CC BY
51
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 617-001.3/5-039.54-036 DOI: 10.22141/1608-1706.5.20.2019.185563
Трутяк 1.Р.1, Заруцький Я.Л.2, Трутяк Р.1.1, Калинович Н.Р.1, Обаранець О.В.1 1Льв1вський нац1ональний медичний ун1верситет 1м. Данила Галицького, м. Льв1в, Укра'на 2Укра!нська в1йськово-медична академя, м. Ки!в, Укра!на
Пол^равма та поеднана травма: ■ ■ ■ ■ ■ ■
що сшльного i ЯК1 BiДMiHHOCTi?
Резюме. Актуальнсть. Пац1енти з пол/'травмою е найтяжчою категорию травмованих, потребують невд-кладно/' протишоковоÍ терапИ, багатьох мрурпчних втручань, ¡нтенсивно/ терапИ у вддленнях реанмацИ, комплексного вдновного лкування та значних ф1нансових витрат. Для виокремлення пац1ент1в ¡з полтравмою з масиву постраждалих ¡з поеднаними i множинними травматичними ушкодженнями проведено пор1вняль-ний аналiз об'ективнихпоказниюв гомеостазу, як характеризуют синдром взаемного обтяження. Матер 'юли та методи. Для оцнки розла^в функцй забезпечення життя органзму i об'ективного обгрунтування розвитку синдрому взаемного обтяження у постраждалих iз закритою поеднаною травмою (ЗПТ) проведено аналiз гомеостазу за 50 показниками клЫчно-лабораторних обстежень i iнтегральноÍ реографИ' тла у 27 постраждалих iз закритою ¡зольованою травмою — Abbreviated Injury Scale (AIS) > 3, у 90 постраждалих ¡з ЗПТ, в яких поеднувалось тяжке пошкодження (AIS > 3) i нетяжке пошкодження (AIS < 2), i у 96 постраждалих ¡з закритою тяжкою поеднаною травмою (ЗТПТ), в яких поеднувались два тяжких пошкодження (AIS > 3 кожного): при гос-пiталiзацiÍ, через 6, 24 i 48 годин псля надходження. Результат. За результатами проведеного пор'вняльного клiнiчно-статистичного аналiзу встановлено, що у постраждалих ¡з ЗТПТ, в яких поеднувались два тяжких пошкодження (AIS > 3 кожне), розвинулися виражен специфiчнi розлади гомеостазу у вдповдь на механчну травму, що знайшло вдтворення у синдромi взаемного обтяження при госпта^зацИ' постраждалих. Цих пац-ентв трактували як па^енлв ¡з полтравмою. У постраждалих ¡з ЗПТ, в яких поеднувалось тяжке пошкодження (AIS > 3) i нетяжке пошкодження (AIS < 2), синдром взаемного обтяження розвинувся тльки на третю добу псля госпiталiзацiÍ, потм його прояви поступово зникали, тому !х зараховували до пац/ен^в ¡з поеднаною травмою. Вiрогiдно встановити числове значення за шкалою ISS для поеднаноÍ травми i полтравми не вдалось, осюльки
i в однй i в другй груп були па^енти з тяжю'стю пошкоджень за шкалою ISS понад 18 балiв, проте у бльшост
па^енлв ¡з полтравмою це число було вищим, нж упац/ен^в ¡з поеднаною травмою. Висновки. Сумарна ана-том'чна й анатомо-функцюнальна о^нка тяжкост па^енлв ¡з поеднаною травмою з урахуванням особливос-тей впливу синдрому взаемного обтяження дозволяе провести ¡ндивдуальну оцнку Íх тяжкост та виокремити па^енлв ¡з полтравмою, в яких анатом'мна тяжюсть не менше двохпошкоджень становить за шкалою AIS > 3 ба^в, i вже при надходкенн у травмованих виявляеться синдром взаемного обтяження. Ключовi слова: полтравма; поеднана травма; синдром взаемного обтяження
Травма
Вступ
Полправма характеризуемся особливим патогенезом iз прогнозованими раншми та шзшми ускладнен-нями i не ттьки в ушкоджених анатомiчних порож-нинах i структурах, але i з боку шших оргашв i систем. Пащенти з полправмою потребують невщкладно! протишоково! терапи, багатьох мрурпчних втручань, штенсивно! терапи у вщдтеннях реашмаци та комплексного виновного лшування. Травматичний шок,
крововтрата, ранш i nÍ3HÍ ускладнення перенесено! тяжко! травми для багатьох травмованих е фатальни-ми, що спричиняе високу летальнють порiвняно з патентами з iзольованими травматичними ушкодженнями. Л^вальна тактика при полiтравмi за принципами лшування iзольованих травматичних ушкоджень е хиб-ною i спричиняе незадовтьш результата. Тому полггравма е виокремленою в!д шших травматичних ушкоджень одиницею i потребуе чико! дiагностики та
