CC BY
7
DOI 10.29254/2077-4214-2018-1-2-143-195-198 УДК 616.831.008.87+616.12-008.331.1(075.8) 1Степанов Ю. М., 2Чалий М. В.
ВПЛИВ СИНДРОМУ НАДЛИШКОВОГО БАКТЕР1АЛЬНОГО РОСТУ НА УСКЛАДНЕННЯ
ПОРТАЛЬНОТ' ППЕРТЕНЗП ПРИ Р1ЗНИХ Tí ФОРМАХ 2ДУ «1нститут гастроентерологй' НАМН УкраТни» (м. Днiпро) 2МиколаТвська обласна ктшчна лiкарня (м. МиколаТв)
gastrodnepr@gmail.com
Зв'язок публшацм з плановими науково-дослщ-ними роботами. Дослiдження виконано згiдно НДР ДУ «1нститут гастроентерологп НАМН УкраТни» на тему «Вивчити функцюнальш та структурнi порушен-ня печшки при прогресуваннi портальноТ ппертензи у хворих на хрошчш дифузнi захворювання печшки» (№ державно'' реестраци 0113и001050).
Вступ. Ускладнення портальноТ ппертензи (ПГ) -кровотеча з варикозно-розширених вен, портальна ппертензивна гастропаля, асцит та печшкова ен-цефалопатiя - призводять до високоТ швалщизацп, економiчних витрат та смертности i залишаються актуальною проблемою системи охорони здоров'я в УкраТн i в свiтi.
В даний час широко визнаеться, що кишкова м^ кробюта, хронiчнi дифузш захворювання печiнки та портальна гiпертензiя (ПГ) тiсно пов'язанi мiж собою завдяки тому, що близько 70% кровопостачання печшки надходить з кишечника через систему портальноТ' вени [1,2]. При цирозi печшки порушення кишко-вого мтробюценозу виявляються у 82,4% пацiентiв з однаковою частотою при вiруснiй i алкогольнш етю-логи, при цьому у бшьшосл з них вiдзначаеться поед-нане порушення мiкрофлори тонкоТ i товстоТ кишок [3].
На сьогодш проведено чимало дослiджень щодо ролi надлишкового бактерiального росту в тонкш кишцi при виникненнi, прогресуваннi захворювань печiнки та Тх iнфекцiйних i неiнфекцiйних ускладнень [4,5]. При цьому в рядi робiт показано, що у хворих з цирозом печшки синдром надлишкового батиального росту (СНБР) асоцшований з ПГ, гемодина-мiчними порушеннями, iнфекцiйними ускладнен-нями, а також е одним з прогностичних факторiв низького виживання таких пащенлв [6,7,8].
Незважаючи на значний прогрес науковоТ думки, недостатньо вивченим залишаеться питання щодо ролi СНБР при ПГ у пащенлв з позапечшковою ТТ формою.
Тому метою дослщження стало визна-чення впливу СНБР на розвиток ускладнень ПГ при рiзних ТТ формах.
Об'ект i методи дослiдження. Для до-сягнення поставлено' мети було обстежено 100 хворих з дифузними захворюваннями печшки та патолопею вен печiнки втом вiд 23 до 76 рошв, в середньому (47,21±1,67) рокiв, ям знаходилися на стацiонарному л^ куванш у гастроентерологiчному вiддiленнi
МиколаТвськоТ обласноТ лiкарнi. Серед обстежених було 58 (58,0%) чоловшв та 41 (41,0%) жшок. XBopi були розподiленi на групи: I склали 65 пащенлв з пе-чiнковою ПГ (цирозом печшки), II - 20 хворих з позапечшковою ПГ (тромбоз вор^ноТ вени - 15 (75,0%) пащенлв, хвороба Бадда-Кiарi - 2 (10,0%) та 1ХС, кар-дюсклероз - 3 (15,0%) пацieнтiв), III - 15 хворих без ПГ (хрошчний гепатит рiзноТ етюлоги).
