CC BY
49
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2006
31
УДК 616.833.17:616.831-001-053.2-08-039.76
Ураження лицьового нерва при черепно-мозковш травм1 у д1тей р1зного вшу та сучасне вщновне лшування
Кеворков Г.А., Жданова В.М.
1нститут нейрох1рург11 1м. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Ки1в
Ураження лицьового нерва вивчене у 104 д!тей при черепно-мозков!й травм! (ЧМТ). Наведен! особливост! кл!н!чних ознак ураження залежно в!д в!ку дитини та наявност! перелому п!рам!ди скронево! к!стки. Запропонований комплекс раннього виновного л!ку-вання з використанням медикаментозно! терап!! та ф!з!отерапевтичних метод!в.
Ключов1 слова: лицьовий нерв, черепно-мозкова травма, переломи кжток основи черепа, в1дновне лшування, дти.
Вступ. Частота ЧМТ у д!тей становить 1,2—11,2% в структур! нейротравми. Особливост! травматично! хвороби у д!тей р!зного в!ку зумо-влен! анатомо-ф!зюлог!чними особливостями дитячого черепа та головного мозку [2, 3, 6]. З потерп!лих, як! отримали тяжку ЧМТ, перелом к!сток основи черепа, переважно середньо! черепно! ямки, д!агностують в 11,8% спостере-жень. За травматичного пошкодження п!рам!ди скронево! к!стки, як правило, виникае ураження черепних нерв!в — лицьового (VII) та прис!н-ково-завиткового (VIII) [4, 12-14].
Лицьовий нерв шнервуе м!м!чн! м'язи обличчя, лобовий та потиличний м'язи, п!дшк!р-ний м'яз ши!. За його ураження порушуються функц!! цих м'яз!в (парал!ч або парез), що зумовлюе значний косметичний дефект. При парал!чу за центральним типом в!дзначають згладження носогубно! складки та асиметр!ю нижньо! частини обличчя; за перифер!йним типом — нерухом!сть м!м!чних м'яз!в вс!е! половини обличчя на боц! ураження лицьового нерва. Дисфункц!я нерва, що виникае одразу п!сля травми, св!дчить про його ураження в к!стковому канал!; за поступового прогре-сування дисфункц!! протягом 3-8 д!б п!сля травми характерн! його набряк та стискання. Косметичний дефект справляе глибокий вплив на психоемоц!йний стан потерп!лих, особливо д!тей (д!вчаток) шк!льного та п!дл!ткового в!ку. Все це зумовлюе необх!дн!сть проведення ранн!х л!кувально-д!агностичних заход!в.
Матер1али 1 методи досл1дження. У в!дд!-ленн! ургентно! нейрох!рург!! дитячого в!ку з 1999 по 2006 р. л!кували 104 дитини в!ком в!д 2 до 18 рок!в з ЧМТ р!зно! тяжкост!, що спричи-нила ураження лицьового нерва. Д!тей ясельного в!ку (1-3 роки) було 5, дошк!льного (4-6 рок!в) — 23, молодшого шк!льного (7-11 рок!в) — 46, старшого шк!льного (12-14 рок!в) — 21, п!дл!тк!в (15-18) — 9.
Хворим проводили рентгено-в!зуал!зуюче обстеження, яке дозволило виявити особли-
вост! перелому к!сток черепа. Використовували спец!альн! укладки голови п!д час проведення кран!ограф!!, комп'ютерно! та сп!рально! три-вим!рно! томограф!! черепа та головного мозку, електронейром!ограф!чне (ЕНМГ) досл!д-ження.
