Хирургическое лечение и летальность у пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статья поступила в редакцию 10.11.2014 г.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С АБДОМИНАЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

SURGICAL TREATMENT AND MORTALITY IN PATIENTS WITH ABDOMINAL INJURIES IN POLYTRAUMA

Агаларян А.Х. Agalaryan A.Kh.

Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific

лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center

«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель исследования - установить особенности и факторы, оказывающие существенное влияние на результаты хирургического лечения и летальность пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме. Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 361 пострадавших с абдоминальными повреждениями при политравме, средний возраст 37,5 ± 5,90 лет) в «НКЦОЗШ» в период 2003-2013 гг. При поступлении в течение 2 часов с момента травмы у всех больных был диагностирован травматический шок II-III степени (степень тяжести по шкале APACHE-III > 80 баллов), наличие тяжелых сочетанных абдоминальных повреждений по AIS (AIS - Abbreviated Injury Scale), тяжесть травмы по шкале тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score) более 30 баллов, объем предполагаемой кровопотери более 20 % ОЦК. Всем пострадавшим проведены неотложные мероприятия по жизненным показаниям в первые сутки от момента поступления в стационар. Стандартная хирургическая тактика включала выполнение операций (лапароскопии, лапаротомии, если требовалось, лапаротомии «damage œntrol»), стабилизацию костных переломов при травмах опорно-двигательной системы, наложение фрезевых отверстий и трепанаций при черепно-мозговых травмах.

Проанализированы демографические (возраст, пол, механизм и характер травмы по AIS) и клинические показатели (шкала тяжести травмы (ISS), шкала комы Глазго (GCS), частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), количество абдоминальных операций, длительность ИВЛ, пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), сроки стационарного лечения, осложнения, летальность).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы «IBM SPSS Statistics 20». Количественные переменные представлены в виде M ± m (среднее арифметическое значение ± ошибка среднего), M (SD) (среднего (квадратичного отклонения)). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений. Для сравнения качественных показателей использовали точный критерий Фишера и х2-тест. Для оценки достоверности количественных различий использовали t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости принимался р < 0,05.

Результаты. На одного пациента приходилось в среднем 1,62 ± 0,03 повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (повреждения печени, селезенки, почки, брыжейки и сосудов). У 190 пациентов (69,1 %) лапаротомия заканчивалась послойным ушиванием лапа-ротомной раны (окончательные лапаротомии), а у 85 пациентов (31,9 %) лапаротомия выполнялась с использованием метода «damage control». Наиболее часто метод «damage control» использовался при поврежде-

Objective - to identify features and factors having significant influence on surgical outcomes and mortality in patients with abdominal injuries in polytrauma.

Materials and methods. The analysis included the results of treatment of 361 patients (the mean age of 37.5 ± 5.90) with abdominal injuries in polytrauma treated in Clinical Center of Miners' Health Protection in 2003-2013. On admission 2 hours after trauma all patients had diagnosis of traumatic shock of degrees II-III (APACHE-III > 80), severe concomitant abdominal injuries according to Abbreviated Injury Scale (AIS), ISS > 30, blood loss volume > 20 % of total circulation blood.

All patients received emergent procedures according to their vital signs in the first 24 hours after admission. The standard surgical tactics included surgery (laparoscopy, laparotomy, and, if required, damage control laparotomy), bone fracture stabilization in locomotor injuries, drilling holes and trepanation in traumatic brain injuries. The analysis was performed for demographic (age, gender, injury mechanism and characteristics according to AIS) and clinical data (ISS, Glasgow Coma Scale [GCS], heart rate [HR], systolic pressure [SP], number of abdominal operations, ALV duration, intensive care unit [ICU] and hospital stay, complications, mortality).

The statistical analysis was carried out with IBM SPSS Statistics 20. The quantitative variables are presented as M ± m (arithmetic mean ± error in mean), M (SD) (mean (squared deviation)). The qualitative variables are presented as absolute and relative (%) values. Fisher's exact test and x2-test were used for comparison of qualitative values. Student's test was used for evaluation of statistical significance of quantitative differences. The critical level of significance was p < 0.05.

