CC BY
35
Статья поступила в редакцию 6.04.2011 г.
DAMAGE CONTROL ЛАПАРОТОМИЯ В СОЧЕТАНИИ С DAMAGE CONTROL РЕАНИМАЦИЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С АБДОМИНАЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
DAMAGE CONTROL LAPAROTOMY IN COMBINATION WITH DAMAGE CONTROL REANIMATION IN PATIENTS WITH ABDOMINAL INJURIES IN POLYTRAUMA
Агаджанян В.В. Агаларян А.Х.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
Agadzhanyan V.V. Agalaryan A.Kh.
Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Нами проведен ретроспективный анализ эффективности лечения пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме за 4-х летний период, с января 2005 по декабрь 2008 гг. В исследование были включены пациенты с абдоминальнми повреждениями при политравме, которым проводили Damage Control лапаротомию с интраоперационным использованием > 10 единиц эритроцитарной массы. 2-х летний период (2007-2008 гг.) применения Damage Control лапаротомии в сочетании с Damage Control реанимацией (n = 72) сравнили с предыдущими двумя годами (2005-2006 гг.) использования Damage Control лапаротомии и традиционных реанимационных меропритятий (n = 124). Сочетание новых методик Damage Control лапоротомии и ранней коррекции физиологических и коагуляционных нарушений с введением Damage Control реанимации с меньшим использованием кристаллоидов позволяет повысить показатель выживаемости до 73,6 % у пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме. Кроме того, данное исследование доказало, что Damage Control реанимация при соотношении свежезамороженной плазмы к эритроцитарной массе 1 : 1 в сочетании с меньшим использованием кристаллоидов является независимым фактором выживаемости пациентов с Damage Control лапоротомией. Ключевые слова: абдоминальные повреждения; политравма; массивная кровопотеря; Damage Control лапаротомия; Damage Control реанимация.
We performed the retrospective analysis of efficiency of treatment of the patients with abdominal injuries in polytrauma for four-year period from January, 2005 till December, 2008. The study included the patients with abdominal injuries and polytrauma after damage control laparotomy with intraoperative usage > 10 U of packed red blood cells. Two-year period (2007-2008) of administration of damage control laparotomy in combination with damage control reanimation (n = 72) were compared to previous two years (2005-2006) of damage control and traditional resuscitation measures (n = 124).
The combination of the new damage control laparotomy techniques and early correction of physiological and coagulative disorders with administration of damage control reanimation with lesser usage of crystalloids allows to increase survival rate up to 73,6 % in patients with abdominal injuries in polytrauma. Moreover, this research showed that damage control reanimation with the ratio of fresh frozen plasma to packed red cells 1:1 in combination with lesser usage of crystalloids is independent predictor of survival of patients with damage control laparotomy.
Key words: abdominal injuries; polytrauma; massive blood loss; damage control laparotomy; damage control reanimation.
Damage Control лапаротомия (DCë) — широко используемый метод в лечении пациентов с тяжелыми травматическими повреждениями и выраженной гипо-перфузией тканей [1]. По данным Rotondo M.F. (1997) и Jonson J.W., Gracias V.H., Schwab W. et al. (2001), DCË обеспечивает увеличение выживаемости от 60 до 90 %, по сравнению с 58 % выживаемостью пациентов, в лечении которых не применяли DCË [2, 3].
В то же время известно, что одной из проблем лечения постра-
№ 2 [июнь]
давших с политравмой с массивной кровопотерей является коррекция физиологических и коагулопатиче-ских нарушений после проведения DCT [4-6].
В свою очередь, коррекция коа-гулопатии с использованием алгоритма реанимационных мероприятий, ограничивающего применение кристаллоидов, сформировало новую методологию, известную как реанимация Damage Control (DCP) [7]. Проведенные ранее исследования продемонстрировали увеличение выживаемости пациентов, реанимированных с помо-
Ш— ^
щью DCP [8, 9], а также за счет ранней коррекции травматической коагулопатии за счет интраопера-ционного применения компонентов крови [11-12].
Целью проведенного исследования явилась оценка эффективности лечения пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме с массивной кровопо-терей с помощью сочетанного использования Damage Control лапа-ротомии ШСЛ) и Damage Control реанимации (DCP) в сравнении с традиционными реанимационными мероприятиями (TPM).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Использование комплекса лечебно-диагностических мероприятий при политравмах было проанализировано ретроспективно после поступления в течение 1-х суток пострадавших с абдоминальными травмами двух или более полостей тела, или травмами одной полости тела, и повреждениями опорно-двигательного аппарата в Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» за 4-х летний период, с января 2005 г. по декабрь 2008 г.