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2019
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Трутяк 1гор Романович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри травматологи та ортопеди, Льв1вський нацюнальний медичний ушверситет iMeHi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Льв1в, 79010, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: I.P. Trutyak, MD, PhD, Professor, Head of the Department of traumatology and orthopedics, Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: [email protected]
оргашзацшно^кувально! тактики згiдно з напрацю-ваннями сучасно! медицини. OKpiM цього лiкування пацieнтiв i3 полправмою потребуе значних фiнансових витрат. В умовах реформування оргашзаци медично! допомоги в Укра!ш для оптимiзацií процесу ухвалення органiзацiйних i клiнiчних ршень постае питання реестру пащентав i3 полiтравмою за канонами доказово! медицини (Evidence-based medicine). Для цього необ-хiдно узгодити клiнiчнi i патофiзiологiчнi ознаки, що характеризують полправму i вiдрiзняють li вiд шших ушкоджень.
У 1975 роцi Border et al. [1] застосовували термiн «полправма» тодi, коли у травмованого було два або бiльше суттевих ушкодження. У 1984 роцi Tscherne et al. уточнили, що при полiтравмi повинно бути таке одне ушкодження або сума ушкоджень, яю загрожують життю пацieнта [2]. В тому ж рощ Deby-Dupont et al. для дiагнозу «полправма» збтьшили число ушкоджень до трьох, як повиннi супроводжуватись травматичним шоком [3].
Останшми визначеннями i дотепер користуються вь тчизнянi фахiвцi, вживаючи термш «полправма», коли у травмованого е тяжк пошкодження двох або юлькох анатомо-фунцюнальних дiлянок, одне з яких чи поед-нання !х загрожують життю пацieнта, або у нього е трав-матичний шок. Це визначення е подiбним для дефшь ци «поеднана травма» — ушкодження двох або кшькох оргашв, яы знаходяться в рiзних анатомiчних порож-нинах або ушкодження внутрiшнiх оргашв i опор-но-рухового апарату. Невщповщною е характеристика полiтравми як сукупност всiх ушкоджень у тяжко-травмованого, тобто включати в це поняття поеднану, множинну та комбшовану травму. Останнi мають свое визначення. Множинна травма — це ушкодження двох або бтьше органiв, яю знаходяться в однiй анатомiч-нш порожнинi, або калька ушкоджень опорно-рухово-го апарату. Комбiнована травма — це ушкодження, яю викликанi рiзними етiологiчними факторами.
Низка науковцiв вважають, що для встановлен-ня дiагнозу «полправма» необх1дно керуватись бiльш об'ективними показниками, наприклад числовим зна-ченням шкали тяжкостi травми — Injury Severity Score (ISS) [4—6]. Проте у цих публшащях значення показ-ника ISS для полправми коливаеться вщ 15 до 26, що не дае змоги коректно користуватись термшом «полправма» i так порiвнювати результати лiкування. Не виршуе питання i виокремлення до категори полправ-ми травмованих пацieнтiв, у яких е ознаки синдрому системно! запально! вщповщ [7], оск1льки i множинна i комбiнована травми е також етюлопчними чинника-ми, що викликають системну запальну вiдповiдь ор-ганiзму, i цей синдром не розвиваеться в першi 24—72 години тсля травми [8].
Необхiднiсть уточнення термiна «полправма» об-Грунтували Nerida Butcher i Zsolt Balogh, яю в 2009 роцi пiдрахували, що з 1950 по 2008 рш у 1665 публшащях був використаний термш «полправма», з яких 47 мю-тили рiзнi трактування цього термша [9]. Проте жодне юнуюче визначення не вiдповiдало доказовiй медици-
hí вище 4 pÍBHH i тльки 2 мали piBeHb доказовост 4, який теж не е високим. Автори виступили з шщати-вою створити мiжнародну групу експертав для визначення критерй'в трактування термша «полггравма». На !х думку дiагнозу «полiтравма» найбiльш вiдповiдае ушкодження не менше двох анатомо-функцiональниx дтянок i3 тяжкiстю за Abbreviated Injury Scale (AIS) > 3.
