CC BY
27
BÍCHMK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
4. При деструктивных формах ОХ, доступом выбора является ПМД, а при ОХ с патологией внепеченочных желчных протоков возможно выполнение как ВСЛ, так и доступа Кохера или расширенного до 70-90 мм ПМД.
Литература
1. Мясников А.Д., Бежин А.И., Бондарев A.A., Пономаренко A.A., Попов К.И. Выбор оптимального доступа к желчному пузырю при лапароскопической холецистэктомии //Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №6. - С.34-39.
Островский Н.В., Василенко В.А., Новые подходы ктопо-графо-анатомическому обоснованию лапароскопических вмешательств // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №1. - С.84.
Петришин В.Л. Адаптация параметров оперативного действия в видеоэндохирургии //Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №6. - С.25-27.
Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам. Л.: Медгиз, 1954. - 180 с.
Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Аналитическая и клиническая экспертиза разрешающих возможностей абдоминальной и забрюшинной хирургии из минидоступа //Эндоскопическая хирургия. - 1999. - №4. - С27-30.
Реферат
ТОПОГРАФОАНАТОМ1ЧНЕ ОБ^РУНТУВАННЯ ВЫБОРУ ТЕХНОЛОГИ ХОЛЕЦИСТЕКТОМИУ ХВОРИХЗГОСТРИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
Бобров O.G., Мендель М.А., Бучнев B.I., 1гнатов I.M., Багрм A.C.
Ключов1 слова: холецистектом1я, лапароскотчнатехнолопя, мшщоступ, топографоанатом1чн1 дослщження.
У po6oTi проведене пор1вняльне топографоанатом1чне дослщження параметр1в р1зних достутв при вщкрито!' i при лапароскоп!-чноТ технолопях холецистектомп. Дослщжувалися пщреберний мшщоступ, параректальний мшщоступ, серединний мшщоступ, верхнесрединная лапаротом1я, доступ Кохера i доступ для лапароскотчноТ холецистектомп. Встановлено, що виб1р операцшно-го доступу повинний фунтуватися на ¡ндивщуальному niflxofli до особливостей статури i харчування патента, а також у залеж-HOCTi вщ клшко-морфолопчно!' форми захворювання.
УДК 616.33/.38-071-089
СТРАТЕГИЯ «ПРЕРВАННОЙ» ОПЕРАЦИИ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Бобров O.E., Мендель H.A.
Национальная медицинская академия последипломногообразования им.П.Л.Шупика, г.Киев.
Представлен опыт, лечения 7 пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными гиповолемическим шоком и крайне тяжелым состоянием больных (показатель APACHE II от 22 до 30 баллов). При лечении была использована тактики «прерванных» операций, при которых объем первого оперативного вмешательства ограничен необходимым минимумом. Умерло 3 пациентов. Проанализирован мировой опыт подобных вмешательств и их патофизиологическое обоснование.
Ключевыеслова: прерванная операция, релапаротомия, гиповолемический шок, объем операции.
Введение
До настоящего времени не решена проблема выбора адекватной лечебной тактики у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (ОХЗОБП), осложненных гиповолемическим шоком (ГШ) [3, 15, 16]. Тенденцией сегодняшнего момента является попытка использования принципов «damage control», разработанных для хирургии повреждений, для лечения больных с ОХЗОБП, в частности при различных формах острой кишечной непроходимости (ОКН) с некрозом петель кишечника. В большей мере это касается сосудистой непроходимости кишечника, когда определение распространенности ишемических повреждений и зон некроза является зачастую неразрешимой задачей, а декомпенсация ГШ наступает быстро [2, 4]. Понятно, что без устранения хирургической патологии невозможно достигнуть компенсации шока, но развившийся шок зачастую делает хирургическое вмешательство в «полном объеме» невыполнимым. Одним из способов разрыва замкнутого круга является сокращение объема и продолжительности первичного хирургического вмешательства.
Применительно к больным с ОКН, с некрозом
петель кишечника, это достигают путем выведения концов резецированной кишки в виде свищей на переднюю брюшную стенку [1, 5, 6], либо (единичные наблюдения, описанные в литературе), временно разобщают концы кишечной трубки, погружая культи в брюшную полость, с отсроченным восстановлением ее непрерывности после компенсации ГШ и купирования воспалительных явлений брюшинного покрова [7, 8, 26, 38, 41, 42].
Терминология
Сегодня нет единого термина, отражающего особенности таких хирургических вмешательств. Наряду с понятием «damage control» - «контроль повреждений», после работ A. Hirshberg et al. (1994, 1995) стали использовать синонимы и назвать обсуждаемую стратегию «запланированной повторной операцией» (planned reoperation) [28, 29] или «этапной коррекцией» (staged repair) [31]. Эти термины и укоренились в англоязычной литературе.
