CC BY
27
Актуальш проблеми сучасноТ медицини
УДК 616.149-008.341.1-053.2-07-089 Соручан В.П., ГодЫ О.С.
ПОРТОСИСТЕМНЕ ШУНТУВАННЯ, ЯК МЕТОД Л1КУВАННЯ КРОВОТЕЧ ПРИ ДОПЕЧ1НКОВ1Й ФОРМ1 ПОРТАЛЬНО1 Г1ПЕРТЕНЗП У Д1ТЕЙ
Нацiональнiй Медичний Унiверситет iм. О.О. Богомольця, Кшв, Нацiональна Дитяча Спецiалiзована Лiкарня «ОХМАТДИТ»
Наведен результати лкування 64 дтей з кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу на тлi портальноУгiпертензiУ У бльшост/ - 59 (93,6%) була виявлена до печнкова форма портальноУ гiпертензiУ Встановлено, що ефективним та над1'йним методом гемостазу при кровотеч/ з варикозно розширених вен стравоходу е шунтуючi операцИ мiж системою портальноУ вени / системою нижньо'У порожнисто'У вени. У д/'тей, що оперован попередньо, залишаеться можливсть виконання шунтуючих опера^й з хорошим в'ддаленим результатом.
Ключов1 слова: портальна ппертенз1я, д1ти, кровотеча з варикозно розширених вен, шунтуюч1 операцп.
Вступ
Причиною портальноУ ппертензи (ПГ) в дитя-чому вiцi е аномалп розвитку або тромбоз ворп--но! вени, що призводять до кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу та шлунку (ВРВ) у дп-ей.(1,2,3)
Лкування ускладнень ПГ в дитячому вiцi залишаеться складним та остаточно невиршеним питанням.(4)
Запропонованi методи хiрургiчного та ендо-скопiчного гемостазу призводять до тимчасового покращення з подальшим ризиком виникнення рецидиву кровотечi до 56-73%.(5,6,7,8)
В дитячому вiцi арсенал способiв зупинки кровотечi рiзко обмежений. В значнiй кiлькостi випадмв оперативне втручання проводиться в ургентному порядку з метою зупинки кровотечi методом прошивання зони шлунково стравохщ-ного переходу та спленектомп. В подальшому це не виключае повторно! кровотечi i потребуе повторного оперативного втручання. (5,9,10,11)
В сучаснш лiтературi придiляеться недостат-ньо уваги виршенню тактики ведення хворих дь тей з гострою кровотечею, дискутуеться питання про доцтьнють хiрургiчного втручання та про його обсяг на висот кровотечк (4,5.8,9,10,11) Недостатньо вивченн питання можливостi та ефективностi виконання декомпресшних шунтуючих оперативних втручань при гострш кровоте-чi з ВРВ. (1)
З метою покращення результат та пщви-щення ефектносп лiкування кровотечi багатьма авторами запропонован альтернативнi ендо-скопiчнi методи - склерозування, л^ування ВРВ. Аналiз ефективност ендоскопiчних методiв вка-зуе що з труднощами виконання цих процедур ризик рецидиву кровотеч залишаеться високим -35-45%.
Таким чином, вщсутнють одностайно! думки про ефективнють запропонованих методiв лку-вання кровотечi з ВРВ обумовлюе необхщнють подальшого вивчення проблеми з систематиза-цiею отриманих даних для пщвищення ефектив-ностi методiв зупинки кровотечi у дiтей з ВРВ.
Мета дослщження
Вивчення ефективностi варiантiв хiрургiчних
методiв зупинки Kp0B0Te4i у д^ей з ВРВ шляхом розробки та впровадження сучасних методiв по-ртоситемного шунтування.
Матерiали i методи дослщження
З 2000 до 2012 року на базi кафедри дитячоТ жрургп в НДСЛ «ОХМАТДИТ» знаходилось на лiкуваннi 63 дитини, вком вiд 8 мiсяцiв до 16 ро-кiв (в середньому 5,3ромв) з рецидивуючими кровотечами з ВРВ.
Допечiнкова форма портальноТ гiпертензiТ (ДфпГ) виявлена у 59 (93,6%), печшкова форма портальноТ ппертензи (ПфПГ) у 4 (6,4%) дпей.