В исследование были включены пациенты с абдоминальными повреждениями при политравме, которым проводили DCË с ин-траоперационным использованием > 10 единиц эритроцитарной массы. Двухлетний период (2007-2008 гг.) после введения DCP (DCË и DCP) сравнили с предыдущими двумя годами (2005-2006 гг.) (DCË и ТРМ). Согласно трехэтапному подходу выполнения методики DCË, первоначально пациенту с политравмой в критическом состоянии была выполнена укороченная лапаротомия (I этап), после которой следовала оптимизация физиологического и коагулопатического состояния в отделении интенсивной терапии (ОИТ) (II этап), и далее — проведение отсроченных оперативных вмешательств (III этап) [4, 5, 13, 14].
DCP включала использование массивного трансфузиологическо-го протокола со следующими соотношениями компонентов крови для переливания: 1 : 1 для свежезамороженной плазмы (СЖП) и эритроцитарной массы (ЭРМ); 1 : 2 для тромбоцитов (PLT) и эритроцитарной массы (ЭРМ) [15, 16]. Традиционные реанимационные мероприятия (ТРМ) включали использование инфузии кристаллоид-ных растворов в объеме, превышающем дефицит ОЦК в 1,5-2 раза [4, 13, 16, 17], и проводились до введения DCP.
Проанализированы демографические данные (возраст, пол, шкала тяжести травмы, ISS [4, 13]), тип травмы, среднее время транспор-
тировки из приемного отделения до операционной, среднее операционное время DOT. Показатели систолического артериального давления, температуры, гемоглобина и щелочного дефицита (анализатор OMNI S6, «Roche Diagnostics»), международного нормализованного отношения (MHO) (анализатор STA COMPACT, «Roche Diagnostics») в крови пациентов исследовали до, во время и после проведения оперативного вмешательства. Коагулопатия была определена при MHO > 1,2 сек.
Массивное переливание компонентов крови проводили при наличии следующих критериев гемоди-намической нестабильности: ЧСС > 110, систолическое кровяное давление < 100 мм рт. ст., гемоглобин < 9 г/дл, рН < 7,25; МНП > 1,5; температура < 35°С [4, 13, 17].
Интраоперационное количество ЭРМ, СЖП, PLT и изотонического кристаллоидного раствора рассчитывали от момента поступления пациента в операционную до конца первоначального хирургического вмешательства. Средние количественные показатели интраопераци-онных соотношений СЖП : ЭРМ и PLT : ЭРМ, а также длительность пребывания в ОИТ и 30-дневная выживаемость (выживание в течение 30 дней пребывания в больнице или выписка из больницы до истечения 30-дневного срока) были сопоставлены между исследуемыми периодами.
Статистический анализ полученных результатов был выполнен с использованием статистического пакета программ Statistica 6,0. Данные выражены как средние значения М ± SD и n. В зависимости от вида распределения переменных для оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюден-та. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Статистическая значимость различий определена с помощью средних значений наименьших квадратов и коэффициента максимальной вероятности для постоянных и переменных, соответственно. Модели множественной логистической регрессии с поправкой на возраст, пол, шкалу ISS и тип поврежде-
ния использовались для анализа связи общей летальности между исследуемыми периодами. Модель линейной регрессии для некоторых показателей использовали с учетом продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В течение 4-х лет ретроспективно были зарегистрированы 196 пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме, которым выполнена DCT и перелито интраоперационно > 10 единиц компонентов крови.
Всего 124 пациента (63,2 %) были пролечены в период проведения DCT и ТРМ, и 72 пациента (36,8 %) - в период DCT и DCР. Общая летальность составила 75 человек (38,2 %).
При сравнении демографических данных пациентов исследуемых групп значительной разницы выявлено не было. Средний возраст пациентов составил 28 и 30 лет (р = 0,19); преобладание лиц мужского пола - 83 % и 88 % (р = 0,59); проникающий механизм травмы - 67 % и 77 % (р = 0,86); средний показатель ISS - 23 и 25 баллов (р = 0,79); средний исходный щелочной дефицит - 8,7 и
7.3 ммоль/л (р = 0,52); средний исходный показатель МНО —
1.4 и 1,5 сек. (р = 0,42); средний исходный показатель гемоглобина — 9,2 и 8,8 г/дл (р = 0,96) (табл. 1).
