CC BY
49
I
Л^рю, ùo npaKïèêye
To General Practitioner
Травма
УДК 616-001-07
БЕРЕЗКА М.1., ЛИТОВЧЕНКО В.О., ГАРЯЧИЙ С.В., ЛАПШИН Д.В.
Харювський на^ональний медичний ун'терситет, кафедра анестез'юлоги, травматологи та екстремально! медично! допомоги
Обласна клiнiчна лкарня — Центр екстрено! медично! допомоги та медицини катастроф, м. Хар/^в
On^Mi3Aöiß СИСГЕМИ OöiHM TЯЖKOCTi ПOШKOДЖEHb TA CTAHÓ ПOCTPAЖДAЛИX: BiÄ TEOPiÏ ДO ПPAKTИKИ
Резюме. На ochobí порiвняльного аналiзу юнуючих систем оцнки тяжкост пошкоджень (AIS, ISS, ВПХ-П (МТ)) та стану постраждалих (APACHE I, APACHE II, ВПХ-СП) запропонована оптимальна шкала для визна-чення юрурпчно/' тактики у постраждалих з полтравмою — ISS, що забезпечуе адекватну оцнку тяжкост одержаноÏ травми на момент госпiталiзацíí постраждалого в стацонар, допомагае провести медичне со-ртування, визначити тактику ликування, дае можливють прогнозувати перебг травматичноÏхвороби. Недолками даноÏ шкали е неможливсть урахування вику постраждалих та менш тяжких ушкоджень нших систем орга^зму, а також оцнювання тяжкост травми в межах однiеÏ органно'1' системи. Ключом слова: шкали оцнки тяжкост пошкоджень та стану постраждалих, полтравма, юрурпчна тактика.
Вступ
На початку ХХ1 ст. травма як причина смерт за-ймае четверте мюце серед ушх вшових категорш, однак для ошб вшом до 50 роив ця причина посщае перше мюце, а летальшсть становить 50—80 %. Серед цих пошкоджень близько 20 % — множинш та поеднаш травми, в загальнш структурi яких питома вага переломiв исток юнщвок досягае 90 % [3].
Однак рiзноманiття пошкоджень та !х комбша-цш при поеднанш травм^ а також рiзний стушнь тяжкост стану постраждалих за вщсутносп едино! системи оцшки тяжкост травми не тшьки не дозво-ляють застосовувати стандартш шдходи до надан-ня медично! допомоги, а й проводити порiвняльну оцшку методiв лiкування i прогнозування розвитку ускладнень, тривалостi непрацездатностi та аналiзу летальностi.
Незважаючи на те, що у свт iснуе понад 50 шкал оцшки тяжкост пошкоджень, вибiр найбiльш шфор-мативних i найбiльш простих iз них у практичному ви-користаннi являе значш труднощi, тому бiльша частина з них не знайшла широкого застосування в практицi.
Вiдсутнiсть единого погляду на оцiнку ступеня тяжкостi пошкоджень i стану постраждалих не лише ускладнюе вибiр оптимально! хiрургiчно! тактики, але й ускладнюе iнтерпретацiю даних та порiвняльний аналiз результатiв лшування.
Мета дослщження: визначити обсяг оперативних втручань на опорно-руховiй системi у постраждалих iз множинними та поеднаними травмами на основi опти-мiзацi! шкал оцiнки тяжкостi стану i пошкоджень.
Матер1али та методи дослщження
Результати нашого дослiдження базуються на лгге-ратурних даних, вивченнi та аналiзi результатiв лку-вання 98 хворих з поеднаною травмою за перюд 2009— 2012 рр., яи лiкувались у вiддiленнi полiтравми КЗОЗ «ОКЛ — ЦЕМД та МК» м. Харкова.
Розподл хворих за статтю та вiком наведено в табл. 1.
У постраждалих найчастше спостер^ались таю по-еднанi пошкодження (табл. 2).
