CC BY
74
Актуальт проблеми сучасно! медицини
спаечной болезни, рецидивов и осложнений, в т.ч. сердечно-легочной недостаточности требуют тщательной медикаментозной и физиотерапевтической коррекции состояния в первые дни после операции. В комплексе вышеперечисленные условия позволяют значительно улучшить результаты лечения больных с ПГБР.
Литература
1. Грубник В.В., Вегнер Н.Д., Баязитов Н.Р., Парфентьев P.C. Проблемы лечения гигантских вентральных грыж//Материалы научно-практической конференции «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций».-Апушта, 2006. - C.60-61.
2. Жебровский В.В., Сапах Ахмед М.С., Ильченко Ф.Н. Эксплантация синтетических сетчатых материалов при лечении послеоперационной грыжи брюшной стенки больших размеров //Кл1н1чна xipyprifl. - 2004. - №1. - С. 2729.
Лыхман В.Н. Выбор способа пластики обширных дефектов брюшной стенки в зависимости от показателей внут-рибрюшного давления //Харювська х1рурпчна школа. -2005. - №2. - С. 39-40.
Фелештинський Я.П., Мамчич В.1., Дубенець В.О., Чинь-ба О.В. Гернюпластика складних пгантських дефеклв черевноТ стшки//Материалы научно-практической конференции «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций».-Апушта, 2006. -С.174-176.
Патент 14637 УкраУна. МПК А61В 17/00 Споаб лкування пгантських п1сляоперацшних вентральних гриж / Донець-кий державний медичний ушверситет ¡м. М.Горького / Гюльмамедов Ф.1., Гюльмамедов П.Ф., Бондаренко О.В., Кухто О.П., Енгенов Н.М. (УкраУна). - Заявка № 2005 11806 в1д 12.12.2005; Опубл. 15.05.2006 // Бюл. № 5. Патент 14776 УкраУна. МПК А61В 17/00 Споаб лкування широких та множинних гриж черевноУ слнки / 1нститут невщкпадноУ \ вщновноУ х1рурги ¡м..В.К.Гусака / Гюльмамедов Ф.1., Гюльмамедов П.Ф., Бондаренко О.В., Бабюк 1.О., Отводенков О.Л. (УкраУна). - Заявка № 2005 12868 вщ 30.12.2005; Опубл. 15.05.2006 // Бюл. № 5.
Реферат
ГЕРНЮАПОПЛАСТИКА П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИХ ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ ВЕЛИКИХ РОЗМ1Р1В Гюльмамедов Ф.И., БондаренкоА.В., Гюльмамедов П.Ф., КухтоА.П. Ключов1 слова: п1сляоперац1йн1 гриж1 великих po3MipiB, гернюалопластика.
Розглянуто досвщ лкування 115 хворих з обширними i пгантськими пюляоперацмними вентральними грижами живота. 67 хво-рим виконана гернюаллопластика по методиц1 onlay, а 48 - по методик inlay. При величезних дефектах, масивних рубцевих зрощеннях шар1в черевноУ ст1нки застосоваш модиф1кован1 методики направлен! на профтактику розвитку рецидив1в i м1н1м1за-цп п1двищення ВЧТ. У 3 (2,6%) пац1снт1в сформувалися свищ1, у 2 випадках виникла необх1дн1сть видалення алопротезу без ускладнень. Явища серцево-легеневоУ недостатносл розвинулися у 5 (4,3%) хворих вил1кован1 консервативно. Рецидив був у 1 (1,5%) випадку при пластиц1 onlay.
УДК 616.34-007.25-08-06
ЛЕЧЕБНЫЕ КИШЕЧНЫЕ СТ0МЫ - ПОКАЗАНИЯ, ТАКТИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ (НАШ ОПЫТ)*
Гюльмамедов П. Ф.
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, г. Донецьк
В своей работе автор отражает опыт клиники общей хирургии по реабилитации 191 больного с различными видами лечебных кишечных свищей за период с 2000 по 2006 гг. в отделении проктологии ДОКТМО, которым были выполнены реконструктивно-восстановительные операции. Приведены способы обследования и подготовки к восстановительным операциям больных, которым была сформирована лечебная кишечная илеостома или колостома. Указаны показания для формирования лечебных кишечных стом. Приведены осложнения, с которыми приходилось сталкиваться как во время выполнения операции, так и в послеоперационном периоде.
Ключевыеслова: лечебная кишечная стома, восстановительные операции.
ных стом. Мы в своей работе отражаем опыт
Вступление
На сегодняшний день проблема реабилитации больных с искусственно сформированными тонко и толстокишечными свищами продолжает оставаться довольно актуальной, о чем свидетельствует довольно высокий процент осложнений и летальности, который имеет место у больных, оперированных по поводу различных угрожающих жизни заболеваний толстой и тонкой кишки [1, 2]. Продолжает оставаться на сегодняшний день низким и качество жизни у коло или илеостомированных больных [1, 3].