Наблюдалась тенденция уменьшения времени транспортировки пациентов в операционную, но статистической разницы не зарегистрировали: DCT и ТРМ — 9,3 ± 4,2 мин., DCT и DCР — 7,8 ± 5,2 мин. (р = 0,26). После прибытия в операционную, разницы в первоначальных показателях систолического давления между группами не наблюдалось: 88 и 92 мм рт. ст. (р = 0,06) в группах (DCT и ТРМ) и (DCT и DCР), соответственно. Применение ЭРМ во время операции составило в первой группе — 21,7 единиц, во второй — 25,5 единиц (р = 0,53); однако, при сравнении выяснилось, что пациенты второй группы получили меньше кристаллоидов (4,7 л, а в первой группе — 14,2 л), больше
ПОЛИТРАВМА
СЖП (18,2 по сравнению с 6,4; р = 0,002), более близким было отношение СЖП к ЭРМ: 1 : 1,2, а в первой группе 1 : 4,2 (р = 0,002); PLT к ЭРМ: 1 : 2,3, а в первой группе 1 : 5,9 (р = 0,002) (табл. 2).
Среднее операционное время в группах (DCË и ТРМ) и (DCT и DCP) составило, соответственно, 142 ± 32 мин. и 131 ± 41 мин. (р = 0,23), систолическое давление в ОИТ после операции было равным 127 и 130 мм рт. ст., соответственно (р = 0,31). При этом пациенты группы DCË и DCP, по сравнению с группой DCË и ТРМ, имели более низкие значения щелочного дефицита — 3,4 против 7,9 (р < 0,002); более
высокий уровень рН — 7,31 против 7,22 (р < 0,03); меньшую степень гипотермии — 35,8°С против 33,3°С (р < 0,002); более низкий показатель МНО — 1,12 против 1,37 (р < 0,03) (табл. 3).
Значения, полученные с использованием модели линейной регрессии, показали, что в группе DCT и ТРМ длительность пребывания в ОИТ оказалась выше и составила 20 дней (р < 0,01), а показатель 30-дневной выживаемости — меньше: 54,8 % по сравнению с 73,6 % (р < 0,009) в группе DCT и DCР (табл. 4). После проведения коррекции по возрасту, полу, показателям ISS выяснилось, что DCР способствует выживаемости паци-
ентов с DCЛ [отношение шансов (ОИ); 95% доверительный интервал (С1): 0,19 (0,05-0,33), р = 0,005] (табл. 5).
ОБСУЖДЕНИЕ
Необходимость использования DCЛ у пострадавших с абдоминальными повреждениями при политравме продиктована, прежде всего, наличием выраженной метаболической дисфункции вследствие массивного кровотечения, что, в свою очередь, исключает проведение окончательной операции [2, 13]. DCЛ позволяет быстро остановить кровотечение и осуществить хирургический контроль за состоянием пациента.
Таблица 1
Демографические показатели у пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме в исследуемых группах
Показатель DC. и ТРМ (n = 124) DC. и DCP (n = 72) р
Возраст (лет), M (SD) 28 (12) 30 (14) 0,19
Мужчины (%) 83 88 0,59
Проникающие повреждения (%) 67 77 0,86
ISS, M (SD) 23 (11) 25 (12) 0,79
Исходный щелочной дефицит (ммоль/л), M (SD) -8,7 (1,9) -7,3 (1,7) 0,52
МНО, M (SD) 1,4 (0,5) 1,5 (0,7) 0,42
Исходный гемоглобин (г/дл) 9,2 (2,1) 8,8 (1,8) 0,96
Таблица 2
Сравнительная характеристика трансфузиологических стратегий у пациентов с абдоминальными повреждениями
при политравме в исследуемых группах
Показатель DC. и ТРМ (n = 124) DC. и DCP (n = 72) р
Среднее время транспортировки до операционной (мин), M (SD) 9,3 (4,2) 7,8 (5,2) 0,26
Кристаллоиды в ОИТ (л), M (SD) 4,7 (2,1) 1,1 (1,2) 0,0001
Интраоперационные кристаллоиды (л), M (SD) 14,2 (5,3) 4,7 (2,5) 0,0009
Интраоперационная ЭРМ (единицы), M (SD) 21,7 (7,2) 25,5 (6,9) 0,53
Интраоперационная СЗП (единицы), M (SD) 6,4 (3,9) 18,2 (7,1) 0,002
Интраоперационные PLT (единицы), M (SD) 6,1 (3,2) 13,8 (6,2) 0,01
Интраоперационное соотношение СЗП : ЭРМ 1 : 4,2 1 : 1,2 0,002
Интраоперационное соотношение PLT : ЭРМ 1 : 5,9 1 : 2,3 0,002
Таблица 3
Сравнительная характеристика показателей в ОИТ после операции у пациентов с абдоминальными повреждениями при
политравме в исследуемых группах
Показатель DC. и ТРМ DC.и DCP Р
Время (мин), М 142 (32) 131 (41) 0,23
Систолическое давление (мм рт. ст.), М 127 (27) 130 (31) 0,23
Щелочной дефицит (ммоль/л), М (SD) -7,9 (3,9) -3,4 (1,7) 0,002
рН, М 7,22 (0,05) 7,31 (0,02) 0,03
Температура (°С), М 33,3 (0,5) 35,8 (0,6) 0,002
МНО, М 1,37 (0,4) 1,12 (0,2) 0,03
№ 2 [июнь] 2011
7
Таблица 4
Длительность пребывания в ОИТ и общая выживаемость в течение 30 дней пациентов с абдоминальными повреждениями при
политравме в исследуемых группах
Показатель DCn и Р DCn и DCP Р
Средняя длительность пребывания в ОИТ (дни), M (SD) 20 (24) 11 (9) 0,01
30-дневная выживаемость 54,8 % 73,6 % 0,009