Результати та Тх обговорення
Визнання потреби стандартизовано! системи кла-сифiкацii «типу пошкодження i його ступеня тяжко-стi» може бути простежене з 50-х роыв ХХ ст., коли почалася активна розробка шкальних систем для ви-значення тяжкостi травми. Вiдома скорочена шкала пошкоджень — AIS (Abbreviated Injury Scale) була роз-роблена у 1971 рощ. За час свого використання вона кшька разiв переглядалася i доповнювалася, останнiй раз — у 1990 рощ. Сьогодш до скорочено! шкали пошкоджень AIS входить 2000 видiв травми, кожен iз яких оцiнюеться за 6-бальною шкалою: вiд 1 — легы до 6 — смертельш пошкодження. Однак шкала AIS призначена для оцшки лише iзольованих травм, множинш або поеднаш травми адекватно характеризува-тися за допомогою ще! шкали не можуть.
© Березка М.1., Литовченко В.О., Гарячий 6.В.,
Лапшин Д.В., 2013 © «Травма», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
Таблиця 1. Розподл хворих за статтю та bíkom, n
Стать Вш, роки
Чоловiча Жшоча До 40 41-60 61-70 Понад 70
64 34 54 27 12 5
Таблиця 2
Поеднання травм Скелетна + ЧМТ Скелетна + абдомшальна Скелетна + торакальна Скелетна + абдомшальна + торакальна Скелетна + ЧМТ + абдомшальна + торакальна
Ктькють хворих 24 21 29 1B 6
Установивши непридатнють шкали AIS для про-гнозування при пошкодженнях декiлькох дiлянок тла, S.P. Baker зi спiвaвторaми в 1974 р. запропонували шкалу тяжкосл пошкоджень ISS (The Injury Severity Score). Незважаючи на те, що шкала ISS не врaховye множинних пошкоджень однieï й тieï ж дтянки тiлa та вiк постраждалого, вона стала важливим кроком на шляху виршення проблеми оптимiзaцiï оцшки тяжко-стi травми в постраждалих iз поeднaною травмою.
Основою дослщження фaхiвцiв Вшськово-ме-дично'1 академй' iм. С.М. Кирова (Росiя) стала орип-нальна методологiя оцiнки тяжкостi травм за двома об^ктивними критерiями: тяжкютю пошкоджень (П) i тяжкютю стану постраждалих (СП). Для об^ктивно!' оцшки тяжкосл пошкоджень ними була розроблена шкала ВПХ-П (МТ), а для об^ктивно!' оцшки тяжко-стi стану розроблено двi шкали: ВПХ-СП, що дозволяe оцiнювaти стан постраждалих при надходженш в лшу-вальний заклад, i ВПХ-СГ, за допомогою яко'1 оцшю-eться загальний стан у процеш лiкyвaння [2].
Шкала тяжкосл пошкоджень ВПХ-П (МТ) мiстить у to6í 74 найменування нaйпоширенiших пошкоджень, адаптованих до загальноприйнятих дiaгнозiв пошкоджень i розподтених в iнтервaлi вiд 0,05 до 19 бал1в.
Шкала ВПХ-СП («вшськово-польова хiрyргiя» — стан при надходженш) була запропонована для оцшки тяжкосл стану постраждалих, що знаходяться на етат медично'1 евакуацй'. Шкала мiстить у to6í 12 показни-кiв (колiр шыри, характер зовнiшнього дихання, аус-культативш змiни в легенях, мовний контакт, реакщя на бiль, зiничний або ропвковий рефлекси, розмiр зь ниць, характер пульсу, систолiчний aртерiaльний тиск, орieнтовнa величина крововтрати, шуми кишково'1 перистальтики), градованих yнiверсaльним способом в штервал1 вiд 1 до 9. Щ симптоми поряд iз високою шформативнютю вiдрiзняються простотою, однако-вютю трактування й достyпнi визначенню в будь-яких лiкyвaльних установах. При оцшщ тяжкостi стану до-слiджyються перераховаш вище симптоми, визнача-eться значення кожного з них у балах, тсля чого бали пiдсyмовyються, й отриманий шдекс e кiлькiсною характеристикою на момент обстеження.