Results. The mean number of abdominal and retroperitoneal (liver, spleen, kidneys, mesentery and vessels) injuries was 1.62 ± 0.03 per patient. For 190 patients (69.1 %) laparotomy was finished with laparotomy wound sealing (final laparotomy). Laparotomy was performed with damage control technique in 85 patients (31.9 %). Damage control technique was predominantly used in injuries to intestine, the mesentery and abdominal vessels. One patient had 3.63 ± 0.6 laparotomy proce-

■

24

ПОЛИТРАВМА

ниях кишечника, брыжейки и сосудов в брюшной полости. На одного пациента приходилось 3,63 ± 0,6 лапаротомий. В послеоперационном периоде у 21 % пациентов зарегистрированы осложнения - острый респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность. Общая летальность составила 19,9 % (72 пациента).

При сравнительном анализе выживших (n = 289) и умерших (n = 72) пострадавших выявлены значительные межгрупповые различия показателей, включая возраст, тяжесть травмы ISS, характер повреждений AIS, показатели шкалы GCS, ЧСС и САД при поступлении (p < 0,05). В группе выживших пациентов требовалось меньше лапаротомических операций (2 [1] против 4 [2], p = 0,002), а абдоминальное закрытие проводилось в среднем через 3 дня (1) в сравнении с 15 днями (4) (p = 0,001). У выживших пациентов уменьшалась продолжительность ИВЛ (6 дней [7] против 11 [6], p = 0,034) и пребывания в ОРИТ (12 [8] против 20 [8], p = 0,001), а также продолжительность госпитализации (25 [14] против 57 [31], p = 0,001).

Выводы. Значения таких показателей, как возраст, ЧСС и САД при поступлении, оценка шкалы комы Глазго, тяжесть травмы (ISS), механизм травмы по AIS, отражают выраженность тяжелых расстройств и оказывают существенное влияние на результаты лечения и летальность у пострадавших с абдоминальными повреждениями при политравме. Поэтапный хирургических подход (лапаротомии «damage control») уменьшает летальность у пострадавших с абдоминальными повреждениями при политравме. Ключевые слова: абдоминальные повреждения; лапаротомия; «damage control»; летальность.

dures. Postsurgical complications were found in 21 % of the patients (acute respiratory distress syndrome and multiple organ failure). The total mortality was 19.9 % (72 patients).

The comparative analysis of the survived (n = 289) and deceased patients (n = 72) showed significant intergroup differences including age, injury severity according to ISS, injury characteristics according to AIS, GCS values, HR and SP on admission (p < 0.05). The group of the survived patients required less laparotomy operations (2 [1] vs. 4 [2], p = 0.002), and abdominal closure was performed after 3 (1) compared to 15 days (4) (p = 0.001). In the survived patients the ALV duration decreased (6 days [7] vs. 11 [6], p = 0.034) as well as ICU (12 [8] vs. 20 [8], p = 0.001) and hospital stay (25 [14] vs. 57 [31], p = 0.001).

Conclusion. Such values as age, HR and SP on admission, GCS, ISS and AIS injury mechanism reflect expressiveness of severe disorders and make significant influence on results of treatment and mortality in patients with abdominal injuries in polytrauma. The staged surgical approach (damage control laparotomy) decreases mortality in patients with abdominal injuries in polytrauma.

Key words: abdominal injuries; laparotomy; damage control; mortality.

Среди всей травмы повреждения живота представляют наиболее тяжелую категорию. В статистике травматизма они составляют от 3,6 до 18,8 % [1]. Летальность среди пострадавших при травме живота в сочетании с повреждением опорно-двигательного аппарата встречается у 38 %, при сочетанной закрытой торакоабдоминальной травме — у 47,3 %, при закрытой травме живота в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой — у 72,3 % [2]. По количеству диагностических ошибок закрытая травма живота занимает одно из первых мест в неотложной хирургии, в особенности на догоспитальном этапе и в первые три часа от момента травмы [3, 4].