Мы используем в повседневной работе термин «прерванная операция» (operatio interruptus) и, считаем, что он наиболее точно определяет особенность вмешательства, а именно - выполнение заведомо неполного ее
Актуальт проблеми сучасно! медицини
объема.
Отсутствие единообразных представлений о показаниях и способах реализации «прерванной» хирургической коррекции у больных с 0Х30БП, осложненных декомпенсированным ГШ, необходимость оценки эффективности этой стратегии и предопределили настоящее исследование.
Материалы и методы
Стратегию «прерванных» оперативных вмешательств мы использовали в 2004 - 2006 гг. при лечении 7 больных с ОХЗОБП. Из них 4 пациента были с острым тромбозом мезентери-альных сосудов, один - с ущемленной грыжей, некрозом петель кишечника, находящихся в грыжевом мешке, флегмоной грыжевого мешка, 2 больных - с острой странгуляционной кишечной непроходимостью, некрозом петель тонкой кишки. Средний показатель APACHE II при поступлении был 25,4±1,1 балла (от 22 до 30 баллов). По ASA они были отнесены к IV классу.
Всем больным выполнена резекция некроти-зированных петель тонкой кишки без восстановления непрерывности ЖКТ. У 2 больных культи петель кишки были «заглушены» наложением зажимов, у 2 больных прошиты линейным однорядным аппаратным швом и у 3 больных ручным однорядным обвивным швом. После санации брюшной полости послеоперационная рана у 2 больных закрыта наложением редких провизорных швов на кожу, у одного больного - наложением цанг на кожу, а у 4 больных - в рану вшит мешок Боготы. Это позволило сократить длительность первичной операции до 20 - 35 минут.
Даже такая минимальная операция оказалась непереносима для 2 больных, которые умерли через 4 и 7 часов после операции.
У остальных 5 больных после стабилизации гемодинамики в сроки от 12 до 24 часов были выполнены повторные операции. У одного больного в связи с продолжающимся мезенте-риальным тромбозом и некрозом культи кишки выполнена ререзекция кишки с восстановлением непрерывности ЖКТ, а у остальных 4 больных - культи кишок были признаны жизнеспособными, у них были сформированы кишечные анастомозы. Умерла одна больная через 56 часов после операции от прогрессирования полиорганной недостаточности.
Из 7 больных с крайне тяжелым состоянием и высокой степенью операционного риска благоприятного исхода удалось добиться у 4 больных. Следовательно, стратегия «прерванных» оперативных вмешательств у больных с ОХЗОБП, осложненной ГШ являются одним из возможных вариантов оперативного лечения.
Дискуссия
Снижения тканевой перфузии при ГШ является метаболический ацидоз, т.к. переход на ана-
эробный путь метаболизма вызывает накопление лактата в тканях [9, 43]. В настоящее время декомпенсированный ацидоз (рН ниже 7,3; дефицит оснований более 6 ммоль/л) рассматривают в качестве одного из мощных факторов риска развития полиорганной недостаточности и смерти, причем коррегировать ацидоз без устранения хирургической патологии практически невозможно [18, 30, 35]. Следовательно первым принципом лечения больных с ОХЗОБП, осложненными ГШ шоком должно быть максимально быстрое устранение хирургической патологии.
Следующим ключевым фактором патогенеза ГШ является гипотермия [20, 33, 34]. Наиболее важными маршрутами потери тепла в ходе хирургического вмешательства являются - испарение с поверхности операционного поля, введение холодных растворов и несогре-тых/неувлажненных ингаляционных сред, контакт с поверхностью операционного стола, кровотечение и продукция мочи, а также конвекция со всей площади тела [10, 11]. Эти источники гипотермии немедленно устраняются с завершением вмешательства, что является физиологическим обоснованием второго принципа лечения - сокращения времени операции [13, 14, 22, 37].
С гипотермией тесно связан третий принципиально важный патогенетический механизм, активированный декомпенсированным ГШ - коагу-лопатия. Полагают, что гипотермия имеет и качественное, и количественное влияние на дисбаланс системы коагуляционного (в частности -депрессия протромбинового индекса и парциального тромбопластинового времени, пролонгация времени кровотечения), а также тромбо-цитарно-сосудистого (нарушение функциональной активности кровяных пластинок) гемостаза [40].
Кроме того, на фоне ГШ, гемодилюции и гипотермии активируется система фибринолиза; происходит инициация ДВС-синдрома [24, 44].
