CC BY
79
ИНТЕГРАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА
А.М.ХАДЖИБАЕВ, И.Б.МУСТАФАКУЛОВ
Integral evaluation systems of severe patents condition with combined abdominal injuries
A.M.KHADJIBAEV, I.B.MUSTAFAKULOV
РНЦЭМП, Самаркандский государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП
Проанализирована современная литература о роли стандартных шкал в диагностике и лечении тяжелой сочетанной травмы живота. Приведены основные стандартные шкалы оценки уровня тяжести повреждении органов брюшной полости, а также прогнозирования исхода сочетанной травмы живота.
Ключевые слова: травма живота, сочетанная травма, диагностика, тяжесть травмы, шкала оценки.
There have been analyzed a modern literature, devoted to the role of uniform scales in a diagnostics and treatment of severe combined traumas of the abdomen. The main uniform scales of evaluation of the level of the abdominal organs injury severity and also prognosis and outcome of the combined abdominal traumas have been described by the authors.
Keywords: abdominal injury, combined injury, diagnostics, severity of injury, estimation scale.
Обзор литературы
УДК: 617.55-001.4-07
В проведении адекватного лечения решающее значение имеет быстрая и точная оценка тяжести травмы. После завершения клинического, рентгенологического, сонографического, лабораторного обследования в большинстве случаев следует оценить тяжесть травмы по интегральной системе в баллах, что позволит определить этапность дальнейших оперативных мероприятий [3,5-7].
Традиционные градации - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое - переводят на язык объективных критериев определенной шкалы, таблицы математической формулы. Основная цель оценочных шкал состоит в том, чтобы сделать сравнимыми весьма неоднородные группы больных. Другая цель использования шкал — решение юридических и социальных вопросов. Точное прогнозирование исхода травмы необходимо для трансплантационной хирургии. Простые методы определения тяжести травмы способны улучшить сортировочную работу в очагах массовых катастроф [4]. Однако все известные в настоящее время системы оценки тяжести состояния до конца не разработаны.
W.A.Knaus и соавт. [30] в 1981 г. создали систему APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) для стратификации больных по риску внутри-больничной летальности. Система включала 34 физиологических показателя, каждый из которых в зависимости от степени отклонения от нормы оценивался в диапазоне от 0 до 4 баллов. Общее число баллов назвали APS (Acute Physiology Score). По мнению авторов, предшествующие исследования с целью определения эффективности новых методов лечения были некорректными из-за отсутствия возможности контроля тяжести состояния и сравнения исходов между разными ОРИТ. Несмотря на это, система APACHE была подвергнута серьезной критике, так как неизмеренные величины по умолчанию принимались равными нулю, т.е. считались нормальными, а количество показателей было значительным и могло привести к ошибкам из-за того, что некоторые переменные в
одиночку могли коррелировать с вероятностью летального исхода [21, 25, 42].
В 1985 г. была представлена система APACHE II. Авторы уменьшили число физиологических показателей с 34 до 12, использовав мультивариантный анализ APS. Общее число баллов в этой системе складывается из суммы физиологических показателей (от 0 до 4 баллов для каждого), за исключением Шкалы комы глазго (GCS - Glasgow Coma Score), для которой количество баллов в системе APACHE II равно 15 минус GCS.
При тестировании модели на базе данных оригинальной разработки площадь под характеристической кривой (AUROC — Area Under Receiver Operating Characteristic Curve) была равна 0,863. При тестировании системы на большой выборке больных калибровочная статистика обнаружила значительную разницу между моделью и реальной выборкой [43].
В 1991 г. W.A.Knaus и соавт. [31] опубликовали очередной вариант интегральной системы, которую назвали APACHE III. Проанализировав большую базу данных (17 440 больных) из 42 ОРИТ США, авторы выявили, что причина и время поступления в ОРИТ имеют главное прогностическое значение, и эти переменные включили в конечную сумму баллов. По данным авторов, чувствительность, специфичность и процент правильной классификации составили соответственно 50,4, 96,3 и 88,1% [31]. Низкая чувствительность этой системы ограничивает ее применение.
Отметив высокую разрешающую способность системы APACHE III, AUROC которой по оригинальной базе данных составила 0,90, авторы не представили данные калибровочной статистики для их системы.
