CC BY
901
УДК 616-°°0-07-089 М. С. КОРЖУК
К. К. КОЗЛОВ С. В. ЧЕРНЕНКО Т. Н. ЮДАКОВА А. Р. ХАСАНОВ
Омская государственная медицинская академия
Городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А. Н., г. Омск
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПОДХОДА DAMAGE CONTROL ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
Тяжелая сочетанная травма является одной из ведущих причин смертности во всем мире. Ранние смерти травмированных пациентов чаще всего обусловлены метаболическими и физиологическими расстройствами, вызванными, в свою очередь, тяжелыми повреждениями и большой кровопотерей. Исследования и наблюдения, проводимые рядом зарубежных авторов, доказывают необходимость мультидисциплинарного этапного подхода к ведению больных с политравмой. В настоящее время Damage Control успешно используется для лечения пострадавших с повреждениями грудной и брюшной полостей, опорно-двигательного аппарата, сосудистой системы. Для комплексного лечения сложной травмы данный подход подразумевает не менее важное и своевременное выявление предикторов летального исхода для раннего начала проведения необходимой интенсивной терапии.
Ключевые слова: политравма, Damage Control, смертельная триада.
Тяжелые травматические повреждения — серьезная проблема отечественного и мирового здравоохранения: в структуре причин смертности их доля составляет 12 %, причем наблюдается тенденция к ее увеличению. В связи с этим снижение летальности в группе тяжело травмированных пациентов чрезвычайно важно.
За рубежом подход, именуемый Damage Control (DC), или Bailout («Спасение»), достаточно активно разрабатывается как перспективный последние 20 — 25 лет. В СССР интерес к этому подходу был значительно ниже, как, впрочем, и сейчас в РФ, по ряду объективных и субъективных причин. Тем не менее следует отметить высокую степень разработки подобного этапного DC-подхода в отечественной военно-полевой хирургии.
Термин «Damage СоЫ;го1» заимствован из военно-морского диалекта, где он обозначает комплекс экстренных мероприятий по борьбе за живучесть корабля, таких как закрытие пробоин, подведение пластыря, устранение течей из поврежденных трубопроводов, предотвращение затопления отсеков, тушение и локализация пожара, закрытие люков для ограничения затопления и повреждений. Эти мероприятия позволяют судну оставаться на плаву и поддерживать его боеспособность [1] до тех пор, пока не появится возможность последующего полноценного ремонта.
Принципы DC-хирургии, отличающиеся от традиционного хирургического учения о радикальности (окончательности) оперативного вмешательства, внедрялись в клиническую практику весьма медленно. Тем не менее в настоящее время DC-
хирургия успешно используется для лечения пострадавших с повреждениями грудной и брюшной полостей, опорно-двигательного аппарата, сосудистой системы. К тому же принципы DC-хирургии экстраполируются ныне на общую, сосудистую и сердечную хирургию, а также на урологию и ортопедию. Stone et al. впервые описали «спасительный» подход в виде этапных, поочередных хирургических вмешательств у тяжело травмированных пациентов [2]. Этот подход был выработан после наблюдений, приведших к следующему выводу: у травмированных пациентов ранняя смерть наступала в связи с метаболическими и физиологическими расстройствами, вызванными, в свою очередь, тяжелыми повреждениями и большой кровопотерей. Тяжелый шок с большой потерей крови способствует образованию порочного круга — гипотермии, ацидоза и коагулопатии. В 1980-е годы гипотермия, ацидоз и коагулопатия были описаны как «травматический треугольник смерти», делающий продолжительное радикальное оперативное вмешательство опасным для жизни травмированного пациента. Тактика, опубликованная Rotondo et al. и названная «Damage Contro1», включала многофазный подход, в котором повторные операции выполнялись после коррекции физиологических нарушений [3, 4].
