CC BY
86
УДК 616-001-031:141.201:614.8.02 DOI 10.21685/2072-3032-2017-2-10
Ю. Г. Шапкин, П. А. Селиверстов, Е. А. Скрипаль, Ю. В. Кочетов, А. В. Гаврилов
ФАКТОРЫ РИСКА ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ СО СКЕЛЕТНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
Аннотация.
Актуальность и цели. Цель исследования: определить факторы риска летального исхода тяжелой сочетанной травмы со скелетными повреждениями для прогнозирования на реанимационном этапе лечения.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 134 клинических случаев сочетанной травмы с тяжестью повреждений по шкале ISS > 16 баллам и наличием одного или нескольких переломов костей конечностей, таза или позвоночника с оценкой по шкале AIS > 2 баллам. При сравнении групп умерших (n = 88) и выживших (n = 46) пациентов оценена прогностическая значимость для исхода таких факторов, как пол, возраст, наличие и тяжесть травмы головы, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей, тяжесть состояния при поступлении в стационар.
Результаты. Однофакторный анализ показал, что увеличение возраста (p = 0,017), шок II-III степени (p < 0,001), сочетание тяжелой травмы груди (AIS > 3 баллам) с переломом бедренной кости (p = 0,019), травма живота с разрывом паренхиматозных органов (p = 0,031) связаны с увеличением риска летального исхода тяжелой сочетанной травмы со скелетными повреждениями. Кроме того, при многофакторном логистическом регрессионном анализе установлены четыре независимых прогностических фактора неблагоприятного исхода: наличие тяжелой травмы головы с оценкой по шкале AIS > 3 баллам (отношение шансов 8,055, 95 % доверительный интервал 1,853-35,021, p = 0,005), увеличение тяжести состояния пострадавшего при поступлении по шкале ВПХ-СП (отношение шансов 1,426, 95 % доверительный интервал 1,144-1,778, p = 0,002), повышение тяжести повреждений по шкале ISS (отношение шансов 1,096, 95 % доверительный интервал 1,020-1,178, p = 0,013), степень угнетения сознания по шкале GCS (отношение шансов 0,525, 95 % доверительный интервал 0,323-0,852, p = 0,009). При ROC-анализе установлено, что показателями неблагоприятного прогноза служат возраст пациента старше 46 лет (чувствительность 40,9 %, специфичность 87,0 %), оценка по шкале ISS > 20 баллов (чувствительность 84,1 %, специфичность 65,2 %), по шкале ВПХ-СП > 17 баллов (чувствительность 84,1 %, специфичность 67,4 %), по шкале GCS < 13 баллам (чувствительность 68,2 %, специфичность 93,5 %).
Выводы. Факторами риска летального исхода тяжелой сочетанной травмы со скелетными повреждениями являются наличие тяжелой травмы головы (AIS > 3 баллам), травмы живота с разрывом паренхиматозных органов, сочетания тяжелой травмы груди (AIS > 3 баллам) с переломом бедренной кости, шока II-III степени. Имеется корреляция летальности с возрастом пациента, тяжестью повреждений по шкале ISS, тяжестью состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП, степенью угнетения сознания по шкале GCS.
Ключевые слова: политравма, сочетание повреждений, прогностические факторы, летальность, переломы костей, шкалы и системы оценки тяжести травмы.
Yu. G. Shapkin, P. A. Seliverstov, E. A. Skripal', Yu. V. Kochetov, A. V. Gavrilov
RISK FACTORS OF MORTALITY CAUSED BY SEVERE COMBINED TRAUMAS WITH SKELETAL INJURIES
Abstract.
Background. The study is aimed at identification of risk factors of mortality caused by severe combined traumas with skeletal injuries for prediction at the intensive care phase of treatment.
Materials and methods. A retrospective analysis of 134 clinical cases of combined traumas with the injury severity according to ISS > 16 points and the presence of one or more fractures of limbs, pelvis or spine with an AIS score > 2 points. When comparing the groups of deceased (n = 88) and survived (n = 46) patients the authors estimated the predictive value for the outcome of such factors as gender, age, presence and severity of head, chest, abdomen, pelvis, spine and limbs injuries, condition severity upon hospital admission.
