CC BY
47
УДК 616.833.17-001-06-071-07 DOI: 10.22141/2224-0713.5.107.2019.176701
Цимбалюк Я.В.1, Третяк 1.Б.1, Цимбалюк В.1.2, Третьякова А.1.1, Гацький О.0.1 1ДУ «1нститутHeyipoxipypni iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ни», м. Ки'/в, Укра'на 2Нацональний медичний yнiвeрситeт iм. О.О. Богомольця, м. Ки'/в, Укра'/на
Клшка i AiarnocrnKO нас^дюв травматичних ушкоджень лицевого нерва
Резюме. Актуальтсть. НаЫдкиушкодженнялицевого нерва (ЛН) е серйозноюмедичною та сощальною проблемою, оскшькируйтвно впливають на низку важливих аспектiв людського життя (економiчнi, психологiчнi, естетичт), що значно знижуе яксть життя хворих. Мета дослдження: полпшитирезультати хiрургiчного лкування хворих з ушкодженнями лицевого нерва шляхом оптим1зацп дiагностики функщонального стану ЛН залежно eid клшчного симптомокомплексу й оптим1зацп хiрургiчних методiв лкування. Marnepirnu та ме-тоди. Додатковi iнструментальнi методи доЫдження, а саме клiнiко-нейрофiзiологiчнi (НФ), було проведено в 67 пацiентiв 1з наЫдками ушкодження ЛН за перод 1з 2012 по 2017р. Стутнь порушення функцп лицевого нерва оцшювали за шкалою House — Brackmann. Додатково застосовували так нейровiзуалiзуючi методи, як комп'ютерна томограф1я, магштно-резонансна томограф1я, рентгенологiчне та аудометричне доЫдження. Серед методiв НФ-дагностики було використано: стимуляцшну електромшграфт, реестрацю мигального рефлексу та голкову стимуляцшну електромшграфт. Комплекс нейрофiзiологiчноi дiагностики здшснювався на обладнанш «Нейро-МВП-4» («Нейрософт», РФ). Результаты. Середт показники вiдновлення функци ЛН за шкалою House — Brackmann дорiвнювали 2,94 ± 0,12 бала у грут хворих, яким проводили хiрургiчне лкування шсля 6мюящв тсля травми, i 2,45 ± 0,10 бала в груш хворих, яш були проопероват в термни до 6 мюящв тсля ушкодження ЛН. Мiж групами отримано вiдмiннiсть нарiвнi значимостi p = 0,017. Тобто кращi показники вiд-новлення функцп ЛН були в пацiентiв, у яких хiрургiчне втручання було проведено у быьш ранньому перiодi тсля травми (р < 0,05). У нашому доЫджент кшьккть пацiентiв, у яких отримано висок показники вiдновлення (за шкалою House — Brackmann II—III ст.) у термни псля 12 мс. тсля операцп становила 601з 67(89,55%), серед них максимальш показники вiдновлення до II ст. ми спостергали у 27 пацiентiв (40,3 %). Гiршi показники вiд-новлення функци мiмiчних м 'язв (до IV—V ст. за шкалою House — Brackmann) спостер^алися в 7 хворих (10,45 %). На результат лкування останньо'1 категорп хворих негативно впливали значш термни проведення хiрургiчного лкування тсля отримання травми i неповне дотримання рекомендацш з приводу реабжтацтного лжування в тсляоперацшному перiодi. Показники рiзницi клiнiчнихрезультатiв вiдновлення залежно вiд етшогиушкодження не е статистично значущими. Висновки. Рання дiагностика ушкодження лицевого нерва 1з застосуванням за-гальноприйнятих шкал та додаткових Ыструментальнихметодiв важлива для визначення подальшог тактики ведення хворого, визначення ефективностi проведено'1реШерваци i прогнозу вiдновлення функцп ЛН. Ключовi слова: травма; лицевий нерв; дiагностика; електронейромiографiя; мiмiчнi м'язи
1NJJ
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL I
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Вступ
Наслщки ушкодження лицевого нерва е серйозною медичною та сощальною проблемою, оскшьки мають руйшвний вплив на низку важливих аспектав людського життя (економiчнi, психолопчш, естетичш), що значно знижуе яысть життя хворих.
Серед ушх черепних нервiв лицевий нерв (ЛН) по-сщае перше мюце за частотою ураження. Частота пери-
феричного пар^чу м'яз1в обличчя становить 23—35 ви-падыв на 100 тис. населення [1—3]. Найчастше страж-дають вщ даного захворювання особи працездатного BiKy, а частка хворих вшом в!д 10 до 30 роив становить 60-70 % [4, 5].