У 45 хворих (71,4%) при поступленн в нашу кшнку дiагностовано гостру кровотечу з ВРВ, що продовжувалась, 18 дiтей (28,6%) госпiталiзова-нi в клiнiку з явищами нестшкого гемостазу. 38 з цих д^ей (60,31%) за мюцем проживання вико-нанi 52 оперативних втручання. У 32 хворих (84,3%) виконано прошивання шлунково-стравохщного переходу (ПШСП), 3 хворим-спленектомiя, в 2 випадках проведено порто-системне шунтування (ПСШ).
Всiм хворим (n-63) з гострою кровотечею з ВРВ призначалась консервативна терашя з ви-користанням гемостичноТ та вазоактивноТ терапп (синтетичний аналог соматотропного гормону в вiковiй дозi), антибактерiальна терапiя, декомп-ресiя шлунку, переливання плазмоекспандорiв (кристалоТди та колоiди) з метою стаб^зацп гемодинамики та перфузiТ нирок з контролем почасового дiурезу i основних вiтальних показникiв (ЦВТ, АТ, пульс, рiвень гемоглобiну та гематок-риту). Замiсну гемотрансфузiю еритроцитарною масою виконували при рiвнi гемоглобшу нижче 70г/л, фракцiйним методом
В 63 випадках в термш вщ 2-6 годин з часу поступлення виконано ФЕГДС для визначення джерела, стадп i ризику кровотечi за J.A.H. Forrest (1974) або В.Т. Зайцева (1990). ВРВ стравоходу виявлено у 21 хворого, ВРВ стравоходу та шлунку - у 42 па^етчв. 32 хворих мали варикоз 1-2 ст стравоходу та 3-4 ступеня шлунку з джерелом кровотечi в межах кардiального вщ-дту шлунку. В 28,6% (n- 18) при ФЕГДС виявлено кровотечу що зупинилась з явищами нестшкого гемостазу. Кровотечу, що продовжувалась виявлено у 45 хворих.
Пюля встановлення джерела кровотечi при стабтьному стаж, в 23 випадках виконано скле-розування та клтування вен з метою зупинки кровотечк
Ефективнiсть комбшаци консервативних та ендоскошчних методiв зупинки кровотечi оцшю-валась за даними стаб^зацп стану патента, вiдсутностi явищ ознак кровотечi, що пщтвер-джено повторним ФЕГДС з метою оцшки стану гемостазу ВРВ. У 14 хворих виявлено ВРВ з явищами стшкого гемостазу (стадiя тромбован-них судин та стадiя утворення фiбрiну над ВРВ).
Рецидив кровотечi з ВРВ або кровотеча що продовжуеться дiагностовано у 49 хворих в тер-мiн до 48 годин, що було абсолютним показан-ням до оперативного втручання.
В виборi методу оперативного втручання перевагу надавали ПСШ. У хворих з пфпГ перевагу надавали ПШСП. Вибiр методу ПСШ залежав вщ характеру попереднього оперативного втручання та наявност селезшки. Спленоренальне шунтування проведено у 33 (52,4%) хворих, ме-зокавальне шунтування в 16 (25,4%) випадках, мезопортальне шунтування - 3 (4,8%) патента. При неможливост виконання ПСШ у 11 д^ей (17,4%) виконано ПШСП. Пщ час операци, перед та пiсля шунтування виконували вимiрювання тиску в портальнiй системi аркаднно! вени тонко! кишки. Середнiй тиск становив 256±43мм.вод.ст до шунтування та 189±25ммвод.ст пiсля.
В пiсляоперацiйному пер^ дiти лiкувались по загально прийнято! схемi, що включала - ан-тибактерiальну терапiю, препарати для змен-шення секрецiТ слизово! оболонки шлунка, препарати що покращували реолопю та агрегацiю тромбоцитiв та шфузшна терапiя. Замiснi гемот-рансфузiТ виконували при рiвнi гемоглобiну ниж-че 70г/л.
