CC BY
30
Актуальт проблеми сучасно! медицини
ОЦЕНКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В СТЕНКЕ ОТКЛЮЧЕННОГО УЧАСТКА ТОЛСТОЙ КИШКИ КАК ОДИН ИЗ КРИТЕРИЕВ К ВЫПОЛНЕНИЮ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ИЛЕО ИЛИ КОЛОСТОМОЙ*
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Гюльмамедов П. Ф.
В своей работе автор отражает опыт клиники общей хирургии по проблеме восстановления кишечной непрерывности у больных с различными видами кишечных стом, которым были вы1-полнены реконструктивно-восстановительные операции. Проведен анализ гистологических изменений в стенке отключенной толстой кишки в разные сроки после выполнения первой (радикальной) операции. Указаны показания для формирования лечебных кишечных стом. Ключевые слова: колостома, илеостома, морфологические изменения, восстановительные операции.
больных с илео- или колостомой.
Введение
Реконструктивно - восстановительные операции на толстой кишке (ТК) продолжают оставаться одной из наиболее сложных проблем современной колопроктологии. Несмотря на то, что актуальностьданной проблемы насчитывает несколько десятилетий, большая часть вопросов и задач, которые стоят перед хирургами, не решены, о чем свидетельствует довольно высокий процент осложнений и летальности, который имеет место у больных, оперированных по поводу опухолей, осложненного дивертикулеза и травмы ТК [1,2,4,6,7]. На сегодняшний день разработано довольно большое количество критериев к выполнению восстановительных операций, основываясь, прежде всего, на результатах клинического, морфологического, эндоскопического, лабораторного исследований [1, 2, 3, 8].
Цель исследования. Оценить морфологические изменения в стенке отключенного участка ТК и из ходя из этого определить критерии к выполнению восстановительных операций у
Материал и методы исследования.
Для изучения гисто-морфологических изменений, происходящих в отключенной ТК были произведено гистологическое изучение стенки отключенной кишки у 30 больных из 194, перенесших операцию Гартмана или типа Гартмана.
Интервал времени, прошедший с момента радикальной операции (1 этапа хирургического лечения) до восстановительной операции (2 этапа хирургического лечения) составил от 5 месяцев до 12 лет. Причины такого разброса следующие: 1) отказ больного от повторных вмешательств - 12%; 2) наличие сопутствующих заболеваний - 23% (в последующем достигнуто компенсированное состояние); 3) семейные обстоятельства - 65%.
Наибольшее количество больных - 123 (63,4%) оперировано по поводу онкологических заболеваний (табл. 1).
Таблица 1.
Причина и характер выполненных операций на толстой кишке.
Объем оперативных вмешательств Выявленная патология толстой кишки
Рак прямой кишки Рак ободочной кишки Травматические повреждения Осложненный дивертикулез Итого
Операция типа Гартмана 0 33 28 43 104
Операция Гартмана 90 - - - 90
Всего: 90 33 28 43 194
Чаще всего многоэтапное хирургическое лечение было обусловлено декомпенсированной кишечной непроходимостью, которая сопровождается различной степенью выраженности нарушениями жизнеспособности стенки кишки в супрастенотических отделах: венозным стазом и кровоизлияниями - 56%, дилатацией, истончением, гнойным воспалением - 23%, перфорацией стенки кишки или опухоли, или параколиче-скими абсцесами - 18%, флегмоной супрастенотических отделов - 3 %.
С целью определения изменений, происходящих в стенках отключенной ТК, производилась
ее биопсия в сроки 3, 6, 9, 12 месяцев после радикальной операции, закончившейся наложением колостомы. В качестве контроля использовали биоптаты стенки "функционирующего" отдела кишки того же больного, в те же сроки для исключения фоновых изменений в стенке ТК, обусловленных основным заболеванием.
Результаты исследования.
В сроки от 3 до 6 месяцев после радикальной операции в стенке отключенной кишки больных наблюдались следующие морфологические изменения. По сравнению с контрольной группой
* Работа выполнена по плану НИР "Хирургическая реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями передней брюшной стенки, пищевода и толстой кишки, а так же хирургическими осложнениями заболеваний эндокринной системы" № госрегистрации 0105и003446
(биопсии из стенки кишки приводящих отделов колостомы) толщина слизистой оболочки уменьшена на 1/5. Крипты сохраняют обычную конфигурацию, содержат большое количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь которая выявляется на поверхности слизистой оболочки и в просветах желез.
Мышечная пластинка слизистой оболочки представлена пучками гладкомышечных клеток, хорошо выражена по своей структуре не отличается от контрольной группы. На границе с подслизистым слоем в большинстве наблюдений определяются лимфоидные фолликулы с хорошо выраженными центральными размножениями.