Results. A univariate analysis showed that the increasing age (p = 0.017), shock degrees II-III (p < 0.001), a combination of severe injuries to the chest (AIS > 3 points) with fractured femur (p = 0.019), abdominal traumas with parenchymal organs rupture (p = 0.031) are associated with an increased risk of death caused by severe combined traumas with skeletal injuries. In addition, a multivariate logistic regression analysis evidenced that there are four independent predictors of adverse outcome: the presence of severe head injuries with an AIS score > 3 points (OR 8.055, 95 % CI 1,853-35,021, p = 0.005), the increasing severity of patient's condition upon admission according to VPH-SP (OR 1.426, 95 % CI 1,144-1,778, p = 0.002), the increasing severity of injuries according to ISS (OR 1.096, 95 % CI 1,020-1,178, p = 0.013), the consciousness oppression degree according to GCS (OR 0.525, 95 % CI 0,323-0,852, p = 0.009). A ROC-analysis established that the following are indicators of the unfavorable forecast: patient's age over 46 years (sensitivity 40.9 %, specificity 87.0 %), ISS score > 20 points (sensitivity 84.1 %, specificity 65.2 %), VPH-SP score > 17 points (sensitivity 84.1 %, specificity 67.4 %), GCS score < 13 points (sensitivity 68.2 %, specificity 93.5 %).
Conclusions. Risk factors of mortality caused by severe combined traumas with skeletal injuries are the presence of severe head injuries (AIS > 3 points), abdominal traumas with parenchymal organs rupture, a combination of severe injuries to the chest (AIS > 3 points) with fractured femur, shock degrees II-III. The mortality is correlation with patient's age, damage severity according to ISS, patient's condition severity upon admission according to VPH-SP, consciousness oppression according to GCS.
Key words: polytrauma; combined injuries; prognostic factors; mortality; fractures; injury severity evaluation scales and systems.
Введение
В структуре травматизма последних десятилетий существенно увеличилась доля политравмы, определяемой как тяжелая сочетанная травма с тяжестью повреждений по шкале ISS (Injury Severity Scale) > 16 баллам [1]. Тенденция выделения среди пострадавших с сочетанной травмой пациентов с политравмой определяется как медицинскими, так и организационными задачами. Политравма отличается особой тяжестью нарушений жизненно важных функций организма, сложностью диагностики и лечения, высокой ле-
тальностью, достигающей 70-86 % [2, 3]. При политравме скелетные повреждения встречаются наиболее часто (в 93 % случаях), а у 10-43 % пациентов доминируют по тяжести [4, 5]. Между тем значение данных повреждений для развития осложнений и исхода сочетанной травмы часто недооценивается. Многообразие вариантов комбинации повреждений и патологических процессов, происходящих в организме при политравме, необходимость быстрого принятия решений по диагностике и лечению требуют объективных критериев, позволяющих достоверно прогнозировать ее осложнения и исход.
Целью исследования было определить факторы риска летального исхода тяжелой сочетанной травмы со скелетными повреждениями для прогнозирования на реанимационном этапе лечения.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ 134 клинических случаев тяжелой сочетанной травмы опорно-двигательного аппарата. Пациенты, вошедшие в исследование, находились на лечении в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 6 имени академика В. Н. Кошелева» в период с 2010 по 2017 г. Из них 88 (65,7 %) пациентов умерли.
В исследование включены пострадавшие с сочетанной травмой с тяжестью повреждений по шкале ISS > 16 баллам и наличием одного или нескольких переломов костей конечностей, таза или позвоночника с оценкой по шкале AIS (Abbreviated Injury Scale) > 2 баллам. Критериями исключения были возраст менее 16 лет; пациенты, переведенные из других стационаров или преждевременно окончившие лечение и переведенные в другие лечебные учреждения.
Среди пострадавших мужчин было 104 (77,6 %), женщин 30 (22,4 %). Средний возраст больных составил 39,0 ± 15,98 года. У 50 (37,3 %) пострадавших зарегистрирована автотранспортная травма, у 61 (45,5 %) - кататрав-ма, у 13 (9,7 %) производственная травма, у 10 (7,5 %) - бытовая травма.
При сравнении групп умерших (n = 88) и выживших (n = 46) больных определена прогностическая значимость таких факторов, как пол, возраст, наличие и тяжесть черепно-мозговой травмы, повреждений груди, живота, таза, позвоночника, конечностей, тяжесть состояния при поступлении в стационар. Тяжесть повреждений оценивали по шкалам AIS-90 [6] и ISS [7], тяжесть состояния при поступлении в стационар - по шкале ВПХ-СП [8], степень нарушения сознания - по шкале ком Глазго (Glasgov Coma Scale - GCS) [9]. Выбор шкал ВПХ-СП и GCS был обусловлен простотой расчета и доступностью используемых в них показателей для первичной оценки состояния пострадавшего на госпитальном этапе.
