CC BY
310
УДК 616-GG1-G89-G35-G36.1
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ШКАЛ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
Н.И. БЕРЕЗКА В.А.ЛИТОВЧЕНКО Е.В. ГАРЯЧИЙ Д.В. ЛАПШИН Ю.В. МОРОЗОВА
Харьковский национальный медицинский университет, Украина
e-mail: dmytrolapshin@gmail.com
Авторами статьи представлены результаты сравнительного анализа шкал оценки тяжести повреждений (AIS, ISS, ВПХ-П(МТ)) и состояния пострадавших (APACHE I, APACHE II, ВПХ-СП). В сочетании с ретроспективным анализом историй болезней больных с политравмой это позволило доказать оптимальность использования шкалы ISS в сочетании со шкалой ВПХ-СП, дополненной показателем возраста, и предложить соответствующую хирургическую тактику лечения пациентов.
Ключевые слова: политравма, хирургическая тактика, шкалы оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших.
В начале ХХ1 в. травма, как причина смерти, занимает четвертое место среди всех возрастных категорий, а для лиц моложе 50 лет она является самой распространенной (летальность 50-80%). Среди повреждений около 20% составляют множественные и сочетанные травмы, в общей структуре которых удельный вес переломов костей конечностей достигает 90% [4].
Разнообразие повреждений и их комбинаций при сочетанной травме, а также разный уровень тяжести состояния пострадавших при отсутствии единой системы оценки тяжести травмы не только не позволяют использовать стандартные подходы к оказанию медицинской помощи, но и проводить сравнительную оценку методов лечения и прогнозирования развития осложнений, продолжительности нетрудоспособности и анализа летальности. Несмотря на то, что в мире существует более 50 шкал оценки тяжести повреждений, выбор наиболее информативных и простых представляется весьма сложным, т.к. большая часть из них в силу разных причин не нашла широкого применения в практике. Отсутствие единого взгляда на оценку степени тяжести повреждений и состояния пострадавших усложняет как выбор оптимальной хирургической тактики, так и интерпретацию данных и сравнительный анализ результатов лечения.
Цель исследования: определить хирургическую тактику и объем оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате у пострадавших с множественными и сочетанными травмами на основе оптимизации шкал оценки тяжести состояния и повреждений.
Материалы и методы: результаты нашего исследования базируются на анализе литературных данных, а также изучении результатов лечения 98 больных с сочетанной травмой, которые находились на лечении в отделении политравмы «Харьковской областной клинической больницы - центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» в 20092012 гг. Демографические характеристики больных представлены в табл. 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
Пол Возраст
Мужской Женский до 40 лет 41-60 лет 61-70 лет более 70 лет
64 34 Б4 27 12 Б
У пострадавших наблюдались следующие сочетания повреждений (табл. 2):
Таблица 2
Распределение больных по сочетанию повреждений
Сочетание повреждений Скелетная + ЧМТ Скелетная + абдоминальная Скелетная + торакальная Скелетная + абдоминальная + торакальная Скелетная + ЧМТ+ абдоминальная + торакальная
Количество больных 24 21 29 18 6
Результаты и их обсуждение. Необходимость стандартизированной системы классификации «типа повреждения и степени его тяжести» была доказана к 50-м годам ХХ ст., когда нача-
лась активная разработка шкальных систем для определения тяжести травмы. Известная сокращенная шкала повреждений - AIS («Abbreviated Injury Scale») была разработана в 1971 г. За время своего использования она несколько раз пересматривалась и дополнялась, последний раз в 1990 г. Сегодня в сокращенную шкалу повреждений AIS входит 2000 видов травмы, каждый из которых оценивается по 6-бальной шкале: от 1 - легкие до 6 - смертельные повреждения. Однако шкала AIS предназначена для оценки лишь изолированных травм, множественные и сочетанные травмы адекватно характеризоваться с помощью данной шкалы не могут.
