CC BY
718
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Холостова В.В., Маннанов А.Г., Ермоленко Е.Ю.
КИШЕЧНЫЕ СТОМЫ У ДЕТЕЙ: СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра детской хирургии, г. Москва;
ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, г. Москва
Smirnov A.N., Dronov A.F., Kholostova V.V., Mannanov A.G., Ermolenko E.J.
INTESTINAL STOMA IN CHILDREN: RELATED PROBLEMS AND SOLUTIONS
Pirogov Russian National Research Medical University; Filatov Children's Hospital, Moscow
Резюме
В клинике с 2000 по 2013 г. на лечении находились 98 пациентов с тонкокишечной и 214 детей с толстокишечной стомами, всего 312 пациентов. В нашем учреждении стомы были наложены у 24 и 169 пациентов. Возраст пациентов составил от 21 сут до 7 лет, средний возраст 8,7±2,1 мес. 108 пациентов имели те или иные осложнения, связанные с ношением кишечной стомы.
Радикальные операции по поводу аноректаль-ных мальформаций и болезни Гиршпрунга выполнены у 94 детей, у 5 детей оставлена постоянная стома, у остальных 213 детей проведены операции по поводу закрытия кишечной стомы. Постоянные стомы оставлены у пациентов с осложнениями после хирургического лечения болезни Гиршпрунга (2 - с тотальной формой) в силу невозможности повторного низведения кишки на промежность. Осложнения развились у 3-х пациентов в виде несостоятельности анастомоза. В статье проведен анализ причин осложнений кишечных стом и даны рекомендации по уходу за ними.
Ключевые слова: кишечная стома, осложнения стом, уход за стомой, дети
Термин «стома» (от греч. о81ошу) обозначает хирургически созданное отверстие, соединяющее просвет внутреннего полого органа с поверхностью тела. Кишечная стома является неотъемлемой частью лечения 30-50% больных колопроктологи-ческого профиля. Ни одну реконструктивную операцию на промежности и прямой кишке невозможно представить без кишечной стомы.
Abstract
We have experience of treatment of 98 patients with intestinostoma and 214 with colostoma (20002013). In this group we performed stoma in 24 and 169 patients respectively in age from 21 days to 7 years (med 8,7±2,1 months). 108 children have different complications associated with stoma.
In patients with stoma radical operations for anorectal malformations and Hirschsprung disease were performed in 94 cases, stoma closure - in 213. In 5 patients permanent stoma was leaved (2 - total aganglionosis). Complications observed in 3 patients - anasthomosis leakage, 1 of them was operated repeatedly, others were treated conservatively.
The article analyzes the causes of complications intestinal stomas and recommendations for care.
Key words: intestinostoma, colostoma, complications of stoma, stoma care, children
Следует дифференцировать термины «кишечная стома» и «кишечный свищ». Свищи (от лат. fistula), так же как и стомы, соединяют просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с внешней средой, однако в отличие от стом они формируются произвольно вследствие воспалительных процессов, оперативных вмешательств, травматических повреждений и т. д. Свищи, как правило, выстла-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ны грануляционной тканью или эпителием, тогда как стома представлена стенкой несущего ее органа.
Кишечная стома не только сопутствует основному заболеванию, но и сама может обусловливать патологические процессы. Так, осложнения кишечных стом встречаются у 21-75% пациентов, причем в практике колоректальных хирургов число осложнений колеблется около 20%, а у хирургов общего профиля эта величина достигает 40%. В среднем от 15,2 до 36% больных со стомами [1, 2] требуют повторных вмешательств, а в 8% у взрослых больных стомы могут приводить к летальным исходам. Обобщенных данных об осложнениях и летальности при кишечных стомах у детей в нашей стране нет.
Материал и методы исследования
В клинике детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова с 2000 по 2013 г. на лечении находились 98 пациентов с тонкокишечной и 214 детей с толстокишечной стомами, всего 312 пациентов. Из них стомы были наложены в нашем учреждении у 24 и 169 пациентов.
Возраст пациентов составил от 21 сут до 7 лет, средний возраст 8,7±2,1 мес, т.е. большинство пациентов были грудного и раннего возраста. 108 пациентов имели те или иные осложнения, связанные с ношением кишечной стомы (таблица).
Радикальные операции по поводу аноректальных мальформаций и болезни Гиршпрунга были выполнены у 94 детей, у 5 детей оставлена постоянная стома, у остальных 213 детей кишечную стому закрыли. По-
стоянные стомы оставлены у пациентов с осложнениями после хирургического лечения болезни Гиршпрунга (2 - с тотальной формой) в силу невозможности повторного низведения кишки на промежность.
