CC BY
30
з розрахунку 30 од. ¡нсулшу на добу. 1стотних техннних перешкод для реал^аци розробленого способу в експерименталы-нй практик не вщзначили [2].
Результати та обговорення
Bei експерименталы-ii тварини (№=15) задовн льнено перенесли оперативне втручання. Одра-зу ж пюля операци тварин пускали до води, на 35 добу, в залежност1 вщ загальносоматичного стану, до Тжк Протягом першого тижня загинула одна тварина внаслщок недостатност1 гастроен-тероанастомозу та перитоыту. PiBHi rniKeMii у Bcix тварин, що вижили, в умовах використання ¡нсулну коливалися протягом першого тижня в межах 15,5-26,6 ммоль/л, стаб^зувавшись на-прикнц1 14 доби на piBHi 11,7-15,8 ммоль/л. Bei тварини знаходяться пщ спостереженням протягом 6 м1сяц1в. Десятьом з них виконаы ало-трансплантаци пщшлунковоТ залози в межах на-уково-дослщницькоТ роботи.
Висновки
За результатами проведених експерименталь-
них досл1джень встановлено:
- xipypri4Ha вщтворюванють hoboi модел1 важ-Koi панкеатоннсулярноТ недостатност1 екпадае 100%;
- досягнуто високу пюляоперацмну вижива-HicTb рецип1ент1в при тоталы-мй панкреатсктомп - бтьше 90%;
- запропоновану модель може бути викорис-тано у хрон1чному експеримент1;
- нова модель панкреаточнсулярноТ недоста-THOCTi е найбтьш прийнятною серед ¡снуючих для подальшого вивчення трансплантацмних метода лкування експериментального важкого цукрового дебету.
Л1тература
1. Баранов В.Г. Экспериментальный сахарный диабет. -Л.:Наука,1983 - С.57-59.
2. Кот О.Г., Андр1енко В.В. Cnoci6 моделювання панкреато-¡нсулярноТ недостатност1. Патент УкраТни № 15454. -2006, Бюл.№7. - 4 с.
3. Шалимов С.А. Руководство по экспериментальной хирургии.- М.:Медицина,1989 - 272с.
4. McNeil J.N. Experimental models of diabetes. - New York, 1999. - 424 pp.
Реферат
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ ТЯЖЁЛОЙ ПАНКРЕАТО-ИНСУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Андриенко В.В., Кот А.Г., Семёнова Т.В., КотЛ.В.
Ключевыеслова: сахарныйдиабет, панкреато-инсулярная недостаточность, моделирование.
На сегодняшний день в мире не существует оптимальной модели тяжёлого експериментального сахарного диабета. Тотальная панкреатэктомия сопровождается практически 100% послеоперационной летальностью животных, субтотальное удаление поджелудочной железы не позволяет отобразить тяжёлую панкреато-инсулярную недостаточность, а «химическая» модель (например, аллоксановая) не может считаться идеальной поскольку одновременно поражаются другие органы (печень, сердце, почки). Нами разработан экспериментальный способ моделирования тяжёлой панкреато-инсулярной недостаточности методом полного удаления поджелудочной железы с последующей адекватной восстановительной хирургической операцией, которая обеспечивает условия физиологического пассажа химуса и поступление жёлчи в желудочно-кишечный тракт. Результаты исследований показали, что предложенные технологии обеспечивают практически 100% послеоперационную выживаемость экспериментальных животных и отображают экспериментальную модель тяжёлой панкреато-инсулярной недостаточности.
УДК: 616.366-002.1-089-039.168-036.88
Т0П0ГРАФ0АНАТ0МИЧЕСК0Е ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ТЕХНОЛОГИИ Х0ЛЕЦИСТЗКТ0МИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
Бобров O.E., Мендель H.A., Бучнев В.И., Игнатов И.Н., Багрий A.C.
Национальная медицинская академия последипломногообразования им.П.Л.Шупика, г.Киев.