Установив относительную непригодность шкалы AIS для прогнозирования результатов при повреждениях нескольких областей тела, S.P. Baker вместе с соавторами в 1974 г. предложил шкалу тяжести повреждений ISS («The Injury Severity Score»). Несмотря на то, что шкала ISS не учитывает множественных повреждений одной и той же области тела и возраст пострадавшего, она стала важным шагом на пути решения проблемы оптимизации оценки тяжести повреждения у пострадавших с сочетанной травмой. Это обусловлено тем, что данная шкала демонстрирует достаточно высокий показатель достоверности прогноза исхода травмы, являясь при этом простой в применении, не требующей специальных навыков от медицинского персонала и особого оборудования в медицинских учреждениях.
Результатом исследований проблем шкалирования, проведенных специалистами Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Россия), стала оригинальная методика оценки тяжести травм по двум объективным критериям: тяжесть повреждений и тяжесть состояния пострадавших. Для объективной оценки тяжести повреждений ими была разработана шкала ВПХ-П(МТ) (военно-полевая хирургия - повреждение(механическая травма)), а тяжести состояния - две шкалы: ВПХ-СП (военно-полевая хирургия - состояние при поступлении), которая позволяет оценивать состояние пострадавших при поступлении в лечебное учреждение, и ВПХ -СГ (военно-полевая хирургия - состояние при госпитализации), с помощью которой оценивается их общее состояние в процессе лечения [2].
Шкала тяжести повреждений ВПХ-П (МТ) содержит 74 наименования самых распространенных повреждений, адаптированных к общепринятым диагнозам повреждений и ранжированных в интервале от 0,05 до 19 баллов (в соответствии с возрастанием тяжести травмы).
Шкала ВПХ-СП была предложена для оценки тяжести состояния пострадавших, которые находятся на этапе медицинской эвакуации. Шкала включает в себя 12 показателей (цвет кожных покровов, характер внешнего дыхания, аускультативные изменения в легких, речевой контакт, реакция на боль, зрачковый или роговичный рефлексы, величина зрачков, характер пульса, систолическое АД, ориентировочная величина кровопотери, шумы кишечной перистальтики), градированных универсальным способом в интервале от 1 до 9. Эти симптомы, вместе с высокой информативностью, отличаются простотой, одинаковой трактовкой и доступностью определения в любых медицинских учреждениях. При оценке тяжести состояния исследуются перечисленные выше симптомы, определяется значение каждого из них в баллах, после чего баллы суммируются. Полученный индекс является количественной характеристикой состояния пострадавшего на момент обследования.
В соответствии с разработанными шкалами создана классификация тяжести сочетанной травмы, включающая количественные границы для традиционной характеристики тяжести повреждений и состояния:
- легкие повреждения - 0,05-0,4 балла по шкале ВПХ-П (МТ), состояние оценивается как удовлетворительное при оценке по шкале ВПХ-СП до 12 баллов, летальность практически отсутствует;
- повреждения средней тяжести - 0,5-0,9 баллов по шкале ВПХ-П (МТ), состояние средней тяжести при 13-20 баллах по шкале ВПХ-СП, летальность до 3,5%;
- тяжелые повреждения - 1-12 баллов по шкале ВПХ-П (МТ), состояние тяжелое при 21-31 баллах по шкале ВПХ-СП, летальность до 38%;
- крайне тяжелые повреждения - более 12 баллов по шкале ВПХ-П (МТ), состояние крайне тяжелое при оценке по шкале ВПХ-СП 32-45 баллов, летальность достигает 84%;
- критическое состояние - при оценке по шкале ВПХ-СП более 45 баллов, при которой летальность достигает 99-100%.
Основой для разработки шкалы оценки острых физиологических нарушений и хронических заболеваний - APACHE (Acute physiology & chronic health evaluation) была гипотеза о том, что степень тяжести острого заболевания может быть измерена в количественных показателях в соответствии со степенью отклонения от нормы в наборе физиологических переменных.
В связи с тем, что одной из основных функций интенсивной помощи является определение и лечение угрожающих жизни острых физиологических нарушений, была создана шкала APACHE-I, опирающаяся на объективные данные измерения физиологических показателей,
т.е. при разработке данной шкалы оценки тяжести состояния больных ставилось задание создания универсальной системы.