Результаты исследования и их обсуждение
Ношение кишечной стомы для ребенка и для родителей - большая психологическая и социальная проблема, которая нередко требует психологической подготовки до и после операции. В настоящее время современные средства ухода за стомой сводят к минимуму возможные неудобства, связанные с ее ношением. Однако осложнения сводят на нет все усилия и хирургов, и врачей-терапевтов, а жизнь пациентов делают просто невыносимой, создавая непреодолимые препятствия к социальной реабилитации. К счастью в педиатрической колопроктологической практике подавляющее большинство кишечных стом являются временными, а период их существования ограничивается неделями и месяцами. Тем не менее правильное и рациональное наложение стомы является не менее важной задачей, чем лечение основного заболевания.
Стомы ЖКТ классифицируют по нескольким признакам: по уровню стомы; по количеству петель кишечника, выведенных на брюшную стенку (одно-, двуствольные, раздельные, подвесные двуствольные колостомы); по срокам существования (постоянная, временная); по характеру прерывания кишечной трубки (концевая, петлевая).
Осложнения кишечных стом бывают ранними (до 30 суток после стомирующей операции), к ним
Характеристика стома-ассоциированных осложнений
Вид осложнения Тонкокишечная стома (п=98) Толстокишечная стома (п=214) Итого
Расхождение краев раны в области стомы 2 (2%) 17 (7,9%) 19
Эвагинация стомы без некроза кишки 16 (16,3%) 13 (6,1%) 29
Эвагинация стомы с некрозом кишки 1 (1%) - 1
Парастомическая эвентрация 1 (1%) - 1
Парастомическая грыжа 3 (3,1%) - 3
Стеноз 9 (9,2%) 5 (2,3%) 14
Краевой некроз стомы - 4 (1,8%) 4
Некроз и ретракция стомы 1 (1%) - 1
Перистомальная мацерация кожи 21 (21,4%) 14 (6,5%)
Некротическая флегмона брюшной стенки - 1 (6,5%) 1
Всего 54 (55%) 54 (25,2%) 108 (100%)
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
относят кровотечение, эвагинацию, параколостомиче-скую эвентрацию органов брюшной полости - сальника, петель кишечника, гнойно-воспалительные осложнения, связанные с прорезыванием швов, нагноением раны, формированием флегмоны брюшной стенки и др., ретракцию стомированной кишки в брюшную полость и мацерацию кожи брюшной стенки.
К поздним осложнениям (после 30 суток) относят стеноз стомы, эвагинацию, парастомальную грыжу, иные проявления порочной стомы: неадекватное отключение кишки, нарушение эвакуатор-ной функции стомы, электролитные нарушения на фоне больших водно-электролитных потерь, болевой синдром, невозможность использования средств ухода за стомой и калоприемников и др.
Выбор вида и уровня стомы очень важен, так как ошибки на этом этапе формирования стом нередко сводят на нет всю пользу от последней. Неправильно наложенная стома затрудняет уход за ней, приводит к повреждению кожи вокруг сто-мы, негативно влияет на физическое и психологическое здоровье пациента и его родителей, повышает расходы на оказание помощи.
Превентивные стомы
В детской колопроктологии кишечная стома необходима как первый этап при реконструктивных операциях на прямой кишке и промежности. Цели наложения стомы в таких ситуациях - выключение дистальных отделов толстой кишки из процесса пищеварения и дефекации, предотвращение попадания каловых масс в область операционной раны для ее эффективного заживления. Подобные стомы могут выполняться как в плановом порядке (при промежуточных формах атрезии ануса и прямой кишки, чаще у девочек, например, при атрезии ануса с рек-товестибулярным свищом в возрасте от 2-3 до 6-12 мес) или в экстренном порядке (у новорожденных с бессвищевыми формами атрезии прямой кишки, высокими формами атрезии прямой кишки со свищами в мочевую систему, у пациентов с травматическими повреждениями промежности и прямой кишки). Плановость операции определяет «чистоту» кишки на момент наложения стомы: так, при плановом наложении кишечной стомы, как правило, можно выполнить подготовку кишки (механическая и медикаментозная очистка кишки от каловых масс) и совместить наложение стомы с основным этапом операции, например, проктопластикой.
При экстренных операциях реконструктивные вмешательства приходится откладывать до заживления стомы, а также учитывать другие факторы: характер самого заболевания, возраст пациента и т. д. Помимо вышеперечисленных причин для отключения дистальных отделов толстой кишки на практике подобные стомы используют при опухолях и опухолевидных образованиях прямой кишки и промежности (например, крестцово-копчиковые тератомы), ге-мангиомах перианальной области и др. заболеваниях, требующих выполнения больших реконструктивных вмешательств на промежности, сопровождающихся формированием больших раневых поверхностей.
