CC BY
25
Актуальт проблеми сучасно! медицини
УДК: 617.55-007.43-089.844-06:616-056.52-036.65
ОЖИРЕНИЕ КАК ФАКТОР РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВОВ ПОСЛЕ ГЕРНИ0АЛЛ0ПЛАСТИКИ БОЛЬШИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького
Гюльмамедов Ф.И., Бондаренко A.B., Гюльмамедов П.Ф., Кухто А.П., Енгенов Н.М.
В клинике выполнена герниоаллопластика 106 больным с ожирением и с большими и гигантскими вентральными грыжами, 58 (1 группа) больным по «on lay» методике; 49 (2 группа) больным - «in lay». из них у 3 больных из 1-й группы и у 9 больных из 2-й группы с выраженной «фар-тукоподобной» деформацией живота произведено иссечение кожно-жирового лоскута. Среди больных 1-й группы выявлено 3 рецидива. В 1 случае причиной рецидива стал недостаточной площади аллопротез. 2 других рецидива возникли вследствие смешения протеза книзу жировым «фартуком». Среди больных обеих групп, которым выполнено иссечение кожно-жирового лоскута, рецидивов в сроки наблюдения до 5 лет не выявлено.
Ключевые слова: вентральная грыжа, аллопластика, ожирение, рецидив.
Введение
Герниопластика больших вентральных грыж (БВГ), несмотря на использование современных дополнительных пластичных материалов, всегда связана с техническими трудностями и высокой вероятностью развития послеоперационных осложнений и рецидивов [1, 2]. В патогенезе развития таких грыж одна из ведущих ролей принадлежит ожирению (ОЖ) [1, 2, 3]. Пилотные исследования, проведенные в Украине в 2005 году, показали, что распространенность ОЖ среди лиц старше 45 лет составляет 52%, а нормальная масса тела наблюдается лишь у 13% взрослого населения. Масса предлагаемых способов лечения БВГ предполагают наличие здоровых тканей, которые должны выполнять каркасную функцию для последующей пластики. В то же время у данной категории больных имеются выраженные атрофические и дегенеративные изменения мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки [1, 3]. Поэтому операцией выбора у таких больных является пластика с использованием аллопротезирующего материала. Однако и герниоаллопластика не лишена риска развития осложнений и рецидивов. По данным литературы рецидивы после герниопластики вентральных грыж сетчатым протезом наблюдаются от 0,5% до 8 % при гигантских грыжах [1, 4].
Цель исследования: изучить причины рецидивов после герниоаллопластики БВГ у больных с ОЖ и возможности их профилактики.
Материал и методы исследования
С 2002 по 2006 год в клинике общей хирургии № 1 ДНМУ им.М.Горького герниоаллопластика полипропиленовым протезом выполнена 107 больным с БВГ страдающих ОЖ 2-3 степени в возрасте от 35 до 82 лет. Женщин было 84 (78,5%), мужчин - 23 (22,5%). По классификации J.P. Chevrel и A.M. Rath размеры грыжевых ворот соответствовали W3 у 45 больных (42%) и
W4 - 62 больных (58%) [5]. 58 больным (1 группа) выполнена герниоаллопластика по «on lay» методике, 49 больным (2 группа) выполнена «in lay» герниоаллопластика. У 3 больных из 1-й группы и у 9 больных из 2-й группы с выраженной «фартукоподобной» деформацией живота произведено иссечение кожно-жирового лоскута комбинированными вертикальными и горизонтальными разрезами. Группы были репрезентативны по возрасту, размерам грыж и степени ожирения. В послеоперационном периоде в динамике исследовались показатели, доступные непосредственно у койки больного в любое необходимое время, оценка которых позволяет прогнозировать или диагностировать развитие осложнений на ранних этапах и провести профилактические мероприятия. Основными показателями на всех этапах лечения были: артериальное давления (АД), частота пульса (ЧП), внутрибрюшное давление (ВБД), функция внешнего дыхания (ФВД), общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиограмма (ЭКГ), бактериологическое исследование раневого экссудата. Всем больным с ВБД после операции более 18 см водяного столба проводилась продленная искусственная вентиляция легких. Согласно динамике показателей АД, ЧП, ВБД, ФВД и ЭКГ проводилась коррекция синдрома абдоминальной гипертензии и сердечно-легочных расстройств. Для диагностики раневых осложнений проводили бактериологическое и биохимическое исследование экссудата, показателей крови. Больных активизировали на следующие сутки после операции. Результаты лечения оценивали через 1 мес, 6 мес и через каждый год. Срок наблюдения до 5 лет.