Статистический анализ проводили с использованием статистического пакета MedCalc 17.1 для Windows. Для сравнения групп использовали U-критерий Манна-Уитни, точный критерий Фишера (двусторонний тест). Пороговые значения для количественных факторов риска и прогностическая точность шкал были определены путем ROC-анализа с построением характеристической кривой (ROC-кривой). Независимые прогностические факторы летального исхода выявлены с использованием одно- и многофакторного логистического регрессионного анализа. Значение p < 0,05 было принято в качестве уровня значимости.
Результаты
У 116 (86,6 %) больных имелись повреждения конечностей, у 102 (76,1 %) больных - травма головы, у 96 (71,6 %) пострадавших - повреждения таза, у 89 (66,4 %) - травма груди, у 76 (56,7 %) - травма живота, у 36 (26,9 %) - травма позвоночника. Большинство переломов костей (76 %) были сложными оскольчатыми, типа В и С по классификации AO/ASIF. У каждого третьего пациента (44 случая) с переломами костей конечностей имелся открытый перелом, в 2/3 случаев с обширным повреждением мягких тканей, в 4 случаях наблюдали отрывы конечности. У 94 (70,1 %) пострадавших зарегистрирован травматический шок. Из них у 78 (58,2 %) отмечен шок II-III степени.
В первые трое суток пребывания в стационаре умерли 62 пациента, из них 51 - в течение 1 сут. В период от 4 до 10 сут умерли 14 больных, более 10 сут прожили 12 пострадавших. Причинами смерти умерших в первые 3 сут являлись травматический шок (43) и отек, дислокация головного мозга (19). Причинами смерти умерших позже 3 сут служили пневмония (7), полиорганная недостаточность (6), отек головного мозга (5), декомпенсация сердечной деятельности (3), тромбоэмболия легочной артерии (3), жировая эмболия (1), восходящий отек спинного мозга (1).
Сравнение исследуемых показателей в группах умерших и выживших пациентов показало, что тяжелая травма головы с оценкой по шкале AIS > 3 баллам (p < 0,001), травма живота с разрывом паренхиматозных органов (p = 0,031), сочетание тяжелой травмы груди (AIS > 3 баллам) с переломом бедренной кости (p = 0,019), шок II-III степени (p < 0,001) - значимо чаще выявлялись в группе умерших. При однофакторном логистическом регрессионном анализе отношения шансов (ОШ) для тяжелой травмы головы составили 16,677 (95 % доверительный интервал (ДИ) 5,486-50,691, p < 0,001), для шока II-III степени - 6,095 (95 % ДИ 2,783-13,349, p < 0,001), для сочетания тяжелой травмы груди с переломом бедренной кости - 5,657 (95 % ДИ 1,25125,577, p = 0,024), для травмы живота с разрывом паренхиматозных органов -4,889 (95 % ДИ 1,072-22,288, p = 0,040). Полученные результаты подтверждают, что данные показатели являются факторами риска летального исхода.
Средний возраст в группе умерших (44,20 ± 16,92) оказался значительно выше, чем в группе выживших (36,87 ± 12,87, p = 0,017). Оценка по шкале GCS в группе умерших (11,57 ± 3,20 балла) была значительно ниже, чем в группе выживших (14,76 ± 0,97 балла, p < 0,001). Тяжесть повреждений по шкале ISS в группе умерших (34,57 ± 11,89 балла) была значимо выше, чем в группе выживших (23,04 ± 6,78 балла, p < 0,001). Тяжесть состояния пострадавших при поступлении по шкале ВПХ-СП в группе умерших была значимо выше, чем в группе выживших и составила 22,30 ± 5,38 и 16,50 ± 2,66 балла соответственно (p < 0,001). Эти данные показывают, что оценка возраста, шкалы ISS, GCS и ВПХ-СП могут быть использованы для прогнозирования исхода (табл. 1).