Превентивная стома должна быть двуствольной, что необходимо, во-первых, для санации дистально-го отдела кишки до и после реконструктивной операции, во-вторых, для проведения обследования - дис-тальной колостографии, что абсолютно необходимо, особенно при наличии кишечно-органных свищей. Наложение одноствольной колостомы ребенку с высокой формой атрезии ануса в периоде новорожден-ности, с чем мы нередко встречаемся в своей практике, является грубейшей ошибкой, затрудняющей и диагностику, и лечение ребенка в старшем возрасте.
В литературе до настоящего времени обсуждается вопрос о способах и месте наложения колостомы при аноректальных пороках развития. Единой точки зрения по данному вопросу нет. Одни авторы предпочитают формирование сигмостомы, другие используют для этого поперечно-ободочную или восходящую кишку. Так S. Nour и соавт. [3] обобщили результаты лечения 138 колостомированных детей, авторы отдавали предпочтение трансверзостомии.
А.И. Ленюшкин [4] предлагает отключать кишку на восходящем участке с правой стороны, мотивируя это тем, что колостома в проекции сигмовидной кишки усложняет второй этап - радикальную коррекцию порока.
Наилучшим способом, по мнению M.A. Levitt и A. Peña [5], является раздельное выведение концевых стом, что обеспечивает безопасность проведения в дальнейшем основного этапа корригирующей операции. Кроме того, это позволяет провести ирриго-графию через отводящий конец и точно определить характер и анатомо-топографические взаимоотношения атрезированного слепого мешка и органов малого таза. Колостомия в области нисходящей кишки обладает несомненными преимуществами, ибо при этом нефункционирующим оказывается очень небольшой
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 4 Подвесная двуствольная стома с прикрытым отводящим концом сводит к минимуму заброс содержимого
Рис. 1. Раздельная сигмостома
Рис. 2. Раздельная сигмостома: слишком маленький кожный мостик создает трудности фиксации калоприемника
Рис. 3. Раздельная сигмостома с зауженным отводящим концом позволяет удобно фиксировать калоприемник, исключает заброс кала в отводящий отдел
Рис. 5. Терминальная сигмостома: внешний вид пациентов
Рис. 6. Лечение перистомальных осложнений с использованием специальных средств (гидроколлоидный порошок на мацери-рованной поверхности, защитный спрей на неповрежденных участках)
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 7. Параколостомическая грыжа в сочетании с эвагинацией стомы у ребенка с тяжелой гипотрофией, муковисцидозом
*
д
Рис. 8. Эвагинация стомы при мегаколон
Рис. 9. Эвагинация стомы, полиповидные разрастания на слизистой оболочке вследствие хронической травматизации
отдел толстой кишки. Одним из важных моментов является и то обстоятельство, что при наличии у больного широкого соустья с мочевыделительной системой моча нередко выделяется в толстую кишку, и, если стома наложена на средние отделы толстой кишки, происходит резорбция мочи, что обусловливает возникновение метаболического ацидоза.
Выбор уровня стомы также играет важную роль. Основным принципом в этом вопросе являет-
Рис. 10. Стеноз стомы
Рис. 11. Перистомальная мацерация кожи вследствие неправильного использования калоприемника - отверстие в фиксирующей пластине намного больше размера стомы
Рис. 12. Тяжелые перистомальные поражения кожи у ребенка с жидким стулом на фоне течения энтероколита
ся достаточность по длине дистального отдела кишки, который будет использоваться при проведении реконструктивной операции. Оптимальным уровнем является начальный отдел сигмовидной кишки на границе с нисходящей кишкой. Этот уровень удобен в силу того, что нисходящая кишка фиксирована и не склонна к эвагинации в послеоперационном периоде, а сигмовидная кишка практически всегда имеет одну или несколько дополнительных петель
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
а б
Рис 13. Тяжелая эрозивно-язвенная мацерация кожи калом и мочой (носитель сигмостомы и цистостомы) до (а) и после (б) лечения
а б
и не сопровождается дефицитом кишки при ее низведении на промежность. Основным моментом при формировании подобной стомы является необходимость сохранения краевой аркады, которая в последующем позволяет низвести мобилизованный отдел толстой кишки на промежность.
Допустимо также наложение кишечной стомы на поперечный отдел толстой кишки, однако в силу наличия брыжейки и большей подвижности по-перечно-ободочной кишки стомы на этом уровне более склонны к эвагинации.
Стомы, выполненные в периоде новорожденно-сти по поводу высоких форм атрезии прямой кишки (прямокишечно-мочевые свищи у мальчиков и клоакальные мальформации у девочек), особенно при наличии прямокишечно-мочевых свищей должны быть раздельными, для полного исключения попадания каловых масс в дистальный отдел толстой кишки. Раздельная стома предпочтительна и при травматических повреждениях промежности по тем же причинам. Как правило, подобные стомы существуют у пациента до нескольких месяцев, а иногда и более года.