В процессе хирургического лечения многих тяжелых заболеваний толстой кишки, особенно при осложненном течении болезни, приходится формировать различные виды лечебных кишеч-
нашей клиники в хирургической реабилитации проктологических больных с различными видами лечебных кишечных стом.
Материалы и методы В период с 2000 по 2006 гг. в отделении проктологии ДОКТМО выполнены реконструктивно-восстановительные операции 191 больным с различными видами лечебных кишечных свищей. Мужчин было 107, женщин 84. Возраст больных колебался от 18 до 76 лет.
Результаты и их обсуждение
Мы считаем необходимым определить основные показания к наложению лечебных кишечных стом, наложенных в процессе лечения ослож-
* Работа является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры общей хирургии № 2 Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького "Хирургическая реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями передней брюшной стенки, пищевода и толстой кишки, а также с хирургическими осложнениями заболеваний эндокринной системы" (№ госрегистрации 0105и003456).
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
ненных заболеваний органов брюшной полости.
1) осложненное течение опухоли толстой кишки - в 62 случаях
2) Гнойно-воспалительные осложнения брюшной полости и малого таза - (перитонит, флегмона малого таза и забрюшинного пространства, ресакральный процесс, нефрэктомия - у 63 пациентов
3) ректовагинальные, ректопузырные, прямокишечно - маточные свищи - 21 пациент
4) сомнения в состоятельности швов толстокишечного анастомоза (некоторое натяжение анастомоза, сомнение в жизнеспособности краев сшиваемых отрезков кишки)- у 16 пациентов
5) болезнь Гиршпрунга - у 10 больных
6) непроходимость толстой кишки неопухолевого генеза - заворот, инвагинация.рубцовая стриктура) - у 8 больных
7) ворсинчатая опухоль толстой кишки - у 7 больных
8) кондиломатоз перианальной области -у 2 пациентов
9) нагноившаяся пресакральная киста - у 2 больных
10) выпадение прямой кишки с ущемлением -у 1 пациента
11) тромбоз с абсцедированием геморроидального узла - у 1 пациента
По характеру сформированной колостомы у 31 пациента была пристеночная форма, и у 160 пациентов - петлевая колостома.
Следует отметить, что осложнения, связанные с формированием лечебных кишечных стом, также не являются редкостью. Мы в своей работе столкнулись со следущими из них:
Параколостомические грыжи - у 56 больных
Выпадение стомированной кишки (эвагинация) - у 38 пациентов
Стриктура колостомы - 14 больных
Выраженная мацерация кожи вокруг колостомы - у 5 больных
Всего у 71 пациента с лечебными кишечными стомами было выявлено 126 различных осложнений, связанных сформированием колостомы.
Параколостомические осложнения чаще всего наблюдались у больных с пристеночной коло-стомой - у 16 пациентов из 31, особенно у больных с цекостомой - у 12 из 21. У пациентов с петлевой колостомой число осложнений было меньше - у 52 из 160.
Одним из наиболее актуальных вопросов в разделе реабилитации больных с лечебными кишечными стомами, является вопрос о сроках восстановления непрерывности кишечной трубки. Срок восстановления кишечной непрерывности колебался у наших пациентов от 2 месяцев до 2 лет с момента формирования лечебной кишечной стомы. Следует отметить, что у больных, которым колостому закрывали в срок от 1 до 2 месяцев после ее формирования, процент осложнений был довольно высоким - из 9 пациентов осложнения имели место у 3 пациентов
(33%). В течение 1 года непрерывность была восстановлена у 150 пациентов, после 1 года - у 41 пациента. Из них у 8 пациентов свищ был ушит спустя 3-4 года.
Накопленный нашей клиникой опыт свидетельствует о том, что реконструктивно-восстановительные операции по поводу кишечных свищей, сформированных на фоне гнойных процессов брюшной полости, целесообразнее всего выполнять в сроки не менее чем через 6 месяцев после формирования стомы. К этому времени, как правило, завершаются продуктивные воспалительные процессы в брюшной полости, происходит полная компенсация нарушений гомеостаза после перенесенных гнойно-септических процессов Выполнение восстановительных операции в более ранние сроки приводит к развитию различных интраоперацион-ных осложнений (выраженная диффузная кровоточивость тканей, возрастает риск повреждения измененной кишечной стенки) и послеоперационных (спаечная болезнь, несостоятельность межкишечных анастомозов) осложнений, что значительно ухудшает результаты оперативного лечения.