Достоверные данные о повреждениях органов брюшной полости позволяет получить ревизия при полостной операции, однако как диагностический метод полостная операция характеризуется высокой травматичностью и частым развитием послеоперационных осложнений [5, 6].

Тяжесть состояния пострадавших с абдоминальными повреждениями при политравме предъявляет жесткие требования к выбору объема диагностических и лечебных мероприятий [2].

В связи с этим совершенствование методов диагностики и хирургической тактики, направленных на повышение эффективности лечения больных с абдоминальными повреждениями при политравме представляет самостоятельный интерес, а практическая значимость нерешенных вопросов послужила основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования — установить особенности и факторы, оказывающие существенное влияние на результаты хирургического лечения и летальность пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Данные для исследования получены из компьютеризированной базы данных по политравмам после одобрения этическим комитетом ФГБЛПУ «НКЦОЗШ».

Настоящая работа основана на анализе лечения 361 пострадавших с абдоминальными повреждениями при политравме, в том числе 263 мужчин (72,8 %) и 98 женщин (17,2 %) (средний возраст 37,5 ± 5,90 лет), доставленных в «НК-ЦОЗШ» в течение 2 часов с момента травмы в период 2003-2013 гг. (табл. 1).

При поступлении у всех больных был диагностирован травматический шок II-III степени (степень тяжести по шкале APACHE-III > 80 баллов), с предполагаемой кро-вопотерей 1200-2500 мл (20-50 % объема циркулирующей крови (ОЦК)). Индивидуальная оценка величины кровопотери проводилась по сумме наружной и полостной кровопотери с учетом ориентировочной кровопотери при переломах.

Критерии включения пострадавших в программу исследования: возраст от 16 до 65 лет, наличие тяжелых сочетанных абдоминальных повреждений, тяжесть травмы по шкале тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score) более 30 баллов, объем предполагаемой кровопотери более 20 % ОЦК. Характер сочетанных абдоминальных повреждений оценивали по AIS (AIS — Abbreviated Injury Scale). Из исследования исключены пациенты с тяжелыми изолированными потенциально опасными для жизни повреждениями.

Наиболее частыми сочетаниями повреждений были: травма живота и головы (62,3 %), травма живота и конечностей (58,7 %), травма груди и живота (57,1 %) (табл. 1).

Всем пострадавшим были проведены неотложные мероприятия по

Таблица 1

Характеристика пострадавших с абдоминальными повреждениями при политравме

(n = 361) Table 1

Characteristics of patients with abdominal injuries in polytrauma (n = 361)

Средний возраст, годы1 Mean age, years1 37.5 ± 5.9

Пол: мужчины/женщины, абс. Gender: male/female, abs. 263/98

Тип травмы, абс. (%): Type of injury, abs. (%):

Дорожно-транспортные происшествия / Road traffic accidents 252 (69.8 %)

Производственная (шахтовая) / Industrial (mining) injury 54 (14.9 %)

Кататравма, бытовая / Civilian catatrauma 55 (15.2 %)

Тип сочетанных абдоминальных повреждений, абс. (%): Type of concomitant abdominal injuries, abs. (%):

Голова / Head 225 (62.3 %)

Позвоночник /Spine 59 (16.3 %)

Грудная клетка / Chest 206 (57.1 %)

Таз / Pelvis 137 (37.9 %)

Конечности / Extremities 212 (58.7 %)

Тяжесть травмы: Injury severity:

ISS, баллы1 / ISS, points1 34.8 ± 14.7

Тяжесть состояния при поступлении: State severity on admission:

APACHE III, баллы1 / points1 75.3 ± 12.1

SAPS II, баллы1 / points1 36.3 ± 17.5

SOFA, баллы1 /points1 6.6 ± 0.44

Примечание: 1 - среднее арифметическое значение ± ошибка среднего; APACHE III - шкала оценки развития острых и хронических расстройств здоровья (Knaus W., 1985); SAPS II - новая упрощенная шкала оценки физиологических расстройств (Le Gall J.R. et al., 1993; Lemeshow S., Saulnier F., 1994); SOFA - шкала динамической оценки органной недостаточности (Vincent J.L. et al., 1996); ISS - Шкала тяжести травмы (Baker S.P., O'Neill B., Haddon W., Long W.B., 1974). Notes: 1 - arithmetic mean ± error of the mean; APACHE III - Acute Physiology and Chronic Health (Knaus W., 1985); SAPS II - New Simplified Acute Physiology Score (Le Gall J.R. et al., 1993; Lemeshow S., Saulnier F., 1994); SOFA - Sequential Organ Failure Assessment (Vincent J.L. et al., 1996); ISS - Injury Severity Score (Baker S.P., O'Neill B., Haddon W., Long W.B., 1974).

жизненным показаниям в первые сутки от момента поступления в стационар.

Диагноз травмы живота ставили на основании клинического и инструментального обследования.

Схема лечения больных с абдоминальной травмой включала диагностические и хирургические мероприятия, направленные на раннюю диагностику повреждений, оптимальные сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств, рациональную интенсивную терапию.

Стандартная хирургическая тактика включала выполнение операций (лапароскопии, лапаротомии, если требовалось, лапаротомии «damage соп^о1»), стабилизацию костных переломов при травмах опорно-двигательной системы, наложение фрезевых отверстий и трепанаций при черепно-мозговых травмах.

Хирургические мероприятия дополняли полноценной интенсивной терапией с использованием респираторной поддержки в режиме повышенного давления в конце выдоха. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) осуществляли всем пострадавшим.

Проанализированы демографические (возраст, пол, механизм и характер травмы по AIS) и клинические показатели (шкала тяжести травмы (ISS), шкала комы Глазго (GCS), частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), количество абдоминальных операций, длительность ИВЛ, пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), сроки стационарного лечения, осложнения, летальность).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы «IBM SPSS Statistics 20». Количественные переменные представлены в виде M ± m (среднее арифметическое значение ± ошибка среднего), M (SD) (среднего (квадратичного отклонения)). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений. Для сравнения качественных показателей использовали точный критерий Фишера и

Х2-тест. В зависимости от вида распределения количественных переменных для оценки достоверности различий использовали ^критерий Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ОБСУЖДЕНИЕ

Во время диагностической лапароскопии и лапаротомии у пациентов с абдоминальной травмой чаще всего были выявлены повреждения печени, селезенки, почки, брыжейки и сосудов (табл. 2). На одного пациента приходилось в среднем

1,62 ± 0,03 повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

У 86 пациентов (23,8 %) лапароскопия являлась окончательным методом диагностики и лечения повреждений органов брюшной полости (табл. 3). Из них у 27 пациентов (31,4 %) повреждений органов брюшной полости не выявлено. У 29 пациентов (33,7 %) выявленные повреждения не требовали перехода на лапаротомию — внутрибрюш-ного кровотечения нет. Операция заканчивалась дренированием брюшной полости для динамического наблюдения. У 30 пострадавших (34,9 %) с политравмой при

ПОЛИТРАВМА

26

лапароскопии выявлен гемопери-тонеум без продолжающегося кровотечения. Выполнялся эндоскопический гемостаз поверхностных ран печени и селезенки электрокоагуляцией, аспирация крови и дренирование брюшной полости для динамического наблюдения. Объем гемоперитонеума составил 278,1 ± 48,8 мл.