При подобной технике наложения стомы из-за попадания каловых масс нередким осложнением является нагноение раны между приводящим и отводящим концами стом с расхождением швов. Уход и фиксация калоприемников в такой ситуации затрудняются. С целью профилактики данного осложнения мы применяем технику наложения раздельной стомы из двух отдельных разрезов (рис. 1, 2).
У детей грудного возраста с ректовестибуляр-ными и ректопромежностными свищами, когда наложение стомы можно объединить с основным этапом операции, мы предпочитаем накладывать петлевые двуствольные стомы, так как период реабилитации после такой операции несколько меньше,
в
Рис. 14. Некротическая флегмона передней брюшной стенки: а, б - некроз боковой стенки живота, гнойное отделяемое в области стомы и в области насечек брюшной стенки; в, г - внешний вид ран на этапах лечения - раны активно гранулируют, д - вид брюшной стенки после заживления
и стома функционирует в среднем несколько недель. Подобная стома вполне допустима, она не ухудшает результаты оперативного вмешательства и обеспечивает лучшие косметические результаты.
Независимо от выбранного способа наложения двуствольной стомы мы предпочитаем накладывать стому таким образом, чтобы диаметр ее отводящего конца был гораздо меньше, чем приводящего. Это исключает заброс кишечного содержимого и облегчает уход за стомой.
Разгрузочные стомы
Невозможность адекватного опорожнения кишки, приводящее к дилатации толстой, а иногда и тонкой кишок, скопление газов и каловых масс, образова-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ние больших и гигантских каловых камней, которые невозможно эвакуировать из кишки механическими и медикаментозными способами, выраженное деком-пенсированное расширение кишки - все это служит показанием к наложению так называемой разгрузочной стомы, целью которой является декомпрессия расширенных отделов кишки, расположенных над зоной препятствия. Таким препятствием у детей могут служить аганглионарная зона при болезни Гиршпрунга, стенозы толстой кишки (врожденные или приобретенные после некротического энтероколита), опухоли толстой кишки. Непосредственным показанием к наложению разгрузочной стомы в таких случаях служит клиника острой или подострой, полной или частичной кишечной непроходимости.
Выбор уровня разгрузочной стомы определяется протяженностью или уровнем препятствия - сто-му следует накладывать непосредственно над ним. Большой ошибкой является наложение стомы на отдаленном расстоянии от места препятствия, так как это существенно затрудняет выполнение основного этапа реконструктивной операции в силу ангиоархитектоники толстой кишки. Так, низведение поперечного отдела, печеночного, а иногда и селезеночного углов толстой кишки технически весьма затруднительно, и нередко требует резекции большей части функционально полноценной кишки и низведения на промежность купола слепой кишки с разворотом последней. Наложение же илеостомы целесообразно только при тотальных формах поражения толстой кишки и ряде послеоперационных осложнений. Разгрузочная стома представляет терминальную одноствольную стому (рис. 5).
Уход за стомой
Большую роль в обеспечении адекватного функционирования стомы играет уход за ней. Даже при правильно созданной кишечной стоме дефекты ухода могут приводить к развитию весьма серьезных осложнений - эрозивно-язвенным поражениям кожи с выраженным болевым синдромом, нарушением процессов пищеварения, электролитным потерям и другим.
Основная роль в обеспечении ухода за кишечным свищом во внебольничных условиях принадлежит родителям, которые должны быть полностью информированы специалистами о правилах ухода. Обязанность предоставления информации и объяснения правил использования средств ухо-
да за стомой возлагается прежде всего на персонал лечебных учреждений (больниц, поликлиник, кабинетов стоматерапии и т. д.).
Основным принципом правильного ухода за кишечной стомой является индивидуализированный подбор калоприемника (одно- или двухкомпонент-ного) и средств по уходу, иными словами, аксессуаров по уходу за стомой и кожей вокруг нее. Для детей необходимо применять мешки, пластины и средства ухода, которые разработаны в соответствии с анатомическими особенностями стомированного ребенка. Эти изделия также обладают рядом свойств, которые делают их в определенной мере более удобными для родителей, т. е. для лиц, осуществляющих уход за ребенком. Этим педиатрические калоприемники отличаются от большого спектра продукции по уходу за стомой для стомированных детей старшего возраста, подростков и взрослых, которые, как правило, ухаживают за стомой, не прибегая к посторонней помощи. Основной набор изделий по уходу включает однокомпонентные (открытые, закрытые) и двухкомпонентные (фланцевые и с мягким фланцем) калоприемники. Необходимы также средства по уходу за кожей. Постоянный контакт с кишечным содержимым и адгезивами, даже щадящими, на гидроколлоидной основе, предполагает, как мы уже отмечали, высокий риск развития осложнений со стороны кожи вокруг стомы, поэтому для категории детей, о которых идет речь, особенно важны средства ухода, сочетающиеся с основными изделиями (сборными мешками, адгезивными пластинами). Следует избегать применения спиртосодержащих средств, дубящих красителей, маслянистых составов. В результате их применения кожа вокруг стомы, и без того подверженная агрессивному влиянию, может быть пересушена, изменения на ней замаскированы в результате окрашивания, а надежное прикрепление калоприемника невозможно, что усугубит имеющиеся повреждения.