Названная триада - ацидоз, гипотермия и коа-гулопатия, (называемая «фатальная триада смерти») - создает порочный круг [21, 27], в условиях которого нарушения гомеостаза быстро становятся необратимыми: развиваются ДВС-синдром, стойкая желудочковая аритмия и смерть [12, 25, 36, 40].
Совершенно ясно, что патогенетически обоснованная коррекция ГШ должна быть направлена на устранение названных ключевых механизмов [17, 37].
Роль такого фактора, как продолжительность операции, довольно скромно обсуждают в литературе. Вместе с тем, не вызывает сомнения, что развитие необратимых изменений гомеостаза зависит от длительности неадекватной перфузии тканей [12]; в этой связи считают, что длительность экстренной операции не должна превышать 90 минут [32, 33, 40].
Следовательно, архиважным является выну-
Том 7, Выпуск 1-2
103
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
жденное сокращение продолжительности (а следовательно и объема) хирургического пособия в условиях декомпенсированного ГШ.
Вышеизложенные принципы были реализованы в хирургии повреждений разработкой и внедрением стратегии этапной хирургической коррекции. В 1993 году M. Rotondo с соавт. ввели в обиход термин - «контроль повреждений» (damage control), что обозначает систематизированный трехэтапный подход в лечении пациентов с тяжелой травмой живота, направленный на прерывание «летального каскада» патологических процессов, приводящих к смерти от острой кровопотери и шока [39].
Первый этап этой схемы заключается в выполнении немедленной лапаротомии для остановки кровотечения и деконтаминации полости живота с использованием наиболее простых приемов. Любую реконструкцию откладывают. Проводят тампонирование всех поврежденных поверхностей и поврежденных органов с последующим быстрым закрытием операционной раны.
Второй этап «контроля повреждений» заключается в восстановлении параметров гомеоста-за в условиях ОРИТ, как-то: нормализация ге-модинамических показателей, температуры тела (согревание), коррекция коагулопатии и нарушений функции внешнего дыхания, дополнительная идентификация экстраабдоминальных повреждений.
Третий этап проводят после нормализации физиологических показателей, который включает повторную операцию, удаление тампонов из полости брюшины, тщательную коррекцию абдоминальных повреждений и реконструкцию брюшной стенки; при необходимости выполняют синхронную обработку экстраабдоминальных повреждений [11, 12, 32, 40].
Так или иначе, неизменным остается ключевой постулат: восстановление анатомической целостности пораженных органов временно приносят в жертву восстановлению нарушенных параметров гомеостаза [19, 23].
Выводы
Следовательно, до настоящего времени проблема коррекции патологических процессов живота, осложненных декомпенсированным ГШ, далека от разрешения. Понимание патофизиологии ГШ привело к развитию стратегии этапной хирургической коррекции, тактика и технические приемы которой активно обсуждаются в литературе, а наш первый опыт свидетельствует о целесообразности проведения дальнейших исследований по рассматриваемой теме.
Литература
1. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. - СПб.: Питер, 1999. - 448 с.
2. Журавский Л.С. Релапаротомия. - Л.: Медицина, 1974. -152 с.
3. Неотложная хирургия (диагностика и лечение острой хирургической патологии) / Под ред. В.Н Чернова. - Ростов н/ Д., 1997. - 315с.
4. Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Ткаченко А.А. Релапаротомия. - Киев: Феникс, 2001. - 360 с.
5. Романов Э.И, Ерастов Н.А., Ротков А.И. и др. Причины летальных исходов при острой спаечной кишечной непроходимости // Вестн. хир. - 1998. - № 1. - С. 57-60.
6. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С.Савельева. - М. Триада-Х. -2004. - 640 с.
7. Хирургия послеоперационного перитонита / Под ред. Е.Г. Григорьева, А.С. Когана - Иркутск, 1996. - 216 с.
8. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Григорян Р.А. и др. Отсроченный межкишечный анастомоз при остром нарушении мезентериального кровообращения // Вестн. хир. - 1994.
- № 1-2. - С. 49-50.
9. Abramson D., Scalea T., Hitchcock R. et al. Lactate clearance and survival following injury // J. Trauma. - 1993. -Vol.35, №4. - P.584-589.
10. Bernabei A.F., Levison M.A., Bender J.S. The effects of hypothermia and injury severity on blood loss during trauma laparotomy // J. Trauma. - 1992. - Vol.33, №6. - P.835-839.
11. Brenneman F.D., Rizoli S.B., Boulanger B.R. Abbreviated laparotomy for damage control: a case report // Canad. J. Surg. - 1994. - Vol.37, №3. - P.237-239.