В 1984 г. J.R.Le Gall с группой французских исследователей опубликовали интегральную систему SAPS [33]. Система устраняла проблему подсчета баллов, связанных с APS, путем упрощения последней. Оценка тяжести состояния по SAPS была идентична таковой по APS, причем была добавлена балльная оценка возраста (от 0 до 4) и у больных, которым проводится ИВЛ. Авторы пришли к заключению, что прогностиче-
ская значимость системы SAPS, такая же как у APS, но она благодаря своей простоте более практична.
В 1993 г. J.R.Le Gall и соавт. [34] сообщили о новой версии системы SAPS - SAPS II. Главное преимущество системы SAPS II перед APACHE III состоит в способности точно прогнозировать вероятность летального исхода в стратифицированных группах больных без учета выбранного диагноза, что приемлемо только у меньшинства больных. Следует отметить, что системы SAPS II и APACHE II не пригодны для прогнозирования вероятности летального исхода у конкретного больного.
У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой часто развивается синдром полиорганной недостаточности уже при поступлении, хотя чаще органная дисфункция формируется в течение нескольких дней после госпитализации. Постоянная объективная оценка тяжести состояния пострадавшего имеет большее практическое значение, чем прогнозирование вероятности летального исхода. Ни одна из приведенных интегральных систем не может с высокой степенью достоверности решить эту задачу.
В 1995 г. J.C. Marshall и соавт. предложили систему MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) шкала оценки степени тяжести органной дисфункции [10, 36]. Статистически определили оптимальные значения переменных для каждой из 6 главных систем органов (центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, почек, печени и системы гемокоагуляции).
Апробировав систему MODS, авторы обнаружили, что и количество, и тяжесть органной недостаточности всегда хорошо коррелируют с вероятностью летального исхода. Логистическая регрессия выявила, что количество баллов по шкале MODS, которое увеличивается при динамическом наблюдении, имеет большее прогностическое значение, чем количество баллов по шкале MODS при госпитализации в ОРИТ. Кроме того, шкала баллов по MODS при поступлении в ОРИТ продемонстрировала большую прогностическую ценность, чем оценка по APACHE II среди этих больных.
Площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC) в системе MODS была равна 0,936 и 0,928, продемонстрировав, таким образом, отличную разрешающую способность системы в этой группе больных. Авторы особо подчеркнули, что система MODS разработана для оценки прогноза у больных с органной дисфункцией. Авторами установлена прогностическая значимость для системы MODS.
В 1996 году Европейским Обществом Медицины Критических состояний (ESICM) была опубликована интегральная система SOFA [9]. Как и у системы MODS, было выбрано 6 органов и те же показатели, кроме сердечно-сосудистой системы, дисфункция которой была определена через необходимость в использовании инотропных средств. Количество органов, вовлеченных в полиорганную недостаточность (определенных как число баллов большее или равное трем), и тяжесть органной дисфункции коррелировали с цифрами летальности. Максимум баллов по системе SOFA также коррелировал с летальностью и показал отличную разрешающую способность (площадь под рабочей характеристической кривой - AUROC - 0,847). Интегральная система SOFA, как и предыдущие системы показала плохую чувствительность и превосходную
специфичность. Авторы считают, что система SOFA от других интегральных систем отличается значительным преимуществом благодаря своей простоте.
В 5 исследованиях [20,22,28,37,38] проверена значимость и точность интегральной системы SOFA. Исследования подтвердили, что максимум и рост числа баллов по системе имеют высокую прогностическую значимость.
В модифицированной системе MODS сумма баллов по системе MODS суммируется с суммой баллов по шкале органной поддержки (Organ Support Score -OSS), которая вычисляется из расчета для трех органных систем (дыхательной - респираторная поддержка, сердечно-сосудистой - инотропная поддержка и почек - заместительная почечная терапия): 0 баллов -нет органной поддержки, 1 балл - имеется органная поддержка. Следовательно, максимальное число баллов по системе OSS равно трем.
Для разработки интегральной системы с целью объективной оценки тяжести состояния необходимо сочетание клинико-лабораторных данных со статистическими расчетами высокого уровня. Интегральную систему перед внедрением в практику ОРИТ оценивают на достоверность, точность, надежность и методологическую строгость [26, 42]. Для большинства интегральных систем основой является база данных физиологических показателей пострадавших при поступлении и находившихся на лечении в ОРИТ больных. Эта база данных ретроспективно анализируется для обнаружения переменных, которые являются прогностически наиболее значимыми. После выявления наиболее значимых параметров, их референтных пределов, каждой переменной присваивают определенные значения. Затем эти переменные суммируются для получения общего числа баллов. Точность разработанной системы проверяется на независимой группе пострадавших или пострадавших, находившихся в ОРИТ.