При многофакторном логистическом регрессионном анализе на модели из восьми отобранных факторов установлены четыре независимых прогностических фактора летального исхода: наличие тяжелой травмы головы (ОШ 8,055, 95 % ДИ 1,853-35,021, p = 0,005), увеличение тяжести состояния пострадавших по шкале ВПХ-СП (ОШ 1,426, 95 % ДИ 1,144-1,778, p = 0,002),
повышение тяжести повреждений по шкале ISS (ОШ 1,096, 95 % ДИ 1,0201,178, p = 0,013), степень угнетения сознания по шкале GCS (ОШ 0,525, 95 % ДИ 0,323-0,852, p = 0,009) (табл. 2).
Таблица 1
Сравнительный анализ исследуемых показателей в группах умерших и выживших пациентов
Показатель Среднее значение показателя* или количество случаев n ( %) Р
умершие (n = 88) выжившие (n = 46)
Пол, мужской 72 (81,8) 32 (69,5) 0,128
Возраст, лет 44,20 ± 16,92 36,87 ± 12,87 0,017
Травма головы: AIS < 3 баллов AIS > 3 баллам 24 (27,3) 54 (61,4) 20 (43,5) 4 (8,7) 0,081 <0,001
Травма груди: AIS < 3 баллов AIS > 3 баллам 19 (21,6) 49 (54,5) 4 (8,7) 17 (37,0) 0,090 0,069
Травма живота: AIS < 3 баллов AIS > 3 баллам 20 (22,7) 36 (40,9) 6 (13,0) 14 (30,4) 0,178 0,234
Разрыв паренхиматозных органов живота 16 (18,2) 2 (4,3) 0,032
Переломы костей таза - из них тип В и С 42 (47,7) 24 (27,3) 18 (39,1) 12 (26,1) 0,342 0,883
Переломы бедренной кости - из них билатеральные 28 (31,8) 6 (6,8) 9 (19,5) 2 (4,3) 0,157 0,567
Перелом бедренной кости + травма груди AIS > 3 баллам 18 (20,5) 2 (4,3) 0,019
Перелом костей таза + травма груди AIS > 3 баллам 7 (8,0) 2 (4,3) 0,718
Перелом позвонков 22 (25,0) 14 (30,4) 0,502
Шок: I степени II-III степени 12 (13,6) 64 (72,7) 4 (8,7) 14 (30,4) 0,576 <0,001
ISS,баллы 34,57 ± 11,89 23,04 ± 6,78 <0,001
ВПХ-СП, баллы 22,30 ± 5,38 16,50 ± 2,66 <0,001
GCS, баллы 11,57 ± 3,20 14,76 ± 0,97 <0,001
Примечание: * среднее арифметическое значение ± ошибка среднего.
Таблица 2
Результаты многофакторного логистического регрессионного анализа
Прогностический фактор Регрессионный коэффициент Стандартная ошибка ОШ (95 % ДИ)* Р
GCS -0,645 0,247 0,525 (0,323-0,852) 0,009
ISS 0,092 0,037 1,096 (1,020-1,178) 0,013
ВПХ-СП 0,355 0,113 1,426 (1,144-1,778) 0,002
Травма головы (AIS > 3 баллам) 2,086 0,745 8,055 (1,853-35,021) 0,005
Примечание: * ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал.
При ROC-анализе площадь под ROC-кривой для возраста составила 0,625 (стандартная ошибка 0,049, 95 % ДИ 0,538-0,708), пороговое значение было более 46 лет (чувствительность 40,9 %, специфичность 87,0 %). Для шкалы ISS площадь под ROC-кривой составила 0,811 (стандартная ошибка 0,038, 95 % ДИ 0,734-0,873), пороговое значение было более 20 баллов (чувствительность 84,1 %, специфичность 65,2 %). Для шкалы GCS площадь под ROC-кривой составила 0,817 (стандартная ошибка 0,030, 95 % ДИ 0,7410,879), пороговое значение < 13 баллам (чувствительность 68,2 %, специфичность 93,5 %). Для шкалы ВПХ-СП площадь под ROC-кривой составила 0,841 (стандартная ошибка 0,033, 95 % ДИ 0,768-0,898), пороговое значение было более 17 баллов (чувствительность 84,1 %, специфичность 67,4 %) (рис. 1).