Результати та 1х обговорення. Ретроспек-тивний анал!з кл!н!чних спостережень хворих з дисфункц!ею лицьового нерва св!дчить, що у б!льшост! — 72 (62,2%) д!тей були переломи к!сток склеп!ння та основи черепа, в 11 (10,6%)
— переломи к!сток передньо! та середньо! черепних ямок, у 6 (5,8%) — !зольований перелом п!рам!ди скронево! к!стки, у 3 (2,9%)
— численн! переломи к!сток основи черепа, що поширювались на вс! черепн! ямки. У 12 (11,6%) д!тей за наявност! дисфукц!! лицьового нерва переломи к!сток основи черепа за допомогою рентгено-в!зуал!зуючими метод!в не виявлен!. У д!тей молодшого в!ку переломи основи черепа не спостер!гали. Найчаст!ше переломи к!сток основи черепа спостер!гали у д!тей в!ком в!д 8 до 14 рок!в.
Кл!н!чн! ознаки ураження лицьового нерва були перифер!йн! та центральн!. Част!ше ура-ження нерва проявлялось за перифер!йним типом — у 88 (84,6%) д!тей. Дисфункц!я лицьо-вого нерва з'являлася на 3-8-му добу п!сля травми, !! виражен!сть залежала в!д р!вня та характера ураження. Центральний тип вияв-лений через к!лька годин п!сля травми у 16 (15,4%) д!тей.
Нами встановлен! особливост! кл!н!чних прояв!в ураження лицьового нерва залежно в!д в!ку д!тей. Парал!ч м!м!чних м'яз!в з вира-женим лагофтальмом спостер!гали т!льки у хворих старшого шк!льного та п!дл!ткового в!ку — у 7 (6,7%); ураження лицьового нерва з пом!рно вираженими кл!н!чними симптомами: асиметр!ею носогубно! складки, сльозотечею, г!перакуз!ею або зниженням слуху виявляли у д!тей вс!х в!кових груп — у 49 (42,5%); парез м!м!чних м'яз!в з незначними косметичними
дефектами значно част!ше у д!тей молодшого в!ку — у 16 (15,4%).
Ураження лицьового нерва виникае на р!зних р!внях, насамперед, воно пов'язане з переломами п!рам!ди скронево! к!стки, а також пошкодженням нерва при виход! з порожнини черепа. Встановлена пряма залежн!сть частоти та особливостей ураження лицьового нерва в!д виду перелом!в скронево! к!стки. У б!льшост!
— 67 (64,2%) хворих спостер!гали поперечний перелом п!рам!ди скронево! шстки, у 9 (8,6%)
— поздовжн!й. Виявлен! особливост! цих пошкоджень: при поперечному перелом! част!ше спостер!гали порушення смаку на передн!х 2/3 язика на боц! ураження, б!льш виражен!, н!ж у д!тей з поздовжн!ми переломами. Порушення смаку в!рог!дно можна виявити лише у д!тей старших в!кових груп, проте, у д!тей молодшого в!ку також можливо виявляти !х, спостер!гаючи за м!м!чною реакщею п!сля нанесення на язик крапл! г!ркого або кислого розчину. У 3 (2,9%) д!тей, кр!м того, спостер!гали сльозотечу, що характерне для перелом!в п!рам!ди вище в!д-ходження барабанно! струни.
В 11 (10,6%) хворих з дисфункщею лицьового нерва за перифер!йним типом виявлено парал!-тичну зб!жну косоок!сть. Це зумовлене уражен-ням в!дв!дного (VI) нерва за поширення перелому на верх!вку п!рам!ди скронево! к!стки.
У 68 (65,4%) д!тей спостер!гали також дис-функц!ю VIII нерва за ураження прис!нкового апарата (зниження слуху, запаморочення, нудота, блювання, н!стагм). Дисфункц!я VIII нерва, що збер!гаеться протягом тривалого часу, а також динам!ка н!стагму е критер!ями оц!нки тяжкост! стану дитини та р!вня ураження стовбура мозку. Спонтанний н!стагм св!дчить про ураження лаб!-ринту та дисфункц!ю ядер прис!нкового нерва, розташованих в покришц! мосту.