Сейчас доступны аксессуары по уходу на силиконовой основе - защитные салфетки и спрей «Силесс» (фото 2). Отличительными особенностями данной продукции являются гипоаллергенность, отсутствие содержания спирта и масел в их составе. Защитный слой, формируемый на коже, исключительно тонок и не препятствует фиксации калоприемника. Дети (а зачастую и родители) с беспокойством воспринимают процедуру снятия (отклеивания) калоприемни-ка. Этот тревожный и болезненный этап ухода можно
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
облегчить применением специального очищающего спрея или салфеток «Нилтак» (фото 1).
Очищающие средства «Нилтак» очень удобны для родителей, ухаживающих за детьми. Данные средства также имеют силиконовую основу, не оставляют масляных следов после использования, помогают максимально быстро снять адгезивный диск калоприемника или остатки адгезива с тела ребенка, сводя к минимуму неприятные ощущения, которые могут возникнуть в процессе замены калоприемника. В свою очередь, защитные средства «Силесс» образуют специальную защитную тонкую пленку, которая защищает перистомальную кожу в момент попадания на нее кишечного содержимого. «Силесс» очень быстро высыхает и не образует на теле стомированного дополнительных наслоений, которые могли бы помешать качественной и надежной фиксации калоприемника. Учитывая уязвимость детской кожи, а также необходимость наладить быструю и не тревожащую ребенка процедуру смены калоприемников, имеет смысл применять подобные средства ухода профилактически.
Обращаем ваше внимание на то, что данные продукты наряду с другими (калоприемники и пр.) включены в новый перечень средств по уходу за стомой, выдаваемых на бесплатной основе учреждениями социальной защиты населения [6, 7].
В Москве функционирует кабинет стоматерапии на базе ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, где проводится консультативная и лечебная помощь детям со сто-мами, работает школа стоматерапии для родителей.
Наибольшие трудности представляет уход за стомой при развившихся осложнений, особенно при мацерации и мокнутии кожи вокруг стомы, когда фиксировать калоприемник невозможно. Лечение мацерированной кожи представляет сложную проблему, однако даже в запущенных случаях при наличии современных средств стоматерапии эту проблему можно решить. В прошлом для лечения широко использовались цинксодержащие пасты и мази. Эффективность их использования в настоящее время недостаточно высока, так как фиксация калоприемника при их использовании невозможна и уход за таким больным труден.
Мы пользуемся следующей схемой лечения. На первом этапе проводится тщательный туалет брюшной стенки, а при возможности и санитарная обработка пациента - общая ванна, душ. Слизистую оболочку кишки орошают водой или анти-
септиком. Неповрежденную кожу брюшной стенки обрабатывают спирт- или йодсодержащими антисептиками. Мацерированную и мокнущую поверхность орошают водными растворами антисептиков, тщательно очищают от загрязнений и дают высохнуть. Эти мероприятия по возможности следует проводить после введения седативных, обезболивающих средств или даже под масочным наркозом. В настоящее время фирмы-производители предлагают специальные порошки на гидроколлоидной основе, которые после нанесения на мокнущую поверхность образуют тонкий гидроколлоидный слой, не препятствующий последующей фиксации калоприемника или пластины (фото 3). Неповрежденные участки кожи вокруг стомы обрабатывают защитными салфетками или спреем (см. выше). Как правило, даже в запущенных случаях через 1-3 процедуры удается фиксировать калоприемники, которые в первые дни приходиться менять до нескольких раз в сутки, однако в последующем кожа быстро заживает и сборные мешки будут меняться не чаще одного раза в сутки, как это предусмотрено нормами отпуска продукции (рис. 6).
В случае применения двухкомпонентных систем мешки меняются так же часто, как и при применении однокомпонентных систем, а пластины -намного реже - не более 2-3-х раз в неделю.
Осложнения кишечных стом
1. Ретракция стомированной кишки в брюшную полость
Является грозным осложнением, следствием технической погрешности - неадекватной фиксации кишки к слоям брюшной стенки - мышцам, апоневрозу, коже. Неадекватное обезболивание, беспокойство ребенка, выраженное вздутие и парез кишечника в первые часы и сутки после операции -все это может способствовать осложнению. Следует отметить, что данные осложнения чаще развиваются у ослабленных новорожденных с тонкой передней брюшной стенкой.