В подслизистом слое отмечается выраженный отек, полнокровие, лимфостаз. Сосуды подсли-зистого слоя расширены, стенки их несколько утолщены за счет плазматического пропитывания, в отдельных наблюдениях с начальными явлениями склероза, выявляемого при окраске по Ван Гизону. Эластические волокна в стенках артерий распрямлены, несколько истончены, базальная мембрана при импрегнации разво-локнена, местами фрагментирована утолщена.
В серозной оболочке дистрофические изменения в мезотелии, местами слущивание его, на отдельных участках пролиферация мезотелио-цитов.
В сроки, от 6 до 9 месяцев в стенке отключенной кишки отмечаются признаки начальной атрофии, о чем свидетельствуют уменьшение толщины слизистой оболочки, уменьшение просвета и глубины крипт. Количество бокаловидных клеток по сравнению с предыдущей группой наблюдений значительно снижено.
Между железами более выраженная по сравнению с предыдущей группой наблюдений инфильтрация одноядерными элементами, в которой наряду с лимфоидными и плазматическими клетками отмечается пролиферация фибробла-стов, продуцирующих коллагеновые волокна, при импрегнации серебром отмечается огрубение аргирофильного каркаса.
Отмечается некоторое истончение мышечной пластинки слизистой оболочки.
На границе с подслизистым слоем по сравнению с предыдущей группой наблюдается уменьшение количества и размеров лимфоид-ных фолликулов, отсутствие в них центров размножения.
В подслизистом слое умеренный отек, снижение кровенаполнения, увеличение его толщины, огрубление и изменение тинкториальных свойств коллагеновых волокон. Здесь же выявляется неравномерная кругло-клеточная инфильтрация и выраженная пролиферация фиб-робластов.
В сосудах подслизистого слоя отмечается изменения, характеризующие перестройку микро-циркуляторного русла: появление значительного числа артерий замыкающего типа с выраженной
гипертрофией мышечного слоя, сужение и изменение просветов артерий, и вен, нередко приобретающих щелевидную либо неправильную форму.
Вокруг отдельных мелких сосудов подслизистого слоя обнаружены инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток. В этих сосудах отмечается разрыхление и фрагментация базальных мембран, резкое набухание и пролиферация клеток эндотелия, в адвен-тиции сосудов выраженная пролиферация фиб-робластов.
В сроки от 9 до 12 месяцев после операции в стенке прямой кишки (ПК) наблюдаются атро-фические изменения проявляющиеся истончением слизистой оболочки по сравнению с контрольной группой, резким уменьшением размеров и глубины крипт. Уменьшается количество бокаловидных клеток, секреция их резко снижена, местами до полного исчезновения слизи при окраске муцикармином, отмечается перестройка желез, значительные дистрофические и атро-фические изменения в эпителии, пикноз ядер, между железами разрастание волокнистой соединительной ткани с диффузной круглокпеточ-ной инфильтрацией.
В подслизистом слое отмечается резкий склероз, липоматоз наряду с выраженной атрофией мышечной пластинки слизистой оболочки, резкая редукция лимфо-идной ткани, выражающаяся в отсутствии лимфоидных фолликулов, отмечаются скудные лимфоидные инфильтраты без четких границ.
В крупных сосудах нередко отмечается склероз и утолщение интимы с умеренном сужением просвета. Наблюдается склероз и очаговый гиа-линоз артерий замыкающего типа.
В мелких артериях подслизистого слоя наблюдается пролиферация эндотелия. Отмечается истончение мышечного слоя, склероз межмышечной соединительной ткани.
В стенке ПК больных, перенесших операцию в сроки, превышающие год, наблюдается истончение слизистой оболочки, либеркюновы крипты сглажены, малочисленны, просветы их сужены, количество бокаловидных клеток резко снижено, они продуцируют малое количество слизи, железы разобщены между собой, железистый эпителий атрофирован. Между железами разрастание волокнистой соединительной ткани, инфильтрация одноядерными элементами.
Мышечная пластинка слизистой оболочки атрофирована, представлена разрозненными тонкими пучками гладкомышечных клеток.
В подслизистом слое выражен склероз, липоматоз, стенки крупных сосудов утолщены, с явлениями склероза, гиалиноза, резкое утолщение интимы, суживающей просвет. Мелкие сосуды спавшиеся, некоторые представлены тяжами эндотелиальных клеток без выраженного просвета.
Выражена атрофия мышечной оболочки с
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
разрастанием в ней волокнистой соединительной ткани, склерозом сосудов и дистрофическими изменениями в интрамуральных ганглиях.