В большинстве интегральных системах оригинальная база данных разделяется на группу разработки и проверочную методом случайной выборки. Тестирование системы на основе такой проверочной группы не может считаться независимым ввиду того, что группа разработки и проверочная группа пересекаются.
Точность интегральной системы определяется двумя измерениями: калибровкой и разрешающей способностью системы. Калибровка (критерий согласия -good nessoffit) проверяет возможность системы прогнозировать летальный исход выше существующих реально значений, а разрешающая способность показывает, насколько хорошо модель дифференцирует выживших и умерших больных. Калибровка наиболее часто проверяется с использованием критерия согласия, обычно по С статистике Хосмера-Лемешоу [27]. Чем ниже значение С статистики (должно быть менее 15), а следовательно, выше значение р (который показывает вероятность того, что данные системы и тестируемые данные различаются), тем лучше система соответствует реальным данным.
Разрешающая способность (discrimination) часто тестируется с использованием площади под рабочей характеристической кривой AUROC, значения которой находятся в пределах от 0,5 (разрешающая способность по воле случая, 50 на 50%) до 1,0 (перфектная разрешающая способность). Для систем, прогнозиру-
ющих летальный исход, большинство статистов считают, что для надежной разрешающей способности AUROC должна быть больше 0,9. При значениях AUROC в пределах от 0,8 до 0,9, систему можно рассматривать только как дополнительную клиническую информацию. Следовательно, любая система с AUROC меньше 0,8 имеет недостаточную разрешающую способность и не может быть применена для оценки прогноза летального исхода у каждого конкретного пострадавшего. Многочисленные существующие интегральные системы при тестировании на оригинальной базе данных имеют AUROC более 0,8, но ни одна не имеет AUROC более 0,9. Следует отметить, что значение AUROC снижается при проверке системы на базе данных, отличной от оригинальной.
Калибровка и разрешающая способность комплементарны, так что система с AUROC 0,9 и калибровочным значением «р» 0,05 не может быть признана хорошей [35].
Сравнения двух AUROC различных интегральных систем должны проводиться на базе данных с установленными доверительными интервалами [23, 24].
В дополнение к точности надежность должна быть оценена в других интегральных системах [42]. В то же время многие исследователи считают, что коэффициент надежности выше 0,7, означающий, что 30% баллов в интегральной системе могут быть неточными, является приемлемым, хотя большинство медицинских статистов полагают, что надежность данных должна быть более 0,9.
Преобладающее число интегральных систем используют шкалу комы Глазго (ШКГ) [44] с целью оценки степени поражения нервной системы. ШКГ составляет большую часть в системе APS. Так, ШКГ составляет 25% оценки физиологических показателей в системе APACHE II, 22% в системе SAPS II, 20% в системе APACHE III. ШКГ часто является наиболее важным прогностическим фактором в оценке вероятности летального исхода [35].
В большинстве существующих интегральных системах оценки тяжести состояния не находит отражение эффективность лечения, следовательно, эти системы не могут дифференцировать прогноз в вышеуказанной ситуации. Интегральные системы ежедневной оценки тяжести состояния могут в значительной степени преодолеть эти задачи [18, 37, 46].
Большая часть существующих классификаций и шкал для оценки тяжести травмы громоздки, с малой прогностической значимостью, не находят широкого применения. Интегральная система позволяет объективно оценить тяжесть и динамику состояния, а также определить прогноз исхода. Качественный прогноз исходов и осложнений при тяжелой сочетанной травме является основой разработки алгоритмов диагностики и лечения пострадавших. Прогнозирование результатов лечения - это возможность объективно выбрать лечебную тактику и оценить эффективность хирургического лечения.
Выбор хирургической тактики, по мнению большинства специалистов, оптимальный путь преодоления существующих противоречий, который зависит от объективной оценки тяжести травмы, тяжести состояния и прогноза при тяжелых сочетанных повреждениях.
Классификации (шкалы баллов) в зависимости от
поставленных задач можно разделить на три вида: Первый вид классификации решает проблемы сортировки на месте травмы, второй вид направлен на ретроспективную оценку тяжести травмы для последующего анализа и планирования, третий вид ставит своей целью прогноз исходов лечения в отделениях ОРИТ.