Однако широкому применению в клинической практике шкалы APACHE-I препятствовала её громоздкость. Поэтому усилия разработчиков были направлены на то, чтобы упростить и представить клинически состоятельную и вместе с тем статистически точную и надежную систему классификации тяжести состояния больных. В результате проведенной работы была представлена шкала APACHE-II, в которую вошли 12 основных измерений параметров: артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхательных движений (ЧДД), ректальная температура, парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2), артериальное рН, гематокрит, уровень натрия и калия сыворотки, содержание креатинина сыворотки, количество лейкоцитов, балл по шкале комы Глазго.
При разработке шкалы APACHE-II авторы, прежде всего, стремились классифицировать группы больных в соответствии со степенью тяжести заболевания, что позволило бы улучшить ведение пациентов в критических состояниях, а также проводить клинические испытания при исследовании эффективности лечения. Но практическое применение шкалы APACHE-II выявило еще одно её достоинство, связанное с тем, что балл шкалы позволяет также прогнозировать общие сроки госпитализации, больничные затраты и стоимость лечения больных в отделениях реанимации. Этот прогноз относится как к общеклиническому материалу отделений интенсивной терапии, так и к отдельным заболеваниям, в т.ч. и политравме.
Изучив теоретические аспекты указанных шкал, а также применив их для определения стратегии и тактики лечения пострадавших с политравмой, мы пришли к выводу, что оптимальной для определения хирургической тактики является шкала ISS, которая обеспечивает наиболее адекватную оценку тяжести полученной травмы на момент госпитализации пострадавшего в стационар, помогает провести медицинскую сортировку, определить оптимальную хирургическую тактику лечения, даёт возможность прогнозировать течение травматической болезни. Это подтверждается следующими данными. Произведенный с помощью методов математической статистики анализ вероятности выживания/летальности у 98 больных (использовались шкалы ISS, ВПХ-П(МТ), APACHE-II, ВПХ-СП) и сравнение их с реальными результатами показал, что в группе выживших пациентов прогноз по шкале ISS совпал в 99,1% случав, по шкале APACHE-II - 97,7%, по шкале ВПХ-П(МТ) совпал в 90% случаев, по шкале ВПХ-СП - в 88% случаев. В группе умерших пациентов прогноз по шкале ISS совпал в 100%, по шкале APACHE-II - 95,2% совпадений, по ВПХ-П (МТ) и ВПХ-СП - 100% совпадений.
Использование шкалы ISS позволило нам первоначально предложить следующую лечебную тактику у пострадавших с множественными и сочетанными травмами:
• у пострадавших с баллом тяжести меньше 25 реализуется концепция «Early Total Care»(немедленное хирургическое лечение всех повреждений в полном объёме);
• у пострадавших с нестабильным состоянием при баллах тяжести от 25 до 40 оптимальным является использование концепции «хирургической реанимации» (все хирургические проблемы лечения пострадавшего с политравмой, в т.ч. остеосинтез длинных костей конечностей и таза, должны быть решены в процессе реанимации и интенсивной терапии) [2].
• в случаях политравмы с тяжестью больше 40 баллов необходимо придерживаться тактики «Damage Control Orthopedics» (выполнение оперативных вмешательств в минимальном объёме и смещение конечного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненноважных функций организма).
При этом если лечебная тактика для пострадавших с баллами тяжести меньше 25 и больше 40 является четко определенной, то для пострадавших с баллами тяжести от 25 до 40 существуют разногласия в выборе хирургической тактики.
С целью выработки соответствующей хирургической тактики нами был проведен анализ историй болезней пострадавших с баллами тяжести повреждений по шкале ISS от 25 до 40. При этом тяжесть их состояния была оценена по шкале ВПХ-СП, дополненной показателями возраста: до 41 года - 1 балл, 41-60 - 2 балла, 61-70 - 5 баллов, старше 70 лет - 8 баллов.
Проанализировав полученные данные тяжести состояния пострадавших по шкале ВПХ-СП и, сопоставив их с результатами оценки тяжести повреждений по шкале ISS, мы пришли к следующему выводу.