Для дiагностики ПГ проводили ультрасонографiч-не дослщження органiв черевноТ порожнини на апа-ратi Siemens Acusón X150, езофагогастродуоденоско-пiю (визначали портальну ппертензивну гастропатiю та варикозне розширення вен стравоходу) [9].
Для встановлення наявност та ступеня печшко-воТ енцефалопатп (ПЕ) використовували тест зв'язку чисел.
Дiагностику СНБР проводили дихальним вод-невим тестом на сучасному газоаналiзаторi Gastro+ Gastolyzer британськоТ компани Bedfont за методикою згiдно з Римським консенсусом 2009 року.
Статистична обробка даних проводилася з вико-ристанням програми SPSS 16.0. Для порiвняння по-казнимв в групах використовувалися точний крите-рiй Фшера або критерiй х2, вiдмiнностi показнимв вважали значущими при р<0,05. Для визначення взаемозв'язшв мiж показниками розраховували ко-ефiцieнти кореляци Спiрмена [10].
Результати дослщження та Тх обговорення. За результатами проведеного комплексного досл^ дження встановлено, що частота виявлення СНБР у хворих з печшковою ПГ склала 78,5%, що в 1,7 рази вище у порiвняннi з позапечшковою формою ПГ (45,0%) (х2=8,2, р=0,005). У пацieнтiв III групи СНБР дiагностували в 5 (33,3%) випадмв, що в 2,4 (х2=6,2, р=0,013) та 1,4 (р>0,05) рази рiдше нiж в I та II грут, вiдповiдно (рис. 1).
Аналiз дiагностики ускладнень ПГ при рiзних ТТ формах залежно вщ наявностi або вiдсутностi СНБР представлено в таблиц!, зпдно якоТ видно, що часл-ше СНБР визначався у хворих з асцитом: в I грут час-
Рис. 1. Частота виявлення СНБР серед обстежених пащенлв.
Таблиця.
Розподш ускладнень ПГ при р1зних и формах залежно в1д наявност або вщсутносл СНБР
Ознака Iгрупа(n=65) n (%) II група (n=20) n (%) Достов1рн1сть р1зниц1 м1ж трупами при наявност1 СНБР
з СНБР (n=51) без СНБР (n=14) з СНБР (n=9) без СНБР (n=11)
Наявн1сть асциту 35 (68,6) 6 (42,9) 5 (55,6) 4 (36,4) >0,05
ВРВС: немае 0 3 (21,4) 0 4 (36,4) >0,05
1ступеня 6 (11,8)* 5 (35,7) 4 (44,5) 5 (45,4) 0,016
2 ступеня 25 (49,0) 5 (35,7) 3 (33,3) 2 (18,2) >0,05
3 ступеня 20 (39,2)* 1 (7,1) 2 (22,2) 0 >0,05
ПЕ: немае 0 1 (7,1) 0 2 (18,2) >0,05
мЫмальний 11 (21,6) 5 (35,7) 3 (33,3) 5 (45,4) >0,05
1 стутнь 13 (25,5) 4 (28,7) 6 (66,7) 4 (36,4) 0,015
2 стутнь 17 (33,3) 3 (21,4) 0 0 >0,05
3 стутнь 10 (19,6) 1 (7,1) 0 0 >0,05
Наявшсть ПГГ 18 (35,3) 3 (21,4) 5 (55,6) 5 (45,4) >0,05
Прим1тка. * - р<0,05 - достов1рн1сть р1зниц! показниюв в групах ^¡ж патентами з СНБР та без нього.
тота виявлення склала 35 з 41 (85,4%) випадшв проти 5 з 9 (55,6%) випадшв в грут пащетчв з позапечшко-вою ПГ (х2=4,1, р=0,043).