В 1952 г. H. De Haven [19] разработал общеизвестную шкалу повреждений по результатам данных о 800 пострадавших в авиакатастрофах.
В 1971 г. комитет по составлению шкалы тяжести травмы предложил сокращенную шкалу повреждений (Abbreviated Injury Score — AIS) и универсальную исследовательскую шкалу повреждений (Comprehensive Research Scale — CRIS) [17]. Эти шкалы предлагались для количественной оценки и сравнения различных типов повреждений, а также для стандартизации терминов при характеристике повреждений. Следует отметить, что шкала AIS определяет степень тяжести только отдельных повреждений, и с ее помощью охарактеризовать сочетанную травму не представляется возможным.
В 1974 г. S.P. Baker и соавт. [10] предложили шкалу ISS (Injury Severity Score), доказав непригодность шкалы AIS для прогнозирования исхода сочетанной травме. За основу авторами была взята таблица AIS и нелинейная зависимость - квадратичная. По этой шкале летальность возрастает при повреждениях в двух или трех анатомических областях даже тогда, когда эти повреждения сами по себе не являются жизнеопасны-ми. Кроме того, было доказано, что повышенная летальность среди пожилых пострадавших наблюдается даже при наличии у них менее тяжелых повреждений. Таким образом, шкала баллов ISS явилась значительным шагом в решении проблемы оценки степени тяжести сочетанной травмы, но основным недостатком шкалы является отсутствие оценки тяжести черепно-мозговой травмы.
Шкалы AIS и ISS в настоящее время используются для определения тяжести повреждения в США, Канаде, Великобритании, Франции, Японии, Австралии. Все разрабатываемые в последующем шкалы сравниваются со шкалами AIS и ISS. В 1971 году J.R. Kirkpatrik и R.L. Youmans для оценки пострадавших с травмой предложили индекс травмы (TI). Эту шкалу авторы рекомендовали для определения необходимости госпитализации раненых в стационар [29].
В 1982 г. H.J. Oestern и соавт. [39] провели сравнительный анализ достоверности различных индексов травмы, шкал и разработали собственную классификацию системы оценки при сочетанной травме (Polytrauma schluse — RTS). По этой системе (RTS) различная степень тяжести оценивалась баллами по отдельным областям, при этом оценивался и возраст пострадавшего.
При исследовании достоверности прогноза по трем шкалам авторы обнаружили, что по шкале AIS она составила 70%, ISS — 74%, RTS — 75%, отметив при этом, что достоверность прогноза возрастала при использовании респираторного индекса (Ра02^Ю2) до 92%.
В 1980 г. для сортировки и прогнозирования исхода у пострадавших H.R. Champion и соавт. [12] предложили индекс сортировки - Triage Index (TI), который объединил 16 параметров, характеризующих ЦНС, сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
В 1981 г. те же авторы переработали индекс TI, добавив в шкалу систолическое АД и ЧДД и предложили новую шкалу травмы Trauma Score (TS). Авторы изучили возможности новой шкалы для прогнозирования вероятности летального исхода у пострадавших с сочетанной травмой [13].
В 1989 г. H.R. Champion и соавт. [14] разработали очередной вариант шкалы баллов - Revised Trauma Score (RTS).Согласно этой шкале, оценка всех показателей умножается на фактор степени тяжести, полученный при регрессивном анализе банка данных. Шкала RTS в комбинации с другими факторами травмы (шкала комы Глазго, возраст, механизм травмы) была принята американскими хирургами в качестве алгоритма для сортировки пострадавших при поступлении в стационар.
В 1987 г. C.R. Boyd и соавт. [11] в результате объединения двух шкал - RTS и ISS — предложили метод количественной оценки по шкале травмы и шкале степени повреждения с учетом возраста пострадавшего — TRISS. На основании данных этой шкалы дается оценка вероятности выживания.
По данным J. Pillgram-Larsen [41], применивших шкалу TRISS с целью определения вероятности выживания при проникающих ранениях, в методике TRISS необходимо учитывать наличие интеркуррентных заболеваний. Авторы считают, что физиологический статус для исхода имеет более важное значение, чем анатомическая область повреждения.
Шкала TRISS в настоящее время считается «золотым» международным стандартом, однако при закрытых повреждениях шкала не рассматривает множественные повреждения в одной области тела и имеет чувствительность около 60%.