Результаты и обсуждение Среди осложнений общего характера явления острой сердечно-легочной недостаточности бы-лиу 3 больных (5,1%) 1-й группы, и у 1 больного (2%) 2-й группы. Летальных исходов не было. У больных 1-й группы отмечена более выражен-
* Работа выполнена по плану НИР "Хирургическая реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями передней брюшной стенки, пищевода и толстой кишки, а так же хирургическими осложнениями заболеваний эндокринной системы" № госрегистрации 0105и003446
Том 7, Выпуск 1-2
57
BÍCHMK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
ная по объему и длительности экссудация из раны 8±3 дня, 2-й группы 5±2. Что связано с обширной травматизацией подкожно-жировой клетчатки согласно методике. Среди местных осложнений у пациентов 1-й группы серома диагностирована у 4 больных (7%), воспалительный инфильтрат - у 2 больных (3,4%), во 2-й группе у 1 больного (2%) - формирование воспалительного инфильтрата.
Среди больных 1-й группы выявлено 3 рецидива (5%). В 1 случае рецидив развился через 7 месяцев после операции. Причиной рецидива стал недостаточный по площади аллопротез, полностью не перекрывавший дегенеративно-измененные ткани брюшной стенки. Несмотря на то, что протез закрывал грыжевой дефект более чем на 5см по всему периметру, грыжа развилась ниже места фиксации протеза.
Два других рецидива возникли выше протеза. При изучении причин рецидивирования на макро и микроскопическом уровне, нами установлены следующие механизмы: под воздействием гравитационной силы кожно-жирового фартука сетчатый протез, установленный предапоневро-тически, смещается книзу, тем самым, оголяя слабое место в брюшной стенки, где была фиксирована верхняя часть протеза. Смещению протеза способствует также более выраженная экссудативная реакция и соответственно более медленная фиброзная инкорпорация протеза при использовании методики «on lay». У больных 1-й группы, которым выполнено иссечение кожно-жирового лоскута, рецидивов не выявле-
ки наблюдения до 5 лет не выявлено.
Выводы
Причиной рецидивов при аллопластике БВГ у больных с ожирением является недостаточной площади протез, подобранный без учета дегенеративных изменений тканей брюшной стенки, а также смещение протеза книзу под действием тяжести кожно-жирового «фартука». При выполнении герниоаллопластики у больных с ожирением предпочтительнее подапоневротическое или предбрюшинное расположение протеза, а размер необходимо выбирать максимально возможный. При выраженной «фартукоподоб-ной» деформации живота патогенетическим этапом герниоаллопластики является иссечение последнего.
Литература
1. Жебровский В.В., Хирургия грыж живота. - М., 2005. -384 с.
2. Криворучко И.А., Чугай В.В., Тонкоглас A.A., Сивожеле-зов A.B. Лечение рецидивных, больших и гигантских брюшных грыж с использованием полипропиленовых сеток. //Харювська xipypr¡4Ha школа. - 2005. - № 2. - С 114116.
3. Лупальцов В.И. Оптимизация хирургического лечения вентральных грыж в сочетании с липэктомией и абдоми-нопластикой. //Материалы научно-практической конференции «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций».-Алушта, 2006. -С.124-125.
4. Бойко В.В., Лыхман В.Н., Далавурак В.П., Савви С.А. Профилактика и лечение осложнений после операций по поводу грыж брюшной стенки// Харгавська xipypr¡4Ha школа. - 2004. - № 1-2. - С. 80-82.
5. Chevrel J.P., Rath A.M. Classification of incisional hernias of the abdominal wall // Harnia. - 2000. - Vol.4, № 1. - P. 1-7.
но. Среди больных 2-й группы рецидивов в сро-
Реферат.
ОЖИР1ННЯ ЯК ФАКТОР РОЗВИТКУ РЕЦИДИВ1В П1СЛЯ ГЕРНЮАПОПЛАСТИКИ ВЕЛИКИХ ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ. Гюльмамедов Ф.И., БондаренкоА.В., Гюльмамедов П.Ф., КухтоА.П., Енгенов Н.М. Ключов1 слова: вентральна грижа, алопластика, ожиршня, рецидив.
У клшщ1 виконана гернюалопластика 106 хворим з ожирЫням i великими та пгантськими вентральними грижами, 58 (1 група) хворим по «on lay» методик; 49 (2 група) хворим - «in lay», з них 3 хворим 1-Т групи та 9 хворим 2-1 з «фартухопод1бною» дефо-рмац1ею живота виконано видалення шфно-жирового клаптя. Серед хворих 1-oi групи виявлено 3 рецидиви (5%). У 1 випадку причиною рецидиву став недостатньоТ площ1 алопротез. 2 ¡нших рецидива виникпи унаслщок змщення протезу донизу жировим «фартухом». Серед хворих 2-1 групи рецидив1в не виявлено.