Таблица 5
Анализ множественной логистической регрессии в отношении выживаемости пациентов с DCЛ при политравме
Переменные Р OR (95% CI)
DCP 0,005 0,19 (0,05-0,33)
Возраст (год) 0,74 1,00 (0,97-1,02)
Пол 0,30 2,00 (0,54-7,49)
ISS 0,60 0,99 (0,96-1,02)
Проникающая травма по сравнению с тупой травмой брюшной полости 0,68 0,87 (0,43-1,73)
Однако известно, что эти виды операций имеют высокий риск развития осложнений, первичным механизмом которых могут быть стойкие и глубокие проявления ацидоза, гипотермии, коагулопатии [13, 15]. В связи с этим, адекватная коррекция шока приобретает особое значение у пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме [2, 4, 5, 13]. Кроме того, традиционные реанимационные мероприятия, включающие использование большого количества кристаллоидов, могут стать причиной дисбаланса на клеточном уровне, вызывая набухание клеток, приводящее к дилюции внутриклеточных протеинов и дисфункции про-теинкиназы и, в конечном итоге, к снижению функции большинства типов клеток, включая гепатоциты, клетки панкреатического островка, сердечные миоциты [4, 9]. Как результат патологических изменений,
связанных с травмой, растет проницаемость капилляров, вызывая снижение осмотического давления и потерю жидкости в интерстици-альном и внутриклеточном пространстве. Это смещение жидкости усиливается за счет традиционной жидкостной реанимации и может иметь глубокие системные осложнения, которые задерживают восстановление и увеличивают длительность пребывания в ОИТ [7, 9, 13, 17].
Использование в нашем исследовании DCЛ и ТРМ у пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме характеризовалось увеличением длительности их пребывания в ОИТ вследствие развития таких осложнений, как сердечная дисфункция, пониженный минутный сердечный выброс, легочные осложнения и синдром межфасциального пространства. В то же время, применение DCЛ и
DCP, предусматривающей минимальное использование кристаллоидов [7, 17], сопровождалось улучшением результатов лечения пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме.
Это согласуется с данными Jon-son J.W., Gracias V.H., Schwab W. et al. (2001), которые на протяжении более 7 лет изучали эффективность применения методики Damage Control и показали, что пациенты с проникающими абдоминальными травмами имели высокий уровень выживания, уменьшение показателя интраоперационной гипотермии и высокую частоту операций по восстановлению толстой кишки [2].
Нами было выполнено прямое сравнение нашей популяции пациентов с проведенным ранее исследованием Rotondo M.F. et al. (1993) [16], результаты которого представлены в таблице 6. Оба исследования идентичны в отно-
Таблица 6 Сравнительная характеристика результатов первоначального (Damage Control лапоротомия) и настоящего исследований (Damage Control лапоротомия в сочетании с Damage Control реанимацией) у пациентов с абдоминальными повреждениями
Показатель Rotondo M.F. et al. (1993),16 (DCn) ФГЛПУ «НКЦОЗШ», 2007-2008 гг. (DCn и DCP)
Количество (n) 24 72
Возраст (годы) 30,6 30
Мужчины (%) 95 88
ISS 24,2 25
Проникающая (%) 100 77
Температура (°С) 32,9 35,8
рн 7,20 7,31
ЭРМ (ед.) 22,7 25,5
Выживаемость (%) 58 73,6
шении демографических характеристик. В нашем исследовании использование DC-Л в сочетании с DCP позволило улучшить состояние пациентов после I-го этапа оперативных вмешательств, характеризующегося нормализацией рН, снижением гипотермии и повышением общего показателя выживаемости, который улучшился с 58 % у Rotondo M.F. et al. (1993) [16] до 73,6 % вследствие сочетания новых методик Damage Control, ран-
Литература:
ней коррекции физиологических и коагуляционных нарушений с введением DCP с меньшим использованием кристаллоидов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование показало, сочетание новых методик Damage Control лапаротомии и ранней коррекции физиологических и коагуляционных нарушений с введением Damage Control реанимации с меньшим использованием
кристаллоидов, позволяет повысить показатель выживаемости до 73,6 % у пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме. Кроме того, данное исследование доказало, что Damage Control реанимация при соотношении свежезамороженной плазмы к эритроцитарной массе 1 : 1 в сочетании с меньшим использованием кристаллоидов является независимым фактором выживаемости пациентов с Damage Control лапаротомией.