Встановлений взаемозв'язок м1ж наявыстю ВРВС та СНБР: у вах пащен^в, у яких не було виявлено ВРВС при ендоскотчному дослщжены, дихальний тест був негативний незалежно вщ форми ПГ. При цьому в 95,2% випадшв результати дихального тесту були позитивними при д1агностуванн1 ВРВС 3 ступеня у хворих з печшковою ПГ та в 100,0% випадтв - з по-запечшковою !! формою. Отриман дан тдтвердже-н результатами проведеного кореляцшного анал1зу: була виявлена помфна корелящя м1ж СНБР та ступе-нем ВРВС як в грут пащен^в з печшковою ПГ (r=0,57; р<0,05) (рис. 2), так i з позапечшковою ПГ (r=0,54; р<0,05).
Портальну гiпертензивну гастропатiю частiше вiдмiчали у пацieнтiв з позапечiнковою ПГ. Однак частота виявлення СНБР при наявност портально! гiпертензивноí гастропатп у хворих з печшковою ПГ була в 1,7 рази бтьше ыж в II грут (х2=4,51, р=0,034) i склала 18 з 21 (85,7%).
Рис. 2. Кореляцшний зв'язок м1ж СНБР та ступенем ВРВС у пац1ент1в I групи
У хворих I групи при наявност СНБР за показни-ками тесту зв'язку чисел ступшь порушень мозково! дiяльностi був бiльш вираженим. Так, в цш групi у пащен^в з СНБР спостерiгали 27 (52,9%) випадтв ПЕ 2 та 3 ступеыв, що в 1,9 рази вище порiвняно з хво-рими без СНБР. В той же час в II грут незалежно вщ наявност або вщсутност СНБР таких тяжких проявiв ПЕ встановлено не було.
Отже, частота виявлення СНБР у хворих з печшковою ПГ в 1,7 рази вища у порiвняннi з позапечш-ковою формою ПГ. Проведений порiвняльний аналiз частоти виявлення СНБР та ускладнень ПГ при рiзних !! формах тдтвердив данi iнших дослщнитв щодо обтяжливого впливу СНБР на переб^ ПГ [1,6]. Роз-виток СНБР при ПГ асоцшований з наявыстю асциту (0R=5,0) i варикозним розширенням вен стравоходу 3-го ступеня (OR=13,9). Виявлення портально! гастропатп i вираженiсть печiнково! енцефалопатп у пащен-тiв незалежно вiд форми ПГ практично не залежать в!д наявносгп СНБР.
Висновки. У 70,6% хворих з синдромом ПГ виявлен порушення у складi мтробюце-нозу тонко! кишки у виглядi СНБР, як пере-важали у хворих з печшковою формою ПГ. Виявлена корелящя мiж СНБР та ступенем ВРВС як в грут з печшковою ПГ (r=0,57; р<0,05), так i в групi з позапечшковою !! формою (r=0,54; р<0,05) обГрунтовуе доцшь-нiсть проведення корекцп надлишкового бактерiального росту з метою профшактики ускладнень ПГ.
Перспективи подальших досл1джень. У подальшому плануеться визначити прогноз виживання пащен^в з рiзними формами портально! гiпертензi! з урахуванням впливу синдрому надлишкового бактерiального росту.
Лiтература
1. Giannelli V, Di Gregorio V, lebba V, Michela G, Schippa S, Merli M, et al. Microbiota and the gut-liver axis: bacterial translocation, inflammation and infection in cirrhosis. World J Gastroenterol. 2014;20(45):16795-810. DOI: 10.3748/wjg.v20.i45.16795
2. Lee YY, Tee HP, Mahadeva S. Role of prophylactic antibiotics in cirrhotic patients with variceal bleeding. World journal of gastroenterology: WJG. 2014;20(7):1790-6. DOI: 10.3748/wjg.v20.i7.1790
3. Anikina EV, Kovtun AV, Yakovenko AV, Gioiva IS, Yakovenko EP, Agafonova NA, i dr. Narusheniya kishechnogo biotsenoza v patogeneze tsiroza pecheni i oslozhneniy portalnoy gipertenzii. Experimentalnaya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2014;112(12):20-3. [in Russian].