Лицевий нерв може бути ушкоджений як внаслщок дй' травматичних факторiв, так i при низщ х^рурпчних втручань. Таы травматичш чинники, як черепно-моз-
© «Ммнародний невролопчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevralogiceskij zurnal»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Цимбалюк Ярослав Вталшович, ДУ «1нститут нейроирургм iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни», вул. Платона Майбороди, 32, м. КиТв, 04050, УкраТна; e-mail: yaroslav.neuro@gmail.com
For correspondence: laroslav Tsymbaliuk, State Institution "Romodanov Neurosurgery Institute of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine', Platona Mayborody st., 32, Kyiv, 04050, Ukraine; e-mail: yaroslav.neuro@gmail.com
кова травма (ЧМТ) i3 переломом шрамщи скронево! истки, вогнепальне поранення, дорожньо-транспортна пригода, вiдкрита травма м'яких тканин обличчя, мо-жуть супроводжуватися тяжким ушкодженням лицевого нерва з випадшням його функци. Iнтраоперацiйне ушкодження лицевого нерва найчастiше спостериаеть-ся при видаленш неврином слухового нерва, при втру-чаннi на привушнш залозi, пiсля втручання на структурах середнього вуха з приводу запальних i пухлинних захворювань, шсля видалення базальних пухлин, при естетичних операцiях тощо.
Клшка. Кпiнiчна картина e рiзною залежно вiд мю-ця ушкодження нерва. Рiзноманiття симптомiв i про-явiв ознак ушкодження ЛН пов'язане з тим, що сам нерв несе руховi волокна, в тому чи^ до m. stapedius. Вiн також забезпечуе автономну шнервацш ^зно! за-лози, шднижньощелепно! слинно! залози, вщповщаль-ний за чутливють частини вуха та смакову чутливють переднiх 2/3 язика [7]. Серед дослщжених та пролшо-ваних нами пащенпв у всiх спостериалося повне по-рушення провiдностi ЛН. При синдромi повного по-рушення провiдностi розвиваються атрофiя i паралiч мiмiчних м'язiв шсилатерально! половини обличчя. Клшчно наявна виражена асиметрiя м'язiв обличчя в споко!, спостерiгаeться згладжування зморшок на ура-женiй сторош обличчя, порушуються акти жування i ковтання. Спостерiгаeться вiдсутнiсть рухiв нижньо! повiки, порушуеться сльозовидiлення, при вимовi при-голосних i надуваннi щш щока сторони ураження ко-ливаеться подiбно до вiтрила («парусить»), з кута рота виливаеться рiдка !жа. Також можуть спостерiгатися по-рушення смаково! чутливостi, сухость у рота, порушення слуху, чутливостi частини вуха. Синдром часткового порушення провщносп проявляеться парезом мiмiчних м'язiв вщповщно! половини обличчя та наявнiстю ви-щевказаних симптомiв, що наявнi меншою мiрою.
Д1агностика. Висока якють дiагностики прозоплегiй (паралiчiв м'язiв обличчя) з визначенням рiвня i ступе-ня ушкодження нерва е важливою складовою усшшно-го лiкування. Ступiнь травматизаци нерва насамперед визначаеться рiвнем дисфункци мiмiчних м'язiв, для оцiнки яких використовують клiнiко-неврологiчнi та шструментальш методи дослщження. Першою вiзуаль-ною ознакою порушення функци лицевого нерва е аси-метрiя обличчя, i визначення l! ступеня е важливим для оцшки як функцiонального стану м'язiв, так i шсляопе-рацiйних результапв [8, 9]. Асиметрiю обличчя визна-чають так: здiйснюeться вiдмiчення контрольних точок на обличч^ мiж якими вимiрюють вiдстанi як на пара-лiзованiй, так i на штактнш сторонi обличчя. Далi об-числюють вщстань мiж усiма точками кожно! сторони. Саме рiзниця мiж ними е ступенем асиметри обличчя. При парезах мiмiчних м'язiв або парал1чах показники ступеня асиметри обличчя хворих варшють вiд 0,5 до 2,5 см. Даш показники вщповщають легкому ступеню асиметри. При застартих паралiчах, особливо в осiб по-хилого вiку, величини показникiв асиметри становлять 2,5—4,5 см. Даний стушнь асиметри вщносять до серед-ньо! тяжкость Тяжка форма асиметри, коли показник
вщсташ мiж точками перевищуе 4,5 см, спостериаеть-ся нечасто i супроводжуеться виворотом нижньо! повь ки i наявнiстю патолопчно! складки в нижшх вiддiлах щiчно! дiлянки. Також для оцшки ступеня вираженост ушкодження ЛН користуються низкою шкал, а одш-ею з найбтьш зручних у практичному застосуваннi е шкала House — Brackmann [10], яку ми застосовували у власному дослщженш Оцiнювання локального статусу починають iз визначення тонусу шкiри, потiм хворого просять посмiхнутися, закрити очi, наморщити лоб, нiс, пiдняти брови, нахмурити !х, показати зуби, на-дути щоки, зiбрати губи «в трубочку». Для визначення стану окорухових м'язiв оцiнюють симптом Белла (при заплющуванш очне яблуко закочуеться латерально, ме-дiально або догори) i визначають стушнь паралггичного лагофтальму.
При раннiх ознаках ушкодження мiмiчних м'язiв, що прогресуе, i при залишкових явищах застосовують таы дiагностичнi тести: тест мигання, тест вiбрацi! по-вiк, тест дослщження пiдшкiрного м'яза ши!, тест на-дутих щiк.
