст-ково1' речовини; за ступенем остеогенно1' активностi - гiпертрофiчнi, гiпотрофiчнi, атрофiч-нi; за наявнiстю гншних ускладнень - неусклад-ненi, шфшоваш, ускладненi гнiйною iнфекцiею; за локалiзацiею - плечова кiстка, кiстки перед-плiччя, стегнова кiстка i т.д.
За даними зарубiжних авторiв, хибним суг-лобом можна вважати стшке незрощення, що формуеться через 9 мюящв вiд моменту травми. Однак i самi автори пiдкреслюють, що вико-ристання даного термiну не зовшм коректно, оскiльки термiни зрощення переломiв рiзних локалiзацiй неоднаковi [28].
Таким чином, iснуючi систематизаци пору-шень репаративно1' регенерацiï, засноваш на показниках клiнiко-рентгенологiчних параметрiв та термшв попереднього лiкування, е загально-визнаними. Але вони не вщповщають на питання: який метод лшування показаний хворому на
даному етат: консервативне чи оперативне, та яким чином можливо оптимiзувати лiкування переломiв?
П1ДСУМОК
На сучасному етапi розвитку медицини установлено, що загоення перелому - це запро-грамована поява клгшн, 1'хня пролiферацiя, диференцiювання i формування тканин у дшянщ регенерату, що може супроводжуватися пору-шенням цих фiзiологiчних процесiв пiд цiею рiзних чинникiв. З наведених даних стае зро-зумiлим, що вивчення питань впливу рiзних факторiв на процес репаративно1' регенерацiï, розробка сучасно1' класифшаци з урахуванням таких перехiдних сташв, як уповiльнена кон-солiдацiя та тривале незрощення перелому, по-винш продовжуватися, що у свою чергу дозволить диференцшовано пiдходити до питань прогнозування, дiагностики та лшування цiеï категорiï хворих та отримувати кращi резуль-тати.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Верховський В.В. Репаративний остеогенез при переломах довгих исток у oci6, що постраждали вiд аварй' на ЧАЕС (експериментальне та клiнiчне дослвдження): Автореф. ... канд.. мед. наук. - Киев, 2006. - 16с.
2. Гайдуков В.М. Ложные суставы костей: этиология, диагностика, лечение // Сб. науч.тр. - Санкт-Петербург, 1998. - С.105-108.
3. Гамиянец С.А., Раимов Х.З. Влияние флюороза на регенерацию костной ткани при экспериментальном переломе // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч.тр. - Ташкент, 1991. -С.23-25.
4. Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез. -Кишинев: Штиинца, 1990. - 312с.
5. Дедух Н.В Экспериментально-теоретические аспекты регенерации кости // Проблеми остеологи.-2002. - Т.4, №1. - С.14-17.
6. Дедух Н.В., Панков Е.Я. Скелетные ткани // Руководство по гистологии. - СПб.: Спец. лит-ра, 2001. - Т. 1. - С.95-105.
7. Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Склянчук Е.Д. Ферментативная стимуляция остеогенеза при лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей конечностей // Вестник травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова. - 2007. - №2. - С. 80-85.
8. Калашшков А. В. Ддагностика, л^вання та профшактика розладiв репаративного остеогенезу при переломах исток // Травма. - 2001. - Т.2, №2 - С. 201203.
9. Корж Н.А., Горидова Л.Д., Романенко К.К. Репаративна регенерация кости: современный взгляд на проблему // Ортопедия, травматология и проте-зироание. - 2006.-№2. - С.99-105.
10. Лаврищева Г.И., Михайлова Л.Н., Оноприенко Г.А. Об оптимальних условиях репаративной регенерации опорних органов // Гений Ортопеди. - 2002. -№ 1. - С. 120-125.
11. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т. Современные принципы обследования и лечения детей с переломами длинных костей, осложненными нарушением консолидации // Вестник травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова. - 2006. - № 3. -С. 52-56.
12. Мюллер М.Е., Альльговер М., Шнайдер Р. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - Берлин; Гейдельберг; Нью-Йорк: Springer-Verlag, 1996.- 750 c.
13. Особенности репаративного остеогенеза у больных гемофилией / Ряшенцев М.М., Мамонов В.Е., Чемис А.Г., Зоренко В.Ю. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. -2005. - № 4. - С. 40-48.
14. Остеом1елгг: Пос1бник з актуальних проблем кютково-гншно1 х1рургп та метод1в консервативного л1кування / 1.П. Вернигора, В.П. Гайко, М.П. Грицай, О.К. Коструб, О.М. Литвиненко та ш. - Кшв: ТОВ „Трик", 1999. - 440 с.
15. Остепороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение / Под ред. Н.А. Коржа, В,В, Повознюка, Н.В. Дедух, И.А.Зупанца. - Харьков: Золотые страницы, 2002.- 646с.