4. Nemtsov LM. Syndrom izbitochnogo bakterialnogo rosta v kishechnike pri zabolevaniyah pecheni. Zdravoohraneniye. 2015;4:26-34. [in Russian].
5. Ma YY, Li L, Yu CH, Shen Z, Chen LH, Li YM. Effects of probiotics on nonalcoholic fatty liver disease: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2013 Oct 28;19(40):6911-8. DOI: 10.3748/wjg.v19.i40.6911
6. Zharkova MS, Maevskaya MV, Ivashkin VT. Vliyanie syndroma izbitochnogo bakterialnogo rosta i bakterialnoy translokatsii na techenie zabolevaniya u bolnih tsirozom pecheni. Rossiyskiy jurnal gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii. 2012;5:56-63. [in Russian].
7. Maslennikov RV, Driga AA, Ivashkin KV, Jarkova MS, Maevskaya MV, Pavlov ChS, i dr. Rol syndroma izbitochnogo bakterialnogo rosta i system-nogo vospaleniya v patogeneze gemodinamicheskih izmeneniy u bolnih tsirozom pecheni. Rossiyskiy jurnal gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii. 2017;3:45-56. [in Russian].
8. Bernardi M, Moreau R, Angeli P, Schnabl B, Arroyo V. Mechanisms of decompensation and organ failure in cirrhosis: From peripheral arterial vasodilation to systemic inflammation hypothesis. J Hepatol. 2015 Nov;63(5):1272-84. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.07.004
9. Karman AD, Kazuschik VL. Portalnaya gipertenziya: uchebno-metodicheskoe posobie. Minsk: BGMU; 2014. 40 s. [in Russian].
10. Luchkevich VS. Osnovi medicinskoy statistiki: uchebno-metodicheskoe posobie. Sankt-Peterburg: SZGMU im. I.I. Mechnikova; 2014. 32 s. [in Russian].
ВПЛИВ СИНДРОМУ НАДЛИШКОВОГО БАКТЕР1АЛЬНОГО РОСТУ НА УСКЛАДНЕННЯ ПОРТАЛЬНО1 Г1ПЕР-ТЕНЗП ПРИ Р1ЗНИХ И ФОРМАХ Степанов Ю. М., Чалий М. В.
Резюме. Мета. Вивчити вплив синдрому нaдлишкового бaктерiaльного росту (СНБР) Ha розвиток yc^aA-нень портaльноT ппертензи (ПГ) при рiзних и формaх. Об'ект i методи. Обстежено 100 хворих з дифузними зaхворювaннями печшки i пaтологieю вен печшки (65 пaцieнтiв з печшковою ПГ, 20 - з позaпечiнковою ПГ, 15 - без ПГ). Проводилось визнaчення СНБР з викорисганням водневого дихaльного тесту з лaктyлозою, езо-фaгогacтродyоденоcкопiя i тест зв'язку чисел. Результати. Чacтотa виявлення СНБР у хворих з печшковою ПГ вище в порiвняннi з ТТ позaпечiнковою формою (х2=8,2, р=0,005). Розвиток СНБР при ПГ acоцiйовaне з нaяв-нicтю acцитy (OR=5,0) i вaрикозним розширенням вен cтрaвоходy 3-го ступеня (OR=13,9). Висновок. Виявленa кореляцiя мiж СНБР i вaрикозним розширенням вен cтрaвоходy при обох формaх ПГ обг'рунтовуе доцiльнicть проведення корекцп нaдлишкового бaктерiaльного росту з метою проф^ктики ycклaднень ПГ.