Таким образом, при сопоставлении морфологических изменений в стенке отключенной ПК с участками функционирующего приводящего отрезка ТК в сроки от 3 до 6 месяцев после операции обнаружены расстройства крово- и лимфообращения: расширение и переполнение кровью сосудов, особенно венозного типа, лим-фостаз с эктазией лимфатических сосудов, отек слизистого и подслизистого слоев. В эпителии слизистой оболочки - дистрофические изменения, снижение секреции желез, диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в собственной пластинке слизистой оболочки и некоторое утолщение коллагеновых волокон в подсли-зистом слое.
В сроки от 6 до 9 месяцев в нефун-кционирующей ПК нарастают дистрофические и атрофические изменения, Толщина слизистой оболочки уменьшается примерно на 1/3, снижается количество бокаловидных клеток. Клеточная инфильтрация в слизистой и подслизистой оболочках уменьшается, увеличивается число фибробластов, отмечается некоторое истончение мышечной пластинки слизистой оболочки, уменьшение размеров лимфоидных фолликулов с уменьшением размеров или отсутствием в них центров размножения. Наблюдаются качественно новые изменения сосудистой сети -уменьшение кровенаполнения сосудов, появление артерий замыкающего типа, утолщение стенок сосудов за счет склероза интимы. В этих сосудах базальная мембрана разрыхлена, фраг-ментирована, отмечается набухание и пролиферация эндотелия. Все эти изменения характеризуют начало перестройки сосудистого русла отключенной ткани, которая приводит к снижению кровенаполнения микроциркуляторного русла за счет "включений" артериовенозных анастомозов.
Наряду с сосудистыми изменениями у больных, перенесших радикальную операцию 9-12 месяцев и более года тому назад, в нефункцио-нирующей ПК отмечается усиление атрофии слизистой оболочки, склероз подслизистого слоя, истончение мышечного слоя и редукция лимфоидных фолликулов.
Изменения, обнаруженные в стенке отключенной ПК спустя 3-4 месяца после операции, обусловлены острой перестройкой микроциркуляторного русла и приспособлением к новым условиям существования этого участка кишки.
В сроки от 5 до 6 месяцев эти явления нарушения кровообращения исчезают, однако выявляются прогрессивные изменения, обусловленные, по-видимому, выключением функции кишки. Уменьшается ее просвет и толщина стенки, снижается секреторная функция слизистой обо-
лочки с последующей ее атрофией и склерозом подслизистого слоя, в части сосудов отмечается перестройка с утолщением интимы и сужением их просвета и появлением отдельных артерий замыкающего типа. Описанные изменения достигают наибольшего развития в сроки 9 месяцев и более. Следует отметить, что одновременно наблюдается значительное уменьшение числа лимфоидных фолликулов, что может свидетельствовать о снижении барьерной функции лимфоидного аппарата ПК в условиях отключенного пассажа кала.
Выводы
Гистологические исследования, проводившиеся нами путем морфологического изучения био-птатов, взятых с разных уровней прямой к сигмовидной кишок, позволяют выбрать такие сроки выполнения реконструктивно-восстановительных операций, которые, по полученным нами данным, можно считать оптимальными.
На основании произведенных морфологических исследований можно заключить, что наиболее благоприятными сроками для восстановительной операции (если учитывать только морфологические изменения) является период от 3 до 6 месяцев, когда исчезают последствия травмы, а склеротические изменения выражены не резко. Следует отметить, что даже и в поздние сроки (1 год и более) в стенке отключенной кишки мы не наблюдали необратимых резко выраженных изменений, которые бы явились противопоказанием к восстановительной операции. Однако в этих условиях необходимо проявление комплексной предоперационной подготовки длительно отключенной культи толстой кишки.
Литература
1. Лобаков А.И. и соавт. Реабилитация больных с послеоперационными лечебными кишечными стомами // Хирургия. - 2006. - №5. - С. 12-14.
2. Нестеров И.В., Пак В.Е., Тунгусова Н.В., Григорьев Е.Г. Лечение кишечных стом травматического происхождения // Хирургия. - 1998. - №2. - С. 26-27.
3. Федоров В.Д., Воробьев C.B., Проблемы реконструктивной и восстановительной хирургии в колопроктологии // Хирургия - 1992. - №4 - С. 70-73.
4. Шеянов С.Д., Цыбуляк Г.Н. Ранения и травмы ободочной кишки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1997. - № 3. - С.41-46.
5. Шалимов A.A., Саенко В.Ф., Полинкевич Б.С., A.C. Лав-рик. Восстановительные операции в хирургии ободочной кишки // Клиническая хирургия. - 1999. - № 2. - С. 17-19.
6. Яицкий H.A., Ганичкин A.M., Васильев C.B. и др. Реконс-труктивно-восстановительные операции у больных с различными видами колостом // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1992. - № 1. - С. 276-278.
7. Яицкий H.A. Васильев С.А. Реконструктивно-востановительные операции при «короткой культе» прямой кишки. Сборник тезисов «Хирургия 2000». - Москва, 2004 - С. 400-401.