Питання дефшщи полiтравми розглядалось на кон-ференцй' Асощаци нiмецькиx травматологiв за участю членiв бвропейсько! i Британсько! асощаци травма-толог1в i асощацш xiрургiв-травматологiв 1з США, Австрали i Ново! Зеланди, що вiдбулась 11—12 травня 2012 року в Берлшь На закритш сеси 8 х!рургам-трав-матологам було запропоновано за перелшом визначе-них параметрiв i показниюв дати незалежну експертну оц1нку: е у пащента полiтравма чи hí. Через 12 м1сяц1в подiбне завдання отримали австралiйськi хирурги. Екс-перти дшшли згоди, що при полправм! повинно бути два ушкодження, яю мають бал бiльше 2 за шкалою AIS плюс змши одного або клькох !з п'яти Ф1зюлопч-них параметрiв: систол1чний артерiальний тиск менше 90 мм рт.ст., порушення св1домост1 (GCS < 8), ацидоз менше 6, коагулопатгя (INR > 1,4) i в1к понад 70 роюв. Цю версш дефшщи полправми подтвердили клшч-ними спостереженнями дослщники !з Тайваню. Проте числове значення полправми за найпоширешшою шкалою ISS тяжкост ушкодження залишаеться дис-кусшним [10—12].
Метою нашого дослщження було виокремити пащ-ентiв !з полiтравмою в масивi поеднаних i множинних травматичних ушкоджень за допомогою пор1вняльно-го аналiзу об'ективних показниюв гомеостазу, яю характеризують синдром взаемного обтяження.
Матерiали та методи
Оск1льки на Берлiнськiй конференци 2012 року експерти дшшли погоджувального висновку, що для виокремлення пащенпв !з полiтравмою з масиву поеднаних i множинних ушкоджень, окр1м числового значення тяжкост не менше 3 за шкалою AIS кожного з двох ушкоджень, необхщно враховувати змши Ф1зю-лопчних параметрiв органiзму у вщповщь на травму, ми дослщили показники гомеостазу, як1 характеризують синдром взаемного обтяження у пащенпв !з поед-нанням р1зно! тяжкост травматичних ушкоджень.
В кл1н1чн1й медициш в1домо, що при спiвiснуваннi кшькох патолопчних процешв, зокрема к1лькох травматичних ушкоджень, в оришзм! розвиваеться синдром взаемного обтяження, який проявляеться зна-чно тяжчим станом пащента, шж сума тяжкоста, яку можуть викликати окремi ушкодження, тобто виникае невщповщшсть тяжкост1 ушкоджень i тяжкост стану пацiента.
Для оц1нки розладiв Функц1й забезпечення життя органiзму i об'ективного обГрунтування розвитку синдрому взаемного обтяження у постраждалих !з закри-тою поеднаною травмою ми провели аналiз гомеостазу за 50 показниками ктшчно-лабораторних обстежень i штегрально! реографи тiла у 27 постраждалих !з за-
98
Травма, ISSN 1608-1706 (print), ISSN 2307-1397 (online)
Том 20, № 5, 2019
критою iзольованою травмою (З1Т) (AIS > 3), у 90 постраждалих i3 закритою поеднаною травмою (ЗПТ), в яких поеднувалось тяжке пошкодження (AIS > 3) i нетяжке пошкодження (AIS < 2), i у 96 постраждалих i3 закритою тяжкою поеднаною травмою (ЗТПТ), в яких поеднувались два тяжких пошкодження (AIS > 3 кожного): при госппитзацй', через 6, 24 i 48 годин тсля надходження.
Найбiльш значимими показниками гомеостазу, що характеризували тяжисть стану постраждалих iз травмою, були: разова продуктившсть серця (ударний ш-декс, У1), коефiцiент штегрально! тонiчностi судин (К1Т), показник напруження дихання (ПНД), показ-ник стабшзацй' тонусу судин (ПСТ), показник вира-женостi дихально-циркуляцiйних розладiв (ПВДЦР) i втносне число паличкоядерних нейтрофiлiв (ПН).