В работе проведено сравнительное топографоанатомическое исследование параметров различных доступов при открытой и при лапароскопической технологиях холецистэктомии. Исследовались подреберный минидоступ, параректальный минидоступ, срединный минидоступ, верхнесрединная лапаротомия, доступ Кохера и доступ для лапароскопической холецистэктомии. Установлено, что выбор операционного доступа должен основываться на индивидуальном подходе к особенностям телосложения и питания пациента, а также в зависимости от клини-ко-морфологической формы заболевания.
Ключевыеслова: холецистэктомия, лапароскопическая технология, минидоступ, топографоанатомические исследование.
Введение
Успех использования любой хирургической технологии зависит от решения двух задач [Ю.Т. Цуканов, 1999]:
1) обеспечения уверенного визуального контроля над зоной манипуляции и всей потенциально опасной зоной;
2) возможностей надежного выполнения необходимой хирургической работы (мобилизация
органа, гемостаз, лигирование сосудов, восстановление целостности тканей) инструментами-манипуляторами.
Критерии оценки операционного доступа для "открытых" технологий хирургических вмешательств (ОТХВ) были детально разработаны и описаны А.Ю. Созон-Ярошевичем в 1954 году. Однако эти критерии не могут быть применены в чистом виде для оценки лапароскопических тех-
нологий операций (ПТО) и нуждаются в модернизации [В.Л. Петришин и соавт., 2000].
Цель исследования - определить возможности использования ОТХВ и ЛТО при лечении больных с острым холециститом (ОХ).
Материалы и методы исследования Нами было проведено сравнительное топо-графо-анатомическое исследование параметров доступов для ОТХВ и ЛТО на 10 трупах обоего пола, нормостенического телосложения. Оценке были подвергнуты: "ПМД" - подреберный мини-доступ, "ПаМД" - параректальный минидоступ,
"СМД" - срединный минидоступ, "ВСЛ" - верхнесрединная лапаротомия, "Кохер" - доступ Кохе-ра и "ЛХЭ" - доступ для лапароскопической хо-лецистэктомии.
Были определены следующие параметры: "АС" - длина раны, "БД" - глубина раны, "И" - индекс глубины раны, а - угол операционного действия, р - угол наклонения оси операционного действия.
Полученные при сравнительном топографо-анатомическом исследовании результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Сравнительная оценка параметров операционного доступа.
Доступ АС, мм Направление оси опер действия BD, мм I а, град. Р, град.
МПД 50 снизу вверх, с латеральной стороны медиально 87,1±3,4 174,2±6,8 32,1±1,2 73,3±1,4
МПД 90 87,1±3,4 96,8±3,8 55,2±1,8 73,3±2,0
ПаМД 50 снизу вверх спереди назад сагиттально 85,8±3,2 171,6±6,4 32,8±1,2 93,0±1,7
СМД 50 снизу вверх с медиальной стороны латерально 95,4±2,8 190,8±5,7 29,1±0,9 109,7±1,8
ВСЛ 140 95,4±2,8 68,1±2,0 74,1±1,7 109,7±2,5
Кохер 140 снизу вверх сагиттально 77,8±3,3 55,5±2,4 83,9±1,9 74,5±3,2
ЛХЭ 47,1* снизу вверх, латерально 135,6±3,7** - 60,6±3,2 -
Где: МПД - подреберный минидоступ: ПаМД - параректальный минидоступ, СМД - срединный минидоступ, ВСЛ - верхнесрединная лапаротомия, Кохер - доступ Кохера, АС - длина раны, БД - глубина раны, И - индекс глубины раны, а - угол операционного действия, р - угол наклонения оси операционного действия.
* - суммарная длинна разрезов при 4-х троакарной технике (1=бВ/2; 15,7 мм для 10 мм троакара и 7,85 мм для 5 мм троакара).
** - глубина оперативного действия для ЛХЭ
*** - угол оперативного действия между основным и дополнительным инструментами.
Обсуждение полученных результатов
Ко всякому операционному доступу предъявляют два основных требования - наименьшая травматичность способа проникновения в глубину тканей организма и наибольший простор в полости операционной раны, необходимый хирургу для правильного выполнения манипуляций над очагом поражения.
