CC BY
12
Актуальн проблеми cy4acHo"ï медицини
28. Hirshberg A., Wall M., Mattox K.L. Planned reoperation for trauma: A two year experience with 124 consecutive patients // J. Trauma. - 1994. - Vol.37, №3. - P.365-369.
29. Hirshberg A., Mattox K.L. Planned reoperation for severe trauma // Ann. Surg. - 1995. - Vol.222, №1. - P.3-9.
30. Hirshberg A., Mattox K.L. Planned reoperation for severe trauma // Amer. J. Surg. - 1995. - Vol.170, №6. - P.691-694.
31. Hirshberg A., Raphael W. Damage Control for abdominal trauma // Surg. Clin. N. Amer. - 1997. - Vol.77, № 4. - P. 813 - 820.
32. Hirshberg A., Stein M., Adar R. Reoperation: Planned and Unplanned // Surg. Clin. N. Amer. - 1997. - Vol.77, № 4. -P.897-907.
33. Hirshberg A., Sheffer N., Barnea O. Computer simulation of hypothermia during "damage control" laparotomy // World J. Surg. - 1999. - Vol.23, №9. - P.960-965.
34. Kluger Y., Soffer D., Klausner J.M. Packing and abbreviated laparotomy in the injured - a life-saving procedure // Hare-fuah. - 1996. - Vol.15, №130. - P.366-370.
35. Krishna G. Sleigh J.W., Rahman H. Physiological predictors of death in exsanguinating trauma patients undergoing conventional trauma surgery // Aust. N. Z. J. Surg. - 1998. -Vol.68, №12. - P. 826-829.
36. Mattox K.L. Introduction, background, and future projections of damage control surgery // Surg. Clin. N. Amer. - 1997. -Vol.77, № 4. - P. 753-759.
37. Moore E.E., Burch J.M., Franciose R.J. et al. Staged physiologic restoration and damage control surgery // Wld. J. Surg. - 1998. - Vol.22, №12. - P.1184-1190.
38. Rasslan S., Margutti Fonoff A., Solda S.C. et al. Ostomy or intestinal anastomosis in cases of peritonitis // Rev. Paul. Med. - 1995. - Vol.113, №6. - P.1017-1021.
39. Rotondo M.F., Schwab C.W., McGonigal M. et al: "Damage control": An approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury // J. Trauma. - 1993. -Vol.35, №3. - P.375-382.
40. Rotondo M.F., Zonies D.H. Damage control sequence and underlying logic // Surg. Clin. N. Amer. - 1997. - Vol.77, № 4. - P. 761-777.
41. Vaughan W.G., Grosfeld J.L., West K. et al. Avoidance of stomas and delayed anastomosis for bowel necrosis: the 'clip and drop-back' technique // J. pediatr. Surg. - 1996. -Vol.31, №4. - P.542-545.
42. Ward D., Vernava A.M., Kaminski D.L. et al. Improved outcome by identification of high-risk nonocclusive mesenteric ischemia, aggressive reexploration, and delayed anastomosis // Amer. J. Surg. - 1995. - Vol.170, №6. - P.577-580.
43. Weil M., Afifi A. Experimental and clinical studies on lactate and pyruvate as indication of the severity of acute circulatory failure // Circulation. - 1990. - Vol.41, №1. - P.989-990.
44. Wudel J., Morris J., Yates K. et al. Massive transfusion: Outcome in blunt trauma patients // J. Trauma. - 1991. - Vol.31, №1. - P.1-7.
Реферат
СТРАТЕГ1Я «ПЕРЕРВАНО!» ОПЕРАЦ11У НЕВ1ДКЛАДН1Й АБДОМ1НАЛЫН1Й Х1РУРГ11 Бобров O.E., Мендель H.A.
Ключов1 слова: перервана операц1я, релапаротом1я, пповолем1чний шок, обсяг операци.
Представлений досвщ лкування 7 пац1снт1в з гострими х1рурпчними захворюваннями оргаыв черевноТ порожнини, ускладне-ними пповолем1чним шоком и край тяжким станом хворих (показник APACHE II вщ 22 до 30 бал1в). При лкуванш була викорис-тана тактика «перерваних» операцм, при яких обсяг першого оперативного втручання обмежений необхщним м1н1мумом. Померло 3 nai4¡CHTÍB. Проанал1зований св1товий досвщ под1бних втручань i Тх патоф1зюлопчне обгрунтування.