Результати та обговорення
У 90 постраждалих iз ЗПТ при надходженш вияви-ли тяжк1 дихально-циркуляцiйнi розлади (ПВДЦР = = 3,81 ± 0,76 ум.од.), як1 утримувались до третьо! доби (ПВДЦР = 3,22 ± 0,15 ум.од.). Разова продуктившсть серця вщновлювалася через добу (У1 = 37,95 ± 1,62 мл/м2), а до третьо! доби втповтала гiпердинамiчному режиму системного кровообиу (У1 = 40,11 ± 0,85 мл/м2). Виражена дихальна недостатшсть, яку спостерiгали при надходженнi (ПНД = 32,20 ± 0,98 ум.од.), до тре-тьо1 доби була кутрувана (ПНД = 33,12 ± 0,93 ум.од.). Помiрна централiзацiя кровообиу (К1Т = 75,98 ± ± 0,53 ум.од.) зберiгалася до кшця першого перiоду травматично! хвороби (К1Т = 77,15 ± 0,21 ум.од.).
З метою дослтження формування i впливу синдрому взаемного обтяження на сумарну тяжысть ЗПТ визна-чили таи самi показники гомеостазу у 27 постраждалих 1з З1Т i провели пор!вняльний клiнiчно-статистичний аналiз.
При госштал!зацй' у постраждалих 1з ЗПТ серед 50 дослтжуваних показниюв 43 статистично не в1др1зня-лися вт показниюв у постраждалих 1з З1Т (р > 0,05). Отже, при госштал!зацй' у пацiентiв 1з ЗПТ були неспе-циФ1чн1 розлади гомеостазу, але без ознак синдрому взаемного обтяження.
На третю добу тсля надходження у постраждалих 1з ЗПТ спостериали 61льш вираженi дихально-цирку-ляцшш розлади пор1вняно 1з З1Т внаслток пом1рного зниження скорочувально! здатностi мюкарда, пом1рно! недостатностi кровоо61гу i дихання. Показники гомеостазу (У1, ПВДЦР, К1Т) статистично в1др1знялися (р < 0,05), що дало тдставу вважати це проявом синдрому взаемного обтяження у постраждалих 1з ЗПТ. У подальшому у постраждалих 1з ЗПТ втбувалася посту-пова нормал!защя дихально-циркуляцiйних розладiв.
У постраждалих 1з ЗТПТ при надходженнi у лшар-ню були вкрай тяжк1 дихально-циркуляцшш розлади (ПВДЦР = 1,98 ± 0,73 ум.од.) внаслiдок значного зниження скорочувально! здатностi серця (У1 = 26,32 ± ± 3,17 мл/м2), виражено! недостатностi зовн1шнього дихання (ЧД = 26,21 ± 0,98/хв; КДЗ = 1,85 ± 0,03 ум.од; ПНД = 27,63 ± 1,21 ум.од.). Щ дихально-циркуля-
цшш розлади компенсувалися за рахунок тахшарди' (ЧСС = 117,85 ± 3,58 уд/хв), noMipHoï аритми' серця (ПСТ = 1,090 ± 0,005 ум.од.) i загально1 гiпергiдратацiï (ПБ = 1,27 ± 0,02 вiдн.од.). Шслятравматична анемiя (гемоглобiн = 76,89 ± 4,12 г/л; еритроцити = 3,04 ± ± 0,07 х 1012/л) при гематокритному числi 0,25 ± ± 0,01 л/л свiдчили про крововтрату близько 2 лiтрiв i дефщит ОЦК майже 40 %. Також спостериали збть-шення у 2,5 раза паличкоядерних нейтрофшв до 15,60 ± ± 0,75 %, збтьшення ШОЕ — 18,15 ± 1,10 мм/год, гiперглiкемiю — 6,96 ± 0,42 ммоль/л. Бiлковий обмш характеризувався збiльшенням вiдносного числа аль-бумiнiв — 51,22 ± 1,95 %, а ферментний — збтьшен-ням активност АСТ до 0,82 ± 0,04 мкмоль/год«мл. Спостерiгалася також помiрна гiперкоагуляцiя ^бри-ноген = 4,21 ± 0,17 г/л).
