CC BY
129
14. Johannsen E. C., Sifri C. D., Madoff L. C. Pyogenic liver abscesses. Infect. Disease Clinics of North America., 2000, vol. 14, no. 3, pp. 547-563.
15. Kent P. Post-discharge surgical wound infection surveillance in a provincial hos-pital: follow-up rates, validity of data and review of the literature. ANZ J Surg., 2001, vol. 71, no. 10, pp. 583-589.
16. Kaplowitz N. Liver and biliary diseases. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 1996, 752 p.
17. Mischinger H. J., Hauser H., Rabl H., Quehenberger F., Werkgartner G., Rubin R., Deu E. Pyogenic liver abscess studies of therapy and analysis of risk factors. World J. Surg., 1994, vol. 18, no. 6, pp. 852-858.
18. Osier W. On the Amoeba coli in dysentry and in dysenteric liver abscess. Johns Hopkins Hosp Bull., 1890, vol. 1. p. 53.
19. Reed R. A., Teitelbaum G. P., Daniels J. R., Pentecost M. J., Katz M. D. Prevalence of infection following hepatic chemoembolization with cross-linked collagen with administration of prophylactic antibiotics. J. Vase. Interv. Radiol., 1994, no. 5, p. 367.
20. Wittmann D. H. Intraabdominal infections. New York; Basel; Hongkong., 1991,215 p.
21. With M. Pitfall: gastric atony vs. abscess of the bursa omentalis. Rontgenpraxis, 2001, vol. 53, no. 5, pp. 226-228.
УДК 616.348-089.86-089.168.1 14.01.00 - Клиническая медицина
© H.B. Костенко, Ю.П. Титова, М.М. Карнаух, 2016
АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ С КИШЕЧНОЙ СТОМОЙ
Костенко Николай Владимирович, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургических болезней последипломного образования с курсом колопроктологии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: [email protected].
Титова Юлия Павловна, врач-колопроктолог, ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница», Россия, 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, д. 2, тел.: 8-917-088-36-06, e-mail: [email protected].
Карнаух Мария Михайловна, заведующая эпидемиологическим отделом, ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 3 им С.М. Кирова», 414038, г. Астрахань, ул. Хибинская, д. 2, тел.: 8-917-196-16-06, e-mail: [email protected].
Проведен сравнительный анализ послеоперационного периода у пациентов с заболеваниями толстой кишки, потребовавшими формирования кишечных стом. Исследованы две группы больных: оперированных в плановом и в экстренном порядке. Изучены особенности течения послеоперационного периода с учетом выявления ранних и поздних осложнений, психологического статуса пациентов. Рассмотрены способствующие развитию осложнений факторы при статистическом обосновании результатов. Проведен расчет необходимого материального обеспечения средствами технической реабилитации пациентов с осложненными и неосложненны-ми стомами. Обоснована необходимость адекватной подготовки пациента к предстоящему наложению стомы и рационального ведения послеоперационного периода со своевременной профилактикой и коррекцией послеоперационных осложнений. Вследствие этого может быть достигнута более ранняя и полная реабилитация больных и сокращены финансовые затраты.
Ключевые слова: кишечная стома, послеоперационные осложнения, обеспечение техническими средствами реабилитации.
ANALYSIS OF THE POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS WITH INTESTINAL STOMA
Kostenko Nikolay K, Dr. Sei. (Med.), Head of Department, Associate Professor, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: (8512) 52-41-43, e-mail: [email protected].
Titova Yuliya P., coloproctologist, Aleksandro-Mariinskaya Regional Clinical Hospital, 2 Tatishchev St., Astrakhan, 414056, Russia, tel.: 8-917-088-36-06, e-mail: [email protected].
Karnaukh Mariya M., Head of Department, Municipal clinical hospital № 3 n. a. S.M. Kirov, 2 Khibinskaya St., Astrakhan, 414038, Russia, tel.: 8-917-196-16-06, e-mail: [email protected].
We have made a comparative analysis of the postoperative period in patients with diseases of the large intestine demanding the formation of intestinal stomas. Two groups of patients were examined: after elective and urgent surgery. The peculiarities of the postoperative period, taking into account the detection of early and late complications, and psychological status of patients were studied. The factors contributing to the development of complications were considered in the statistical validity of the results. We calculated the required material supply with technical means of rehabilitation of patients with complicated and uncomplicated stoma. We substantiated the necessity of adequate preparation of a patient for the upcoming imposition of stoma and rational management of the postoperative period, timely prevention and correction of postoperative complications. As a consequence earlier and more complete rehabilitation of patients can be achieved and financial costs can be reduced.
Key words: intestinal stoma, postoperative complications, provision of technical means of rehabilitation.
Введение. По данным ВОЗ, число стомированных пациентов в России приближается к 180 тыс. человек [10]. Это число неуклонно увеличивается в связи с постоянным ростом распространенности нозологий, приводящих к формированию противоестественного заднего прохода. Наибольшее значение, по-прежнему имеет колоректальный рак (КРР) (около 90 % оперативных вмешательств) и воспалительные заболевания толстого кишечника [11]. Рост числа пациентов колопроктологического профиля заставляет непрерывно развиваться медицинскую науку и практику в плане оказания помощи этой категории больных [12]. Разработаны современные многоуровневые скрининговые системы злокачественных новообразований, доступные по соотношению «цена-качество», направленные на выявление не только ранних стадий КРР, но и факторов, способствующих его развитию [2, 6, 19, 20]. Разработаны и внедрены препараты для достижения достаточно стойкой ремиссии при воспалительных заболеваниях кишечника, со снижением уровня осложнений, приводящих к наложению стомы [1]. Помимо этого, развитие медицинских технологий привело к улучшению качества жизни данной категории пациентов, с помощью разработки специальных систем питания, многоуровневых методик социальной и психологической реабилитации и, как следствие, повлияло на продолжительность жизни [4, 8, 18, 15].