Ключовi слова: синдром нaдлишкового бaктерiaльного росту, печiнковa портaльнa гiпертензiя, позaпечiн-ковa портaльнa гiпертензiя.
ВЛИЯНИЕ СИНДРОМА ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА НА ОСЛОЖНЕНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕР-ТЕНЗИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЕЕ ФОРМАХ Степанов Ю. М., Чалый Н. В.
Резюме. Цель. Изучить влияние cиндромa избыточного бaктериaльного роcтa (СИБР) нa рaзвитие осложнений портaльной гипертензии (ПГ) при рaзличных ее формaх. Объект и методы. Обcледовaно 100 больных с диффузными зaболевaниями печени и пaтологией вен печени (65 пaциентов с печеночной ПГ, 20 - с вне-печеночной ПГ, 15 - без ПГ). Проводилось определение СИБР с иcпользовaнием водородного дыхaтельного тест^ с лaктyлозой, эзофaгогacтродyоденоcкопия и тест связи чисел. Результаты. Чacтотa выявления СИБР у больных с печеночной ПГ выше по cрaвнению с ее внепеченочной формой (х2=8,2, р=0,005). Рaзвитие СИБР при ПГ accоциировaно с нaличием acцитa (OR=5,0) и вaрикозным рacширением вен пищеводa 3-й степени (OR=13,9). Вывод. Выявленнaя корреляция между СИБР и вaрикозным рacширением вен пищеводa при обеих формaх ПГ обоcновывaет целеcообрaзноcть проведения коррекции избыточного бaктериaльного роcтa с целью профилaктики осложнений ПГ.
Ключевые слова: синдром избыточного бaктериaльного роста, печеночнaя портaльнaя гипертензия, вне-печеночнaя портaльнaя гипертензия.
INFLUENCE OF SMALL INTESTINAL BACTERIAL OVERGROWTH ON THE COMPLICATIONS OF PORTAL HYPERTENSION IN ITS VARIOUS FORMS Stepanov Yu. M., Chaliy N. V.
Abstract. Much research has been done on the role of small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) in the occurrence and progression of liver diseases. However, the role of SIBO in the course of portal hypertension (PH) in patients with extrahepatic form remains unknown. Purpose of the study. To study the influence of SIBO on the development of complications of PH in its various forms. Object and methods. The study included 100 patients with diffuse liver diseases and liver vein pathology, which were divided into groups: I - 65 patients with hepatic PH, II - 20 patients with extrahepatic PH, III - 15 patients without PH. We performed hydrogen breath test with lactulose, es-
ophagogastroduodenoscopy, and a number connecting test. Results. The frequency of detection of SIBO in patients with hepatic PH was 78.5%, which was 1.7 times higher than in its extrahepatic form (45.0%) (x2=8.2, p=0.005). The development of SIBO in PH was associated with a more frequent development of ascites (OR=5.0) and the third degree of varicose veins of the esophagus (OR=13.9). The detection of portal gastropathy and the severity of hepatic encephalopathy in patients regardless of the form of PH were practically independent of the presence of SIBO. The conclusion. In 70.6% of patients with PH there were violations in the microbiocenosis of the small intestine in the form of SIBO, which prevail in patients with hepatic form of PH. The revealed correlation between SIBO and the degree of varicose veins of the esophagus as in the group with hepatic PH (r=0.57, p <0.05), and in the group with extrahepatic form (r=0.54, p<0.05) justifies the expediency of correcting small intestinal bacterial overgrowth with the goal of preventing complications of PH.
Key words: small intestinal bacterial overgrowth, hepatic portal hypertension, extrahepatic portal hypertension.
Рецензент - проф. Дудченко М. О.
Стаття надшшла 27.02.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-1-2-143-198-201 УДК 617.586: 616.379 Стороженко О. В.