12. Burch J.M., Ortiz V.B., Richardson R.J. et al. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients // Ann. Surg. - 1992. - Vol.215, № 5. - P.476-482.
13. Burch J.M., Denton J.R., Noble R.D. Physiologic rationale for abbreviated laparotomy // Surg. Clin. N. Amer. - 1997. -Vol.77, № 4. - P. 779-782.
14. Bush H.L. Jr., Hydo L.J., Fischer E. et al. Hypothermia during elective abdominal aortic aneurysm repair: the high price of avoidable morbidity // J Vasc Surg. - 1995. - Vol.21, №3.
- P.392-400.
15. Caterino S., Cavallini M., Meli C. et al. Acute abdominal pain in emergency surgery. Clinical epidemiologic study of 450 patients // Ann. Ital. Chir. - 1997. - Vol.68, №6. - P.807-817.
16. Closset J. Digestive emergencies of elderly patients // Rev. Med. Brux. - 1999. - Vol.20, №6. - P.491-493.
17. Cosgriff N., Moore E.E., Sauaia A. et al. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and acidoses revisited // J. Trauma. - 1997. - Vol.42, №5. - P.857-861.
18. Davis J.W., Parks S.N., Kaups K.L. Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complications // J. Trauma. - 1996. - Vol.41, №5. - P.769-774.
19. Erdek M.A., Brotman S. Liver packing for uncontrolled hepatic haemorrhage after trauma // Europ. J. Emerg. Med. -1994. - Vol.1, №2. - P.88-91.
20. Ferrada R., Birolini D. New concepts in the management of patients with penetrating abdominal wounds // Surg. Clin. N. Amer. - 1999. - Vol.79, №6. - P.1331-1356.
21. Ferrara A., MacArthur J.D., Wright H.K. et al. Hypothermia and acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive transfusion // Amer. J. Surg. - 1990. - Vol.160, №5.
- P.515-518.
22. Gentilello L.M. Advances in the management of hypothermia// Surg. Clin. N. Amer. - 1995. - Vol.75, №2. - P.243-256.
23. Granchi T.S., Liscum K.R. The logistics of damage control // Surg. Clin. N. Amer. - 1997. - Vol.77, №4. - P.921-928.
24. Gubler K., Gentilello L., Hassantash S. et al. The impact of hypothermia on dilutional coagulopathy // J. Trauma. - 1994.
- Vol.36, №6. - P.847-851.
25. Ham A.A., Coveler L.A. Anestetic considerations in damage control surgery // Surg. Clin. N. Amer. - 1997. - Vol.77, №4.
- P.909-920.
26. Hanisch E., Schmandra T.C., Encke A. Surgical strategies -anastomosis or stoma, a second look -- when and why? // Langenbecks Arch. Surg. - 1999. - Vol.384, №3. - P.239-242.
27. Hewson J., Neame P., Kumar N. et al. Coagulopathy related to dilution and hypotension during massive transfusion // Crit. Care Med. 1985. - Vol.13, №5. - P.387-391.
Актуальн проблеми cy4acHo"ï медицини
28. Hirshberg A., Wall M., Mattox K.L. Planned reoperation for trauma: A two year experience with 124 consecutive patients // J. Trauma. - 1994. - Vol.37, №3. - P.365-369.
29. Hirshberg A., Mattox K.L. Planned reoperation for severe trauma // Ann. Surg. - 1995. - Vol.222, №1. - P.3-9.
30. Hirshberg A., Mattox K.L. Planned reoperation for severe trauma // Amer. J. Surg. - 1995. - Vol.170, №6. - P.691-694.
31. Hirshberg A., Raphael W. Damage Control for abdominal trauma // Surg. Clin. N. Amer. - 1997. - Vol.77, № 4. - P. 813 - 820.
32. Hirshberg A., Stein M., Adar R. Reoperation: Planned and Unplanned // Surg. Clin. N. Amer. - 1997. - Vol.77, № 4. -P.897-907.
33. Hirshberg A., Sheffer N., Barnea O. Computer simulation of hypothermia during "damage control" laparotomy // World J. Surg. - 1999. - Vol.23, №9. - P.960-965.
34. Kluger Y., Soffer D., Klausner J.M. Packing and abbreviated laparotomy in the injured - a life-saving procedure // Hare-fuah. - 1996. - Vol.15, №130. - P.366-370.
35. Krishna G. Sleigh J.W., Rahman H. Physiological predictors of death in exsanguinating trauma patients undergoing conventional trauma surgery // Aust. N. Z. J. Surg. - 1998. -Vol.68, №12. - P. 826-829.
36. Mattox K.L. Introduction, background, and future projections of damage control surgery // Surg. Clin. N. Amer. - 1997. -Vol.77, № 4. - P. 753-759.