За даними ЕНМГ-досл!дження, проведеного у 78 детей, виявлена пряма кореляц!я м!ж вира-жен!стю кл!н!чних ознак парезу лицьового нерва та показниками ЕМГ. У хворих з вираженою дисфункщею нерва в ранн! строки виявляли ознаки значного порушення пров!дност! нерва, при менш виражених кл!н!чних проявах ЕМГ
— зм!ни були незначними. П!сля проведеного комплексного л!кування спостер!гали покра-щання пров!дност! г!лок нерва та значне пок-ращання функц!! м!м!чних м'яз!в.
В!дновне л!кування д!тей з ураженням лицьового нерва розпочинали п!сля стаб!л!-зац!! загального стану. Л!кування було ком-плексним, з застосуванням медикаментозно! терап!! та ф!з!отерапевтичних метод!в. Курс виновного л!кування проводили протягом 2-3 тиж. Призначали препарати, що покращують обм!нно-троф!чн! процеси в нервов!й тканин!
(ноотропн!, цереброл!зин, енцефабол, актовег!н), а також антихол!нестеразн! препарати (прозе-рин, н!вал!н, нейромедин), в!там!ни групи В, антиоксиданти, препарати групи "Б!отроф".
З метою покращання процес!в м!ел!н!зац!'! у 5 детей з !зольованим парал!чем лицьового нерва та у 7 — з поеднаним ураженням лицьового та в!дв!дного (VI) черепних нерв!в в комплекс! лшування застосований препарат Нуклео ЦМФ Форте за схемою: три внутр!шньом'язов! ш'екцп, дал! — всередину протягом 2 тиж. Нуклео ЦМФ Форте м!стить ф!з!олог!чн! п!рим!динов! нуклеотиди, як! впливають на синтез нукле!но-вих кислот [15]. Перш! результати у невелико! к!лькост! хворих обнад!йлив!. Зважаючи на це, треба провести подальше досл!дження в цьому напрямку.
Д!тям з перших дн!в виявлення дисфун-кц!! лицьового нерва за перифер!йним типом за в!дсутност! отол!кворе! та якщо дозволяв загальний стан, призначали 5-7 процедур УВЧ-терап!! слабо теплово! дози на уражену половину обличчя та завушну д!лянку. З ф!з!отерапевтичних метод!в з перших дн!в застосовували ультразвук мало! потужност! (0,05-0,2 Вт/см2) в пост!йному режим!, спочатку у вигляд! фонофорезу г!дрокортизоново! маз! протягом 5-7 дн!в. Пот!м, з метою покращання м!кроциркуляц!!, призначали фонофорез гепа-риново! маз! чи гелю Л!отон або долобене-гелю, також протягом 5-7 дн!в. Д!тям молодшого в!ку на уражену половину обличчя та завушну д!лянку призначали фонофорез препарат!в "Б!отроф №3" або "Б!отроф № 6" виробництва компан!! "1нтерпом". Ц! препарати мають вира-жен! антиоксидантн! властивост!, стаб!л!зують окисно-в!дновн! процеси, покращують крово-об!г та м!кроциркуляц!ю (протид!ють агрегац!! тромбоцит!в) [8]. 1х призначення обгрунтоване тим, що в Генез! невриту травматично! ет!олог!! важливе значення мае анг!оспазм та порушення кровооб!гу в шило-соскопод!бн!й та кам"янист!й артер!ях, що кровопостачають лицьовий нерв, а ступ!нь !шем!! визначае в подальшому утво-рення контрактури м!м!чних м'яз!в (!шем!чна контрактура). Фонофорез зд!йснювали щоденно протягом 10 дн!в за методикою, розробленою в кл!н!ц! [7, 10].