УДК 617.55-007.43-089.168.1-06-089.844
ГЕРНИОААЛОПЛАСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ*
Гюльмамедов Ф.И., Бондаренко A.B., Гюльмамедов П.Ф., Кухто А.П.
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, г. Донецк
Обобщен опыт, лечения 115 больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами живота. 67 больным выполнена герниоаллопластика по методике onlay, а 48 - по методике inlay. При огромных дефектах, массивных рубцовых сращениях слоев брюшной стенки применены модифицированные методики направленные на профилактику развития рецидивов и минимизации повышения ВБД. У 3 (2,6%) пациентов сформировались свищи, в 2 случаях возникла необходимость удаления аллопротеза без осложнений. Явления сердечно-легочной недостаточности развились у 5 (4,3%) больных купированы консервативно. Рецидив отмечен в 1 (1,5%) случае при пластике onlay.
Ключевые слова: послеоперационные грыжи больших размеров, герниоаллопластика.
Введение
Лечение послеоперационных вентральных грыж больших размеров (ПГБР) остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии [1, 2, 4]. Это связано с техническими сложностями пластики больших дефектов, развитием тяжелых послеоперационных осложнений, особенностями больных, имеющих массу сопутствующей патологии. Существующие стандартные методики, в том числе аллопластические, зачас-
тую не позволяют достичь желаемых результатов и предотвратить развитие осложнений. Внедрение и усовершенствование новых методик лечения позволит улучшить результаты лечения ПГБР.
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения ПГБР путем оптимизации существующих и внедрения новых вариантов герниоаллопласти-ки, разработки тактики ведения послеопераци-
* Работа является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры общей хирургии № 2 Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького "Хирургическая реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями передней брюшной стенки, пищевода и толстой кишки, а также с хирургическими осложнениями заболеваний эндокринной системы" (№ госрегистрации 0105и003456).
Том 7, Bunycê 1-2
105
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
онного периода.
Материалы и методы
С 2002 по 2006 год проведено хирургическое лечение 115 больным с ПГБР. С обширными грыжами было 67 (58% ) и с гигантскими -48 (42%) в соответствии с классификацией К.Д. Тоскина, В.В. Жебровского (1990г.). Мужчин было 8 (7%), женщин - 107 (93%), средний возраст больных составил 57 лет. 115 (100%) больных имели кардиальную, 36 (31,3%) легочную патологию, 71 (62%) имели ожирение 2-3 степени, 8 (7%) сахарный диабет.
В лечении ПГБР можно выделить 3 этапа: 1. обследование и предоперационная подготовка; 2. герниоаллопластика; 3. профилактика послеоперационных осложнений, развития спаечной болезни, рецидивов.
Кроме стандартных исследований, для уточнения степени компенсации сердечнососудистой и дыхательной систем мы исследовали функцию внешнего дыхания, выполняли эхокардиографию, определяли внутрибрюшное давление (ВБД). Обязательно осматривали пациентов на догоспитальном этапе, назначали корректирующее лечение после консультации смежными специалистами. Рекомендовали постоянное ношение плотного бандажа до операции.
Результаты и их обсуждение
Все оперативные вмешательства выполнялись с применением полипропиленовых ал-лотрансплантатов. Обезболивание - общий наркоз с применением миорелаксантов. Способ аллопластики определяли в зависимости от размера дефекта, степени Рубцовых изменений тканей, показателей ВБД [3]. Надапоневротиче-ское расположение полипропиленового протеза (onlay) мы применили у 67 (58,3%) больных. При огромных дефектах края апоневроза не сшивались, а протез фиксировался частично поверх лоскутов грыжевого мешка. Расположение протеза предбрюшинно при лечении ПГБР затруднено ввиду плотных сращений париетальной брюшины и апоневроза.