Так, проникающие ранения в живот считались смертельными еще в начале ХХ века. Во время Первой и Второй мировых войн хирурги осознали всю важность быстрого выполнения операций на брюшной полости. В результате совершенствование оружия, использование пуль с высокой скоростью привели к передаче большей кинетической
энергии. Хирурги отметили, что возросшая величина внутрибрюшной кавитирующей временной пульсирующей полости утяжеляет разрушение тканей, ударная волна вызывает разрывы заполненных газом кишечных петель вдали от раневого канала, а также паренхиматозных органов [5]. Такие повреждения требовали длительных операций. Во время этих операций была идентифицирована смертельная триада, включающая ацидоз, патологическую гипотермию и коагулопатию. Часто она манифестировалась в виде кровотечений через 3 — 6 часов после операции.
Тампонада повреждений печени при травме живота была впервые описана в 1908 году, но не получила распространения из-за большого количества гнойных осложнений [6]. В 1983 году Harlan Stone вернулся к концепции быстрого тампонирования и завершения операции с временным закрытием брюшной полости при появлении клинических признаков интраоперационной коагулопатии [2]. В его исследовании участвовали 17 пациентов с клинически проявившейся коагулопатией, которые получили лечение в виде начальной лапарото-мии с последующей тампонадой брюшной полости. После купирования коагулопатии операция была продолжена. При такой тактике выжили 11 пациентов. Летальность составила 35 %.
Спустя 10 лет M. F. Rotondo использовал термин «Damage Control Surgery» — DCS [3]. Этот термин впоследствии стал применяться в медицине.
Патогенез смертельной триады и ее последствия. Гипотермия является следствием тяжелого повреждения с большой кровопотерей и последующих реанимационных попыток. Тяжелая кровопо-теря приводит к гипоперфузии тканей и снижению доставки кислорода, которая вызывает уменьшение теплопродукции. Клиническая значимость гипотермии становится важной, когда температура тела падает ниже 36 °C более 4 часов. Гипотермия способна привести к нарушениям сердечного ритма, снижению сердечного выброса, повышению периферического сосудистого сопротивления, смещению влево кривой диссоциации оксигемоглобина. Кроме того, она может индуцировать коагулопатию вследствие ингибирования каскада свертывания крови [6]. Низкая температура также нарушает иммунологические функции организма.
Гипотермия усугубляется потерями тепла как за счет факторов внешней среды, так и за счет оперативного вмешательства. Персоналу, оказывающему медицинскую помощь, необходимо принимать все меры для предотвращения потери тепла и коррекции гипотермии.
Клинически коагулопатия возникает из-за гипотермии, дисфункций тромбоцитарно-сосудистого и ферментативного звеньев свертывания, обусловленных пониженной температурой, активацией фибринолитической системы, а также гемодилюци-ей, вызванной массивной инфузией. Дисфункция тромбоцитов вторична дисбалансу между тромбок-саном и простациклином при гипотермии. Гипотермия и гемодилюция усиливают коагулопатию. После замещения объема циркулирующей крови (5000 мл эрмассы) только 30 — 40 % тромбоцитов остаются в русле [7]. Протромбиновое время, частичное протромбиновое время, уровень фибриногена и уровень лактата не отражают тяжести коа-гулопатии.
Анаэробный метаболизм начинается, когда шоковая гипоперфузия сохраняется продолжитель-
ное время, приводя к метаболическому ацидозу вследствие продукции лактата. Ацидоз, нарастая от множественных трансфузий, использования ва-зопрессоров, пережатия аорты, прогрессирования миокардиальной недостаточности, снижает сократительную функцию миокарда и сердечный выброс [8]. Безусловно, имеется комплекс взаимосвязей между ацидозом, гипотермией и коагулопатией, и каждый фактор усиливает другой, приводя к летальному исходу.
Принципы Damage Control. Цель DC-хирургии — остановка кровотечения и прекращение контаминации. Кровотечение останавливают путем лигирова-ния, временного зажатия, шунтирования и тампонады. Контаминация, обусловленная повреждением полых органов, минимизируется отжатием, швом дефектов или резекцией без анастомозов.