Вщповщно до розроблених шкал створена класи-фшащя тяжкостi поeднaноï травми, що включae в себе кiлькiснi меж для трaдицiйноï характеристики тяжкосл пошкоджень i тяжкостi стану:
— легы пошкодження — 0,05—0,4 бала за шкалою ВПХ-П (МТ); стан оцшюеться як задовтьний при оцшщ за шкалою ВПХ-СП до 12 балiв, при цьому летальнють практично дорiвнюе нулю;
— пошкодження середньо! тяжкостi — 0,5—0,9 балiв за шкалою ВПХ-П (МТ); стан середньо! тяжкосл при 13—20 балiв за шкалою ВПХ-СП, летальнiсть до 3,5 %.
— тяжи пошкодження — 1—12 балiв за шкалою ВПХ-П (МТ), стан тяжкий при 21—31 балу за шкалою ВПХ-СП, при цьому летальшсть до 38 %;
— украй тяжи ушкодження — понад 12 балiв за шкалою ВПХ-П (МТ); стан украй тяжкий при оцшщ за шкалою ВПХ-СП 32—45 балiв, летальнють досягае 84 %;
— критичний стан — при оцшщ за шкалою ВПХ-СП понад 45 балiв; летальнють досягае 100 %.
Основою для розробки шкали оцшки гострих фь зюлопчних порушень i хрошчних захворювань — APACHE (Acute Physiology & Chronic Health Evaluation) була гшотеза про те, що стутнь тяжкосл гострого за-хворювання може бути вимiряний кшькюно за ступе-нем вщхилень вiд норми в наборi фiзiологiчних змш-них. У зв'язку з тим, що одшею з основних функцш штенсивно! допомоги е визначення й лшування за-грозливих для життя гострих фiзiологiчних порушень, система APACHE I базуеться на об'ективних даних вимiрiв фiзiологiчних показникiв, тобто при розробщ цiе'i шкали оцiнки тяжкостi стану хворих ставилося за-вдання створити ушверсальну систему.
Широкому застосуванню в кшшчнш практицi шкали APACHE I перешкоджала ii значна гром1зд-ысть. Тому зусилля авторiв були спрямоваш на те, щоб спростити й подати клшчно спроможну та разом iз тим статистично точну й надшну систему класифшаци тяжкостi хворих. У результат! проведення роботи була представлена система APACHE II, в яку входить 12 основних вимiрюваних параметрiв: артерiальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихальних рух1в, ректальна температура, парцiальна напруга кисню в артерiальнiй кров1 (Ра02), артерiальний рН, гемато-крит, рiвень натрiю та калiю сироватки, вмют креати-н1ну сироватки, к1льк1сть лейкоцилв, бал за шкалою коми Глазго.
При створенш шкали APACHE II у першу чергу автори прагнули класифкувати групи хворих за ступе-нем тяжкост1 захворювань, що дозволило б полшшити ведення пацiентiв у критичних станах, а також прово-
дити кшшчш випробування при дослщженш ефектив-ност лiкування. Однак практичне застосування шкали APACHE II у динамщ показало, що бал шкали дозволяе також прогнозувати загальний термiн госппатзаци, л1-карнянi витрати й вартiсть лiкування хворих у вщдтен-нях реашмаци. Цей прогноз належить як до загально-клшчного матерiалу вiддiлень штенсивно! терапй, так i до окремих захворювань, у тому числ1 полiтравми.
Вивчивши теоретичш аспекти вказаних шкал, а також прим!ряючи 1х на постраждалих 1з полiтравмою з ретроспективним анал!зом застосовано! л^вально! тактики, ми дшшли висновку, що найбiльш оптимальною для визначення мрурпчно! тактики е шкала ISS, яка забезпечуе адекватну оцшку тяжкост1 одержано! травми на момент госппатзаци постраждалого в ста-цiонар, допомагае провести медичне сортування, ви-значити оптимальну х1рург1чну тактику лкування, дае можлив1сть прогнозувати перебй травматично! хвороби.