Оцiнка ефективностi функцiТ ПСШ проводилась методом УЗД моыторингу на 3-7-10 добу. На 12 добу пюля оперативного втручання оцшю-вали стан ВРВ стравоходу та шлунку шляхом ФЕГДС. Контрольне комплексне обстеження в динамiцi проводилось в термш 1-3-6-12-24 мюяц пюля оперативного втручання.
Результати та 1х обговорення
Питання лкування та профтактики кровотеч з вен стравоходу та шлунку при ПГ у д^ей за-лишаеться невиршеним питанням сучасно! ди-тячо! хiрургiТ. Немае одностайно! думки що до вибору методу зупинки кровотечi у д^ей з ВРВ.
В структурi дiтей госпiталiзованих з гострою кровотечею бiльшiсть (N-59, ( 93,6%)) мали ДфПГ. Кавернозна трансформа^я ворiтноТ вени (Вв) була в 43 випадках, тромбоз ВВ внаслщок катерезицацiТ пупково! вени та омфалiту дiагностовано у 12 д^ей, аномалiю розвитку вВ (гiпоплазiя ВВ та атрезiя) - у 4 хворих. ПфПГ переважна ктькють (N-4) па^етчв мали цироз печшки. Бiлiарний цирроз печiнки внаслщок корегованно! бiлiарноТ атрезiТ (операцiя Каса! в
перiод нованородженостi) у 1 дитини, цирроз печшки внаслщок аутаммуного гепатиту у 2 хворих, та у 1 дитини цироз печшки на ™ хроычного вiрусного гепатиту.
Дiагноз у всiх дiтей з ДфПГ (п-59, 93,6%) встановлено пюля першо! кровотечi з ВРВ. У 38 (84,3%) з цих хворих виконан рiзнi види оперативного втручання: ПШСП - 32 хворих, спленек-томiя - 3 хворих, ПСШ- 2 патента. Аналiз ефек-тивностi первинного оперативного втручання вказуе, що пюля ПШСП рецидив кровотечi дiаг-ностовано у всiх хворих в термш вщ 2,5 до 3,2 рош пiсля операцiТ. 7 д^ей оперованi декiлька раз за мюцем проживання шляхом ПШСП, у 3 хворих в комбшаци з спленектомiею з незадовiльним результатом у вщдаленному перiодi. Таким чином, встановлено що пюля первинного оперативного втручання в 100% от-римано гемостатичний ефект на ™ гостро! кровотечi, з рецидивом кровотечi в вiддаленному перюдк
Вибiр тактики лiкування пацiентiв з гострою кровтечею з ВРВ залежав вщ стабiльностi вiтальних функцiй организму та ендоскошчних ознак гемостазу. Одыею з головних ланок штенсивно! терапп гостро! кровотечi з ВРВ вважаемо призначення синтетичних аналопв самотропного гормону(САСГ). Ефективнiсть консервативно! монотерапiТ САСГ у 63 хворих, дозволила досягти кл^чних ознак стiйкого гемостазу у 14 (22,2%) хворих протягом перших 24 годин пюля початку кровотечк Але контрольна ФЕГДС наочно демонструвала, що у 12 з них залишились явища нестшкого гемостазу з ризи-ком рецидиву кровотеч^ що потребувало скле-розування та л^ування ВРВ.
Головним стратепчним фактором вибору по-дальшо! тактики було проведення ФЕГДС. Вам хворим з ознаками гостро! кровотечi в термiн вiд 2-6 годин вщ часу госпiталiзацiТ виконували ен-доскопiю. Так в 28,6% (п-18) дiагностовано кро-вотечу, що зупинилась з явищами нестшкого гемостазу. Цим хворим в подальшому продовжена консервативна терашя в поеднан з САСГ з отриманням стшкого гемостазу у 14 д^ей. В 4 випадках дiагностовано рецидив кровотечi в термш вщ 48-72 годин, що було показанням до оперативного втручання.
Групу з ендоскошчними ознаками кровотеч^ що продовжувалась, склали 45 хворих. В залеж-ностi вiд стану патента та показникiв вiтальних функцш вирiшувалась подальша тактика. При стабтьному стан виконано склерозування вен стравоходу в 15 випадках та комбша^я клшу-вання ВРВ з склерозуванням у 8 хворих. В по-дальшому продовжувалась консервативна тера-пiя. Рецидив кровотечi у цих д^ей в термiн 48-72 годин дiагностовано в 11 випадках, що було по-казанням до оперативного втручання.