В правильных сочетаниях этих двух принципов: малой травматичности и максимальной доступности - и кроется решение вопроса о выборе доступа. Травматичность и доступность выступают как два враждующих между собой фактора, как две противоположности, объединенные единой целью оперативного вмешательства. Больному одинаково важны и радикальное устранение болезненного процесса, а для решения этой задачи требуется всемерное улучшение пространственных отношений в полости операционной раны, где действуют руки хирурга и его инструменты, и, минимальная травма, так как операция призвана лечить больного, но не вредить ему [А.Ю. Созон-Ярошевич, 1954].
Несомненно, что в этом единстве двух противоречивых факторов ведущее значение принадлежит параметрам доступа. Поэтому усилия
хирурга, составляющего план операции, должны быть направлены на решение обеих задач.
Значение направления оси операционного действия для оценки качества операционного доступа для холецистэктомии (ХЭ) огромно. С этой точки зрения оптимальные условия обеспечивают доступ Кохера и ПМД, направление оси которых совпадает с направлением взгляда хирурга. При выполнении операции из парарек-тального или срединного доступа хирург должен наклониться над столом и направить взгляд или вертикально вниз (параректальный разрез) или слева направо (ВСЛ).
Значение глубины раны, как критерия качеств доступа заключается в том, что она определяет большую или меньшую свободу манипуляций рук хирурга и его инструментов. Сравнивая показатели глубины раны при разных доступах, мы установили, что наибольшая глубина раны имеется при ВСЛ, наименьшая - при доступе Кохера. При использовании ПМД или параректально-го доступов значимая разница в глубине раны отсутствует. Однако, в отдельных случаях, при глубине раны более 100 мм определенные технические сложности возникали при использовании любого доступа.
При значении индекса глубины раны (I) менее
Том 7, Випуск 1-2
99
100 манипуляции в ране становятся достаточно легкими. Следует отметить, что при увеличении подреберного доступа до 90 мм величина индекса составляет 96,8±3,8, что допускает выполнение практически любых манипуляций в ране без технических затруднений.
Значение угла операционного действия заключается в том, что он определяет возможность перемещения в ране пальцев хирурга и инструментов. Для манипуляций с тканями необходимо, чтобы инструменты были направлены друг к другу под углом, вершина которого хорошо видна хирургу. Согласно данным А.Ю. Со-зон-Ярошевича (1954), при величине угла, равной 90°, операция проходит также легко, как если бы орган лежал на поверхности, а при величине угла менее 25° манипуляции осуществляются неуверенно.
По величине угла операционного действия исследуемые доступы разделились на 3 группы: угол более 70°: ВСЛ и доступ Кохера, угол более 30°: параректальный минидоступ, ПМД, и промежуточное положение: угол в диапазоне 45-65°: ПМД длиной 90 мм и ЛХЭ, причем величины последних достоверно не отличаются.
Наилучшие показатели величины угла наклонения оси операционного действия у ПМД и ПаМД, доступа Кохера, значение этого показателя выше 90° при ВСЛ указывает на то, что хирург должен смотреть слева направо, находясь, справа от больного, что создает определенные неудобства.
Площадь зоны доступности является важным показателем качества доступа. При ВСЛ - зоной доступности является вся брюшная полость, тогда как при минидоступах зона доступности не выходит за пределы одной анатомической области и составляет 30-45 см2.
Несомненно, решающее значение в максимальном уменьшении травматичное™ доступа имеет сохранение в целости сосудисто-нервных образований, обеспечивающих связь области вмешательства со всем организмом.
Хирурги давно критиковали продольные разрезы брюшной стенки, так как они действительно рассекают мышцы или апоневрозы перпендикулярно к линии тяги мышц. Но самое важное заключается в том, что при продольных разрезах рассекают сосуды и нервы этих мышц, вызывают их параличи и атрофию и создают после операции слабые места брюшной стенки и ухудшают течение восстановительных процессов.