Також в комплекс! л!кування д!тей вс!х в!ко-вих груп з ЧМТ р!зно! тяжкост!, що спричинила ураження лицьового нерва, призначали лазеропунктуру з застосуванням низькоенергетичного лазерного випром!нювання червоно! д!лянки оптичного спектра на б!олог!чно-активн! точки обличчя та к!нц!вок за загальноприйнятими прописами [5]. Застосовували гел!й-неоновий лазер (довжина хвил! 632,8 нм, щ!льн!сть потоку потужност! 0,1мВт/см2) [9].
Ураження лицъового нерва при черепно-мозковгй травмг у дгтей ргзного вгку.
33
Детям здшснювали легкий масаж обличчя та шийно-ком1рцево1 зони, проводили спещаль-ний комплекс лшувально'1 ф1зкультури (ЛФК). В основу комплексу ЛФК покладеш природш м1м1чн1, жувальш та окорухов1 рухи, використаш як активш, так i пасивш рухи. Проведення комплексу ЛФК сприяе синхронiзацii аферентно! iмпульсацii та вiдновленню порушених функцш лицьового, а також вiдвiдного (VI) черепних нервiв. Вправи ЛФК виконують з залученням м'язiв обох половин обличчя, а потам — м'язiв уражено! сторони, фiксуючи неуражену половину обличчя долонею. Комплекс ЛФК у детей мае методичш особливоста: заняття з детьми дошкшьного та молодшого шкiльного вiку пiд керiвництвом лiкаря ЛФК та батькiв проводять в ^ровш формi, дiти старшого вшу — спочатку тд керiвництвом лiкаря ЛФК, батькiв, а потам самостшно кiлька разiв на день виконують комплекс лшувальних вправ.
Детям старшого вшу з вираженою дисфун-кщею лицьового нерва в комплекс лiкування проводили 10 процедур нейром'язово! елект-ростимуляцii (ЕС) з використанням точкового електрода з кнопковим переривачем. Курс ЕС призначають тсля зашнчення УВЧ-терапп та поеднують з фонофорезом гепариново! мазi, як правило, з 14-18-i доби пiсля виникнення перифершного парезу. Ми не рекомендуемо ранню та тривалими курсами ЕС, у зв'язку з небезпекою утворення контрактури мiмiчних м'язiв. Застосування ЕС нiжних мiмiчних м'язiв, що перебувають у станi денервацii, спричиняе ще бiльше порушення ¿х трофши та замiщення м'язових волокон сполучною тканиною [9, 11].
У детей з дисфункщею ввдвщного (VI) нерва для лшування паралiтичноi косоокостi проводили комплекс терапп з використанням ультразвука мало'1 потужностi (0,05-0,2 Вт/см2) в iмпульсному режимi параорбетально та курс ЕС бiчного прямого м'яза очного яблука протягом 2 тиж [1].
Проведення курсу раннього комплексного лшування з використанням медикаментозно'1 терапп та фiзiотерапевтичних методiв сприяло повному вщновленню функцii лицьового нерва у 28 (26,9%) детей, у решти — спостертали пози-тивну динамiку. За даними катамнестичного дослщження 89 дiтей через 3 мю пiсля пере-несеноi ЧМТ та проведеного лiкування, повне вщновлення функцii лицьового нерва досягнуте ще у 58 детей. Таким чином, у 86 (82,7%) детей вщзначене повне вщновлення функцп лицьового нерва. Вщновлення функцii вiдвiдного (VI) нерва спостертали в усiх 11 детей.
Слщ вiдзначити, що травматичне ураження лицьового нерва у детей шкшьного та шдлетко-вого вiку характеризуемся бiльш вираженими
симптомами та утримуеться до 3 мiс, на вщмшу вiд дiтей раннього та дошкшьного вшу, у яких ввдновлення ввдбуваеться швидше, в основному
— у строки до 2 мю.