Живот закрывается временно для предотвращения внутрибрюшной гипертензии. Запланированная повторная операция выполняется после достижения нормальных физиологических показателей.
Однако не все травмированные пациенты нуждаются в DC-хирургии. Ниже указаны физиологические правила, диктующие необходимость DC-хирургии, а также отдельные состояния и сложность поражения, оцениваемые до и во время операции, требующие DC [9].
1. Гипотермия < 34 °С.
2. Ацидоз pH < 7,2.
3. Бикарбонат сыворотки < 15 mEq/L.
4. Трансфузия > 4000 мл крови.
5. Трансфузия > 5000 мл крови и ее продуктов.
6. Интраоперационная инфузия > 12 000 мл.
7. Клинические признаки интраоперационной коагулопатии.
Кроме этого, могут быть учтены низкие показатели коагулограммы и тромбоэластограммы [10].
При первичной DC-операции, согласно Asensio et al., применяются наиболее технически простые хирургические приемы [10]. У большинства раненых развивается абдоминальный компартмент-син-дром, поэтому открытое ведение или временное закрытие брюшной полости используется как продолжение DC.
При повреждениях груди DC включает коррекцию повреждений сердца и сосудов, выполнение аппаратного прошивания корня легкого или доли, тампонаду и — при необходимости —дренирование и кожный шов [10].
Вторая стадия осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где медперсонал предпринимает попытки коррекции метаболических расстройств. Восстановление нормальной температуры тела пациента имеет большое значение, поскольку ацидоз и коагулопатия могут быть скорригированы только после возвращения температуры тела в нормальные границы. Выполняется дальнейшее обследование для выявления повреждений, которые не были обнаружены при первичном этапе. От 24 до 72 часов может потребоваться для коррекции метаболизма.
Завершающая стадия DC включает последовательность повторных операций, когда выполняются окончательные вмешательства. Повторные вмешательства осуществляются раньше, если продолжается кровопотеря. Обычно имеется 36 — 48 часов после первичной операции между коррекцией метаболических расстройств и атакой синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности. В эту фазу необходимо провести
окончательные вмешательства. Тщательная повторная операция проводится по поводу дополнительных повреждений, и выполняется восстановление желудочно-кишечного тракта и сосудистых повреждений. Устанавливается также система для питания, осуществляется туалет брюшной полости и окончательное ее закрытие. Пациент возвращается в ОРИТ для дальнейшего лечения.
DC-подходы к повреждениям отдельных анато-мо-физиологических областей. Брюшная полость. DC-подход разработан наиболее глубоко, и его основные положения мало менялись в течение последних 10 — 20 лет. В абдоминальной хирургии этот метод именуется DC-лапаротомией, или абдоминальным DC (ADC) [9]. ADC включает следующий комплекс мероприятий:
а) первичную операцию — сокращенную лапа-ротомию с временным закрытием брюшной полости;
б) вторичную реанимацию и интенсивную терапию для устранения смертельной триады;
в) окончательное восстановление и закрытие брюшной полости с последующей интенсивной терапией.
ADC применяется не только при тяжелой травме брюшной полости, но и при абдоминальном сепсисе. Первичная операция подразумевает немедленную остановку жизнеугрожающего кровотечения, тампонаду печени, дренирование поджелудочной железы, временное закрытие просвета полых органов, быструю аппаратную резекцию, спленэкто-мию, нефрэктомию, пережатие сосудистой ножки in situ и использование внутрибрюшного сосудистого шунта.
При временном закрытии брюшной полости необходимо избегать абдоминального компартмент-синдрома, развитие которого способны предотвратить специальные устройства. V.A.C.©Abdominal Dressing — одно из них [11 — 15]. Повторные ревизии брюшной полости проводятся либо в операционной, либо в ОРИТ. При длительном открытом ведении (более 5 суток) возникает контракция апоневроза. В этом случае возможно закрытие брюшной полости кожными лоскутами с формированием вентральной грыжи. Окончательная реконструкция брюшной стенки может быть отложена на несколько месяцев.