У 275 пациентов (76,2 %) в ходе выполнения диагностической лапароскопии были установлены показания к конверсии доступа на этапе диагностики: гемоперитоне-ум более 300 мл, внутрибрюшное кровотечение, повреждение паренхиматозных органов, напряженные забрюшинные гематомы, повреждение различных отделов кишечной трубки, повреждение мочевого пузыря и уретры. У 190 пациентов (69,1 %) лапаротомия заканчивалась послойным ушиванием лапа-ротомной раны (окончательные лапаротомии), а у 85 пациентов (31,9 %) лапаротомия выполнялась с использованием метода «damage control». Наиболее часто метод «damage control» использовался при повреждениях кишечника, брыжейки и сосудов в брюшной полости. На одного пациента приходилось 3,63 ± 0,6 лапаротомий (310 лапаротомий у 85 пациентов).

Интраоперационных осложнений у пациентов не наблюдалось. В послеоперационном периоде наиболее

Таблица 2

Вид повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у

пострадавших с политравмой (n = 361)

Table 2

Types of abdominal and peritoneal injuries in patients with polytrauma (n = 361)

Показатель Количество повреждений, абс. %

Value Amount of injuries, abs. %

Диафрагма / Diaphragm 29 8.1

Печень / Liver 114 31.6

Селезенка / Spleen 103 28.5

Почка / Kidney 81 22.4

Поджелудочная железа 17 4.7

Pancreas

Желудок / Stomach 8 2.2

Тонкая кишка / Small intestine 49 13.6

Толстая кишка / Large intestine 48 13.3

Брыжейка и сосуды, забрюшинные

гематомы 99 27.4

Mesentery and vessels, retroperitoneal

hematomas

Мочевой пузырь и уретра 38 10.5

Urinary bladder and urethra

часто встречались раневые осложнения воспалительного характера — формирование сером, инфильтратов, гематом. У 21 % пациентов встречались осложнения системного характера — острый респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность.

Общая летальность составила 19,9 % (72 пациента). Летальность в первые сутки от момента травмы была обусловлена экстраабдоминальными повреждениями. Причи-

нами летальных исходов в поздние сроки (более 5 суток) были осложнения системного характера (табл. 5). У пациентов, умерших в ранний период, самой распространенной причиной смерти было кровотечение (66 %). В группе поздней смерти самыми распространенными причинами смерти были травма головы (39,1 %) и полиорганная недостаточность (47,1 %).

Одномерное сравнение демографических и клинических показате-

Таблица 3 Выявленные абдоминальные повреждения у пострадавших с политравмой во время видеолапароскопии (n = 361) Table 3 The identified abdominal injuries in patients with polytrauma during videolaparoscopy (n = 361)

Показатель Value Количество повреждений, абс. % Amount of injuries, abs. %

Патологии не выявлено Pathology not found 27 31.4

Поверхностные раны печени и селезенки (эндоскопический гемостаз, дренирование) Superficial liver and spleen wounds (endoscopic hemostasis, draining) 13 15.2

Забрюшинные гематомы без признаков нарастания (санация, дренирование) Retroperitoneal hematomas without signs of increasing (suction, draining) 12 13.9

Предбрюшинные гематомы без признаков нарастания (санация, дренирование) Preperitoneal hematomas without signs of increasing (suction, draining) 7 8,2

Гематомы полости малого таза в местах переломов костей (санация, дренирование) Small pelvis hematomas in fractured bone regions 10 11.6

Поверхностные раны париетальной брюшины Superficial wounds of parietal peritoneum 17 19.7

Всего Total 86 100

Таблица 4 Виды оперативных вмешательств и количество хирургических манипуляций во время лапаротомии у пострадавших с абдоминальными повреждениями при политравме (n = 361) Table 4 Types of surgical interventions and amount of surgical manipulations during laparotomy in patients with abdominal injuries in polytrauma (n = 361)

Показатель Value Хирургические манипуляции на лапаротомии, абс. (%) Surgical manipulations with laparotomy, abs. % Лапаротомия «damage control», абс. (%) Damage control laparotomy, abs. %