ОСОБЛИВОСТ1 АНТИБАКТЕР1АЛЬНО1' ТЕРАПП
Х1РУРГ1ЧНИХ 1НФЕКЦ1Й Вищий державний навчальний заклад УкраУни «УкраУнська медична стоматолопчна академ1я» (м. Полтава)
storozh75@gmail.com
Зв'язок публшаци з плановими науково-дослщ-ними роботами. Робота е фрагментом НДР: Осо-бливост етюлогп, патогенезу, клЫчного перебку гострих та хрошчних хiрургiчних захворювань, удо-сконалення дiагностики та лтувальноТ тактики. Державний реестрацшний номер 0113и001514.
Вступ. Одшею з найбтьш складною та далекою вщ остаточного виршення проблемою в хiрургií за-лишаеться лтування гншно-запальних захворювань та Т'х ускладнень [1,2].
Основы принципи лтування щеТ патологи - яко-мога ранне видалення гншно-некротичних тканин, придушення дiяльностi мтрофлори в осередку ура-ження, прискорення репаративноТ регенераци. Ще М.М. Бурденко (1946) писав: «Стремление удалить инфекцию было всегда задачей врачей - сначала на основании эмпирического мышления, а затем научного. Бактериологические средства в тот и другой период играли большую роль» [2].
Але, не дивлячись на широке впровадження в клЫчну практику величезного арсеналу антибакте-рiальних препаралв кшьмсть пащенлв з гншною хи рурпчною шфекщею залишаеться на високому рiвнi та складае бтя 35-40% вщ числа хворих загально хiрургiчного профшю. Не зменшуеться i летальнiсть при гншнш шфекци, яка становить по даним рiзних авторiв вiд 19 до 70% [3,4].
Це перш за все пов'язано зi змшою збуднишв у бiк зростання мультирезистентних шпитальних шта-мiв, збiльшенням ктькосл важкого контингенту па-цiентiв в стацюнар^ внаслiдок прогресу в лтуванш ранiше фатальних захворювань. Тому на сучасному етап важливим е напрямок оптимiзацií лiкування, що в першу чергу визначаеться уточненням i пере-
оцiнкою мiсця антибактерiальних засобiв широкого спектру ди до антибютикорезистентноТ шпитальноТ мiкрофлори [3,5,6].
Мета дослiдження: визначення особливостей мтробного пейзажу хiрургiчних шфекцш, чутливостi iдентифiкованих мiкроорганiзмiв до основних проти-мiкробних препаратiв та застосування принцитв ра-цюнальноТ антибютикотерапи.
Об'ект i методи дослiдження. Нами проведений ретроспективний аналiз результатiв дiагностики та лтування хворих з гострою хiрургiчною iнфекцiею м'яких тканин, що знаходились на лтуванш в хiрур-пчних вiддiленнях Центрально''' районноТ кл^чноТ лтарш м. Полтави, КЗ «3-а МКЛ м. Полтави» та Пол-тавського вшськового госпiталю за перiод з 2013 по 2017 рр.
За вказаний перюд обстежено та пролтовано 352 патента у вiцi вiд 18 до 67 ромв: чоловiкiв - 190 (53,9%), жшок - 162 (46,1%). 1нфекци м'яких тканин виявленi у 223 хворих, штраабдомшальш шфекци - у 129. Нозолопчна структура хiрургiчноí шфекци наведена в таблиц 1.
^сля проведення оперативного втручання (роз-криття, ревiзiя i дренування гншнимв) пацiентам в комплекс лтувальних заходiв включали протими кробнi препарати широкого спектру ди, згiдно даних антибютикограми у виглядi монотерапи, або у вигля-дi комбшаци 2-3 антибютимв.
Комплекс обстеження мiстив конвенцшну фiзи-кальну оцiнку стану пащенлв, динамiчний контроль основних клiнiчно-лабораторних i функцiональних параметрiв, якi визначали за загальновизнаними методиками, мтробюлопчне дослiдження (культи-вування на стандартних середовищах i мтроскотч-