При профузнш кровотечi з ВРВ, без локалiза-цiТ джерела кровотечi та нестабтьносп в^аль-них показникiв в 22 випадках встановлювали
Актуальш проблеми сучасно'1 медицини
зонд Блекмора з обов'язковим переводом хворого на ШВЛ. Це дало змогу стаб^зувати стан па^енпв в термш 6-12 годин з часу постановки зонду з виршенням подальшо!' тактики лкуван-ня. Стабiлiзацiю вiтальних показниш було дося-гнуто у вах хворих. Але у 19 з них пюля здуття балошв зонду Блекмора вщновлювались ознаки кровотечi. Вам хворим з ознаками кровотечi вщ-новлювалась механiчна обтурацiя зондом Блекмора ВРВ i на фон штенсивно!' терапи' виконували оперативне втручання.
Таким чином, ефективнють гемостатично!' монотерапп' САСГ сягае 22,2%, а комбша^я САСГ та ендоскопiчних методiв гемостазу пщ-вищуеться до 47,8%. Застосування зонду Блекмора при гострш кровотечi з ВРВ ефективне в 48,8%. Надшнють механiчного гемостазу дае можливiсть за короткий термш стаб^зувати го-ловнi вiтальнi функцп органiзму але не задово-льняе сво!'м тимчасовим ефектом та особливос-тями застосування його у д^ей (необхiднiсть ШВЛ). Тому, на нашу думку, мехашчний гемостаз доцтьно розглядати як метод пiдготовки до оперативного втручання.
Аналiз ефективностi консервативно-iнструментальних методiв гемостазу демонструе можливють зупинки кровотечi в 47,8% випадш,
3 ймовiрнiстю рецидиву кровотечi у цих хворих в найближчий час (72 годин) в 24%.
Таким чином, переважну бтьшють па^етчв 71,4% (45 хворих) становила група оперованих за ургентними показаннями до 48годин i лише в 28,6% (n-18) хворих опероваш за вщстроченими показаннями пюля 48 годин. Перевагу надавали ПСШ. Особливютю такого пщходу на наш погляд е те, що ПСШ на сьогодн розглядаеться, як ра-дикальний метод лкування ДфПГ. Вибiр типу ПСШ залежав вщ того яке оперативне втручання було первинним, наявност прохщно!' лiвоï плки вор^но!' вени, вiтальних показникiв та ступеню !'х корекцп пiд час операци.
В 25 випадках (39,7%) оперативне втручання виконано первинно на фош гостро!' кровотечi. Спленоренальне шунтування виконано (СРА) у 10 па^етчв, мезо-кавальне шунтування (МКА) в
4 випадках, мезо-портальне шунтування у 3 дн тей. ПШСП при повторному оперативному втру-чанш виконали у 8 хворих, при вкрай важкому стаж патента та неможливост виконання ПСШ. Переважну бтьшють склали па^енти в анамнезi котрих виконано ПШСП ( n-32, 84,35%). Аналiз характеру повторних оперативних втручань вка-зуе, що в 92,1% (n-35) на ™i гостро!' кровотечi можливе виконання ПСШ. МКА виконано у 14 хворих, СРА - 15 д^ей, ДСРА-4, ПСРА -2. При наявност селезшки перевагу надавали СРА, при вщсутносп селезшки виршувалось питання МКА.
При виконаш портометрп встановлено, що тиск був високим нав^ь на фош гостро!' кровоте-чi i склав 298±43 мм.рт.ст. Пiсля ПШСП ютотних змiн портального тиску не вщбуваеться -230±56мм.вод.ст. на вiдмiну вщ ПСШ.
Пiсля виконання СРА тиск знизився на 65±12мм.вод.ст, при ДСРА на 19±8мм.во.ст., а при МКА на 95±16мм.вод.ст. Таким чином встановлено, що виконання ПСШ на фош гостро!' кровотечi усувае головний провокуючий фактор кровотечi при ПГ з ВРВ - високий тиск в системi портально!' вени.