1. Lee, J.C. Damage-control laparotomy /J.C. Lee, A.B. Peitzman //Curr. Opin. Crit. Care. - 2006. - Vol. 12. - P. 346-350.
2. Evolution in damage-control for exsanguinating penetrating abdominal injury /J.W. Johnson, V.H. Gracias, W. Schwab [et al.] //J. Trauma. - 2001. - Vol. 51. - P. 261-269.
3. Rotondo, M.F. The damage control sequence and underlying logic /M.F. Rotondo, D.H. Zonies //Surg. Clin. North. Am. - 1997. - Vol. 77. - P. 761-777.
4. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.
5. Политравма. Септические осложнения /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2005. - 391 с.
6. Beekley, A.C. Damage control resuscitation: a sensible approach to the exsanguinating surgical patient /A.C. Beekley //Crit. Care Med.
- 2008. -Vol. 36, suppl. 7. - P. S267-S274.
7. Increased plasma to platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients /J.B. Hol-comb, C.W. Wade, J.E. Michalek [et al.] //Ann. Surg. - 2008. - Vol. 248. - P. 447-458.
8. Review of current blood transfusion strategies in a mature level in trauma center: were we wrong for the last 60 years? /J.C. Duchesne, J.P. Hunt, G. Wahl [et al.] //J. Trauma. - 2008. - Vol. 65. - P. 272-276.
9. Fresh frozen plasma should be given earlier to patients requiring massive transfusion /E. Gonzalez, F. Moore, J.B. Holcomb [et al.] //J. Trauma. - 2007. - Vol. 62. - P. 112-119.
10. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital /M.A. Borgman, P.C. Spinella, J.G. Perkins [et al.] //J. Trauma. -2007. - Vol. 63. - P. 805-813.
11. Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma /J.B. Holcomb, D. Jenkins, P. Rhee [et al.] //J. Trauma. - 2007. - Vol. 62. - P. 307-310.
12. Hemostatic resuscitation during surgery improves survival in patients with traumatic-induced coagulopathy /J.C. Duchesne, T.M. Islam, L. Stuke [et al.] //J. Trauma. - 2009. - Vol. 67. - P. 33-37.
13. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 320 с.
14. Abdominal gunshot wounds. An urban trauma center's experience with 300 consecutive patients /D.V. Feliciano, J.M. Burch, V. Spjut-Patrinely [et al.] //Ann. Surg. - 1988. - Vol. 208. - P. 362-370.
15. Damage control: collective review /M.B. Shapiro, D.H. Jenkins, C.W. Schwab, M.F. Rotondo //J. Trauma. - 2000. - Vol. 49. - P. 969-978.
16. «Damage control»: an approach for improved survival in the exsanguinating penetration abdominal injury /M.F. Rotondo, W. Schwab, M. McGonigal [et al.] //J. Trauma. - 1993. - Vol. 35. - P. 375-382.
17. Malone, D.L. Massive transfusion practices around the globe and a suggestion for a common massive transfusion protocol /D.L. Malone, J.R. Hess, A. Fingerhut //J. Trauma. - 2006. - Vol. 60, suppl. 6.
- P. S91-S96.
Сведения об авторах:
Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, директор Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий хирургическим отделением № 2, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Агаджанян В.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел. 8 (38456) 2-40-00
Information about authors:
Agadzhanyan V.V., PhD, professor, director of Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Agalaryan A.K., MD, head of surgical department № 2, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Adress for correspondence:
Agadzhanyan V.V., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Len-insk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Tel. 8 (38456) 2-40-00
E-mail:[email protected]
9
№ 2 [июнь] 2011