Важливим етапом дiагностики е визначення рiвня ушкодження нерва, що проводять за допомогою то-пографiчних тестiв. Особливе значення цей етап мае в пащентав, у яких не вдаеться зiбрати детальний анамнез щодо виникнення кишки ушкодження ЛН. Ознаками пошкодження нерва на рiвнi основного стовбура (по-заканальна частина ЛН) е повна вщсутнють рухiв вщ-повщно! сторони обличчя, лагофтальм, патолопчна сльозотеча (за рахунок порушення дренажу сльози), симптом Белла, можливе порушення носового дихання. При ушкодженш нерва вище вщ вiдходження барабан-но! струни (у шрамщ скронево! кiстки) до перелiчених вище ознак приеднуються ксеростомiя (сухость у ротi), порушення смаково! чутливост язика. Ушкодження нерва ще вище характеризуеться ушма перерахованими ознаками на додаток з гiперакузieю. При ушкодженш нерва на рiвнi колшчастого вузла до всiх перечислень ознак приеднуеться ксерофтальмiя (сухость ока за рахунок порушення продукци сльози), можливе виникнення хрошчного кон'юнктивпу. Ураження нерва на ядерному рiвнi характеризуеться двостороннiми руховими розладами м'язiв обличчя за периферичним типом. Ушкодження саме на центральному рiвнi (на рiвнi моторного центру кори великого мозку) характеризуеться порушенням рухiв нижньо! зони обличчя на протилеж-нiй сторонi. При ксеростоми дослiджують функцiю шд-нижньощелепних i пiд'язикових слинних залоз шляхом катетеризаци i кiлькiсного аналiзу отримано! слини на здоровш i паралiзованiй сторош в процентних сшввщ-ношеннях.
З х^рурпчно! точки зору доцiльною е оцшка стану iнших нервiв, яы можуть бути використанi при про-веденнi автопластики: великого вушного (чутливють нижньо! половини вушно! раковини) i литкового (чут-ливiсть латерально! поверхш стопи).
З об'ективних методiв дiагностики використовують такк електромiографiю (ЕМГ), тест максимально! стиму-ляцй нерва й електронейромюграфш. У пацieнтiв, у яких
причиною виникнення паралiчу ЛН було видалення пух-лини задньо! черепно! ямки (ЗЧЯ) або iншi неопластичнi процеси, застосовують КТ- i МРТ-даагностику.
Проведення мiографiчного дослiдження iз записом викликаних потенщал1в дозволяе визначити рiвень денервацп м'язiв тiльки через 2 тижнi шсля початку паралiчу (час початку дегенеративних змш дисталь-но! частини нерва). Сумарну електроактивнiсть м'язiв визначають у трьох станах: у споко!, при тошчних ре-акцiях i активному скороченш. Запис електрично! ак-тивност проводять з обох бокiв. Рiвень патологiчних змiн оцiнюеться за ступенем рiзницi форми, амплггу-ди i тривалостi потенцiалiв ди однойменних м'язiв на здоровiй i паралiзованiй сторош. Зниження амплiтуди штерференцшно! ЕМГ означае наявшсть аксональ-ного ушкодження нерва. При центральних ураженнях лицевого нерва спостертаються рiдкiснi коливання i рiзке зниження амплiтуди, що свiдчить про зменшення числа функцiонуючих м'язових волокон. При параль чах м'язiв спостериаеться «електричне мовчання», що свiдчить про функцюнальний блок передачi нервових iмпульсiв (до одного року пiсля початку паралiчу) або повну атрофiю мiмiчних м'язiв (при паралiчах давнiстю бтьше нiж один рiк).
Варто зазначити, що частота випадыв неефектив-ного лшування ураження ЛН е достатньо високою i значною мiрою пов'язана з недостатшм придiленням уваги лiкарiв об'ективiзацi! i контролю функцюнально-го стану ЛН на етапах лшування [6]. Саме такий контроль за допомогою додаткових шструментальних мето-дiв дослiдження, на нашу думку, повинен стати медич-ним стандартом при цш патологи.
Мета дослщження: полiпшити результати хiрургiч-ного лшування хворих з ушкодженнями лицевого нерва шляхом оптимiзацil дiагностики функционального стану ЛН залежно вiд клЩчного симптомокомплексу у хворих iз парал1чем або парезом мiмiчних м'язiв та оптимiзацil хiрургiчних методiв лiкування.