Рис. 1. ROC-кривые для возраста, шкал GCS, ISS, ВПХ-СП
Обсуждение
Преобладающими причинами смерти пострадавших в первые 3 сут пребывания в стационаре являлись отек и дислокация головного мозга, шок и кровопотеря, в поздние сроки - полиорганная недостаточность, эмболические и инфекционные осложнения, что согласуется с литературными данными [2, 10]. Выявление тяжелой черепно-мозговой травмы (AIS головы > 3 баллам), повышение степени угнетения сознания по шкале GCS, шок II-III степени нами определены как прогностические факторы летального исхода. При этом первые два фактора являлись независимыми.
В ряде исследований установлено, что риск летального исхода политравмы повышают нестабильные переломы костей таза типа В и С по классификации AO/ASIF [11] и билатеральные переломы бедренных костей [12]. В нашем исследовании в группах умерших и выживших пациентов не выявлено значимого различия частоты встречаемости переломов костей таза типа В и С (27,3 и 26,1 % соответственно, p > 0,05) и билатеральных переломов
бедренной кости (6,8 и 4,3 % соответственно, p > 0,05). При политравме переломы длинных трубчатых костей и костей таза с тяжестью повреждений по шкале AIS > 2 баллам имеют значение в формировании феномена взаимного отягощения повреждений. В подобных ситуациях патологические факторы не просто суммируются, а формируют усугубляющий эффект, проявляющийся в более тяжелом течении каждого повреждения в отдельности с большим риском развития осложнений и летального исхода [4]. Факторами отягощения со стороны тяжелых скелетных повреждений являются их шокогенность, увеличение кровопотери и вероятность развития эмболических и легочных осложнений [13]. Например, факторами риска летального исхода определены: сочетание переломов бедренной кости, грудного и поясничного отделов позвоночника или костей таза с повреждениями паренхиматозных органов [14, 15], комбинация переломов костей таза с тяжелой травмой груди [16], что обусловлено повышением кровопотери и утяжелением шока. У больных с повреждениями груди переломы длинных костей и костей таза существенно ограничивают мобильность больного и повышают риск уже спровоцированных травмой груди легочных осложнений: острого респираторного дистресс-синдрома, пневмонии [4]. В проведенном исследовании частота встречаемости тяжелой травмы груди (AIS > 3 баллам) и перелома бедренной кости значимо не различалась в группах умерших и выживших, но сочетание данных повреждений оказалось фактором риска летального исхода, что свидетельствовало о проявлении феномена их взаимного отягощения. Сочетание тяжелой травмы груди с переломом костей таза в 2 раза чаще выявлялось у умерших пострадавших (8,0 %), чем у выживших (4,3 %), однако различия не достигали статистической значимости из-за малочисленности наблюдений. Разрыв паренхиматозных органов живота, существенно увеличивающий кровопотерю, также значимо отягощал сочетанную травму со скелетными повреждениями и являлся прогностическим фактором летального исхода.
Необходимость учета феномена взаимного отягощения повреждений отражает принцип подсчета баллов тяжести множественной травмы по шкале ISS, в которой тяжесть травмы рассчитывается как сумма квадратов кодов AIS трех наиболее тяжелых повреждений в шести областях тела. То есть линейная зависимость тяжести сочетанной травмы от имеющихся повреждений заменяется квадратичной. Тем самым подчеркивается доминирующее влияние наиболее тяжелых повреждений. В нашем исследовании увеличение тяжести повреждений по шкале ISS являлось независимым фактором риска летального исхода. Оценка по шкале ISS более 20 баллов была связана с неблагоприятным прогнозом.
При оценке тяжести политравмы общепризнанным считается учет помимо анатомических критериев, определяющих тяжесть повреждений, также и физиологических параметров, характеризующих ответ функциональных систем организма на полученные повреждения [3]. Для прогнозирования исхода и оценки тяжести состояния пациентов с политравмой предлагается использовать шкалы APACHE II, MODS II, SOFA, SAPS II и MPM II [17]. Целесообразность применения этих шкал при политравме постоянно оспаривается, они не специфичны по отношению к травме, включают большое количество различных клинических и лабораторных показателей, сложны в применении. Отечественная шкала оценки тяжести состояния при поступлении ВПХ-СП содержит общедоступные параметры, проста в использовании. Результаты
нашего исследования показали, что данная шкала имеет достаточно высокую точность прогнозирования исхода сочетанной травмы со скелетными повреждениями, а пороговое значение более 17 баллов свидетельствует о большей вероятности наступления смерти.