8. Янушкевич В.Ю., Ратиани М.С., Янушкевич C.B., Толор-дава Г.Г. Реконструктивно-востановительные операции у колостомированных больных. Сборник тезисов «Хирургия 2000». - М., 2004 - С. 403-404.
Реферат.
0Ц1НКА М0РФ0Л0Г1ЧНИХ ЗМ1Н У СТ1НЦ1 В1ДКЛЮЧЕН01 Д1ЛЯНКИ Т0ВСТ01 КИШКИ ЯК ОДИН 3 КРИТЕР11В ДО ВИКОНАННЯ В1ДБУД0ВНИХ 0ПЕРАЦ1Й У ХВОРИХ 3 1ЛЕ0 АБО КОЛОСТОМОЮ. Гюльмамедов П.Ф.
Ключов1 слова: колостома, ¡леостома, морфолопчы змЫи, вщновы операцп.
У своТй робол автор вщображас досвщ клшки загальноТ мрургп з проблеми вщновлення кишковоТ безперервносл у хворих з р1 -зними видами кишкових стом, яким були виконаш реконструктивно-вщновы операцп. Проведений анал1з пстолопчних змш в стн нц1 вщключено!' товстоТ кишки в р1зы термЫи пюля виконання першоТ (радикальноТ) операцп. Наведен! показания для форму-вання лкувальних кишкових стом.
УДК: 616.344-002-031.84-089.168
УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ КРОНА ПУТЕМ ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького
Гюльмамедов Ф.И., Гюльмамедов П.Ф., Кухто А.П., Енгенов Н.М., Базиян Н.К.
На основании опыта комплексного лечения больных с БК с 1987 по 2007 год авторы рекомендуют тактику оперативного лечения этих пациентов согласно которой показанием к радикальному хирургическому лечению БК, кроме ургентных ситуаций, вызванных осложнениями основного заболевания, следует считать нарастание явлений эндогенной интоксикации, СПОН на фоне проводимой в полном объеме консервативной терапии. Разработана компьютерная программа прогнозирования тяжести течения и вероятности обострений БК. При хирургическом лечении росвет наложенного анастомоза должен быть достаточно "широким" чтобы избежать его сужения при возможном рубцевании. Целесообразно сохранить илеостому, как неотерминальный отдел тонкой кишки, и для отключения пассажа по прямой кишке до нормализации функции сфинктера.
Ключевые слова: болезнь Крона, хирургическое лечение, тактика хирургическоголечения.
оперативного лечения пациентов с болезнью
Введение.
В последние 20 лет сформирована современная концепция, согласно которой хирургические методы лечения БКдолжны применяться только при возникновении осложнений, не поддающихся консервативной терапии однако 60-80% больных нуждаются в хирургическом лечении в течение первых 15 лет течения заболевания [1, 2, 9]. Одним из основных отрицательных факторов хирургического лечения БК является "калечащий" эффект оперативных вмешательств, потому, определение роли "восстановительного" этапа хирургического лечения БК весьма актуальна как в медицинском, так и в социальном аспекте [6, 8]. Наряду с этим, при многоэтапном хирургическом лечении требуется уточнение сроков и характера реконструктивно-восстановительных операций [3, 4]. В связи с этим, обоснование и разработка новых способов формирования межкишечных анастомозов с использованием интраоперационной декомпрессии кишечника, применение эндовидеохирурги-ческой технологии позволят расширить показания к выполнению как радикальных, так и рекон-структивно-восстановительных операций при осложненном течении БК [5, 7, 10].
Цель исследования. Оптимизация тактики
Крона.
Материал и методы исследования.
Под нашим наблюдением и лечением с 1987 по 2004 год находилось 296 больных с БК различной локализации в возрасте от 15 до 80 лет. Из них консервативную терапию получали 199 пациентов, что составило 67,2% от общего количества больных. Остальным 97 пациентам, составляющим 32,8%, произведено 246 оперативных вмешательств.
Прооперировано 53 женщины, что составило 54,6%, а в возрастных категориях, наиболее значимую группу представляли пациенты от 30 до 60 лет, т.е. лица наиболее трудоспособного возраста.
По поводу тотального поражения толстой кишки прооперирован 41 больной (42,27%). В этой группе зафиксировано 4 (9,78%) летальных исхода все после повторных радикальных операций. При сегментарной локализации поражения оперативное лечение выполнено у 24 (24,74%). Изолированное поражение прямой кишки наблюдалось у 9-ти больных. Илеободочная локализация процесса отмечена в 11 случаях. Поражение толстой кишки наблюдалось у 74 (76,3%)
* Работа выполнена по плану НИР "Хирургическая реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями передней брюшной стенки, пищевода и толстой кишки, а так же хирургическими осложнениями заболеваний эндокринной системы" № госрегистрации 0105и003446