Висновки. 1. Встановлено залежнiсть особ-ливостей клшчних проявiв ураження лицьового нерва вщ вiку дiтей. Парез мiмiчних м'язiв з незначними косметичними дефектами вщзна-чають частiше у детей молодшого вшу; паралiч мiмiчних м'язiв з вираженим лагофтальмом
— як правило, у детей старшого шкшьного та шдлеткового вшу; ураження лицьового нерва з помiрно вираженими клМчними симптомами виявляють у детей вих вшових груп.
2. Виявлено пряму залежнють частоти та особливостей ураження лицьового нерва у детей вщ виду перелому скронево'1 кiстки. У бшьшоста пацieнтiв спостерiгають поперечний перелом шрамщи скроневоi кiстки, поздовжнiй — значно рвдше. За поперечного перелому часташе спос-терiгають порушення смаку на передшх 2/3 язика на бощ пошкодження бiльш виражене, шж у дiтей з поздовжнiми переломами.
3. Травматичне ураження лицьового нерва у детей шкшьного та шдлеткового вшу характеризуемся бшьш вираженими симптомами та утримуеться до 3 мю, у детей раннього та дошкшьного вшу вщновлення вщбуваеться швидше — в основному протягом 1,5-2 мю.
4. Лшування детей з ураженням лицьового нерва повинне бути комплексним, з використан-ням медикаментозно'1 терапп та фiзiотерапев-тичних методiв. Ранне проведення комплексного лшування сприяе покращанню функцп лицьового нерва та повному регресовi невролопчних симптомiв.
Список лггератури
1. А.с. №1738277 СССР. МКИ А61Р9/00. Способ лечения глазодвигательных нарушений / В.Н. Жданова, И.В. Степаненко, Л.В. Задоянный, И.Ю. Попова (СССР). — Заявл. 20.11.89; Опубл. 07.06.92. // Бюл. №21.
2. Егунян М.А. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей. — К.: ВИПОЛ, 1998. — 218 с.
3. Егунян М.А. Важка i середнього ступеня важкосл черепно-мозкова травма у дггей рiзних вшових груп (гострий перюд): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — К., 1999. — 37 с.
4. Комаров В.А. Нейротравма у детей и взрослых.
— Пенза: Изд-во Пенз. гос. ун-та, 2003. — 348 с.
5. Мачерет Е..Л, Самосюк И.З., Лысенюк В.П. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы. — К.: Здоров'я, 1989.
— 230 с.
6. Орлов Ю.А. Руководство по диагностике и лечению черепно-мозговой травмы у детей. — К., 2002.
— 160 с.
7. Патент Украши №20031211595, МКИ А61 F9/00 Споыб лшування невриту лицьового нерва / В.М. Жданова, В.1. Цимбалюк, 2004 (Украша).
8. CnpaBOHHMK no npMMeHeHMM 6MonorMHecKM aKTMB-
hom flo6aBKM. — K.: bmotpo^, 2001. — 27 c.
9. OM3MHecKMe MeToflbi b ae^eHMM m мe,цмцмнcкoм pea6м.nмтaцмм so^bhux m MHBanMfloB / nofl. pefl. M.3. CaMocMKa. — K.: 3flopoB'a, 2004. — 622 c.
10. Цмм6a.nмк B.I., ^flaHoBa B.M., BoroMa3 r.I. ooho-^ope3 npenapaTiB "BioTpo^" y KoMnneKcHoMy niKy-BaHHi xbopmx 3 ypa^eHHHM nM^oBoro HepBa pi3Ho'i eTionori'i // HoBa мeflмцмнa. — 2005. — №2(19).
— C.72-73.
11. HcHoropoflcKMM B.r. 3neKTpoTepanMH. — M.: MeflM-цмнa, 1987. — 238 c.
12. Horold L., May M. Emergency medicine. — 2nd ed.
— 1992. — V.1. — 1068 p.
13. Khan N., Zumstein B. Transverse clivus fracture: case presentation and significance of clinical-anatomic correlation // J. Surg. Neurol. — 2000.
— V.54, N2. — P.171-177.