Клиническая картина развивается подостро. Нередко ретракции предшествует краевой некроз слизистой оболочки или всей кишки. Некроз формируется к 2-5-м суткам после наложения стомы, после чего некротизированные массы отторгаются, и кишка подгружается в толщу передней брюшной стенки или в свободную брюшную полость.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
При погружении кишки в толщу брюшной стенки каловые массы поступают в подкожную клетчатку и межфасциальные слои, формируется перистомальная флегмона брюшной стенки. Диагноз устанавливают при осмотре стомы. Края раны рыхлые, грязно-серого цвета, из нее выделяются каловые массы. Очень быстро присоединяется мацерация кожи вокруг стомы, уход затрудняется ввиду постоянного попадания каловых масс на рану и кожу.
При наличии гнойных затеков необходимо их адекватное дренирование. Требуются тщательный уход, постоянное промывание раны от каловых масс, использование ферментных препаратов, ультразвуковой санации, озонотерапия для очищения раны, применение специальных лентовидных усиленных желирующихся повязок с ионным серебром, рыхло тампонирующих образовавшиеся карманы, затеки, полости (после адекватной хирургической обработки и санации), с тем чтобы впоследствии стало можно ушить края раны или реконструкция стомы. Кожу вокруг стомы обрабатывают специальными смягчающими средствам: защитными спреями, салфетками и порошками на гидроколлоидной основе, цинксодержащими пастами и мазями.
При ретракции стомы в брюшную полость развивается каловый перитонит - ограниченный или разлитой. Данное осложнение требует экстренного оперативного вмешательства - реконструкции стомы и санации брюшной полости.
2. Параколостомическая эвентрация
Эвентрация петель кишечника, сальника в ранние сроки после операции также является серьезным осложнением, которое нередко требует повторной операции. При наружной эвентрации, которая связана с прорезыванием швов между выведенной в виде стомы кишкой и брюшной стенкой показано проведение экстренной операции - вправление эвентрированных органов и ушивание дефекта между кишкой и брюшной стенкой.
При подкожной эвентрации тактика может быть выжидательной, особенно если состояние ребенка довольно тяжелое и проведение повторной операции нежелательно. В таких случаях формируется парастомальная грыжа, иногда больших размеров. При отсутствии дополнительных осложнений (ущемления, болевой синдром) грыжу ликвидируют при устранении кишечной стомы (рис. 7).
3. Эвагинация кишки
Эвагинация кишки - пролабирование стенки кишки через стомическое отверстие - одно из наиболее частых осложнений (рис. 8). Как правило, это осложнение связано с нарушением техники наложения кишечной стомы - наложением стомы на участок кишки с избыточной подвижностью, формированием широкого отверстия стомы или плоской стомы, которая не имеет так называемого «хоботка» над поверхностью кожи. Небольшая по протяженности эва-гинация нередко не вызывает никаких клинических проявлений и не требует хирургической коррекции. Однако частое выпадение и необходимость длительного существования стомы могут стать показаниями к ее реконструкции (рис. 9). Острая эвагинация может приводить к выраженным циркуляторным нарушениям в стенке кишки и ее некрозу, поэтому такие симптомы, как болевой синдром, беспокойство ребенка, отек, кровенаполнение, а впоследствии цианоз кишки являются грозными предвестниками некроза и требуют экстренного вправления кишки.
Вправление эвагинированной кишки следует выполнять после введения миорелаксантов или наркотических анальгетиков, а лучше - под наркозом. Для этого хирург надевает хирургические перчатки, прикрывает кишки салфетками, смоченными глицерином или жидким вазелином, и постепенными сдаивающими движениями, создавая компрессию по оси кишки, пытаются ее вправить.
При неэффективности консервативного вправления ребенка оперируют. Суть операции сводится к рассечению ущемляющего апоневротического кольца, после чего кишка легко вправляется. Рассеченный апоневроз ушивают, при необходимости выполняя реконструкцию стомы.
4. Стеноз стомы
Стенозированию чаще всего подвергаются плоские терминальные и подвесные стомы (рис. 10). Способствует данному осложнению нарушение техники операции (выполнение плоской стомы, искусственное зауживание кишки при ушивании мышечно-апоневротического дефекта, выведение кишки «на трубке» и т. д.), а также развитие осложнений - частичное погружение кишки в толщу брюшной стенки, воспалительный процесс вокруг кишки, приводящий к последующему рубцеванию.
В большинстве случаев визуального осмотра достаточно для постановки диагноза - стомическое
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
отверстие резко сужено, вплоть до точечного. Толь -ко у некоторых пациентов внешне стома выглядит неизмененной. Основные клинические проявления связаны с нарушением пассажа каловых масс по стоме, которое может протекать подостро, наподобие запоров или проявляться клинической картиной острой кишечной непроходимости: рвотой, вздутием живота, симптомами интоксикации и т. д.