Матерiали та методи
Додатковi шструментальш методи дослiдження, а саме клiнiко-нейрофiзiологiчнi (НФ), було проведено в 67 пащенпв iз наслiдками ушкодження ЛН за перь од iз 2012 по 2017 р. Найбшьш частим етюлопчним фактором ушкодження ЛН було видалення новоут-ворення ЗЧЯ, у тому чи^ невриноми VIII пари че-репних нервiв у 36 хворих (53,7 %). Рщше вiдмiчалися таы етiологiчнi чинники: вiдкрите травматичне ушкодження — у 10 хворих (14,9 %), наслщки видалення пухлини привушно! дiлянки — у 10 хворих (14,9 %), наслщки ЧМТ iз переломом скронево! кiстки — у 4 хворих (6 %), пологова травма ЛН — у 3 хворих (4,5 %), неврит ЛН — у 3 хворих (4,5 %), запальш отогенш — в 1 хворого (1,5 %) (табл. 1). Вш хворих — вщ 3 до 73 роыв, у середньому 37,7 ± 2,2 року; статевий розпо-дш був таким: чоловши становили 55,2 %, жшки — 44,8 %. Стушнь порушення функцп лицевого нерва оцшювали за шкалою, що е найбшьш поширеною в нейрохiрургiчнiй практицi i зручною у використаннi
[10], — шкалою House — Brackmann. Додатково за-стосовували таы нейров1зуал1зукш методи: КТ — у 41 хворого, МРТ — у 37 хворих, рентгенолопчне — у 24 хворих й аудюметричне дослщження — у 36 хворих. Ус перераховаш вище методи застосовували за по-казаннями переважно в пащенпв iз наслiдками видалення неврином VIII пари черепних нервiв. Серед методiв НФ-дiагностики було використано таы: стиму-ляцiйну електромiографiю (ЕМГ) з метою оцшювання провiдностi окремих плок ЛН, реeстрацiю мигального рефлексу, голкову ЕМГ для ыльысного вiдображення параметрiв, що вказують на функцюнальний стан ру-хових одиниць та показниыв денервац!! м'язiв обличчя. Комплекс нейрофiзiологiчноl дiагностики здшснював-ся на обладнанш «Нейро-МВП-4» («Нейрософт», РФ).
Таблиця 1. Етюлопя ушкоджень лицевого нерва
Етюлопчний фактор Кiлькiсть пацieнтiв, абс. (%)
Наслщки видалення пухлин ЗЧЯ 36 (53,7)
Вiдкрите травматичне ушкодження 10 (14,9)
Наопщки видалення пухлини привушно! дтянки 10 (14,9)
Наслiдки ЧМТ i3 переломом скронево! кiстки 4 (6)
Пологова травма ЛН 3(4,5)
Неврит ЛН 3(4,5)
Запальн отогенн 1 (1,5)
Усього 67 (100)
Статистичну обробку отриманих результапв досль дження проводили з використанням пакета прикладних програм MedStat, EZR. Для статистичного аналiзу ре-зультатiв використовували: вибiркову середню, похиб-ку середньо!; для оцшювання вiрогiдностi вiдмiнностi мiж групами — непараметричш методи: Т-критерiй Вшкоксона; для порiвняння двох незалежних груп — метод Манна — У!тш; для визначення кореляцшного зв'язку — таблицю рангово! кореляци Спiрмена. Рiзни-цю вважали вiрогiдною при p < 0,05.
Результати та обговорення
Було проведено ретроспективний aнaлiз клшчних i нейрофiзiологiчних показниыв функци ЛН до х^рур-гiчного лiкувaння та в шсляоперацшному перiодi (ран-ньому i пiзньому). У 52 (77,6 %) iз 67 обстежених хворих були виявлеш клiнiко-ЕМГ-ознaки повного випадшня функци ЛН (VI бaлiв за шкалою House — Brackmann). Термши вщ моменту ушкодження ЛН до проведення хь рургiчного лiкувaння були в межах вщ 28 дшв до 132 мь сяцiв. Окремо видшено пaцieнтiв iз нaслiдкaми полого-во! травми ЛН, у яких термiни проведення хiрургiчного втручання становили i до 276 мiсяцiв (23 роки), проте функщя ЛН була частково збереженою. Осыльки паць енти потрапляли на спецiaлiзовaне лiкувaння в бшьш пiзнi термiни (53,7 % — бтьше 6 мюящв), то проведення ранньо! НФ-дiaгностики не було можливим. Поки
1к: лiв., Mentalis, Facialis, Nucl. n. facialis
Рисунок 1. За даними ЕМГ: аксональне ушкодження лицевого нерва. Зареестровано спонтанну актив-нсть м'язових волокон: позитивн гострi хвил1, по-тенц1али ф'бриляцй. При довльному напруженн1 м1м1чних м'язв обличчя потенц'али рухових оди-ниць не зареестрован
що юнують певш особливосп проведення ЕМГ у рiзнi термши тсля ушкодження ЛН. Голкову ЕМГ проводили тзшше 14-1 доби шсля травми, тому що тривалють перiоду «бюелектричного мовчання» становить 1,5—2 тижнi, залежно вiд протяжностi дiлянки ушкодження нерва: чим локалГзащя ушкодження нерва ближ-ча до м'яза, тим рашше виявляють ознаки денервацГ1 м'язових волокон у виглядГ потенщалГв фiбриляцiй [6]. Необхiднiсть проведення хiрургiчного втручання визна-чалася згiдно з ктшчними даними i результатами ЕМГ. При проведенш першого ЕМГ-дослiдження в ранньо-му пiслятравматичному перiодi дуже складно зробити висновок про повне порушення провщносп гiлками ЛН i прогнозувати вгдновлення. Зазнечене вище пгд-тверджуеться як нашим досвiдом, так i даними iнших дослiдникiв [11].