Ретромускулярное расположение протеза (inlay) произведено у 48 (41,7%) больных. Располагая протез ретромускулярно, практически всегда удавалось выполнить адекватную пластику при ПГБР. Для случаев отсутствия тканей для отграничения брюшной полости при огромных дефектах, при массивных Рубцовых сращениях слоев брюшной стенки нами разработаны методики аллопластики направленные на профилактику развития рецидивов и минимизации повышения ВБД [5]. При этом аллопротез размещался на сшитых между собой остатках грыжевого мешка и прядях сальника, а его фиксация осуществлялась путем формирования дуб-ликатуры вокруг грыжевых ворот. При обширных грыжах охватывающих гипогастральные, боко-
вые отделы живота, а также в сочетании с паховыми мы применяли Т, Г образные формы протеза с его фиксацией к верхней передней ости подвздошной кости, лобковым бугоркам и, при необходимости, к паховой связке [6]. Уровни ВБД в конце операции во всех случаях не составляли выше 12 см вод. ст.
В послеоперационном периоде больных активизировали на 1-2 сутки после операции, проводили мониторинг ВБД, с первого дня после операции применяли комплекс лечебной физкультуры направленный на профилактику дыхательной недостаточности, развитие спаек, массаж, ингаляции. В плане профилактики послеоперационных осложнений проводили активное дренирование пространства перед протезом, компрессию брюшной стенки бандажом с момента поднятия с постели. Обязательно назначали ан-тибиотикотерпию в соответствии с бактериальной чувствительностью, антиткоагулянты со 2 дня - кпексан, фраксипарин, противовоспалительную терапию - дикпоберл, при исходно ослабленном иммунитете назначали коротким курсом имунофан, циклоферон.
Фиксация протеза на апоневроз сопровождалась выраженной экссудацией. У 8 (7%) больных развились серомы, нагноение у 5 (4,3%) больных. Рецидив отмечен в 1 (1,5%) случае. У 3 (2,6%) пациентов сформировались свищи. В 1 случае свищ ликвидирован консервативно. В 2 случаях потребовалось удаление протеза, ввиду не эффективности консервативной терапии. Однако после удаления протеза рецидивов не было, так как к тому времени образовался плотный слой соединительной ткани в месте локализации протеза.
Среди осложнений связанных с техникой операции после ретромускулярной аллопластики развитие сером отмечено у 3 (2,61%) больных, гематом у 2 (1,74%), инфильтрат у 2 (1,74%). Рецидивов за период от 10 мес. до 4 лет не отмечено.
Явления сердечно-легочной недостаточности развились у 5 (4,3%) больных, 3 (2,6%) при пластике onlay и 2 (1,74%) - при inlay. Этим больным выполнялась продленная ИВЛ после операции, затем патологические состояния купированы консервативно. Летальных случаев не было.
Выводы
Всем больным с ПГБР необходимо проводить тщательное клиническое обследование и коррекцию сопутствующей патологии на догоспитальном этапе. При лечении ПГБР оптимальным методом является аллопластика полипропиленовым протезом. К размещению протеза необходимо подходить индивидуально с учетом клинической ситуации и возможным развитием осложнений, отдавая предпочтение предбрюшин-ному и ретромускулярному расположению протеза. Больные с ПГБР с целью профилактики
Актуальт проблеми сучасно! медицини
спаечной болезни, рецидивов и осложнений, в т.ч. сердечно-легочной недостаточности требуют тщательной медикаментозной и физиотерапевтической коррекции состояния в первые дни после операции. В комплексе вышеперечисленные условия позволяют значительно улучшить результаты лечения больных с ПГБР.
Литература
1. Грубник В.В., Вегнер Н.Д., Баязитов Н.Р., Парфентьев P.C. Проблемы лечения гигантских вентральных грыж//Материалы научно-практической конференции «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций».-Апушта, 2006. - C.60-61.
2. Жебровский В.В., Сапах Ахмед М.С., Ильченко Ф.Н. Эксплантация синтетических сетчатых материалов при лечении послеоперационной грыжи брюшной стенки больших размеров //Кл1н1чна xipyprifl. - 2004. - №1. - С. 2729.
Лыхман В.Н. Выбор способа пластики обширных дефектов брюшной стенки в зависимости от показателей внут-рибрюшного давления //Харювська х1рурпчна школа. -2005. - №2. - С. 39-40.
Фелештинський Я.П., Мамчич В.1., Дубенець В.О., Чинь-ба О.В. Гернюпластика складних пгантських дефеклв черевноТ стшки//Материалы научно-практической конференции «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций».-Апушта, 2006. -С.174-176.