Тем не менее на 2013 год нет рандомизированных контролируемых исследований [16]. Имеются лишь ретроспективные исследования и проспективные наблюдательные исследования, которые доказывают эффективность ADC при травме и острых хирургических заболеваниях брюшной полости [2, 17-19].
Грудная полость. Тактика DC, включающая сокращенную торакотомию c тампонадой и временным закрытием, с последующей реанимацией и повторным хирургическим вмешательством после стабилизации применяется и для тяжелых повреждений груди, однако, по данным ряда авторов, нечасто [20, 21]. Летальность в этом случае составляет 35-50 %, что считается приемлемым результатом.
Таз. Самый, пожалуй, динамично развивающийся раздел обсуждаемой тактики. В последние годы опубликован ряд работ, среди которых — руководство, где представлены исследования более 40 итальянских специалистов [22, 23]. Основным обсуждаемым вопросом является уточнение показаний для внебрюшинной тампонады таза, внешней фиксации, эндоваскулярного гемостаза [24-31].
DC-подход к консервативным мероприятиям. Боевые травмы стали движущей силой хирургов для инноваций в области лучших методов лечения таких травм. Не изменилась актуальность ABC-мероприятий. Были разработаны новые подходы общего лечения сложной военной травмы, что сказалось на уменьшении летальности. Комплексу мероприятий интенсивной терапии дали название Damage Control Resuscitation (DCR).
DCR — это интегральный подход, когда к хирургии и реанимации прибегают одновременно. В числе равных по важности DC-хирургии этот подход включает Permissive Hypotension (дозволенная гипо-тензия) и Haemostatic Resuscitation (восстановление гемостаза) [32, 33]. Кроме того, большое внимание уделяется немедленному обнаружению предикторов отрицательного исхода и безотлагательной коррекции физиологических расстройств, проявляющихся этими предикторами [34 — 39].
К предикторам отрицательного исхода при госпитализации относят: МНО > 1,3; дефицит оснований > 3 ммоль/л; показатель черепно-мозговой травмы по шкале AIS > 3; температуру ядра < 35 °С; уровень лактата > 6 ммоль/л и гемоглобина < 70 г/л [40].
К предикторам отрицательного исхода при поступлении в ОРИТ после первичных оперативных вмешательств относят: уровень лактата > 4 ммоль/л; число перелитых пакетов эритроцитарных сред > 10 [40].
Дозволенная гипотензия, также известная как гипотензивное, сбалансированное восстановление объема циркулирующей крови, — это стратегия дозированного введения жидкости до остановки кровотечения, пока приемлем ограниченный период субоптимальной органной перфузии. Дозволенная гипотензия обеспечивается ограничением объема вводимых сред до поддержания пульса на лучевой артерии. Пациентам с черепно-мозговой травмой, которым необходима достаточная перфузия головного мозга, эта стратегия противопоказана.
Восстановление гемостаза достигается максимально ранним началом применения крови и ее продуктов в качестве первичных инфузионных сред с целью лечения острой травматической коа-гулопатии и в то же время для профилактики дилю-ционной коагулопатии [41]. Несмотря на то что все аспекты смертельной триады являются важными, быстрое лечение коагулопатии ныне признается центральным в улучшении прогноза. Это лечение должно включать назначение свежезамороженной плазмы, тромбовзвеси, рекомбинантного фактора VIIa, крио преципитата/концентрата фибриногена, транексамовой кислоты и кальция. Высокая частота и тяжелое влияние коагулопатии требуют срочного лечения. В связи с тем что общедоступные диагностические тесты неприемлемы в назначении лечения травмированных пациентов из-за задержки результатов, которые к тому же имеют низкую чувствительность, решение о начале переливания факторов свертывания принимается клинически.