Незважаючи на вгдсутшсть клiнiчних даних про вгдновлення функцй ЛН, контроль у динамвд дозволяв виявити появу раншх ЕМГ-ознак решнерва-цп м'язових волокон: низькоамплгтудних полГфаз-них потенцiалiв (рис. 1), «рухових одиниць, що за-роджуються» [6], а згодом появу низькоамплгтудних М-вГдповгдей (мiографiчних ознак часткового вгднов-лення провгдностГ Гмпульсу моторними волокнами ЛН). Якщо наведеш вище НФ-феномени були вгдсут-ш, то прогноз вiдновлення функцш ЛН був несприят-ливим. За несприятливого прогнозу щодо вiдновлення функцГ1 ЛН г при дiагностицi невротмезису результати ЕМГ-дослгдження вказували на безперспектившсть проведення консервативного лкування та були ваго-мим аргументом на користь застосування хГрурпчного методу лГкування.
Шсля опрацювання результапв ЕМГ-дослгджень хворих у динамщ можливо надати рекомендаций щодо оптимальних термШв проведення повторних ЕМГ-дослгджень.
ХГрурпчне лГкування проведено в 67 пащенпв за перюд 2012—2017 рр. Застосоваш таи хгрурпчш втручання: невролГз ЛН — 10 випадыв (у тому числГ з вста-новленням вгтчизняних електростимулюючих систем (ЕСС) у 5 хворих); шов нерва — у 2 випадках, автопластика ЛН — в 1 пащента, невротизащя ЛН рГзними нервами-донорами (гглкою додаткового нерва до киваль-ного м'яза — у 44 хворих, невротизацгя1/2 пгд'язикового нерва — в 1 хворого, поеднання обох методик — у 2 хворих, Гмплантащя ЕСС тсля невротизацГ1 — у 2 хворих);
Рисунок2. Приклад: ЕМГ-ознаки вдновлення ннер-вацП м'язв обличчя в патента через 4,5 Mic. тсля х'рурпчного лкування — невротизацп ЛН глками додаткового нерва. Зареестровано полiфазнi по-тенцали рухових одиниць при довльному напру-женнi мiмiчних м'яз'в
статичш методи корекцй' обличчя — у 5 хворих. Вели-ке значення для вгдновлення функцй' ЛН мають вибiр адекватного методу л^вання та своечаснють х^рурпч-ного втручання, а також повноцшне вгдновне лкування в шсляоперацшному перюдь Впливають на вибiр методу хiрyргiчного лшування такi чинники: тривалiсть мiж перюдами пiсля травми ЛН i решнерващею, стан хворого з урахуванням характеру i тяжкостi сyпyтнiх уражень, неефективнють попереднього лiкyвання; вiк, стать, тургор й еластичнють м'яких тканин обличчя.
Раншм пiсляоперацiйним перiодом вважали про-мiжок часу, що становить близько 2-3 мю. вiд дня проведення оперативного втручання, коли ще вгдсутш клiнiчнi ознаки регенерацй' ЛН i при проведеннi ЕМГ-контролю виявляли початковi ознаки решнерваци. Найбтьш iнформативним iнстрyментальним методом для оцшки вiдновлення провiдностi ЛН у раннш тс-ляоперацiйний перiод ми вважаемо внутршньом'язову голкову ЕМГ. Для визначення стану рухових волокон — стимуляцшна ЕМГ, у тому чи^ з реестращею ПД м'язiв iз застосуванням голкових електродiв. Данi методи сприяють об'ективнiй оцiнцi результату прове-деного хiрyргiчного втручання, дають можливють адекватно прогнозувати вiдновлення функцй' ЛН.
У термш вiд 3 до 6 мю. пiсляоперацiйного перюду процес вiдновлення функцй' м'язiв обличчя супрово-джувався специфiчними НФ-феноменами, яы вказува-ли на формування потенцiалiв рухових одиниць (рис. 2). Спостер^али ктькгсне зростання 1х числа, укрупнення територй' — за показниками амплиуди i тривалостi по-тенцiалiв, появу М-вгдповщ на стимyляцiю нерва, на-явнi полiфазil амплiтyди. При порiвняннi з клiнiчними даними та на основi аналiзy НФ-показникгв можливо надати оцшку ефективностi решнерваци. Задовiльнi показники вiдновлення функцй' ЛН висвiтлювалися на фош зниження iнтенсивностi (частоти й кглькосп) спон-танних потенцiалiв м'язових волокон, а саме фiбриляцiй, тобто в процеш решнерваци м'язiв знижувалися показники спонтанно'' активностi м'язових волокон.