16. Поздеев А.П. Ложные суставы и дефекты костей у детей: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. -Ленинград, 1999. - 20с.
17. Попсуйшапка А.К. Функциональное лечение диафизарных переломов конечностей: клиническое и экспериментальное обоснование: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Харьков, 1991. - 38с.
09/ Том XIV/1
25
18. Равелл П.А. Патология кости. - М.: Медицина, 1993.- 368с.
19. Родионова Н.В. Функциональная морфология клеток в остеогенезе. - Киев: Наукова думка, 1998. -185с.
20. Ролик О.В., Засадюк 1.А. Незрощення довгих исток (аналiз, фактори ризику, л^вальна тактика) //Ортопедия, травматология и протезирование. - 2005.
- № 2 - С. 61-64.
21. Романенко К.К. Несросшиеся диафизарные переломы длинных костей (факторы риска, диагностика, лечение): Автореф. ... канд. мед. наук. -Харьков,2002. - 21с.
22. Руководство по остеопорозу / Под ред. Беневоленской Л.И. - Москва: Бином, 2003.- 523с.
23. Серов В.В. Пауков В.С. Воспаление: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995.- 508с.
24. Тарасов Н. И. Остеосинтез металлическими пластинами при переломах костей у детей: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 36с.
25. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия. -К.: Здоровье, 1984. - 328с.
26. Чаклин В.Д. Ортопедия. - М.: Медгиз, 1957.-258с.
27. Aro H.T., Chao E.Y. Bone-healing patterns affected by loading, fracture fragment stability, fracture type, and fracture site compression //Clin. Orthop. - 1993. -Vol. 293. - P.351-364.
28. Campbell's O. Operative Orthopaedics. - 9th ed.
- Toronto: The C.V. Mosby Company, 1998. - 302p.
29. Carter D.R. Mechanobiology of skeletal regeneration // Clin. Orthop. - 1998. - N 355, Suppl. - P. 541555.
30. Cornell C.N Management of fractures in patients with osteoporosis // Orthopedic Clinical Northern American. - 2000. - Vol. 277. - P. 297-311.
31. Cyclooxygenase-2 regulates mesenchymal cell differentiation into the osteoblast lineage and is critically involved in bone repair / Zhang X., Schwarz E., Young D. et al. // J. Clin. Invest. - 2002. - Vol.109. - P.1405-1415.
32. Defects of early fracture heling in experimental diabetes / Macey L.R., Kana S.M., Jingushi S. et al. // J. Bone Joint. Surg. - 1999. - Vol. 71-A. - P.722-733.
33. Donald Vichick A basic science primer in Orthopaedics /Ed. By F. Bronner, R. Worrel. - N.Y.: Williams & Wilkins, 1991. - 253p.
34. Einhorn T.A., Bonnarens F., Burnstein A.H. The contributions of dietary protein and mineral to the healing of experimental fractures: A biomechanical study //J. Bone Joint Surg. - 1996. - Vol. 68-A. - P.1389-1395.
35. Frost H.M The Biology of Fracture Healing. An Overview for Clinicians. Part I //Clinical Orthopedic. -1999. - Vol. 248. - P. 283-303.
36. Grundnes O., Reikeras O. The importance of the hematoma for fracture healing in rats //Acta Orthop. Scand. -1998. - Vol.64, N 3. - P. 340-342.
37. Hayda R. A., Brightone C.T., Esterhai J.I. Pathophysiology of delayed heling //Clin. Orthop.Rel.Res. -1998. - Vol.355. - P.31-40.
38. Juliano J.S., Juliano P.J. Hyperparathyroidism presenting as a nonunion of the femur: case report and review of the literature // Clin. Orthop. - 2000. - Vol. 423. - P. 230-240.
39. Kasser J.R. Bone healing and grafting: Orthop. Knowledge Update-5. Home Study Syllabus //Am. Acad. Orthop. Surg. - 1996. - Vol.4, N 1. - P. 21-27.
40. Simmons J. Fracture Healing Perspectives //Clin. Orthop. - 1995. - Vol. 200. - P. 100-113.
41. Sturmer K.M. Pathophysiology of disrupted bone healing // Orthopaede. - 1996. - Vol.25, N 5. - P.386-393.
42. Utvar S., Grundnes O., Reikeras O. Effects of lesion between bone, periosteum and muscle on fracture healing // Acta Orthopedic Scand. - 2002. - Vol.69, N 2.-P.177-180.
43. Webb J.C., Tricker J. A review of fracture healing // Current orthopedics.-2000. - Vol.14. - P.457-463.
44. Wilkins K.E. Principles of fracture remodeling in children Injury // Clin. Orthop. - 2005. - Vol. 661l. - P. 341-554.