У пострадавших с тяжестью полученных повреждений по шкале ISS 25-40 баллов и тяжестью состояния по шкале ВПХ-СП дополненной меньше 22 баллов возможно выполнение всех видов внеочагового остеосинтеза, закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, исключая погружной остеосинтез. При тяжести состояния по шкале ВПХ-СП дополненной больше 22 баллов следует придерживаться концепции «Damage Control Orthopedics».
Выводы:
1. Существующие системы оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших дают возможность провести объективную оценку тяжести травмы, но являются неудобными для практического применения из-за их чрезмерной громоздкости, необходимости экстренного определения и контроля многих клинических, биохимических, а также инструментальных показателей, что не всегда является возможным.
2. У пострадавших с политравмой для определения хирургической тактики предлагается использовать шкалу оценки тяжести повреждений ISS. При этом у пострадавших с 25-40 баллами по ISS целесообразно использовать шкалу оценки тяжести состояния ВПХ-СП, дополненную показателями возраста.
3. При переломах костей конечностей с тяжестью повреждений по шкале ISS 25-40 баллов и тяжестью состояния по шкале ВПХ-СП, дополненной показателями возраста, меньше 22 баллов может быть использован любой внеочаговый остеосинтез, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез, за исключением погружного остеосинтеза.
1. Абакумов М.М Повреждения живота при сочетанной травме / М.М.Абакумов, Н.В.Лебедев,
B.И.Малярчук. - М.: ОАО «Издательство «Медицина»», 2005. - 176 с.
2. Военно-полевая хирургия: учебник. - 2-е изд., изм. и доп. / Под ред. Е.К. Гуманенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 768 с.: ил.
3. Березка Н.И. Оптимизация системы оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших: от теории к практике / Н.И.Березка, В.А.Литовченко, Е.В.Гарячий, Д.В.Лапшин. - Травма - 2013. - №3. -с.94-98.
4. Ермолов A.C. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы /
A.C. Ермолов / Сб.: «50 лекций по хирургии» под ред. B.C. Савельева. - М.: Медиа Медика, 2010. -
C. 292-295.
5. Ерохин И.А. Тяжелая сочетанная травма как форма экстремального состояния организма человека / И.А. Ерохин // Актуальные проблемы множественных сочетанных травм. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 8-10.
6. Картавенко В.И. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших /
B.И. Картавенко - М.: НИИ СП им. Н.В Склифосовского - 2009. - 38 с.
7. Мещеряков Г.Н. Системы оценки тяжести - компонент методологии лечебной работы (Обзор литературы) / Г.Н. Мещеряков, С.М. Радаев, И.О. Закс, Т.В. Лобус, В.В. Мороз, Арапова O.A. // Реаниматология и интенсивная итерация. - 2009. - №1. - С. 19-28.
8. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. / В.А. Соколов - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
9. Baker SP, O'Neill B, Haddon /V, et al: The Injury Severity Score: A method for describing patient with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma - 2003. № 35. - Р. 497.
10. MacKenzie E.J., Steinwachs D.M., Bone L.R., Floccare D.J., Ramzy A.I. Inter-rater reliability of preventable death judgements. J.Trauma - 2002. - № 33. - Р. 292-303.
11. Vecsei V. Das Polytrauma / Vecsei V, Muellner T, Nau T. - Konzeptwandel in der Therapie, Acta Chir. Austriaca - 2006. - Р. 354-361.
OPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT PATIENTS WITH POLYTRAUMA USING A SCALE EVALUATION OF THE DAMAGE SEVERITY AND VICTIMS STATUS
Литература
V.A. LITOVCHENKO Y.V. GARYACHIY D.V. LAPSHIN U.V. MOROZOVA
N.I. BEREZKA
Authors of the article presents the results of a comparative analysis of scales assessing the severity of injuries (AIS, ISS, VPH-P (TM)) and the condition of the victims (APACHE I, APACHE II, VPH-SP).
Kharkov National Medical University
Combined with a retrospective analysis of clinical records of patients with polytrauma this becomes possible to prove the optimality of using the ISS scale, combined with the BnX-Cn scale supplemented by age indicator, and to propose the appropriate surgical tactics of treating patients.
e-mail: dmytrolapshin@gmail.com
Key words: polytrauma, surgical tactic, scale evaluation of the damage severity and victims status.