В 1990 г. Champion H.R. и соавт. [15] заменили шкалу ISS шкалой повреждения анатомических областей (A Severity Characterization Of Trauma — ASCOT). Но результаты прогнозирования при закрытой травме эта методика не улучшила.
Эти же авторы в 1996 г. при изучении исходов у пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями по шкале TRISS и ASCOT пришли к выводу, что методика ASCOT наиболее эффективна у пострадавших с закрытой травмой, система TRISS — при открытых ранениях [16]. Точность прогноза составила 70% при закрытой травме и 870 — при открытой. Из-за невысокой эффективности в сравнении с TRISS шкала ASCOT не нашла широкого применения.
^Osier и соавт. [40] в 1996 г. предложили шкалу для прогнозирования, исходов лечения пострадавших - шкалу степени тяжести повреждения, основанную на Международной классификации болезней 9-го пересмотра (An International Classification Of Disease — 9 Injury Severity Score — ICISS). Однако, по данным авторов, эта шкала не имеет особых преимуществ перед шкалами TRISS и ASCOT.
Для объективной оценки тяжести состояния Е.К.Гуманенко и соавт. [2] разработали шкалу ВПХ-П [СП]. Шкала проста в использовании, но ориентирована на анализ боевой травмы и не учитывает возраст пострадавшего [1].
В 1996 г. D.Wong и соавт. [47] привели данные проспективного исследования на 470 пострадавших с сочетанной травмой. Они обнаружили хорошую прогно-
стическую значимость для систем APACHE II и TRISS среди пострадавших с сочетанной травмой. Для системы APACHE II чувствительность, специфичность и процент правильного диагноза составил соответственно 50,8, 97,3 и 91,1%, для TRISS 50,8, 97,1 и 90,9%.
В 1997 г. R. Lefering и соавт. [32] обнаружили недооценку вероятности летального исхода системой APACHE II и переоценку ее интегральной системой TRISS.
В 1999 г. M. Antonelli и соавт. [8] сообщили о результатах ретроспективного анализа базы данных 181 пострадавшего с сочетанной травмой из ОРИТ 16 стран. Авторы оценили способность интегральной системы SOFA для описания развития полиорганной недостаточности. Умершие больные были старше (51±20 против 38±16 лет, р<0,05), имели более высокий балл по SOFA при поступлении (8±4 против 4+3, р<0,05) и в течение первых 10 суток лечения в ОРИТ. При поступлении умершие больные имели большее число баллов по респираторной (>3 у 47% умерших и у 17 выживших), сердечно-сосудистой (>3 у 24% умерших у 5,7% выживших) и нервной системе (>4 у 41% умерших и у 16% выживших). По данным авторов, после 4-х суток только дисфункция дыхательной системы оказывала существенное влияние на прогноз. Авторы пришли к заключению о применимости системы SOFA для оценки тяжести состояния и прогноза у пострадавших с сочетанной травмой.
В 1999 г. M.Vassar и соавт. [45] опубликовали муль-тицентровое ретроспективное исследование среди 2414 пострадавших с сочетанной травмой, находившихся в ОРИТ. Исследователи выявили неудовлетворительную калибровку и разрешающую способность систем APACHE II (чувствительность 38%, специфичность 99%, Хосмер-Лемешоу (критерий 92,6 для хорошей калибровки системы критерий должен быть менее 15,5 и AUROC 0,87) и TRJSS (чувствительность 52%, специфичность 94%, Хосмер-Лемешоу критерий 228,1, AUROC 0,82) у пострадавших с сочетанной травмой. Интегральная система APACHE III показала хорошую калибровку и разрешающую способность (чувствительность 60%, специфичность 98%, Хосмер-Лемешоу критерий 7,0, AUROC 0,89). Авторы пришли к заключению, что система APACHE III значительно превосходит систему APACHE II в оценке прогноза у пострадавших с сочетанной травмой.
Анализ литературы по проблеме сочетанной травмы свидетельствует, что по данному разделу хирургии остаются не решенными вопросы прогнозирования исхода тяжелой сочетанной абдоминальной травмы в первые сутки при помощи балльных систем; не разработано прогнозирование исхода тяжелой сочетанной абдоминальной травмы в зависимости от выбранного объема хирургической тактики.