Оцшювання даних щодо ефективност хiрyргiчно-го лiкyвання базувалося на таких ознаках: вгдновлення функцй' мiмiчних м'язiв не нижче III ступеня за шкалою House — Brackmann (достатня сила скорочення при до-втьному напрyженнi); отримання ЕМГ-ознак ефектив-но'' решнерваци м'язiв обличчя, якг проявлялися фор-муванням рухових одиниць в достатнш кiлькостi, з амп-
лiтудою, що наростае. При наведених вище показниках клМчний ефект пiсля мрурпчного лiкувaння можливо очiкувaти протягом 3,5—4 мю. [6].
Середнi показники вiдновлення функцй ЛН за шкалою House — Brackmann дорiвнювaли 2,94 ± 0,12 бала у груш хворих, яким проводили хiрургiчне лГкування тс-ля 6 мiсяцiв тсля травми, i 2,45 ± 0,10 бала в груш хворих, яы були проопероваш в термши до 6 мiсяцiв пiсля ушкодження ЛН. Мiж групами отримано вщмшшсть на рiвнi знaчимостi p = 0,017. Тобто можна зробити висно-вок, що крaщi показники вщновлення функцй ЛН були в пащенлв, у яких хiрургiчне втручання було проведено в бтьш ранньому перiодi пiсля травми (р < 0,05). Пр-ший прогноз щодо вщновлення функцй ЛН i ММ спо-стерiгaвся в пaцieнтiв iз задавненою травмою. Отримаш результати збiгaються з даними лггератури [11—14].
Також нами було дослщжено нaявнiсть кореляцiйного зв'язку м1ж вiком пaцieнтiв, термiнaми проведення мрур-гiчного втручання та ступенем вщновлення ЛН. Згщно з таблицею рангово! кореляцГ! Спiрменa отримано кореля-цiйний зв'язок м1ж вiком хворих та ступенем вщновлен-ня ЛН за шкалою House — Brackmann на рiвнi r = 0,31 з р < 0,05 та мiж термшами проведеного хiрургiчного ль кування i ступенем вiдновлення ЛН на рiвнi r = 0,46 з р < 0,05. Тобто з вказаного вище випливае, що вш хворих i термши проведення операцй на ЛН впливають на ступiнь вiдновлення останнього з рiвнем вiрогiдностi р < 0,05. Тобто чим бiльшi вiк хворих i термiн вщ моменту травми до х1рурпчного лiкувaння, тим гiршi результати вщновлення ЛН.
Згiдно з проведеним аналГзом лiтерaтурних даних, е неоднозначш дaнi з приводу вщновлення функцй ЛН залежно вiд термМв проведеного хiрургiчного втручання. За результатами [5, 9], у хворих, яким було не-можливо провести хiрургiчне лiкувaння в ранньому посттравматичному перiодi й у яких було бтьше 90 % дегенерацп нервових волокон та вщмГчалися НФ-ознаки денервацГ!, можливо сподiвaтися на досягнен-ня позитивного ефекту вiд операцй в термш бiльше 3 мiс. За даними N. Hato, J. Nota, N. Hakuba et al. (2011) [15] досягнення задовшьних результапв вiдновлення за шкалою House — Brackmann до II ступеня можливе, якщо х1рурпчне втручання проведено протягом 14 дшв пiсля ушкодження ЛН у 92,9 % хворих. У нашому до-слщженш кiлькiсть пащенпв, у яких отримано високi показники вщновлення (за шкалою House — Brackmann II—III ст.) у термш тсля 12 мiс. тсля операцй, станови-ла 60 iз 67 (89,55 %), серед яких максимальш показники вiдновлення до II ст. ми спостериали в 27 пащенпв (у 40,3 %). Гiршi показники вiдновлення функцй мiмiчних м'язiв (до IV—V ст. за шкалою House — Brackmann) спо-стериалися в 7 хворих (10,45 %). На результат лкування останньо! категорГ! хворих негативно впливали i знaчнi термiни проведення хГрурпчного лкування шсля отри-мання травми, i неповне дотримання рекомендaцiй Гз приводу реабштацшного лГкування в шсляоперацш-ному перюдь Показники рГзниш клшчних результапв вщновлення залежно вщ етюлогГ! ушкодження не е ста-тистично значущими.
Проте важливо вщзначити i суб'ективш критери оцш-ки власного стану хворими, для яких насамперед важли-вий естетичний аспект вiдновлення симетрй' обличчя, а не НФ-показники вщновлення провiдностi функцй' ЛН.
Висновки
1. Рання диагностика ушкодження лицевого нерва Í3 за-стосуванням загальноприйнятих шкал та додаткових шстру-ментальних методв важлива для визначення подальшо! тактики ведення хворого, визначення ефективносп проведено! ре1ннервацй' i прогнозу вщновлення функцй' ЛН.
2. Кращi результати вщновлення функцй' лицевого нерва спостериались у хворих, яким було проведено хь рурпчне лiкування якомога рашше пiсля ушкодження.
3. Залежно вщ об'ективно!' клiнiчно! картини та даних додаткових методiв дослiдження визначаються як показання до проведення хiрургiчного лiкування, так i безперспективнiсть консервативного л^вання.