Аналiз безпосереднiх результатiв запропоно-ваних оперативних втручань засвщчив, що кро-вотечу вдалось зупинити в 61 (96,8%) випадку. Рецидив кровотечi в ранньому пюляоперацшно-му пер^ дiагностовано в 2 (3,2%) випадках. Ва хворi оперовaнi повторно пiсля стаб^зацп стану. У хворих з ДСРА проведено ПШСП при ви-явленш функци анастомозу. Це пов'язано на нашу думку з селективнютю ДСРА, та збереже-ним високим тиском в системi портально!' вени.
Ефективнють ПСШ оцшювали за даними УЗД-ОЧП та ФЕГДС. В пюляоперацшному перн одi у всiх хворих, котрим виконано ПСШ, дiaгно-стовано прохщнють анастомозу, з середнiм об'ем кровотоку 890±58 мл/хв. За даними ФЕГДС в пюляоперацшному пер^ встановлено, що у вах хворих лквщоваш ознаки загрози кровотечi, та у 89% д^ей вiдмiчено зменшення ВРВ до 2-3ст в термiн до 6-9 мюя^в з моменту оперативного втручання.
Анaлiз вiддaлених результaтiв вивчено у 59 д^ей в термш до 5 рош (±4,5 мюяця). За даними УЗД-ОЧП у 45 хворих з ПСШ в^^чено, що об'емний кровоток по анастомозу збтьшуеться до 1,3±0,2л/хв. протягом першого року. Встановлено, що з збтьшенням об'ему кровотоку по шунту вщбуваеться зменшення порто-печшково!' перфузп печiнки незалежно вiд вaрiaнту ПСШ окрiм мезо-портального типу шунтування. Тромбоз анастомозу з рецидивом кровотечi в термш до 8 мюя^в з часу ПСШ дiaгностовaно у 3 хворих. Ва хворi були оперовaнi. Ревiзiя СРА виконано в 1 випадку, тромбоз виявлено пюля ДСРА та СРА, що потребувало МКА в подальшому. За-грозу кровотечi лквщовано у вах хворих котрi потребували решунтування з добрими вщдале-ними результатами.
Загальна летальнють становила 4,76% (n-3). В усiх 3 випадках причиною був сепсис пюля пе-ренесеного оперативного втручання на ™i гостро!' кровотечк Всiм хворим на етапах лкування до цього була виконана спленектомiя в поед-нaннi з ПШСП, що очевидно стало причиною такого виходу захворювання.
Висновки
1. Кровотеча з варикозно розширених вен е загрозливим ускладненням допечшково!' форми портально!' ппертензп у д^ей i в 93,6% е пер-винною ознакою хвороби.
2. Комбша^я консервативно-шструмен-тальних методiв дозволяе зупинити кровотечу в 47,8% випадш. В 52,2% випадюв добитися гемостазу дозволяе використання зонду Блекмора.
10.
11.
Wolff M. Current state of portosystemic shunt surgery / M. Wolff, A. Hirner // Langenbecks Arch Surg. Epub, Mar 29. - 2003. - V. 388 (3). - P. 141-9.