Використання шкали ISS дозволило нам запропо-нувати таку л!кувальну тактику у постраждалих 1з мно-жинними та поеднаними травмами:
— у постраждалих 1з тяжистю < 25 бал!в реалiзуеть-ся концепщя Early Total Care (хiрургiчне лшування вс1х пошкоджень у повному обсяз!);
— у випадку множинно! або поеднано! травми у постраждалих 1з нестабiльним станом при тяжкосл вщ 25 до 40 бал!в оптимальним е застосування концепци «хь рурпчно! реашмаци» (ус1 х1рург1чн1 проблеми л!кування постраждалого з полiтравмою, у тому числ1 остеосинтез довгих исток кшщвок i таза, повинн1 бути виршеш у процеш реанiмацii та штенсивно! терапй') [2];
— у випадках полггравми з тяжистю > 40 бал!в необхiдно дотримуватися тактики Damage Control Orthopedics (виконання оперативних втручань у м1-нiмальному обсяз! i змiщення концевого вiдновлення ушкоджених оргашв i структур до стабшзаци життево важливих функц1й органiзму).
При цьому, якщо лiкувальна тактика для постраждалих 1з тяжк1стю < 25 i > 40 бал!в е ч1тко визначеною, то для постраждалих 1з тяжкост1 25—40 бал!в вiдсутне едине розум1ння щодо х1рурпчно'1 тактики. Для вирь шення ще! проблеми нами був проведений анал1з ю-тор1й хвороб постраждалих 1з тяжистю пошкоджень за шкалою ISS вщ 25 до 40 бал!в, при цьому тяжк1сть !'х стану була оцшена за шкалою ВПХ-СП, доповненою показниками в1ку: до 41 року — 1 бал, 41—60 — 2 бали, 61—70 — 5 бал1в, понад 70 роив — 8 6^1в.
Проаналiзувавши отримаш данi тяжкост1 стану постраждалих та зютавивши !'х з результатами оцшки тяжкост1 пошкоджень за шк^ою ISS, ми дшшли такого висновку. У постраждалих 1з тяжистю отриманих пошкоджень за шк^ою ISS вщ 25 до 40 6^1в при кль-кост1 балiв за системою ВПХ-СП доповненою < 22 балами можливе виконання вс1х вид1в позаосередкового остеосинтезу, закритого iнтрамедулярного блокуючого остеосинтезу, виключаючи занурювальний наистко-вий остеосинтез. При тяжкост стану за шкалою ВПХ-СП доповненою > 22 бал1в слщ дотримуватися концепци Damage Control Orthopedics.
Висновки
1. 1снуюч1 системи оц1нки тяжкосл пошкоджень та стану постраждалих дають можливють провести об'ективну оц1нку тяжкост травми, але е незручни-ми для практичного застосування через !'х надм!рну гром1здк1сть, необхiднiсть екстреного визначення та контролю багатьох клшчних, 6юх1м1чних та шстру-ментальних показниив, що не завжди е можливим.
2. У постраждалих 1з полiтравмою для визначення х1рурпчно'1 тактики пропонуеться використовувати шкалу оцшки тяжкост пошкоджень ISS. При цьому у постраждалих за шкалою ISS 25—40 бал1в доцтьно використовувати шкалу оцшки тяжкост стану ВПХ-СП, доповнену показниками вку.
3. При переломах к1сток кшщвок при тяжкосл пошкоджень за шкалою ISS 25—40 бал1в i тяжкост1 стану за шк^ою ВПХ-СП доповненою < 22 бал!в може бути використаний будь-який позаосередковий остеосинтез та штрамедулярний блокуючий остеосинтез, виключаючи занурювальний наистковий остеосинтез.
Список л1тератури
1. Абакумов М.М. Повреждения живота при сочетанной травме / М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев, В.И. Маляр-чук. — М.: Медицина, 2005. — 176с.