Возраст пострадавших имеет определенную связь с наличием сопутствующих заболеваний и положительно коррелирует с госпитальной летальностью при политравме [10]. По разным данным, порог возраста, начиная с которого летальность среди травмированных значимо увеличивается, колеблется от 55 [18] до 65 лет [19]. В нашем исследовании с увеличением возраста повышался риск летального исхода, при этом возраст пациентов старше 46 лет был связан с неблагоприятным прогнозом. Между тем возраст не являлся независимым прогностическим фактором летального исхода.
Пол пострадавших в одних исследованиях не ассоциировался с госпитальной летальностью при политравме [20]. По другим данным, частота осложнений и госпитальная летальность при политравме значимо выше среди мужчин [17, 21]. Наш анализ показал, что мужчин среди умерших было больше (81,8 %), чем среди выживших (69,5 %). Но различия по полу не достигали статистической значимости. Полученные демографические данные свидетельствуют, что сочетанная травма опорно-двигательного аппарата имеет важное социальное значение, поскольку затрагивает интересы в основном граждан трудоспособного возраста - 108 (80,6 %) пострадавших были лица молодого и среднего возраста, преимущественно мужчины.
Заключение
Шок II-III степени, сочетание тяжелой травмы груди (AIS > 3 баллам) с переломом бедренной кости, травма живота с разрывом паренхиматозных органов, увеличение возраста значимо повышают риск летального исхода тяжелой сочетанной травмы со скелетными повреждениями. Наличие тяжелой травмы головы (AIS > 3 баллам), увеличение тяжести повреждений по шкале ISS, тяжести состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП, повышение степени угнетения сознания по шкале GCS являются независимыми факторами риска летального исхода. Показателями неблагоприятного прогноза служат возраст пациента старше 46 лет, оценка по шкале ISS > 20 баллов, по шкале ВПХ-СП > 17 баллов, по шкале GCS < 13 баллам. Учет данных факторов риска может способствовать разработке и оптимизации клинических концепций лечения политравмы со скелетными повреждениями.
Библиографический список
1. Pfeifer, R. Diagnostics and treatment strategies for multiple trauma patients / R. Pfeifer, H. C. Pape // Chirurg. - 2016. - Vol. 87 (2). - Р. 165-175.
2. Агаджанян, В. В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения / В. В. Агаджанян, С. А. Кравцов, А. В. Шаталин, Т. В. Левченко // Политравма. - 2015. - № (1). - С. 6-15.
3. Paffrath, T. Trauma Register DGU. How to define severely injured patients? / Т. Paffrath, R. Lefering, S. Flohé // Injury Severity Score (ISS) based approach alone is not sufficient. Injury. - 2014. - Vol. 45, Suppl. 3. - S. 64-69.
4. Соколов, В. А. Множественные и сочетанные травмы / В. А. Соколов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
5. Состав, структура повреждений, летальность и особенности оказания помощи у пострадавших на этапах лечения политравмы / А. В. Бондаренко, О. А. Герасимова, В. В. Лукьянов, В. В. Тимофеев, И. В. Круглыхин // Политравма. - 2014. -№ (1). - С. 15-28.
6. Gennarelli, T. The Abbreviated Injury Scale. 1990 Revision Update 1998. Association for the Advancement of Automotive Medicine (AAAM) / T. Gennarelli. - Barrington, IL, 1998.
7. Baker, S. P. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care / S. P. Baker, B. O'Neill, W. Jr. Haddon, W. B. Long // J. Trauma. - 1974. - Vol. 14 (3). - Р. 187-196.
8. Гуманенко, Е. К. Объективная оценка тяжести травмы / Е. К. Гуманенко. -СПб., 1999. - 109 с.
9. Teasdale, G. Assessment of coma and impaired consciousness / G. Teasdale,
B. Jennett // A practical scale. Lancet. - 1974. - Vol. 2 (7872). - Р. 81-84.
10. Changes in the outcomes of severe trauma patients from 15-year experience in a Western European trauma ICU of Emilia Romagna region (1996-2010) / S. Di Saverio,
G. Gambale, F. Coccolini, F. Catena, E. Giorgini, L. Ansaloni, N. Amadori,
C. Coniglio, A. Giugni, A. Biscardi, S. Magnone, F. Filicori, P. Cavallo, S. Villani, F. Cinquantini, M. Annicchiarico, G. Gordini, G. Tugnoli // A population cross-sectional survey study. Langenbecks Arch. Surg. - 2014. - Vol. 399 (1). - Р. 109-126.