Патент 14637 УкраУна. МПК А61В 17/00 Споаб лкування пгантських п1сляоперацшних вентральних гриж / Донець-кий державний медичний ушверситет ¡м. М.Горького / Гюльмамедов Ф.1., Гюльмамедов П.Ф., Бондаренко О.В., Кухто О.П., Енгенов Н.М. (УкраУна). - Заявка № 2005 11806 в1д 12.12.2005; Опубл. 15.05.2006 // Бюл. № 5. Патент 14776 УкраУна. МПК А61В 17/00 Споаб лкування широких та множинних гриж черевноУ слнки / 1нститут невщкпадноУ \ вщновноУ х1рурги ¡м..В.К.Гусака / Гюльмамедов Ф.1., Гюльмамедов П.Ф., Бондаренко О.В., Бабюк 1.О., Отводенков О.Л. (УкраУна). - Заявка № 2005 12868 вщ 30.12.2005; Опубл. 15.05.2006 // Бюл. № 5.
Реферат
ГЕРНЮАПОПЛАСТИКА П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИХ ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ ВЕЛИКИХ РОЗМ1Р1В Гюльмамедов Ф.И., БондаренкоА.В., Гюльмамедов П.Ф., КухтоА.П. Ключов1 слова: п1сляоперац1йн1 гриж1 великих po3MipiB, гернюалопластика.
Розглянуто досвщ лкування 115 хворих з обширними i пгантськими пюляоперацмними вентральними грижами живота. 67 хво-рим виконана гернюаллопластика по методиц1 onlay, а 48 - по методик inlay. При величезних дефектах, масивних рубцевих зрощеннях шар1в черевноУ ст1нки застосоваш модиф1кован1 методики направлен! на профтактику розвитку рецидив1в i м1н1м1за-цп п1двищення ВЧТ. У 3 (2,6%) пац1снт1в сформувалися свищ1, у 2 випадках виникла необх1дн1сть видалення алопротезу без ускладнень. Явища серцево-легеневоУ недостатносл розвинулися у 5 (4,3%) хворих вил1кован1 консервативно. Рецидив був у 1 (1,5%) випадку при пластиц1 onlay.
УДК 616.34-007.25-08-06
ЛЕЧЕБНЫЕ КИШЕЧНЫЕ СТ0МЫ - ПОКАЗАНИЯ, ТАКТИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ (НАШ ОПЫТ)*
Гюльмамедов П. Ф.
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, г. Донецьк
В своей работе автор отражает опыт клиники общей хирургии по реабилитации 191 больного с различными видами лечебных кишечных свищей за период с 2000 по 2006 гг. в отделении проктологии ДОКТМО, которым были выполнены реконструктивно-восстановительные операции. Приведены способы обследования и подготовки к восстановительным операциям больных, которым была сформирована лечебная кишечная илеостома или колостома. Указаны показания для формирования лечебных кишечных стом. Приведены осложнения, с которыми приходилось сталкиваться как во время выполнения операции, так и в послеоперационном периоде.
Ключевыеслова: лечебная кишечная стома, восстановительные операции.
ных стом. Мы в своей работе отражаем опыт
Вступление
На сегодняшний день проблема реабилитации больных с искусственно сформированными тонко и толстокишечными свищами продолжает оставаться довольно актуальной, о чем свидетельствует довольно высокий процент осложнений и летальности, который имеет место у больных, оперированных по поводу различных угрожающих жизни заболеваний толстой и тонкой кишки [1, 2]. Продолжает оставаться на сегодняшний день низким и качество жизни у коло или илеостомированных больных [1, 3].
В процессе хирургического лечения многих тяжелых заболеваний толстой кишки, особенно при осложненном течении болезни, приходится формировать различные виды лечебных кишеч-
нашей клиники в хирургической реабилитации проктологических больных с различными видами лечебных кишечных стом.
Материалы и методы В период с 2000 по 2006 гг. в отделении проктологии ДОКТМО выполнены реконструктивно-восстановительные операции 191 больным с различными видами лечебных кишечных свищей. Мужчин было 107, женщин 84. Возраст больных колебался от 18 до 76 лет.
Результаты и их обсуждение
Мы считаем необходимым определить основные показания к наложению лечебных кишечных стом, наложенных в процессе лечения ослож-
* Работа является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры общей хирургии № 2 Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького "Хирургическая реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями передней брюшной стенки, пищевода и толстой кишки, а также с хирургическими осложнениями заболеваний эндокринной системы" (№ госрегистрации 0105и003456).
Том 7, Выпуск 1-2
107