2. Военно-полевая хирургия: Учебник. — 2-е изд., изм. и доп. / Под ред. Е.К. Гуманенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2008. — 768 с.
3. Ермолов A.C. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы /A.C. Ермолов / Сб. «50 лекций по хирургии» / Под ред. B.C. Савельева. — М.: Медиа Медика. — 2010. — С. 292-295.
4. Ерохин И.А. Тяжелая сочетанная травма как форма экстремального состояния организма человека / И.А. Ерохин // Актуальные проблемы множественных сочетанных травм. — СПб., 2007. — С. 8-10.
5. Картавенко В.И. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших / В.И. Картавенко. — М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. —
2009. — 38 с.
6. Мещеряков Г.Н. Системы оценки тяжести — компонент методологии лечебной работы (Обзор литературы) /Г.Н. Мещеряков, С.М. Радаев, И.О. Закс, Т.В. Ло-бус, В. В. Мороз, O.A. Арапова // Реаниматология и интенсивная терапия. — 2009. — № 1. — С. 19-28.
7. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 512 с.
8. Baker S.P., O'Neill B., Haddon V. et al. The Injury Severity Score: A method for describing patient with multiple injuries and evaluating emergency care // J. Trauma. — 2003. — 35. — 497.
9. MacKenzie E.J., Steinwachs D.M., Bone L.R., Floc-care D.J., Ramzy A.I. Inter-rater reliability of preventable death judgements // J. Trauma. — 2002. — 33. — 292-303.
10. Vecsei V. Das Polytrauma / Vecsei V., Muellner T., Nau T. — Konzeptwandel in der Therapie, Acta Chir. Austriaca. — 2006. — P. 354-361.
Отримано 30.05.13 □
Березка Н.И., Литовченко В.А., Гарячий Е.В., Лапшин Д.В. Харьковский национальный медицинский университет, кафедра анестезиологии, травматологии и экстремальной медицинской помощи
Областная клиническая больница — Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, г. Харьков
ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ
ПОВРЕЖДЕНИЙ И СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ: ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ
Резюме. На основании сравнительного анализа существующих систем оценки тяжести повреждений (AIS, ISS, ВПХ-П (МТ)) и состояния пострадавших (APACHE I, APACHE II, ВПХ-СП) предложена оптимальная шкала для пострадавших с политравмой с целью определения хирургической тактики — ISS, которая обеспечивает адекватную оценку тяжести полученной травмы на момент госпитализации пострадавшего в стационар, помогает провести медицинскую сортировку, определить тактику лечения, дает возможность прогнозировать течение травматической болезни.
Недостатками данной шкалы являются невозможность учитывать возраст пострадавшего и менее тяжелые повреждения других систем организма, а также оценивания тяжести травмы в пределах одной системы органов.
Ключевые слова: шкалы оценки тяжести поражений и состояние пострадавших, политравма, хирургическая тактика.
BerezkaM.I., Lytovchenko V.O., Garyachy Ye.V., Lapshyn D.V. Kharkiv National Medical University, Department of Anesthesiology, Traumatology and Emergency Care
Regional Clinical Hospital — Center for Emergency Care and Disaster Medicine, Kharkiv, Ukraine
OPTIMISATION OF SYSTEM FOR EVALUATING THE SEVERITY OF INJURIES AND THE STATE OF VICTIMS: FROM THEORY TO PRACTICE
Summary. On the basis of comparative analysis of existing systems for evaluation of the severity of injuries (AIS, ISS, MS-I (MI)) and the state of victims (APACHE I, APACHE II, MS^A), an optimal scale for the victims with multiple trauma was offered to determine the surgical approach — ISS, which provides adequate severity score of the patient's injury on admission to hospital, helps to conduct a medical triage, to determine treatment strategy and makes it possible to predict the course of traumatic disease.
The disadvantages of this scale is impossibility to consider the age of the patient and less severe injuries of other body systems, and also the assess the injury severity within the single organ system.
Key words: scale for evaluating the severity of injuries and the state of victims, multiple trauma, surgical approach.