Безусловно, желательно разделять мышцы вдоль хода их волокон, с тем, чтобы избежать образования массивного рубца. Но еще важнее, чтобы при этом сохранялись неповрежденными сосуды и нервы. Например, разделение вдоль хода волокон прямой мышцы живота, получающей сегментарную иннервацию и васкуляриза-цию, неизбежно ведет к частичному параличу и атрофии ее вследствие перерезки нервных вет-
вей и сосудов. Поэтому менее травматичным является рассечение прямой мышцы живота и ряда ей подобных не вдоль хода волокон, а перпендикулярно кходу волокон.
Таким образом, преимуществами традиционно применяемой в хирургии желчного пузыря и желчных протоков ВСЛ являются: то, что при этом доступе практически не повреждаются сосуды и нервы брюшной стенки, доступ обеспечивает возможность полной ревизии и санации брюшной полости, большой угол операционного действия обеспечивает свободное манипулирование инструментами в ране. Вместе с тем, недостатками данного доступа являются его высокая травматичность, соединение тканей поперек тяги мышц, что обуславливает возможность образования послеоперационных грыж. Направление оси операционного действия слева направо вызывает определенные сложности у хирурга, стоящего справа от больного.
Доступ Кохера, выполняемый по краю реберной дуги также является травматичным, при нем пересекаются от 1 до 6 нервных стволов и прямая мышца живота. Вместе с тем указанный доступ обеспечивает наилучшие условия для манипуляций на желчных протоках и шейке желчного пузыря.
Попытка некоторых хирургов уменьшить ВСЛ до 5-6 см с целью снижения ее травматичное™ является наименее удачным решением из-за плохих условий доступа: большой глубины раны, наименьшего угла операционного действия, большого наклонения оси операционного действия, особенно увеличивающейся при манипуляциях в области дна желчного пузыря.
Сравнительное исследование минимальных доступов: параректального и ПМД показывает, что при длине в 5 см они обеспечивают сходные условия оперирования, достаточные для адекватной визуализации элементов гепатодуоде-нальной связки и свободного манипулирования инструментами. Мы считаем ПМД менее травматичным, потому что при длине его в 50 мм, как правило, не возникает необходимости в пересечении мышц, а они раздвигаются по ходу волокон. В результате не происходит повреждения нервных стволов, тогда как при парарек-тальном доступе вероятность пересечения нервных стволов с последующей атрофией прямой мышцы живота выше. Расширенный до 90 мм подреберный доступ, при незначительном увеличении травматичное™ обеспечивает условия доступа, при которых манипулирование инструментами и визуализация тканей практически не отличаются от больших срединных разрезов или доступа Кохера.
Четкое теоретическое обоснование хирургических приемов, анализ особенностей доступа, то-пографонатомических аспектов вмешательств при ЛХЭ отсутствуют [Н.В. Островский и соавт., 1997]. Для определения параметров оперативного доступа мы использовали модификации,
предложенные В.Л. Петришиным и соавт., (2000): глубину оперативного действия и угол оперативного действия между основным и дополнительным инструментами (а).
Вызывает сомнение необходимость определения угла между рабочим инструментом и плоскостью органа [В.Л. Петришин и соавт., 2000], так как плоскость органа (например, желчного пузыря, пузырного протока) определить сложно из-за их изогнутой структуры, что приводит к большим различиям в конечном результате.
Поэтому мы считаем, что гораздо более важным является определение угла оперативного действия между осью лапароскопа и рабочим инструментом (р).
Определенные нами показатели глубины оперативного действия для ЛХЭ и угла а практически не отличаются от данных В.Л. Петришина и соавт., (2000). BD = 135,6±3,7 мм (в сравнении с 133,1 мм) и а=60,6±3,2 градуса (63 градуса соответственно).
По мнению А.Д. Мясникова и соавт. (2000) ось операционного действия инструмента для выделения и лигирования трубчатых структур шейки желчного пузыря должна располагаться перпендикулярно оптической оси лапароскопа (при использовании прямой оптики), так как в таком положении наиболее безопасна диссекция тканей в данной зоне и минимален риск поврежде-
ния расположенных рядом анатомических структур. Действительно, при угле менее 45 градусов инструмент закрывает обзор места манипуляции, манипулирование инструментом, расположенным под углом более 90 градусов к оси лапароскопа также затруднено.