11. Особенности лечения повреждений таза при политравме / А. В. Бондаренко, И. В. Круглыхин, И. А. Плотников, А. Н. Войтенко, О. А. Жмурков // Политравма. -2014. - № 3. - С. 46-62.
12. Increased morbidity and mortality after bilateral femoral shaft fractures: myth or reality in the era of damage control? / P. Kobbe, F. Micansky, P. Lichte, R. M. Sellei, R. Pfeifer, D. Dombroski, R. Lefering, H. C. Pape // Injury. - 2013. - Vol. 44 (2). -С. 221-225.
13. Шапкин, Ю. Г. Феномен взаимного отягощения повреждений при политравме / Ю. Г. Шапкин, П. А. Селиверстов // Пермский медицинский журнал. - 2016. -№ 33 (5). - С. 82-94.
14. Nahm, N. J. The impact of major operative fractures in blunt abdominal injury / N. J. Nahm, J. J. Como, H. A. Vallier // J. Trauma Acute Care Surg. - 2013. - Vol. 74 (5). - Р. 1307-1314.
15. Abdominal solid organ injury in trauma patients with pelvic bone fractures /
H. M. Kwon, S. H. Kim, J. S. Hong, W. J. Choi, R. Ahn, E. S. Hong // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. - 2014. - Vol. 20 (2). - Р. 113-119.
16. Predictors of mortality following severe pelvic ring fracture: results of a population-based study / B. J. Gabbe, R. de Steiger, M. Esser, A. Bucknill, M. K. Russ, P. A. Cameron // Injury. - 2011. - Vol. 42 (10). - Р. 985-991.
17. Интеграция критериев степени тяжести политравмы с Международной классификацией болезней / В. В. Агаджанян, С. А. Кравцов, И. А. Железнякова, А. Н. Кор-нев, И. В. Пачгин // Политравма. - 2014. - № 1. - С. 6-14.
18. Update of the trauma risk adjustment model of the Trauma Register DGU™: the Revised Injury Severity Classification, version II / R. Lefering, S. Huber-Wagner, U. Nienaber, M. Maegele, B. Bouillon // Crit Care. - 2014. - Vol. 18 (5). - P. 476.
19. Polytrauma in elderly / N. Grzalja, I. Saftic, M. Marinovic, D. Stiglic, T. Cicvaric // Coll. Antropol. - 2011. - Vol. 35, Suppl. 2. - P. 231-234.
20. Jin, H. Ten-year retrospective analysis of multiple trauma complicated by pulmonary contusion / H. Jin, L. Q. Tang, Z. G. Pan, N. Peng, Q. Wen, Y. Q. Tang, L. Su // Mil. Med. Res. - 2014. - № 1. - Р. 7.
21. The role of biological sex in severely traumatized patients on outcomes: a matched-pair analysis / H. Trentzsch, R. Lefering, U. Nienaber, R. Kraft, E. Faist, S. Piltz // Ann. Surg. - 2015. - Vol. 261 (4). - Р. 774-780.
References
1. Pfeifer R., Pape H. C. Chirurg. 2016, vol. 87 (2), pp. 165-175.
2. Agadzhanyan V. V., Kravtsov S. A., Shatalin A. V., Levchenko T. V. Politravma [Polytrauma]. 2015, no. (1), pp. 6-15.
3. Paffrath T., Lefering R., Flohe S. Injury Severity Score (ISS) based approach alone is not sufficient. Injury. 2014, vol. 45, suppl. 3, pp. 64-69.
4. Sokolov V. A. Mnozhestvennye i sochetannye travmy [Multiple and combined traumas]. Moscow: GEOTAR-Media, 2006, 512 p.
5. Bondarenko A. V., Gerasimova O. A., Luk'yanov V. V., Timofeev V. V., Kruglykhin I. V. Politravma [Polytrauma]. 2014, no. (1), pp. 15-28.
6. Gennarelli T. The Abbreviated Injury Scale. 1990 Revision Update 1998. Association for the Advancement of Automotive Medicine (AAAM). Barrington, IL, 1998.
7. Baker S. P., O'Neill B., Haddon W. Jr., Long W. B. J. Trauma. 1974, vol. 14 (3), pp. 187-196.
8. Gumanenko E. K. Ob"ektivnaya otsenka tyazhesti travmy [Objective evaluation of trauma severity]. Saint-Petersburg, 1999, 109 s.