Проведене анатомо-функцюнальне дослiдження тяжкостi виявило бтьш вираженi статистично вiрогiд-нi (р < 0,05) змши показниюв гомеостазу у постраждалих iз ЗТПТ порiвняно iз З1Т, що вказувало на наяв-нiсть синдрому взаемного обтяження у травмованих iз ЗТПТ вже при госппатзаци'.
У постраждалих iз ЗТПТ, якi померли на третю добу тсля надходження, показники гомеостазу про-гресивно попршувались i мали критичне значення за 1—6 годин до смерть Це були вкрай тяжк i необоротш дихально-циркуляцшш розлади внаслток значного, на три чверп, зниження скорочувально1 здатностi мюкарда (У1 = 20,43 ± 0,91 мл/м2) i рiвня гемодинамiчного забезпечення (ПГЗ = 0,52 ± 0,03 вiдн.од.) на фонi зниження судинного тонусу (К1Т = 73,15 ± 1,12 ум.од.), порушення серцевого ритму (ПСТ = 1,12 ± 0,01 ум.од.) i збтьшення на чверть об'ему позаклiтинноï ртини (ПБ = 1,23 ± 0,01 втн.од.), що викликало прогресуван-ня недостатносп кровообiгу (С1 = 2,72 ± 0,13 л/хв/м2) i дихання (У1, ПВДЦР, КДЗ, ЧСС, CI, КР, ПНД, ПБ, ПГЗ — р < 0,01). Про критичний стан померлих постраждалих iз ЗТПТ також свтчила постгеморапчна анемiя: значне зниження рiвня гемоглобiну, юлькосп еритроцитiв i гематокритного числа (р < 0,01), що вказувало на велику крововтрату понад 2 лпри з дефщи-том ОЦК бтьше шж 40 %. Бтьш виражений лейкоцитоз (р < 0,01), збтьшення в 4 рази втносного числа ПН, зменшення в 2 рази клькост лiмфоцитiв i кль-костi загального бiлка, гiперглiкемiя в 1,5 раза вище вт норми, збiльшення у 2 рази активност ферментiв (АЛТ, АСТ — р < 0,05) i гшокоагуляшя (ПТ1, АЧР — р < 0,01; фiбриноген — р < 0,05).
Отже, у померлих постраждалих iз ЗТПТ, коли поеднувались тяжы пошкодження клькох анатомо-функ-цюнальних дiлянок, розвивалися специфiчнi розлади гомеостазу у втповть на механiчну травму у виглядi прогресуючого синдрому взаемного обтяження, що i визначало летальний наслiдок.
Таким чином, в результата проведеного порiвняль-ного клiнiчно-статистичного аналiзу встановлено, що у постраждалих iз ЗТПТ, в яких поеднувались два тяжких пошкодження (AIS > 3 кожне), розвивалися ви-ражеш специфiчнi розлади гомеостазу у втповть на
мехашчну травму, що знайшло вiдтворення у синдромi взаемного обтяження вже при шсшт^зацй' постраж-далих. Цих пацiентiв можна трактувати як пащенпв з полiтравмою. Постраждалих Í3 ЗПТ, в яких поед-нувалось тяжке пошкодження (AIS > 3) i нетяжке по-шкодження (AIS < 2), синдром взаемного обтяження розвивався тльки на третю добу тсля госппатзаци, а потiм його прояви поступово зникали, тому доцшьно дiагностувати !х як пацiентiв iз поеднаною травмою. Вiрогiдно встановити числове значення за шкалою ISS для поеднано! травми i для полггравми не вдалось, осюльки i в одшй i в другiй груш були пащенти iз тяж-ыстю пошкоджень за шкалою ISS понад 18 балiв, проте у бтьшосп пацiентiв iз полiтравмою це число було ви-щим, нiж у пащенпв iз поеднаною травмою.
Висновки
Отже, сумарна анатомiчна й анатомо-функцюналь-на оцiнка тяжкостi пацiентiв iз поеднаною травмою з урахуванням особливостей впливу синдрому взаемно-го обтяження дозволила бтьш точно провести шди-вiдуальну оцiнку lx тяжкостi та виокремити пащенпв iз полiтравмою як таких, в яких анатомiчна тяжисть не менше двох пошкоджень становить за шкалою AIS > 3, i при надходженш у травмованих проявляеться синдром взаемного обтяження.