Диафрагма - ушивание повреждений Diaphragm - injury sealing 29 (5.8 %) -

Печень - гемостаз, ушивание повреждений, атипичные резекции, гепатопексия Liver - hemostasis, injury sealing, atypical resections, hepatopexy 98 (19.6 %) 16 (18.8 %)

Селезенка - спленэктомия, гемостаз Spleen - splenectomy, hemostasis 103 (20.5 %) -

Почка - ушивание повреждений, нефрэктомия Kidney - injury sealing, nephrectomy 81 (16.2 %) -

Поджелудочная железа - резекция, гемостаз, дренирование Pancreas - resection, hemostasis, draining 5 (1,0%) 12 (14,1%)

Желудок - ушивание повреждений Stomach - injury sealing 8 (1.6 %) -

Кишечник - ушивание повреждений, резекция участков, стомирование Intestine - injury sealing, partial resection, ostomy 59 (11.8 %) 38 (44.7 %)

Брыжейка, сосуды, забрюшинные гематомы - гемостаз, дренирование Mesentery, vessels, retroperitoneal hematomas 80 (15.9 %) 19 (22.4 %)

Мочевой пузырь, уретра - ушивание повреждений, эпицистостомия Urinary bladder, urethra 38 (7.6 %) -

Всего / Total 501 (100 %) 85 (100 %)

Таблица 5 Характеристика клинических показателей пострадавших с абдоминальными повреждениями при политравме (n = 361) Table 5 Characteristics of clinical values in patients with abdominal injuries in polytrauma (n = 361)

Показатель Value Количество / Amount

Абс. / Abs. %

Вид осложнений: / Type of complication:

Посттравматический панкреатит / Posttraumatic pancreatitis 23 6.4

Раневые осложнения воспалительного характера / Inflammatory wound complications 65 18

Кишечная непроходимость (динамическая, спаечная) Bowel obstruction (dynamic, adhesive) 41 11.3

ОРДС / ARDS 48 13.3

Полиорганная недостаточность / Multiple organ insufficiency 28 7.7

Длительность искусственной вентиляции легких, дни1 Duration of artificial lung ventilation, days1 13.1 ± 2.4 -

Продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, дни1 Intensive care unit stay, days1 16.8 ± 3.1 -

Продолжительность стационарного лечения, дни1 Hospital treatment period, days1 45.2 ± 5.6 -

Летальность: / Mortality:

1-е сутки / 24 hours 19 5.3

2-5-е сутки / days 2-5 13 3.6

Больше 5 суток / More than 5 days 40 11.1

Примечание: 1 - среднее арифметическое значение ± ошибка среднего. Note: 1 - arithmetic mean ± error in mean.

лей у выживших и умерших пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме представлено в таблице 6.

При сравнительном анализе выживших (п = 289) и умерших (п =

72) пострадавших не наблюдалось значительных межгрупповых различий таких исходных показателей, как пол и механизм травмы (р > 0,05). Также не зафиксировано различий в количестве кристал-

лоидов или эритроцитарной массы, используемых во время операций (р > 0,05).

Зарегистрированы значительные межгрупповые различия показателей, включая возраст, тяжесть

Таблица 6 Характеристика выживших и умерших пострадавших с абдоминальными повреждениями при политравме Table 6 Characteristics of survived and deceased patients with abdominal injuries in polytrauma

Выжившие Survived Умершие Deceased p

n 289 72

Возраст, сред. знач, (SD) Age, mean (SD) 38.20 (22.1) 47.89 (21.1) < 0.0001

Мужчины Men, n (%) 222 (68) 41 (62) н/д n/s

Механизм травмы Injury mechanism, n (%):

- ДТП / RTI 210 (48) 51 (42) н/д n/s

- падения falling 37 (20.2) 9 (25.8) н/д n/s

- ранения wounds 14 (10.2) 2 (5.6) н/д n/s

- другой other 28 (21.6) 10 (26.6) н/д n/s

Оценка шкалы комы Глазго, сред. знач. (SD) Glasgow Coma Scale, mean (SD) 13.8 (3.2) 7.8 (5.2) < 0.001