9. Teasdale G., Jennett B. A practical scale. Lancet. 1974, vol. 2 (7872), pp. 81-84.
10. Di Saverio S., Gambale G., Coccolini F., Catena F., Giorgini E., Ansaloni L., Amadori N., Coniglio C., Giugni A., Biscardi A., Magnone S., Filicori F., Cavallo P., Villani S., Cinquantini F., Annicchiarico M., Gordini G., Tugnoli G. A population cross-sectional survey study. Langenbecks Arch. Surg. 2014, vol. 399 (1), pp. 109-126.
11. Bondarenko A. V., Kruglykhin I. V., Plotnikov I. A., Voytenko A. N., Zhmurkov O. A. Politravma [Polytrauma]. 2014, no. 3, pp. 46-62.
12. Kobbe P., Micansky F., Lichte P., Sellei R. M., Pfeifer R., Dombroski D., Lefering R., Pape H. C. Injury. 2013, vol. 44 (2), pp. 221-225.
13. Shapkin Yu. G., Seliverstov P. A. Permskiy meditsinskiy zhurnal [Perm medical journal]. 2016, no. 33 (5), pp. 82-94.
14. Nahm N. J., Como J. J., Vallier H. A. J. Trauma Acute Care Surg. 2013, vol. 74 (5), pp. 1307-1314.
15. Kwon H. M., Kim S. H., Hong J. S., Choi W. J., Ahn R., Hong E. S. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2014, vol. 20 (2), pp. 113-119.
16. Gabbe B. J., R. de Steiger, Esser M., Bucknill A., Russ M. K., Cameron P. A. Injury. 2011, vol. 42 (10), pp. 985-991.
17. Agadzhanyan V. V., Kravtsov S. A., Zheleznyakova I. A., Kornev A. N., Pachgin I. V. Politravma. 2014, no. 1, pp. 6-14.
18. Lefering R., Huber-Wagner S., Nienaber U., Maegele M., Bouillon B. Crit Care. 2014, vol. 18 (5), p. 476.
19. Grzalja N., Saftic I., Marinovic M., Stiglic D., Cicvaric T. Coll. Antropol. 2011, vol. 35, suppl. 2, pp. 231-234.
20. Jin H., Tang L. Q., Pan Z. G., Peng N., Wen Q., Tang Y. Q., Su L. Mil. Med. Res. 2014, no. 1, p. 7.
21. Trentzsch H., Lefering R., Nienaber U., Kraft R., Faist E., Piltz S. Ann. Surg. 2015, vol. 261 (4), pp. 774-780.
Шапкин Юрий Григорьевич
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского (Россия, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112)
E-mail: shapkinyurii@ru
Shapkin Yuriy Grigor'evich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of general surgery, Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky (112 B. Kazachya street, Saratov, Russia)
Селиверстов Павел Андреевич
кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра общей хирургии, Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского (Россия, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112)
E-mail: seliwerstov.pl@yandex.ru
Скрипаль Елена Александровна ассистент, кафедра общей хирургии, Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского (Россия, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112)
E-mail: 79179850085@yandex.ru
Seliverstov Pavel Andreevich Candidate of medical sciences, assistant, sub-department of general surgery, Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky (112 B. Kazachya street, Saratov, Russia)
Skripal' Elena Aleksandrovna Assistant, sub-department of general surgery, Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky (112 B. Kazachya street, Saratov, Russia)
Кочетов Юрий Вячеславович врач-интерн кафедры общей хирургии, Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского (Россия, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112)
E-mail: surgeon0105@mail.ru
Kochetov Yuriy Vyacheslavovich Intern, sub-department of general surgery, Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky (112 B. Kazachya street, Saratov, Russia)
Гаврилов Александр Владимирович врач-интерн кафедры общей хирургии, Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского (Россия, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112)
E-mail: gavr330@gmail.com
Gavrilov Aleksandr Vladimirovich Intern, sub-department of general surgery, Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky (112 B. Kazachya street, Saratov, Russia)
УДК 616-001-031:141.201:614.8.02
Факторы риска летального исхода тяжелой сочетанной травмы со скелетными повреждениями / Ю. Г. Шапкин, П. А. Селиверстов, Е. А. Скрипаль, Ю. В. Кочетов, А. В. Гаврилов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2017. - № 2 (42). -С. 94-104. БО! 10.21685/2072-3032-2017-2-10