Таким образом, при выборе рациональной хирургической тактики при тяжелых сочетанных травмах живота важнейшее значение имеет объективная оценка тяжести травмы и прогнозирование результата лечения. Существующие модели оценки тяжести травм не удовлетворяют специалистов, в связи с чем имеется необходимость совершенствования системы шкал для определения последовательности и сроков хирургического лечения пострадавших данной категории.
Литература
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М Медицина 2005.
2. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. и др. Объективная оценка тяжести травм. Клин мед и патофизиол 1996;1:24-37.
3. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Шоумаров З.Ф. и др. Диагностика и лечение гнойно-деструктивных заболеваний легких. Ташкент 1995; 48-49.
4. Ким В.Л., Хакимов М.Ш. Количественные клинические системы оценки тяжести состояния больных (обзор литературы). Вестн врача общ практ 2005;1 (33): 65-70.
5. Нишонов Х.Т., Дурманов Б.Д., Хакимов М.Ш. и др. Количественная клиническая оценка в профилактике раневой инфекции. Вестн врача общ практ 1998;4:50-54.
6. Нишонов Х.Т., Турдиев Б.Т. Новый подход к классификации течения раневого процесса. Вестн врача общ практ 2005;1 (33):81-83.
7. Пардаев С.Н. К вопросу классификации оскольча-тых переломов груднопоясничного отдела позвоночника. Вестн врача общ практ 2005;1 (33): 83-85.
8. Antonelli M. et al. Aplication of SOFA score to trauma patients. Inten Care Med 1999;25: 389-394.
9. Asensio J.A., Arroyo H., Veloz W. et al. Penetrating thoracoabdominal injuries: ongoing dilemma-which cavity and when. Wld J Surg 2002; 26(5): 539-543.
10.Baker S.P. et al. The Injury Severity Score: a method for describing pa-tients with multiple injuries and evaluation emergency care. J Trauma 1974;14: 187-196.
11.Boyd O.R. et al. Evaluating trauma care: the TRISS method. J Trauma 1987;27:370-377.
12.Champion H.R. et al. An anatomic index of injury severity. J Trauma 1980;20:197.
13.Champion H.R. et al. Trauma Score. Crit Care Med 1981;9: 672-676.
14.Champion H.R. et al. A revision of Trauma Score. 1989;29: 623-627.
15.Champion H.R. et al. A new characterization of injury severity. J Trauma 1990;3:1356-1365.
16.Champion H.R. et al. Improved predictions from A Severity Characterization Of Trauma (ASCOT) over TRISS: Results of mdependente valuation. J Trauma 1996;40:42-47.
17.Committee on Medical Aspects of Automotive Safety: rating the severity of tissue damage, the abbreviated scale. JAMA 1971;215:277-280.
18.Cook R., Cook D., Tilley J. et al. Multiple organ dysfunction: baseline and serial component scores. Crit Care Med 2001;29:2046-2050.
19. De Haven H. The site, frequency and dangerousness of injury sustained in 800 survivors of light plane accidents. NY 1952.
20.Ferreira F.L., Bota D.P., Bross A. et al. Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients. JAMA 2001;286:1754-1758.
21.Gustafson D.H., Fryback D/Rose J.et al. A decision theoretic methodology for severity index development. Med Dec Making 1981;6:27-35.
22.Hantke M., Holzer K., Thone S. et al. The SOFA score in evaluating septic illnesses. Correlations with the MOD and APACHE II score. Chirurg 2000;71:1270-1276.
23.Hanley J.A., Mc Neil B.J. The meaning and use of the area under-receiver operating characteristic (ROC) curve. Radiology 1982;143:29-36.
24.Hanley J.A., McNeil B.J. A method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases. Radiology 1983;148:839-843.
25.Harrell F.E., Califf R.M., Pryor D.P. Regression models for prognostic prediction: advantages, problems and suggested solutions. Stat Med 1984;3:143-152.
26.Hewett J.J., Freed K.S., Sheafor D.H. et al. The spectrum of abdominal venous CT findigs in blunt trauma. Amer J Roentgtnol 2001;176(4):995-998.
27.Hosmer D.W., Lemeshow S. Applied Logistic regression. Wiley and Sons, New York 1989;140-145.
28.Janssens U., Graf C., Graf J. et al. Evaluation of the SOFA score: a single-center experience of a medical intensive care unit in 303 consecutive patients with predominantly cardiovascular disorders. Sequen-tial Organ Failure Assessment. Inten Care Med 2000;26:1037- 1045.