Для пациентов, требующих массивной трансфузии, военно-медицинские установки регламентируют соотношение свежезамороженной плазмы и эритроцитов 1:1. Такое соотношение, по сравнению с традиционным 1:8, как было выяснено во время конфликта в Ираке, снижает летальность на 46 % [42].
Фактор — важный компонент коагуляци-
онного каскада, который обеспечивает локальный
гемостаз в месте повреждения. В рандомизированном контролируемом исследовании, посвященном Vila, доказано значительное снижение требуемой гемотрансфузии у пациентов с закрытой, но непроникающей травмой [43].
В рамках DCR важное место уделяется предупреждению устранения гипотермии. Рекомендуется по возможности ограничивать время и площадь обнажения пациента, вводить инфузионно-транс-фузионные среды в подогретом виде, применять устройства подачи теплого воздуха, а также подогреваемые матрасы в операционной и ОРИТ [33].
Для коррекции последнего компонента смертельной триады — ацидоза четких рекомендаций по использованию медикаментов в настоящее время нет. Известные средства, например гидрокарбонат натрия, имеют отрицательно сказывающиеся на состоянии пациентов эффекты. Перспективные же препараты, такие как трис(гидроксиэтил)амино-метан, еще недостаточно изучены [33].
Таким образом, несмотря на ряд нерешенных вопросов, некоторые положения DC имеют высокую степень доказательности их эффективности. Следовательно, данные положения рекомендуется принять как руководство к действию сотрудникам омского здравоохранения и применять их в повседневной работе.
Библиографический список
1. Department of Defence. Surface ship survivability. Naval War Publication / Department of Defence. — Washington, DC : Department of Defence. — 1996. — 31 p.
2. Stone, H. H. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy / H. H. Stone, P. R. Strom, R. J. Mullins // Ann Surg. - 1983. - Vol. 197. - P. 532-536.
3. Damage Control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury / M. F. Rotondo [et al.] // J. Trauma. - 1993. - P. 375-383.
4. Dadhwar, U. S. Damage Control philosophy in polytrauma / U. S. Dadhwar, M. N. Pathak // Armed Forces Med. J. India. -2010. - Vol. 66. - P. 347-349.
5. Webster, D. W. Epidemiologic changes in gunshot wounds in Washington, DC, 1983-1990 / D. W. Webster, H. R. Champion, P. S. Gainer // Arch. Surg. - 1992. - Vol. 127. - P. 532-536.
6. Abdominal gunshot wounds: an urban trauma center's experience with 300 consecutive patients / D. V. Feliciano [et al.] // Ann. Surg. - 1998. - Vol. 208. - P. 362-368.
7. Surgue, M. Damage Control Surgery and the abdomen / M. Surgue, S. K. D'Amours, M. Joshipura // Injury. - 2004. -Vol. 35. - P. 642-648.
8. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients / J. M. Burch [et al.] // Ann. Surg. -1992. - Vol. 215. - P. 476-483.
9. Abdominal Damage Control surgery and reconstruction: world society of emergency surgery position paper / L. Godat [et al.] // World Journal of Emergency Surgery. - 2013. - Vol. 8. - P. 53.
10. Reliable variables in the exsanguinated patient which indicate Damage Control and predict outcome / J. A. Asensio [et al.] // Am. J. Surg. - 2001. - Vol. 182. - P. 743-751.
11. One hundred percent fascial approximation with sequential abdominal closure of the open abdomen / C. C. Cothren [et al.] // M. J. Surg. - 2006. - Vol. 192. - P. 238-242.
12. Prospective evaluation of vacuum-assisted fascial closure after open abdomen: Planned ventral hernia rate is substantially reduced / P. R. Miller [et al.] // Ann. Surg. - 2004. - Vol. 239. -P. 608-614.
13. Vacuum-assisted wound closure achieves early fascial closure of open abdomens after severe trauma / J. W. Suliburk [et al.] // J. Trauma. - 2003. - Vol. 55. - P. 1155-1160.