Конфлжт штерес1в. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
Список л^ератури
1. Border J.R., LaDuca J., Seibel R. Priorities in the management of the patient with polytrauma. Prog. Surg. 1975. 14. 84-120. PMID: 809807; [Indexed for MEDLINE]
2. Tscherne H, Oestern H.J., Sturm J.A. Stress tolerance of patients with multiple injuries and its significance for operative care [in German]. Langenbeck Arch. Chir. 1984. 364. 71-77. doi.org/10.1007/BF01823174
3. Deby-Dupont G, Haas M., Pincemail J. et al. Immu-noreactive trypsin in the adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Medicine. 1984. 10. 7-12. doi.org/10.1007/ BF00258062
4. Sikand M, Williams K, White C, Moran C. The financial cost of treating polytrauma: implications for tertiary referral centers in the United Kingdom. Injury. 2005. 36. 733-737. doi. org/10.1016/j.injury.2004.12.026
5. Pape H.C., Remmers D, Rice J., Ebisch M., Krettek C, Tscherne H. Appraisal of early evaluation of blunt chest trauma: development of a standardized scoring system for initial clinical decision making. J. Trauma. 2000. 49. 496-504.
6. Bederman S.S., Murnaghan O, Malempati H, Lan-sang E, Wilkinson M, Johnston E, Bronstein Y, Finkel-stein J., Yee A.J. In-hospital mortality and surgical utilization in severely polytraumatized patients with and without spinal injury. J. Trauma. 2011. 71. E71-E78. doi: 10.1097/ TA.0b013e3182092eac
7. Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury. 2005. 36. 691-709. doi.org/10.1016/j.injury.2004.12.037
8. Butcher N.E., Balogh Z.J. Update on the definition of polytrauma. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2014. 40. 107-111. doi: 10.1007/s00068-014-0391-x
9. Butcher N.E., Balogh Z.J. The definition of polytrauma: the need for international consensus. Injury. 2009. 40 (suppl. 4). S12-S22. doi: 10.1016/j.injury.2009.10.032
10. Butcher N.E., Enninghorst N, Sisak K, Balogh Z.J. The definition of polytrauma: variable interrater versus intratrater agreement — a prospective international study among trauma surgeons. J. Trauma 2013. 74(3). 884-889. doi: 10.1097/ TA.0b013e31827e1bad
11. Pape H.C., Lefering R., Butcher N., Peitzman A, Lee-nen L., Marzi I, Lichte P., Josten C., Bouillon B, Schmucker U. et al. The definition of polytrauma revisited: An international consensus process and proposal of the new 'Berlin definition'. J. Trauma Acute Care Surg. 2014. 77. 780-786. doi: 10.1097/TA.0000000000000453
12. Rau C.S., Wu S.C., Kuo P.J, Chen Y.C., Chien P.C., Hsieh H.Y., Hsieh C.H. Polytrauma Defined by the New Berlin Definition: A Validation Test Based on Propensity-Score Matching Approach. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2017. 14(9). 1045. doi: 10.3390/ijerph14091045
OmpuMaHo/Received 15.09.2019 Peu,eH30BaH0/Revised 03.10.2019 npuuHnmo do dpyny/Accepted 15.10.2019 ■
Трутяк И.Р.1, Заруцкий Я.Л.2, Трутяк Р.И.1, Калинович Н.Р.1, Обаранець О.В.1
1Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, г. Львов, Украина
2Украинская военно-медицинская академия, г. Киев, Украина
Политравма и сочетанная травма: что общего и каковы отличия?