Неотложная помощь при остром нарушении пассажа по стоме состоит в постановке газоотводной трубки, сразу после этого отходят газы и стул. В дальнейшем при умеренном стенозе стомы проводят бужирование стомического отверстия.
При невозможности проведения зонда или бужа показано оперативное вмешательство - реконструкция стомы или ее полное устранение, если это позволяет конкретная клиническая ситуация.
Техника реконструкции стомы включает выделение свища до неизменной кишки. Рубцово измененный конец кишки резецируют. Здоровую кишку выводят в виде стомы с формированием «хоботка», возвышающегося над уровнем кожи.
5. Некроз и отхождение кишки
Причиной некроза выведенной в виде стомы кишки в подавляющем большинстве случаев является нарушение ее кровообращения, которое может быть выражено в разной степени. В ряде случаев на 1-2-е сутки после операции на стоме появляются участки белесоватого или темно-бурого цвета - участки краевого некроза. При этом следует внимательно осмотреть слизистую оболочку стомы, а при необходимости выполнить эндоскопическое исследование кишки. Если слизистая оболочка ниже уровня кожи остается розовой и хорошо кровоснаб-жается, как правило, в дальнейшем некротические участки отторгаются и замещаются нормальной слизистой, при более глубоком некрозе показана экстренная операция по реконструкции стомы.
6. Кожные перистомальные осложнения
Кожные перистомальные осложнения являются наиболее частыми из всех проблем, связанных со стомами. Причины их складываются из нескольких групп.
Во-первых, техника наложения кишечного свища во многом определяет последующие возможности ухода за ним. Как уже упоминалось выше плоские и, тем более, втянутые стомы препятствуют
плотному и герметичному прилеганию калоприем-ников и фиксирующих пластин к стоме, что позволяет каловым массам попадать на кожу.
У двуствольных раздельных стом расстояние между приводящим и отводящим концами кишки и соответственно размеры разделяющего их кожного мостика также определяют возможность и надежность крепления калоприемника. Если мостик слишком короткий, возможно наложение калоприемника с погружением обоих концов кишки в просвет стомического мешка. При наличии оформленного стула это, как правило, не приводит к выраженной мацерации кожи. Однако это не препятствует забросу каловых масс в дистальных отдел кишки и не полностью изолирует отводящий конец кишки. При наличии ректомочевых свищей это обстоятельство является весьма неблагоприятным, так как ведет к персистирующему течению пиелонефрита и других осложнений у пациентов с высокими формами атрезии прямой кишки.
Во-вторых, тот же механизм действует при развитии осложнений со стороны стомы - ее эвагина-ции, рубцевании, погружении и т. д.
В-третьих, наиболее частыми причинами пери-стомальных осложнений со стороны кожи являются плохой уход, отказ от использования калоприем-ников и других средств ухода за стомой (рис. 11).
В-четвертых, тяжелое общее состояние, инфекционные осложнения (сепсис), течение воспалительного процесса со стороны слизистой оболочки ЖКТ (энтероколит, грубые ишемические поражения слизистой при завороте кишки, тромбозе сосудов брыжейки, ятрогенных повреждениях и т. д.) -все это может приводить к тяжелым осложнениям со стороны ЖКТ, проявляющимся большими потерями жидкости со стулом. Совокупность всех особенностей течения заболевания у таких пациентов приводит к наиболее тяжелым перистомальным осложнениям, лечение которых не может ограничиваться только местной терапией (рис. 12, 13).
7. Гнойно-воспалительные осложнения
Гнойно-воспалительные осложнения нередки в хирургической практике, особенно часто они возникают при контакте стомированной кишки с раной - при выведении стомы непосредственно в углу лапаротомной раны или наложении раздельной двуствольной колостомы. У таких больных контакт каловых масс с послеоперационным рубцом может
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
приводить к расхождению краев раны, прорезыванию швов, формированию подкожных гнойных затеков и даже флегмоны брюшной стенки.
У наиболее ослабленных пациентов при наличии иммунных нарушений, сепсисе, сосудистых образованиях с особенностями кровоснабжения на брюшной стенке (гемангиоматоз) тяжелым осложнением является развитие некротической флегмоны брюшной стенки. Заболевание, к счастью, встречается довольно редко - 1 случай на 214 пациентов (рис. 14).
Закрытие кишечного свища
В детской хирургической практике большинство колостом временные. Основным условием их закрытия является устранение тех причин, по которым они были наложены: заживление раны промежности после травмы или проктопластики, резекция аганглионарной зоны при болезни Гирш-прунга и т. д.
При благоприятном послеоперационном периоде при операции проктопластики по поводу аноректальных мальформаций, стома может быть закрыта в сроки от 3-х недель до 2-3-х месяцев (в среднем 1 мес). Более раннее закрытие стомы может привести к расхождению послеоперационной раны, реканализации ректоорганного свища. Позднее закрытие кишечной стомы (более 6-9 мес) приводит к атрофии отключенного отрезка кишки, его сужению, ишемии, в связи с чем последующее наложение анастомоза сопряжено с риском несостоятельности, большой разницей в диаметре кишок и т. д.