14. Vacuum pack technique of temporary abdominal closure: A 7-year experience with 112 patients / D. E. Barker [et al.] // J. Trauma. - 2000. - Vol. 48. - P. 201-206.
15. Bee, T. K. Temporary abdominal closure techniques: a prospective randomized trial comparing polyglactin 910 mesh and vacuum-assisted closure / T. K. Bee // J. Trauma. - 2008. - Vol. 65. - P. 337-342.
16. Damage Control Surgery for abdominal trauma (Review) / R. Cirocchi [et al.]. - Oxford : The Cochrane Collaboration, 2013. -10 p.
17. Management of the open abdomen: from initial operation to definitive closure / A. Campbell [et al.] // Am. Surg. - 2009. -Vol. 75. - P. 1-22.
18. Hirshberg, A. Planned reoperation for trauma: a two year experience with 124 consecutive patients / A. Hirshberg, M. J. Wall Jr., K. L. Mattox // J. Trauma. - 1994. - Vol. 37. -P. 365-369.
19. Sharp, K. W. Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage / K. W. Sharp, R. J. Locicero // Ann. Surg. - 1992. - Vol. 215. - P. 467-474.
20. Damage Control for Thoracic Trauma / M. J. Mackowski [et al.] // The American Surgeon. - 2014. - Vol. 80. - P. 910-914.
21. Kashyap, N. K. Damage Control in thoracic trauma / N. K. Kashyap // J. Orthop Traumatol Rehabil. - 2013. -Vol. 6. - P. 13-16.
22. Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture-update and systematic review / D. C. Cullinane [et al.] // J. Trauma. -2011. - Vol. 71. - P. 1850-1868.
23. Management of hemodynamically unstable pelvic trauma: results of the first Italian consensus conference / S. Magnone [et al.] // World Journal of Emergency Surgery. - 2014. -Vol. 9. - P. 18.
24. The technique of packing for control of hemorrhage in complex pelvic fractures / T. Pohlemann [et al.] // Tech. Orthop. -1994. - Vol. 9. - P. 267-270.
25. Control of severe hemorrhage using C-clamp and pelvic packing in multiply injured patients with pelvic ring disruption / W. Ertel [et al.] // J. Orthop. Trauma. - 2001. - Vol. 15. -P. 468-474.
26. Preperitoneal pelvic packing/external fixation with secondary angioembolization: optimal care for life-threatening hemorrhage from unstable pelvic fractures / C. C. Burlew [et al.] // J. Am. Coll. Surg. - 2011. - Vol. 212. - P. 628-635.
27. Abrassart, S. Unstable pelvic ring injury with hemodynamic instability: what seems the best procedure choice and sequence in the initial management? / S. Abrassart, R. Stern, R. Peter // Orthop. Traumatol. Surg. Res. - 2013. - Vol. 99. - P. 175-182.
28. Emergent stabilization of pelvic ring injuries by controlled circumferential compression : a clinical trial / J. C. Krieg [et al.] // J. Trauma. - 2005. - Vol. 59. - P. 659-664.
29. Emergent pelvic fixation in patients with exsanguinating pelvic fractures / M. A. Croce [et al.] // J. Am. Coll. Surg. -2007. - Vol. 204. - P. 935-942.
30. Effects of early use of external pelvic compression on transfusion requirements and mortality in pelvic fractures / V. Ghaemmaghami [et al.] // Am. J. Surg. - 2007. - Vol. 194. -P. 720-723.
31. Effectiveness and complications of pelvic circumferential compression devices in patients with unstable pelvic fractures: a systematic review of literature / W. R. Spanjersberg [et al.] // Injury. - 2009. - Vol. 40. - P. 1031-1035.
32. Damage Control Resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma / J. B. Holcomb [et al.] // J. Trauma. -2007. - Vol. 62. - P. 307-310.
33. A Damage Control Resuscitation for patients with major trauma / J. O. Jansen [et al.] // Br. Med. J. - 2009. - P. 338.