Конфлiкт ÍHTepecÍB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту штерешв при пiдготовцi дано! стагтi.
Список лператури
1. Lee D.H. Clinical Efficacy of Electroneurography in Acute Facial Paralysis. JAudiol Otol. 2016Apr. 20(1). P. 8-12. doi: 10.7874/ jao.2016.201.8. Epub 2016 Apr 21. PubMed PMID: 27144227; PubMed Central PMCID: PMC4853888.
2. Цимбалюк В.1., Цимбалюк Ю.В., Дем'янов М.А., Тре-тяк 1.Б. Електростимулящя у eidHoeHOMy лжувант натдтв ушкодження лицьоеого нерва. Шпитальна хiрyргiя. 2014. № 1. С. 58-60. http://nbuv.gov.ua/UJRN/shpkhir_2014_1_18.
3. Yetiser S. Total facial nerve decompression for severe traumatic facial nerve paralysis: a review of 10 cases. Int. J. Otolaryngol. 2012. 2012. 607359. doi: 10.1155/2012/607359. Epub 2011 Nov 20. PubMed PMID: 22164173; PubMed Central PMCID: PMC3228390.
4. Неробеее А.И., Гришняк Д. Диагностика и лечение лицевых параличей. Врач. 2000. 12. С. 32-37.
5. Takushima A., Harii K, Asato H. Endoscopic dissection of recipient facial nerve for vascularized muscle transfer in the treatment of facial paralysis. Br. J. Plast. Surg. 2003 Mar. 56(2). Р. 110-3. PubMed PMID: 12791352.
6. Третяк 1.Б, Третьякова А.1., Дем'яное М.А. Клтко-не-йрoфiзioлoгiчнa дiaгнoстикa е динамщ нейрoхiрyргiчнoгo лжу-еання травматичного ушкодження лицьоеого нереа. Зб. наук. праць ствробт. НМАПО шет П.Л. Шупика. 2013. 22(1). С. 232238. http://nbuv.gov.ua/UJRN/Znpsnmapo_2013_22(1)__38.
7. Finsterer J. Management ofperipheral facial nerve palsy. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2008. 265(7). P. 743-752. doi:10.1007/ s00405-008-0646-4.
8. Reitzen S.D., Babb J.S., Lalwani A.K. Significance and reliability of the House-Brackmann grading system for regional facial nerve function. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009. 140(2). Р. 154-8. PMid: 19201280. http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2008.11.021.
9. Danner C.J. Facial nerve paralysis. Otolaryngol Clin North Am. 2008. 41(3). Р. 619-32. PMid:18436002. http://dx.doi.org/10.1016/j. otc.2008.01.008.
10. House J.W., Brackmann D.E. Facial nerve grading system. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1985. 93. P. 146-147. DOI: 10.1177/019459988509300202.
11. Ulug T, Arif Ulubil S. Management of facial paralysis in temporal bone fractures: a prospective study analyzing 11 operated fractures. Am. J. Otolaryngol. 2005. 26(4). P. 230-8. http://dx.doi. org/10.1016/j.amjoto.2005.01.004.
12. Kim J., Moon I.S., Shim D.B. et al. The effect of surgical timing on functional outcomes of traumatic facial nerve paralysis. J.Trauma. 2010. 68(4). P. 924-929. doi: 10.1097/TA.0b013e3181a8b2d9.
13. Darrouzet V, Duclos J.Y., Liguoro D, Truilhe Y, De Bonfils C, Bebear J.P. Management of facial paralysis resulting from temporal bone fractures: our experience in 115 cases. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001. 125(1). P. 77-84. PMid: 11458219. http://dx.doi. org/10.1067/mhn.2001.116182.
14. Hohman, M.H., Hadlock T.A. Etiology, diagnosis, and management offacial palsy: 2000 patients at a facial nerve center. The Laryngoscope. 2014. 124. P. 283-293. doi:10.1002/ lary.24542.
15. Hato N, Nota J., Hakuba N, Gyo K, Yanagihara N. Facial nerve decompression surgery in patients with temporal bone trauma: analysis of 66 cases. J. Trauma. 2011. 71(6). P. 1789-93. http:// dx.doi.org/10.1097/TA.0b013e318236b21f.