С 2000 по 2013 г. выполнено 214 операций закрытия толстокишечных стом. При закрытии толстокишечной стомы у 74,7% пациентов отмечалась разница в диаметре приводящего и отводящего концов кишки, которая может достигать от 1,5 до 3-4 раз. Минимальный диаметр отводящего конца кишки в наших наблюдениях составлял 4 мм. При различии диаметров анастомозируемых отрезков кишки нами применялся так называемый косой межкишечный анастомоз. Во всех случаях использовалась рассасывающаяся нить диаметром 5/00, шов - однорядный, непрерывный. Осложнения развились у 3-х пациентов в виде несостоятельности анастомоза. В одном случае это привело к развитию местно перитонита и потребовало повторного выведения стомы на том же уровне.
У 2-х других пациентов произошло формирование кишечного свища с последующим самопроизвольным его закрытием на фоне консервативного лечения. Все 3 осложнения наблюдались в один период времени с разницей в несколько недель, что позволяет связывать эти осложнения с качеством шовного материала.
Следует отметить, что при закрытии толстокишечных стом, наложенных в периоде новорожден-ности по поводу язвенно-некротического энтероколита, следует проводить биопсию отключенной кишки для исключения кишечного аганглиоза (болезни Гиршпрунга). В нашей группе наблюдения данный диагноз впервые был выявлен у 4-х пациентов, во всех случаях характер оперативного вмешательства был изменен в пользу низведения кишки, несущей стому по методике Соаве-Джорджсона.
Выводы
Кишечная стома - неотъемлемая часть большинства реконструктивных операций в коло-проктологии. Не следует забывать, что операции по наложению и закрытию кишечной стомы являются серьезными вмешательствами, тяжесть и последствия которых могут быть более трагичными по сравнению с основным хирургическим вмешательством. В основе успешного существования кишечной стомы не только технические аспекты ее выполнения, но и правильный послеоперационный уход и терапевтическая коррекция стома-ассоци-ированных соматических состояний. Выбор вида и уровня стомы должен быть строго дифференцированным и соответствовать ее предназначению при каждом конкретном заболевании у пациента. Стома должна быть приемлемой для ухода, основные средства ухода (мешки, пластины) адекватно подобраны по размеру, родители (лица, осуществляющие уход за ребенком) должны получать на госпитальном этапе и в дальнейшем профессиональную консультацию об особенностях ухода за ребенком, правилах рационального подбора, применения, смены изделий и средств ухода за кожей. Организация консультирования родителей (оптимально -в стома-кабинете) решает, помимо медицинских, психологические и социальные аспекты сопутствующих проблем и помогает адекватно подготовить ребенка к последующей восстановительной реконструктивной операции.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Список литературы
1. Еропкин П. В., Царьков П. В., Калашников В.Н. и др. Хирургическое лечение параколостомических грыж и пролапсов // Хирургия. 2000. № 1. С. 15-18.
2. Михайлова Е. В. Петров В. П., Переходов С. Н. Кишечные стомы. - М.: Наука, 2006. - 120 с.
3. Nour S., Beck J., Stringer M. D. Colostomy complications in infants and children // Ann.Roy. Coll. Surg. Engl. 1996. Vol. 78, N 6. P. 526-530.
4. ЛенюшкинА. И. Детская колопроктология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1990. - 352 с.
5. Levitt M.A., Pena A. Anorectal malformations // Orphanet J. Rare Dis. 2007. Vol. 2. Р. 33; http://www.OJRD.com/ content/2/1/33.
6. Приказ Минтруда России от 24.05.2013 № 214н «Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 № 2347-р» (зарегистрировано в Минюсте России 20.06.2013, № 28858) // Российская газета. № 154. 17.07.2013; http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_148197/
7. Постановление Правительства РФ от 07.04.2008 № 240 (ред. от 26.09.2013) «О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями» // Первоначальный текст документа опубликован в «Собрание законодательства РФ». 14.04.2008. № 15, ст. 1550; http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_152443/#p21.
Авторы
КОНТАКТНОЕ лицо: ХОЛОСТОВА Виктория Валерьевна Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова. Тел.: 8 (499) 254 01 72. E-mail: [email protected].
СМИРНОВ А.Н. Доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, зам. главврача по хирургии, зав. отделением неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова.
ДРОНОВ А. Ф. Доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова.
МАННАНОВ А. Г. Кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова.
ЕРМОЛЕНКО Е. Ю. Зав. кабинетом стоматерии ДГКБ № 1 3 им. Н.Ф. Филатова.
Фото 1
Фото 2
Фото 3