34. Coagulopathy in severe traumatic brain injury: A prospective study / P. Talving [et al.] // J. Trauma. - 2009. -Vol. 66. - P. 55-61.
35. Stein, S. C. Coagulopathy in traumatic brain injury / S. C. Stein, D. H. Smith // Neurocrit. Care. - 2004. - Vol. 1. -P. 479-488.
36. Traumatic coagulopathy: The effect of brain injury / C. H. Halpern [et al.] // J. Neurotrauma. - 2008. - Vol. 25. -P. 997-1001.
37. Coagulation disorders after traumatic brain injury / B. S. Harhangi [et al.] // Acta Neurochir. - 2008. - Vol. 150. -P. 165-175.
38. Kuo, J. R. Coagulopathy as a parameter to predict the outcome in head injury patients - Analysis of 61 cases / J. R. Kuo, T. J. Chou, C. C. Chio // J. Clin. Neurosci. - 2004. - Vol. 11. -P. 710-714.
39. The incidence and significance of hemostatic abnormalities in patients with head injuries / J. D. Oslon [et al.] // Neurosurgery. -1989. - Vol. 24. - P. 825-832.
40. Damage Control in severely injured trauma patients -A ten-year experience / A. Frischknecht [et al.] // J. Emerg. Trauma Shock. - 2011. - Vol. 4. - P. 450-454.
41. A proactive approach to the coagulopathy of trauma: the rational and guidelines for treatment / E. Kirkman [et al.] // J. Royal Army Med. Corps. - 2008. - Vol. 153. - P. 302-306.
42. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital / M. A. Borgman [et al.] // J. Trauma. - 2007. - Vol. 63. - P. 805-813.
43. Recombinant factor Vila as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: two parallel
randomized, placebo controlled, double blind clinical trials / K. D. Boffard [et al.] // Trauma. - 2005. - Vol. 59. - P. 8-12.
КОРЖУК Михаил Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Омской государственной медицинской академии.
КОЗЛОВ Константин Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Омской государственной медицинской академии, заслуженный врач РФ.
ЧЕРНЕНКО Сергей Владимирович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии Омской государственной медицинской академии. ЮДАКОВА Татьяна Николаевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии № 1 городской клинической больницы № 1 им. Кабанова А. Н. ХАСАНОВ Альгис Равильевич, ординатор кафедры общей хирургии Омской государственной медицинской академии.
Адрес для переписки: Khasanovar12345@gmail.com
Статья поступила в редакцию 28.01.2015 г. © М. С. Коржук, К. К. Козлов, С. В. Черненко, Т. Н. Юдакова, А. Р. Хасанов
УДК 616.323-007.61:616.323-002.2-053.2:519.237.5:001.8 Н. В. ТЕРСКОВА
В. В. КОЗЛОВ С. Г. ВАХРУШЕВ
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого
ПРИМЕР МЕТОДОЛОГИИ НАУЧНОГО ОБОСНОВАНИЯ ПРЕДИКТИВНОГО ПОДХОДА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АДЕНОИДИТЕ У ДЕТЕЙ
Методология научного обоснования предусматривает выполнение многофакторного статистического анализа. В связи с этим мы демонстрируем возможности и описываем параметры, которые задействованы в процедурах, реализующих указанный метод, на примере научного обоснования предиктивного подхода при хроническом аденоидите у 388 детей.
Ключевые слова: хронический аденоидит, логистическая регрессия, клинический предиктор.
В дискуссиях оториноларингологов хронический аденоидит (ХА) актуализирован в связи с оценкой возможности достижения контроля над течением болезни. Достижение контроля возможно благодаря патогенетической терапии, направленной на различные механизмы его развития. Контроль
над течением ХА имеет в виду модулирование активности воспалительного процесса в глоточной миндалине, сохранение функции слуха, контроль над системными изменениями, купирование признаков, связанных с болезнью. Однако нет доказанных, как клинически, так и статистически,