Резюме. Актуальность. Пациенты с политравмой относятся к самой тяжелой категории травмированных, требуют неотложной противошоковой терапии, многих хирургических вмешательств, интенсивной терапии в отделениях реанимации, комплексного восстановительного лечения и значительных финансовых затрат. Для выделения пациентов с политравмой из массива пострадавших с сочетанными и множественными травматическими повреждениями проведен сравнительный анализ объективных показателей гомеостаза, характеризующих синдром взаимного отягощения. Материалы и методы. Для оценки расстройств функций обеспече-
ния жизни организма и объективного обоснования развития синдрома взаимного отягощения у пострадавших с закрытой сочетанной травмой (ЗСТ) проведен анализ гомеостаза по 50 показателям клинико-лабораторных обследований и интегральной реографии тела у 27 пострадавших с закрытой изолированной травмой — Abbreviated Injury Scale (AIS) > 3, у 90 пострадавших с ЗСТ, у которых сочеталось тяжелое повреждение (AIS > 3) и нетяжелое повреждение (AIS < 2), и у 96 пострадавших с закрытой тяжелой сочетанной травмой (ЗТСТ), у которых сочетались два тяжелых повреждения (AIS > 3 каждое): при госпитализации, через 6, 24 и 48 часов после
100
Травма, ISSN 1608-1706 (print), ISSN 2307-1397 (online)
Том 20, № 5, 2019
поступления. Результаты. В результате проведенного сравнительного клинико-статистического анализа установлено, что у пострадавших с ЗТСТ, у которых сочетались два тяжелых повреждения (AIS > 3 каждое), развивались выраженные специфические расстройства гомеостаза в ответ на механическую травму, что нашло отображение в синдроме взаимного отягощения уже при поступлении пострадавших. Этих пациентов относили к пациентам с политравмой. У пострадавших с ЗСТ, у которых сочеталось тяжелое повреждение (AIS > 3) и нетяжелое повреждение (AIS < 2), синдром взаимного отягощения развился только на третьи сутки после госпитализации, затем его проявления постепенно исчезали, поэтому их относили к пациентам с сочетанной травмой. Достоверно установить числовой показатель по шкале ISS для сочетан-
ной травмы и политравмы не удалось, поскольку и в одной и в другой группе были пациенты с тяжестью повреждений по шкале ISS более 18 баллов, однако у большинства пациентов с политравмой это число было выше, чем у пациентов с сочетанной травмой. Выводы. Суммарная анатомическая и анато-мо-функциональная оценка тяжести пациентов с сочетанной травмой, с учетом особенностей влияния синдрома взаимного отягощения, позволяет провести индивидуальную оценку их тяжести и выделить пациентов с политравмой, у которых анатомическая тяжесть не менее двух повреждений составляет по шкале AIS > 3 баллов, и при поступлении у травмированных проявляется синдром взаимного отягощения. Ключевые слова: политравма; сочетанная травма; синдром взаимного отягощения
I.R. Trutyak1, Ya.L. Zarutsky2, R.I. Trutyak1, N.R. Kalinovich1, O.V. Obaranets1 1Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine 2Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine
Polytrauma and combined injury: what is common and what is different?
Abstract. Background. Patients with polytrauma are the most severe category of injured people, they require urgent antishock therapy, many surgical procedures, comprehensive rehabilitation in the intensive care unit and significant financial costs. To distinguish persons with polytrauma from an array of victims with combined and multiple traumatic injuries, a comparative analysis of objective indicators of homeostasis was performed, which characterize the mutual burden syndrome. Materials and methods. To assess the functional disorders and justify objectively the development of the mutual burden syndrome in patients with blunt combined trauma, a homeostasis analysis was performed on 50 indicators of clinical and laboratory examinations and integral body rheography in 27 patients with blunt isolated trauma — Abbreviated Injury Scale (AIS) > 3, in 90 persons with combined blunt trauma, in whom severe (AIS > 3) and non-severe injuries (AIS < 2) combined, and in 96 individuals with combined severe blunt trauma, in whom two severe injuries (AIS > 3 each) combined: at admission, then 6, 24 and 48 hours after admission. Results. A comparative clinical and statistical analysis has shown that in patients with combined severe blunt trauma, in whom two serious injuries (AIS > 3 each) combined, specific homeo-
stasis disorders developed in response to mechanical trauma, which resulted in the mutual burden syndrome already during the hospita-lization. These individuals were treated as those with polytrauma. In patients with combined blunt trauma, who had severe (AIS > 3) and non-severe injuries (AIS < 2), the mutual burden syndrome developed only on the third day after hospitalization, and then its manifestations gradually disappeared, so they were considered as persons with combined trauma. The numerical value using Injury Severity Score for the combined injury and for polytrauma could not be reliably established, since in both groups the patients had a score more than 18 points, however, in the majority of persons with polytrauma, this number was higher than in patients with a combined injury. Conclusions. Total anatomical and anatomic-functional assessment of the severity in patients with combined trauma taking into account the features of the effect of the mutual burden syndrome allows us to carry out an individual assessment of their severity and to isolate patients with polytrauma as those in whom the anatomical severity of at least two injuries is AIS > 3 points and who had manifestations of the mutual burden syndrome already at admission. Keywords: polytrauma; combined injury; mutual burden syndrome