Показатели ISS: ISS points:

> 30, n 289 72 н/д n/s

Характер сочетанных абдоминальных повреждений по AIS*, сред. знач. (SD): Characteristics of concominant abdominal injuries according to AIS*, mean (SD):

- голова / head 3.4 (1.1) 4.7 (0.75) < 0.001

- грудная клетка / chest 3.0 (1.03) 3.6 (0.89) < 0.001

- позвоночник / spine 2.7 (0.95) 3.3 (1.1) < 0.001

- конечности / extremities 2.7 (0.67) 2.8 (0.8) 0.06

- поверхностные повреждения / superficial injuries 1.0 (0.26) 1.1 (0.24) 0.96

ЧСС, уд./мин., сред. знач. (SD) HR, beats/min., mean (SD) 89.8 (18.9) 85.6 (25.9) < 0.001

САД, мм рт. ст., сред. знач. (SD) SP, mm Hg, mean (SD) 136.2 (27.3) 130.3 (42.5) < 0.001

Объем кристаллоидов в операционной, мл, сред. знач. (SD) Volume of crystalloids in operating room, ml, mean (SD) 9 (5) 8 (4) н/д n/s

Объем эритроцитарной массы, ед., сред. знач. (SD) Volume of red blood cells, U, mean (SD) 7 (7) 7 (5) н/д n/s

Количество лапаротомических операций, сред. знач. (SD) Amount of laparatomy operations, mean (SD) 2 (1) 4 (2) < 0.001

Среднее количество дней до окончательного закрытия (SD) Mean amount of days before final closure (SD) 3 (1) 15 (4) < 0.001

Длительность искусственной вентиляции легких, дни1 сред. знач. (SD) Duration of artificial lung ventilation, days1, mean (SD) 12 (8) 20 (8) < 0.001

Продолжительность стационарного лечения, дни1, сред. знач. (SD) Hospital treatment duration, days1, mean (SD) 25 (14) 57 (31) < 0.001

Примечание: * AIS - Abbreviated Injury Scale; н/д - нет достоверности. Note: * AIS - Abbreviated Injury Scale; n/s - no significance.

травмы ISS, характер повреждений AIS, показатели шкалы GCS, ЧСС и САД, при поступлении (p < 0,05) (табл. 6).

В группе выживших пациентов требовалось меньше лапаротомиче-ских операций (2 [1] против 4 [2], p = 0,002), а абдоминальное закрытие проводилось в среднем через 3 дня (1) в сравнении с 15 днями (4) (p = 0,001) (табл. 6). У выживших пациентов уменьшалась продолжительность ИВЛ (6 дней [7] против 11 [6], p = 0,034) и пребывания в ОРИТ (12 [8] против 20 [8], p = 0,001), а также продолжительность госпитализации (25 [14] против 57 [31], p = 0,001) (табл. 6).

Наиболее значимым результатом данного исследования является тот факт, что пациенты, прошедшие этапное хирургическое лечение брюшной полости после лапаротомии «damage control» демонстрировали улучшение отдаленных результатов. Следовательно, поэтапный хирургических подход уменьшает летальность у пострадавших с абдоминальными повреждениями при политравме. Это согласуется с данными Rotondo M.F.

et al. (1993) [7], Johnson J.W. et al (2001) [8], которые показали повышение выживаемости при проведении лапаротомии «damage control» у пострадавших с тяжелыми травматическими повреждениями.

В свою очередь, влияние лапаро-томии «damage control» на отдаленные результаты рассмотрено лишь в незначительном количестве исследований [9, 10]. В большинстве исследований авторы ориентируются на такие показатели, как повторная госпитализация или возможность возобновления профессиональной деятельности и повседневной активности [9].

В настоящее время одним из ключевых факторов в снижении летальности является поиск способов уменьшения осложнений и, тем самым, улучшения общих результатов лечения. При этом решающее значение при тяжелых травматических повреждениях имеют возможность восстановления жизненно важных функций организма и последующая социальная адаптация.