37. Moore E.E., Burch J.M., Franciose R.J. et al. Staged physiologic restoration and damage control surgery // Wld. J. Surg. - 1998. - Vol.22, №12. - P.1184-1190.
38. Rasslan S., Margutti Fonoff A., Solda S.C. et al. Ostomy or intestinal anastomosis in cases of peritonitis // Rev. Paul. Med. - 1995. - Vol.113, №6. - P.1017-1021.
39. Rotondo M.F., Schwab C.W., McGonigal M. et al: "Damage control": An approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury // J. Trauma. - 1993. -Vol.35, №3. - P.375-382.
40. Rotondo M.F., Zonies D.H. Damage control sequence and underlying logic // Surg. Clin. N. Amer. - 1997. - Vol.77, № 4. - P. 761-777.
41. Vaughan W.G., Grosfeld J.L., West K. et al. Avoidance of stomas and delayed anastomosis for bowel necrosis: the 'clip and drop-back' technique // J. pediatr. Surg. - 1996. -Vol.31, №4. - P.542-545.
42. Ward D., Vernava A.M., Kaminski D.L. et al. Improved outcome by identification of high-risk nonocclusive mesenteric ischemia, aggressive reexploration, and delayed anastomosis // Amer. J. Surg. - 1995. - Vol.170, №6. - P.577-580.
43. Weil M., Afifi A. Experimental and clinical studies on lactate and pyruvate as indication of the severity of acute circulatory failure // Circulation. - 1990. - Vol.41, №1. - P.989-990.
44. Wudel J., Morris J., Yates K. et al. Massive transfusion: Outcome in blunt trauma patients // J. Trauma. - 1991. - Vol.31, №1. - P.1-7.
Реферат
СТРАТЕГ1Я «ПЕРЕРВАНО!» ОПЕРАЦ11У НЕВ1ДКЛАДН1Й АБДОМ1НАЛЬН1Й Х1РУРГ11 Бобров O.E., Мендель H.A.
Ключов1 слова: перервана операц1я, релапаротом1я, пповолем1чний шок, обсяг операци.
Представлений досвщ лкування 7 пац1снт1в з гострими xipypriHHHMH захворюваннями оргаыв черевноТ порожнини, ускладне-ними пповолем1чним шоком и край тяжким станом хворих (показник APACHE II вщ 22 до 30 бал1в). При лкуванш була викорис-тана тактика «перерваних» операцм, при яких обсяг першого оперативного втручання обмежений необхщним м1н1мумом. Померло 3 nai4¡CHTÍB. Проанал1зований св1товий досвщ под1бних втручань i Тх патоф1зюлопчне обгрунтування.
УДК 617.55-007.43-089.168.1-06-089.844
ГЕРНИОААЛОПЛАСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ*
Гюльмамедов Ф.И., Бондаренко A.B., Гюльмамедов П.Ф., Кухто А.П.
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, г. Донецк
Обобщен опыт, лечения 115 больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами живота. 67 больным выполнена герниоаллопластика по методике onlay, а 48 - по методике inlay. При огромных дефектах, массивных рубцовых сращениях слоев брюшной стенки применены модифицированные методики направленные на профилактику развития рецидивов и минимизации повышения ВБД. У 3 (2,6%) пациентов сформировались свищи, в 2 случаях возникла необходимость удаления аллопротеза без осложнений. Явления сердечно-легочной недостаточности развились у 5 (4,3%) больных купированы консервативно. Рецидив отмечен в 1 (1,5%) случае при пластике onlay.
Ключевые слова: послеоперационные грыжи больших размеров, герниоаллопластика.
Введение
Лечение послеоперационных вентральных грыж больших размеров (ПГБР) остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии [1, 2, 4]. Это связано с техническими сложностями пластики больших дефектов, развитием тяжелых послеоперационных осложнений, особенностями больных, имеющих массу сопутствующей патологии. Существующие стандартные методики, в том числе аллопластические, зачас-
тую не позволяют достичь желаемых результатов и предотвратить развитие осложнений. Внедрение и усовершенствование новых методик лечения позволит улучшить результаты лечения ПГБР.
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения ПГБР путем оптимизации существующих и внедрения новых вариантов герниоаллопласти-ки, разработки тактики ведения послеопераци-
* Работа является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры общей хирургии № 2 Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького "Хирургическая реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями передней брюшной стенки, пищевода и толстой кишки, а также с хирургическими осложнениями заболеваний эндокринной системы" (№ госрегистрации 0105и003456).
Том 7, Bunycê 1-2
105