Картун М. Сравниетльная оценка применения склерозирую-щих препаратов тромбовар и фибровейн в лечении варикозно расширенных вен пищевода у детей при портальной гипе-ртензии / М. Картун, А.В. Друдов, М.Н. Сухов [и др.] // Детская хирургия. - 2003. - № 1. - C. 15-17
Celinska-Cedro D. Endoscopic ligation of esophageal varices for prophylaxis of bleedinig in children and adolescents with portal hypertension: preliminary results of a prospective study / D. Celinska-Cedro, M. Teisseyre, M. Woynarowski [et al.] // J pediatr Surg. - 2003. - V. 38 (7). - P. 1008-11
Orloff M.J. Bleeding esophagogastric varices from extrahepatic portal hypertension: 40 years' experience with portal-systemic shunt. / M.J. Orloff, M.S. Orloff, B. Girard [et al.] // J Am Coll Surg. -2002. - V. 194 (6). - P. 717-728; discussion 728-730. Tetsuya Mitsunaga Pediatric gastroesofageal varices: treatment strategy and long-term results / Mitsunaga Tetsuya, Yoshida Hideo [et al.] // J pediatr Surg. - 2006. - V. (41). - P. 1980-1983 K.l.N. Rao-Anju Extrahepatic portal hypertension in children: observations on three surgical procedures / K.l.N. Rao-Anju Goyal-Prema Menon B.R. Thapa [et al.] // Pediatr. Surg. Int. -2004. - V. (20). - P. 679-684
Botha J.F. Portosistemic shunt in children: a 15-year experience J Am Coll Surg / J.F. Botha, B.D. Campson, W.J. Grant [et al.]. -2004. - V. 199 (2). - P. 179-85
de Ville de Goyet J. Direct bypassing of extrahepatic portal venous obstruction in children: a new technique for combined hepatic portal revascularization and treatment extrahepatic portal hypertension / de J. Ville de Goyet, D. Alberti [et al.] // J Pediatr Surg. - 1998. - V. 33 (4). - P. 597-601
3. Показанням до ургентного оперативного втручання при гострш кровотечi з ВРВ е профуз-на кровотеча, що потребуе постановки зонду Блекмора, рецидив кровотечi в термш 48-72 годин з часу госпiталiзацN' та ендоскотчы ознаки нестшкого гемостазу.
4. Виконання порто-системного шунтування на фон гостроГ кровотечi усувае головний про-вокуючий фактор при допечшковш формi портальноТ' ппертензи i дозволяе знизити тиск в сис-темi вор^но'Г вени в залежност вщ типу анастомозу на 105±45 мм.рт.ст.
Лтература
1. Orloff M.J. Bleeding esophagogastric varices from extrahepatic portal hypertension: 40 years' experience with portal-systemic shunt. / M.J. Orloff, M.S. Orloff, B. Girard, S.L. Orloff // J Am Coll Surg 2002; 194 (6): 717-728; discussion 728-730.
2. Ryckman F.C. Causes and management of portal hypertension in the pediatric population / F.C. Ryckman, M.H. Alonso // In: Sanyal A.J., ed. Clinics in Liver Disease, W.B. Sanders, Philadelphia, 2001. - vol. 5. - pp. 789-818.
3. Shinohara Tsuyoshi Extrahepatic portal vein morphology in children with extrahepatic portal hypertension assessed by 3-dimensional computed tomography: a new etiology of extrahepatic portal hypertension / Tsuyoshi Shinohara, Hisami Ando, Yoshio Watanabe, Takahiko Seo, Toru Harada, Kenitiro Kaneko // J pediatr Surg. -2006. - V. 41. - P. 812-816
Реферат
ПОРТОСИСТЕМНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ДОПЕЧЕНОЧНОЙ ФОРМЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ Соручан В.П., Годик О.С.
Ключевые слова: портальная гипертензия, дети, кровотечение из варикозно расширенных вен, шунтирующие операции.
Приведены результаты лечения 63 детей с кровотечениями из варикозно расширенных вен на фоне портальной гипертензии. У большинства - 59 (93,6%) была выявлена допечёночная форма портальной гипертензии. Установлено что эффективным и надёжным методом гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода являются шунтирующие операции между системой портальной вены и нижней полой веной. У детей, которые ранее оперированы, сохраняется возможность выполнения шунтирующих операций с хорошим отдалённым результатом.
Summary
PORTOSYSTEMIC SHUNTING AS TREATMENT METHOD OF BLEEDINGS WHICH OCCUR IN PRE-HEPATIC FORM OF PORTAL HYPERTENSION IN CHILDREN. Soruchan V.P., Godyk O.S.
Keywords: portal hypertension, children, bleeding from varicose veins, bypass surgery.
This article presents the results of treatment of 63 children with bleeding from varicous veins against the background of portal hypertension. Most of them, 59 (93.6%) children, were diagnosed to have pre-hepatic form of portal hypertension. It has been found out the shunting between the portal vein system and inferior vena cava is as effective and reliable method of haemostasis in cases of bleeding from oesophageal varices. Children who were previously operated on can undergo bypass surgery with good long-term results.