Полученные нами результаты показывают, что при стандартном расположении точек введения троакаров для ЛХЭ угол между осью лапароскопа и инструментом составляет от 50,2 до 72,35 градусов (в среднем 60,3±2,4 градуса). Поэтому использование лапароскопа с 30° оптикой позволяет изменить оптическую ось в более широких пределах и осуществить обзор зоны вмешательства с разных сторон.
Немаловажное значение имеет также сравнение различных доступов при холецистэктомии по параметрам изображения, возможности ревизии брюшной полости, необходимости изменения мануальных навыков хирурга (таблица 2).
Открытые доступы (ВСЛ и ПМД) обладают несомненным преимуществом в том, что хирург видит органы в естественном трехмерном изображении, тогда как изображение при лапароскопическом доступе является двухмерным, преобразованным с помощью видеокамеры. С другой стороны увеличение, даваемое лапароскопом, создает дополнительные преимущества для манипуляций на элементах шейки желчного пузыря.
Таблица 2.
I-анатомическое сравнение особенностей доступов для ХЭ.
Параметр ВСЛ ПМД Лапароскопический доступ
Изображение Естественное, трехмерное Естественное, трехмерное Оптически преобразованное, двухмерное.
Увеличение изображения Нет Нет Да
Травматичность Высокая Малая Малая
Возможность ревизии брюшной полости Да Нет Да
Возможность папьпаторно-го исследования Да Да Нет
Необходимость изменения мануальных навыков Нет Умеренная (аподактильное оперирование) Да
Наилучшие возможности для визуальной и пальпаторной ревизии брюшной полости дает ВСЛ. При лапароскопии возможна визуальная ревизия большинства органов брюшной полости, тогда как при ПМД ревизии доступна только одна анатомическая область брюшной полости.
При воспалительной инфильтрации тканей при ОХ визуальная дифференцировка их затруднена, поэтому существуют сложности в диссекции тканей. Зачастую необходим не только визуальный, но и пальпаторный контроль, который неосуществим при лапароскопии.
Двухмерность изображения, оперирование под контролем монитора, а не прямого зрения, большая длина и конструктивные особенности инструментов требуют значительного изменения мануальных навыков хирурга по сравнению с традиционными вмешательствами. Этим и обусловлена значительно более высокая частота осложнений при первых 100 ЛХЭ (в начале
кривой обучения). Несомненным преимуществом обладает ХЭ из ПМД, которая практически не требует изменения навыков традиционного оперирования и может быть легко выполнена хирургом, имеющим опыт в билиарной хирургии после 2-3 ассистенций.
Выводы
Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:
1. Выбор операционного доступа должен обосновываться индивидуальным подходом к особенностям телосложения и питания пациента, а также кпинико-морфологической формой заболевания.
2. При ОХ, осложненном перитонитом безальтернативным доступом остается ВСЛ.
3. Лапароскопические технологии ХЭ при ОХ целесообразны тогда, когда воспалительный процесс ограничен стенками желчного пузыря.
Том 7, Выпуск 1-2
101
4. При деструктивных формах ОХ, доступом выбора является ПМД, а при ОХ с патологией внепеченочных желчных протоков возможно выполнение как ВСЛ, так и доступа Кохера или расширенного до 70-90 мм ПМД.
Литература
1. Мясников А.Д., Бежин А.И., Бондарев A.A., Пономаренко A.A., Попов К.И. Выбор оптимального доступа к желчному пузырю при лапароскопической холецистэктомии //Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №6. - С.34-39.
Островский Н.В., Василенко В.А., Новые подходы ктопо-графо-анатомическому обоснованию лапароскопических вмешательств // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №1. - С.84.
Петришин В.Л. Адаптация параметров оперативного действия в видеоэндохирургии //Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №6. - С.25-27.
Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам. Л.: Медгиз, 1954. - 180 с.
Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Аналитическая и клиническая экспертиза разрешающих возможностей абдоминальной и забрюшинной хирургии из минидоступа //Эндоскопическая хирургия. - 1999. - №4. - С27-30.
Реферат
ТОПОГРАФОАНАТОМ1ЧНЕ ОБ^РУНТУВАННЯ ВЫБОРУ ТЕХНОЛОГИ ХОЛЕЦИСТЕКТОМИУ ХВОРИХЗГОСТРИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
Бобров О.С., Мендель M.A., Бучнсв B.I., 1гнатов I.M., Багрм A.C.
Ключов1 слова: холецистектом1я, лапароскотчнатехнолопя, мшщоступ, топографоанатом1чн1 дослщження.
У po6oTi проведене пор1вняльне топографоанатом1чне дослщження параметр1в р1зних достутв при вщкрито!' i при лапароскоп!-чноТ технолопях холецистектомп. Дослщжувалися пщреберний мЫщоступ, параректальний мшщоступ, серединний мЫщоступ, верхнесрединная лапаротом1я, доступ Кохера i доступ для лапароскотчноТ холецистектомп. Встановлено, що виб1р операцшно-го доступу повинний фунтуватися на ¡ндивщуальному niflxofli до особливостей статури i харчування патента, а також у залеж-HOCTi вщ клЫко-морфолопчно!' форми захворювання.
УДК 616.33/.38-071-089
СТРАТЕГИЯ «ПРЕРВАННОЙ» ОПЕРАЦИИ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Бобров O.E., Мендель H.A.
Национальная медицинская академия последипломногообразования им.П.Л.Шупика, г.Киев.
Представлен опыт, лечения 7 пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными гиповолемическим шоком и крайне тяжелым состоянием больных (показатель APACHE II от 22 до 30 баллов). При лечении была использована тактики «прерванных» операций, при которых объем первого оперативного вмешательства ограничен необходимым минимумом. Умерло 3 пациентов. Проанализирован мировой опыт подобных вмешательств и их патофизиологическое обоснование.
Ключевыеслова: прерванная операция, релапаротомия, гиповолемический шок, объем операции.
Введение
До настоящего времени не решена проблема выбора адекватной лечебной тактики у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (ОХЗОБП), осложненных гиповолемическим шоком (ГШ) [3, 15, 16]. Тенденцией сегодняшнего момента является попытка использования принципов «damage control», разработанных для хирургии повреждений, для лечения больных с ОХЗОБП, в частности при различных формах острой кишечной непроходимости (ОКН) с некрозом петель кишечника. В большей мере это касается сосудистой непроходимости кишечника, когда определение распространенности ишемических повреждений и зон некроза является зачастую неразрешимой задачей, а декомпенсация ГШ наступает быстро [2, 4]. Понятно, что без устранения хирургической патологии невозможно достигнуть компенсации шока, но развившийся шок зачастую делает хирургическое вмешательство в «полном объеме» невыполнимым. Одним из способов разрыва замкнутого круга является сокращение объема и продолжительности первичного хирургического вмешательства.
Применительно к больным с ОКН, с некрозом
петель кишечника, это достигают путем выведения концов резецированной кишки в виде свищей на переднюю брюшную стенку [1, 5, 6], либо (единичные наблюдения, описанные в литературе), временно разобщают концы кишечной трубки, погружая культи в брюшную полость, с отсроченным восстановлением ее непрерывности после компенсации ГШ и купирования воспалительных явлений брюшинного покрова [7, 8, 26, 38, 41, 42].
Терминология
Сегодня нет единого термина, отражающего особенности таких хирургических вмешательств. Наряду с понятием «damage control» - «контроль повреждений», после работ A. Hirshberg et al. (1994, 1995) стали использовать синонимы и назвать обсуждаемую стратегию «запланированной повторной операцией» (planned reoperation) [28, 29] или «этапной коррекцией» (staged repair) [31]. Эти термины и укоренились в англоязычной литературе.
Мы используем в повседневной работе термин «прерванная операция» (operatio interruptus) и, считаем, что он наиболее точно определяет особенность вмешательства, а именно - выполнение заведомо неполного ее