OTpuMaHo/Received 01.06.2019 Pe^H30BaH0/Revised 15.06.2019 nputiHZTO go gpyKy/Accepted 29.06.2019 ■
Цымбалюк Я.В.1, Третяк И.Б.1, Цымбалюк В.И.2, Третьякова А.И.1, Гацкий А.А.1
1ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев, Украина
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
Клиника и диагностика последствий травматических повреждений
лицевого нерва
Резюме. Актуальность. Последствия повреждения лицевого нерва (ЛН) являются серьезной медицинской и социальной проблемой, поскольку оказывают разрушительное воздействие на ряд важных аспектов человеческой жизни (экономические, психологические, эстетические), что значительно снижает качество жизни больных. Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с повреждениями лицевого нерва путем оптимизации диагностики функционального состояния ЛН в зависимости от клинического симптомокомплекса и оптимизации хирургических методов лечения. Материалы и методы. Дополнительные инструментальные методы исследования, а именно клини-ко-нейрофизиологические, были проведены у 67 пациентов с последствиями повреждения ЛН за период с 2012 по 2017 г. Степень нарушения функции лицевого нерва оценивали по шкале House — Brackmann. Дополнительно применяли такие нейровизуализирующие методы, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентгенологические и аудиометрические исследования. Среди методов НФ-диагностики были использованы: стимуляционная электромиография, регистрация мигательного рефлекса и игольчатая стимуляционная электромиография. Комплекс нейрофизиологической диагностики осуществлялся на оборудовании «Нейро-МВП-4» («Нейрософт», РФ). Результаты. Средние показатели восстановления функции ЛН по шкале House — Brackmann составили 2,94 ± 0,12 балла в группе больных, которым проводили хирургическое лечение после 6 месяцев после травмы и 2,45 ± 0,10 балла в
группе больных, которые были прооперированы в сроки до 6 месяцев после повреждения ЛН. Между группами получено отличие на уровне значимости p = 0,017. То есть лучшие показатели восстановления функции ЛН были у пациентов, у которых хирургическое вмешательство было проведено в более раннем периоде после травмы (р < 0,05). В нашем исследовании количество пациентов, у которых получены высокие показатели восстановления (по шкале House — Brackmann II-III ст.) в сроки после 12 мес. после операции, составило 60 из 67 (89,55 %), среди них максимальные показатели восстановления до II ст. мы наблюдали у 27 пациентов (40,3 %). Худшие показатели восстановления функции мимических мышц (к IV-V ст. по шкале House — Brackmann) наблюдались у 7 больных (10,45 %). На результат лечения последней категории больных негативно влияли значительные сроки проведения хирургического лечения после получения травмы и неполное соблюдение рекомендаций по поводу реабилитационного лечения в послеоперационном периоде. Показатели разницы клинических результатов восстановления в зависимости от этиологии повреждения не являются статистически значимыми. Выводы. Ранняя диагностика повреждения лицевого нерва с применением общепринятых шкал и дополнительных инструментальных методов важна для определения дальнейшей тактики ведения больного, определения эффективности проведенной реиннервации и прогноза восстановления функции ЛН. Ключевые слова: травма; лицевой нерв; диагностика; элек-тронейромиография; мимические мышцы
Ya.V. Tsymbaliuk1, I.B. Tretyak1, V.I. Tsymbaliuk2, A.I. Tretyakova1, O.O. Gatskii1
1State Institution "Romodanov Neurosurgery Institute of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, Ukraine 2Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Clinical picture and diagnosis of consequences of the traumatic damage
to the facial nerve
Abstract. Background. The consequences of damage to the facial nerve (FN) is a serious medical and social problem, since they have a devastating impact on a number of important aspects of human life (economic, psychological, aesthetic), which significantly reduces the quality of patients' life. The aim of the study is to improve the results of surgical treatment of
patients with FN damage by optimizing the diagnosis of the FN functional state depending on the clinical signs and optimizing the surgical treatment me-thods. Materials and methods. Additional instrumental methods of research, namely, clinical and neurophysiological, were used in 67 patients with consequences of FN damage from 2012 to 2017. The degree of facial
nerve dysfunction was assessed using House-Brackmann scale. Additionally, the following neuroimaging methods were used: computed tomography, magnetic resonance imaging, X-ray and audiometric. Among the methods of neurophysiological diagnosis, we used: stimulation electromyography (EMG), registration of blink reflex and needle EMG. Neurophysiological diagnosis made on the Neuro-MVP-4 equipment (Neurosoft, RF). Results. The average recovery rate of FN function on the House-Brackmann scale was 2.94 ± 0.12 points in the group of patients who underwent surgical treatment later than 6 months after the injury, and 2.45 ± 0.10 points in the group of patients who were operated on within 6 months after FN injury. The difference between the groups was obtained at a significance level of p = 0.017. That is, better indicators of the FN function recovery were in patients in whom surgery was performed earlier in the post-injury period (p < 0.05). In our study, the number of patients with high recovery rates (on the scale of House-Brackmann II—III) within 12 months after the surgery
was 60 out of 67 (89.55 %), among them the maximum recovery rates to level II we observed in 27 patients (40.3 %). The worst indicators of the restoration of the facial muscles function (to level IV—V on the House-Brackmann scale) were observed in 7 patients (10.45 %). Treatment outcome in the latter category of patients was negatively influenced by both the significant timing of surgical treatment after injury, and incomplete compliance with the recommendations for rehabilitation treatment in the postoperative period. Indicators of the difference in clinical outcomes of recovery depending on the etiology of the damage are not statistically significant. Conclusions. Early diagnosis of facial nerve damage with the use of generally accepted scales and additional instrumental methods is important for determining the further management of the patient, the effectiveness of the reinnervation and the prediction of the FN function recovery.
Keywords: trauma; facial nerve; diagnosis; electroneuromyogra-phy; facial muscles