ВЫВОДЫ:

На основании изучения демографических показателей и клиниче-

ских результатов хирургического лечения пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме показано, что значения таких показателей, как возраст, ЧСС и САД при поступлении, оценка шкалы комы Глазго, тяжесть травмы (ISS), механизм травмы по AIS, отражают выраженность тяжелых расстройств и оказывают существенное влияние на результаты лечения и летальность. При этом поэтапный хирургических подход (лапаротомии «damage control») уменьшает летальность у пострадавших с абдоминальными повреждениями при политравме.

При определении хирургической тактики лечения пострадавших с абдоминальными повреждениями при политравме с использованием лапаротомических операций и, в частности, лапаротомии «damage control» следует учитывать как клинические данные, так и объективную количественную оценку тяжести состояния, что позволяет установить реакцию больного на повреждения и способность его противостоять дополнительной травме, которой является оперативное вмешательство.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:

1. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. 494 с.)

2. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh, et al. Polytrauma. Emergency Aid and Transportation. Novosibirsk : Nauka Publ., 2008. 320 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. и др. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка Новосибирск : Наука, 2008. 320 с.)

3. Gorshkov SZ. Closed injuries to abdominal organs and retroperitoneal space. Moscow : Meditsina Publ., 2005. 224 p. Russian (Горшков С.З. Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрю-шинного пространства. М. : Медицина, 2005. - 224 с.)

4. Amoroso TA. Evaluation of the patient with blunt abdominal trauma: an evidence based approach. Emerg. Med. Clin. North Am. 1999; 17 (1): 63-75.

5. Alishikhov AM, Bogdanov DYu, Matveev NL. The experience of administration of endovideosurgical technologies in diagnostics and treatment of thoracoabdominal injury. Endoscopic Surgery. 2010; (5): 7-14. Russian (Алишихов А.М., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л. Опыт применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы // Эндоскопическая хирургия. 2010. № 5. С. 7-14.)

ПОЛИТРАВМА

6. Abakumov MM, Lebedev MV, Malyarchuk VI. Abdominal injuries in

concomitant trauma. Moscow : Meditsina Publ., 2005. 175 p. Rus-

sian (Абакумов М.М., Лебедев М.В., Малярчук В.И. Повреждения

живота при сочетанной травме. М. : Медицина, 2005. 175 с.)

7. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips GR, Fruchter-

man TM, Kauder DR, et al. 'Damage control': an approach for

improved survival in exsanguinating abdominal injury. J. Trauma.

1993; 35: 375-382.

8. Johnson JW, Gracias VH, Schwab W, Reilly PM, Kauder DR,

Shapiro MB, et al. Evolution in damage control for exsanguinating

penetrating abdominal injury. J. Trauma. 2001; 51: 261-269.

9. DuBose JJ, Scalea TM, Holcomb JB, Shrestha B, Okoye O, Inaba K, et

al. Open abdominal management after damage-control laparotomy

for trauma: a prospective observational American Association for

the Surgery of Trauma multicenter study. J. Trauma Acute Care

Surg. 2013; 74: 113-122.

10. Brenner M, Bochicchio G, Bochicchio K, Ilahi O, Rodriguez E, Henry

S, et al. Long-term impact of damage control laparotomy. Arch

Surg. 2011; 146 (4): 395-399.

Сведения об авторе: Information about author: Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий отделением хирургии, Agalaryan A.K., candidate of medical science, head of surgery de-Федеральное государственное бюджетное лечебно- partment, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны Leninsk-Kuznetsky, Russia. здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Address for correspondence: Адрес для переписки: Agalaryan A.K., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Агаларян, А.Х., 7-й микрорайон, № 9, ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ле- Russia, 652509 нинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection

Тел: + 7 (384-56) 9-55-05 Tel: + 7 (384-56) 9-55-05

E-mail: [email protected]

E-mail: [email protected]

m