29.Kirkpatrick J.R., Youmans R.L. Trauma Index: an aid of evaluation of injury victims. J Trauma 1971;11:711-714.
30.Knaus W.A., Zimmerman J.E., Wagner D.P. et al. APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med 1981;9:591-597.
31.Knaus W.A., Wagner D.P., Draper E.A. et al. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for criticaly ill hospitalized adults. Chest 1991;100:1619-1636.
32.Lefering R. et al. Der APACHE II score bei Traumapatienten - eine Systematische Unterschatzung der Prognose. Intensivemedizin and Notfallmedizin 1997;34: 426-431.
33.Le Gall J.R., Loirat P., Nicolas F. et al. Use of a severity index in 8 multidisciplinary resuscitation centers. Press Med 1983;12:1757-1761.
34.Le Gall J.R., Lemeshow S., Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/ North American multicenter study JAMA 1993;270: 2957-2963.
35. Lemeshow S., Teres D., Pastides H. et al. Amethod for predicting survival and mortality of ICU patients using objectivelyderived weights. Crit Care Med 1985;13:519 -525.
36.Marshall J.C., Cook D.J., Christou N.V. et al. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995;23:1638 -1652.
37.Moreno R., Vincent J.L., Matos R. et al. The use of maximum SOFA score to quantify organ dysfunction/failure in intensive care. Results of a prospective, multicentre study. Working Group on Sepsis related Problems of the ESICM. Intensive Care Med 1999;25:686-696.
38.Oda S., Hirasawa H., Sugai T. et al. Comparison of Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score and CIS (cellular injury score) for scoring of severity for patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Intensive Care Med 2000;26:1786-1793.
39.Oestern H.J. et al. Heftezur Unfallheikunde 1983. 156:171-176.
40.Osier T., Rutledge R. et al. ICISS: An International Classification of Diseases-9 based Injury Severity Score. J
Trauma 1996;41:380-388.
41.Pillgram-Larsen J. Assessment of probability of survival in penetrating injuries using the TRISS methodology. Injury 1989;20:10-12.
42. Ridley S. Severity of illness scoring systems and performance appraisal. Anaesthesia 53:1185-1194.
43.Rovan K.M., Kerr J.H, Major E. et al. Intensive Care Society's APACHE II study in Britain and Ireland-II: Outcome comparisons of intensive care units after adjustment for case mix by the American APACHE II method. Brit Med J 307:977-981.
44.Thomas B., Falcone R.E., Vosguez D. et al. Ultrasound evaluation of blunt abdominal trauma: program implt-mentation, initial experience, and learning curve. J Trauma 1997;42(3):384-390.
45.Vassar M.J., Lewis F.R., Chambers J.A. et al. Prediction Of Outcome In Intensive Care Unit Trauma Patients. J Trauma 1999;47(2):324-329.
46.Wagner D.P., Knaus W.A., Harrell F.E. et al. Daily prognostic estimates for critically ill adults in intensive care units: results from a prospective, multicenter, inception cohort analysis. Crit Care Med 1994;22:1359-1372.
47.Wong M.S., Tsoi E.K., Henderson V.J. et al. Videothora-coscopy: an effective method for evaluating and man-
aging thoracic trauma patients. Surg Endoscopy 1996;10(2):P.I 18.
КОРИН БУШЛИГИ АЪЗОЛАРИНИНГ КУШМА
ОГИР ШИКАСТЛАНИШЛАРИДА БЕМОРЛАРНИНГ ОГИРЛИК ДАРАЖАСИНИ БА^ОЛАШДАГИ ИНТЕГРАЛ ТИЗИМЛАР
А.М.Хаджибаев, И.Б.Мустафакулов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Самарканд давлат тиббиёт институти, РШТЁИМнинг Самарканд филиали
Маколада замонавий адабиётларда корин бушлиги аъзоларининг огир даражали кушма шикастланишла-рининг диагностикасида ва даволашда стандарт шка-лаларнинг роли ёритилган. Шикастланган беморлар ахволи огирлигининг даражасини ва касаллик оки-батларини хамда даволаш натижаларини ба^оловчи умум кабул килинган асосий стандарт шкалалар кел-тирилган.
Контакт: Мустафакулов И.Б.
Отделение экстренной хирургии Самаркандского
филиала РНЦЭМП.
Узбекистан, Самарканд, ул. Махтуми Аъзам, 18.