На основании многолетнего опыта диагностики и лечения кишечных свищей мы всем пациентам выполняем предоперационное рентгенологического исследование с целью определения топографо-анатомических взаимоотношений приводящих и отводящих отделов кишечника, уточнения степени выраженности спаечного процесса в брюшной полости. У больных с одноствольной колостомой - изучение состояния отключенного отдела кишки при помощи ректо-романоскопии, фиброколоноскопии, рентгеноло-гическоего исследования.
По показаниям выполняем исследование органов брюшной полости (компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ брюшной полости), а также контрастное исследование желудочно-кишечного тракта (пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке при приеме ее через рот).
В предоперационном периоде практически всем больным с послеоперационными лечебными кишечными свищами проводилось микробиологическое исследование флоры с кожи вокруг наружного свищевого отверстия. В результате проведенных исследований установлено, что с кожи наружных свищевых отверстий выделяются множественно резистентные штаммы P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Proteus vulgaris, устойчивые к полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам 1-2 поколений, аминогликозидам 1-2 генерации. В связи с этим все реконструктивно-восстановительные операции по закрытию кишечных свищей мы считаем операциями "высокой степени инфицированности" и считаем необходимым проведение интраоперационной антибактериальной и иммунной профилактики по-
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
слеоперационных гнойных осложнений. В послеоперационном периоде применяли антибактериальные и иммуннотропные препараты (разработана соответствующая схема и программа их введения), подобранные в соответствии с чувствительностью микробной флоры в исследованных кожных очагах.
При выполнении реконструктивно-восстановительных операции по поводу лечебных кишечных свищей мы являемся сторонниками интраабдоминальных способов закрытия свища. Особое внимание уделяется выбору оперативного доступа, что проводится на основании анализа данных комплексного рентгенологического обследования пациентов. Мы считаем возможным выполнение операции с формированием межкишечного анастомоза из небольшого локального доступа в области наружного свищевого отверстия при условии топо-графо-анатомической близости приводящих и отводящих отделов кишечного тракта.
Выводы
При закрытии толстокишечных свищей предпочтение во всех случаях отдавалось формированию межкишечных анастомозов по типу ко-нец-в-конец после удаления рубцово измененной кожи и стомированной кишки. Одним из главных способов восстановления кишечной непрерывности мы считаем внутрибрюшной способ, отдавая ему предпочтение во всех случаях, когда это возможно, по сравнению с внебрю-шинным, поскольку именно внутрибрюшной спо-
Реферат
Л1КУВАЛЫН1 КИШКОВ1 СТОМИ - ПОКАЗАНИЯ, ТАКТИКА, УСКЛАДНЕННЯ (НАШ ДОСВ1Д) Гюльмамедов П.Ф.
Ключов1 слова: лкувальна кишкова стома, вщновж операцп.
У своТй робол автор вщображае доевщ клЫки загальноТ мрургп з реаб1ттацп 191 хворого з р1зними видами лкувальних кишко-вих нориць за перюд з 2000 по 2006 рр. у вщдтены проктологи ДОКТМО, яким були виконаы реконструктивно-вщновы операци. Наведен! способи обстеження \ пщготовки до вщновних операцш хворих, яким була сформована лкувальна кишкова ¡леостома або колостома. Вказаш умови для формування лкувальних кишкових стом. Приведен! уекпаднення, з якими доводилося стика-тися як пщ час виконання операцп, так \ в пюляоперацшному перюдк
соб позволяет добиться значительного снижения частоты осложнений после восстановления кишечной непрерывности. Преимущества внут-рибрюшного метода заключаются в том, что устраняется деформация или сужение кишечных концов, когда удается выполнить краевую или циркулярную резекцию рубцово измененной кишечной стенки, после чего сформировать анастомоз по Мельникову или «конец в конец». при этом способе анастомоз погружается в брюшную полость и брюшная стенка ушивается, что невозможно при внебрюшинном способе закрытия колостомы. Оптимальные сроки восстановления у больных с пристеночной и петлевой илео- или колостомой - 4-6 месяцев. .
Предложенные принципы ведения предоперационной подготовки и оперативной тактики лечения больных с лечебными кишечными свищами позволяют значительно улучшить результаты хирургической реабилитации указанной категории больных.
Литература
Лобаков А.И. и соавт. Реабилитация больных с послеоперационными лечебными кишечными стомами // Хирургия. - 2006. - № 5.- С.12-14.
Яицкий H.A. Васильев С.А. Реконструктивно-востановительные операции при «короткой культе» прямой кишки // Сборник тезисов «Хирургия 2000». - Москва, 2004 - С. 400 - 401.
Янушкевич В.Ю., Ратиани М.С., Янушкевич C.B., Толор-дава Г.Г. Реконструктивно-востановительные операции у колостомированных больных // Сборник тезисов «Хирургия 2000». - Москва, 2004 - С. 403 - 404.
1.