14. Splavski B., Vrankovic D., Savic G. et al. Early surgery and other indicators influencing the outcome of war missle skull base injury // J. Surg. Neurol. — 1998. — V.5, N3. — P.194-199.
15. Watting B., Heydenreich F., Schalow G. et al. Nucleotide bescheunigen die Nervenregeneration // Z. Klin. Med. — 1991. — Bd.46. — S.1371-1373.
nopa^eHMe .M^eoro Hepea npM nepenHO-M03r0B0M TpaeMe y aeTeft pa3.MHHoro B03pacTa m coepeMeHHoe eoccTaHoeMTentHoe neneHMe KeeopKoe r.A, Xdanoea B.H. nopa^eHMe nM^Boro HepBa M3yneHo y 104 fleTeM npM HepenHo-Mo3roBoM TpaBMe. npeflcTaBneHM oco6eHHocTM K.MHMHecKMX npM3HaKoB nopaxeHMH b 3sbmcmmootm ot Bo3pacTa pe6eHKa m HanMHMa nepenoMa nMpaMMflbi bmcohhom koctm. npeflno^eH KoMnneKc paHHero BoccTaHo-BMTenbHoro neneHMH c Mcnonb3oBaHMeM MeflMKaMeHTo3HoM TepanMM m ^M3MoTepaneBTMHecKMX MeTofloB.
Facial nerve injury in children with head trauma and modern rehabilitation therapy Kevorkov G.A., Zhdanova V.N.
104 cases of facial nerve injury in children with head trauma were studied. The clinical signs difference in children of different age and the pyramid of tempore bone fractures peculiarities are represented. Rehabilitation therapy complex for such patients with medical and physiotherapeutic methods were proposed.
Коментар
до cmammi Кеворкова Г.А., ЖдановоТ В.М. "Ураження лицьового нерва при черепно-мозковш травмi у д1тей р1зного eiKy"
Захворювання та травми лицьового нерва, що супроводжуються паралтем м^чних м'яз1в, вираженим кос-метичним дефектом, е важливою медичною та сощальною проблемою. Крт вщновлення функци мттних м'яз1в, при ураженш лицьового нерва надзвичайно важливими е профтактика та лкування трофтних розлад1в ропвки ока, тому проблеми дшгностики, вибору лкувальноТ тактики та застосування нових ефективних метода лкування хворих з патолопею лицьового нерва з метою повноцшного вщновлення його функци викликае значний ¡нтерес фах^щв.
За закритоТ черепно-мозковоТ травми з переломом основи черепа та шрамщи скроневоТ к¡стки ураження лицьового нерва ¡ парал¡ч м¡м¡чних м'яз^ виникають у 10—44% потерп¡лих. Найбтьш тяжке пошкодження нерва в¡дбуваeться при поперечних переломах скроневоТ юстки, паралт виникае одразу п¡сля травми, прогноз несприят-ливий; якщо травма нерва супроводжуе поздовжн¡й перелом п¡рам¡ди, прогноз кращий.
В робот на значному клштному матер¡ал¡ розкрит¡ особливост¡ переб^у ц¡eТ патолог¡Т у дитячому вщк Цка-вими особливостями травми черепа у дтей е те, що у 64,2% спостер^ають поперечний перелом трамщи, досить часто, кр¡м ураження VII пари, спостер^ають поеднане ураження VI та VIII пар черепних нерв^. Наведет й ¡нол особливосл кл¡н¡чного переб¡гу травми черепа у д^ей. Запропонований комплекс медикаментозного лкування у поeднанн¡ з ф¡з¡отерапевтичними методами впливу, застосування якого сприяло бтьш ранньому та повному вщ-новленню функци лицьового нерва.
1.Б. Третяк, канд. мед. наук, нейрох/'рург вддмення в/'дновно/' нейрох/'рургИ' ¡нституту нейрох/'рургИ' ¡м. акад. А.П. Ромоданова АМН УкраУни