Однако, рост распространенности заболеваний толстой кишки опережает успехи своевременной диагностики и приводит к увеличению абсолютного количества оперированных больных и одновременно числа специалистов, участвующих в оказании им помощи [9]. Ежегодно в мире регистрируется до 800 тыс. новых случаев злокачественных новообразований кишечника [7], лечение части которых заканчивается наложением постоянной или временной стомы. При увеличении числа оперативных вмешательств, процент развития ранних и поздних послеоперационных осложнений остается достаточно высоким [3] вследствие отсутствия должной предоперационной подготовки, и адекватного ведения послеоперационного периода [5, 16, 17]. В частности, такие осложнения, как стриктуры стомы и свищи (рис.) ухудшают качество жизни и приводят к рецидивам обтурационной кишечной непроходимости.
Рис. Виды осложненных стом: А - стриктура стомы; Б - свищи стомы
Оперативные вмешательства по поводу осложнений данных заболеваний, в частности кишечной непроходимости, нередко выполняются вне специализированных колопроктологических и онкологических стационаров и требуют разработки и совершенствования существующих алгоритмов ведения в периоперационном периоде [3, 14]. Необходим тщательный учет факторов, влияющих на возникновение ранних и поздних осложнений со стороны кишечной стомы, для значительного облегчения течения послеоперационного периода, более быстрой физической, психологической и социальной реабилитации больных [4, 13], а также снижения стоимости государственного обеспечения по программам социального страхования.
Цель: проанализировать результаты лечения пациентов, оперированных по поводу заболеваний толстой кишки с наложением кишечных стом, оценить эффективность периоперационной подготовки, а также факторы, влияющие на возникновение ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Материалы и методы исследования. Обследовано 100 пациентов, оперированных в стационарах города Астрахани и области по поводу различных нозологических форм, послуживших показаниями к операциям: колоректальный рак различной локализации (86 человек), болезнь Крона (4 человека), болезнь Гиршпрунга (2 человека), тромбоз мезентериальных сосудов (1 человек), осложнения дивертикулярной болезни (2 человека), а также доброкачественные опухоли толстой кишки (5 человек). Все больные обратились в кабинет стомированных пациентов ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница» (ГБУЗ АО АМОКБ) с 2012 по 2015 гг.
Анализ проводили у пациентов, перенесших оперативное вмешательство в плановом (62 человека) и экстренном (38 человек) порядке. Распределение больных по полу и возрастным группам представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и возрастным группам_
Категории Группа планово прооперированных Группа экстренно прооперированных
пациентов, п пациентов, п
Мужчины 20 (32,3 %) 14 (36,8 %)
Женщины 42 (67,7 %) 24 (63,2 %)
Возраст до 60 лет 12 (19,4 %) 12(31,6%)
Возраст более 60 лет 50 (80,6 %) 26 (68,4 %)
Показания к экстренному оперативному лечению были следующие осложнения указанных заболеваний: кишечная непроходимость опухолевого генеза - 24 пациента, разлитой перитонит на фоне перфорации толстой кишки - 12 пациентов, кишечное кровотечение - 2 пациента. Был изучен анамнез каждого пациента, выявлено и зафиксировано наличие сопутствующей патологии. Помимо этого уточнялось наличие предоперационной подготовки, разметки брюшной стенки перед проведением колостомии либо илеостомии, объем операции, проведение обучения по уходу за стомой в раннем послеоперационном периоде. Была произведена оценка возникших ранних и поздних послеоперационных осложнений с выявлением способствующих этому факторов.
Проводилось клиническое обследование пациентов, сбор анамнестических данных, ректоскопия либо ректороманоскопия культи кишки, проктография, УЗИ и компьютерная томографии органов брюшной полости и малого таза. Пациентам проведено анкетирование по оценке послеоперационного периода по оригинальным анкетам для стомированных больных. Был произведен подсчет необходимых технических средств реабилитации (TCP) с учетом наличия и особенностей послеоперационных осложнений. Полученные значения подвергнуты статистическому анализу. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы BIOSTAT. Для определения статистической значимости использован критерий х2 (по формуле Holdene), учитывая малый объем выборок, с поправкой Йетса на непрерывность выборки. Значение «р», соответствующее величине определялось с учетом одной степени свободы. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Проанализировав медицинскую документацию ГБУЗ АО АМОКБ было выяснено, что у 100 посетивших кабинет стомированных пациентов, имеется преобладание случаев плановых оперативных вмешательств (62 %). Несколько преобладают женщины (66 %). Средний возраст пациентов - старше 60 лет (76 %). На момент исследования срок после оперативного вмешательства составил: в группе плановых больных больше 3 месяцев с момента операции - 43 (69,4 %) человека, менее 3 месяцев - 19 (30,6 %) человек. В группе оперированных по экстренным показаниям этот показатель - 25 (65,8 %) человек и 13 (34,2 %) человек, соответственно.
Основные виды перенесенных оперативных вмешательств представлены в таблице 2.
Таблица 2
_Основные виды оперативного лечения_
Вид операции Количество прооперированных пациентов, п
Передняя и низкая передняя резекция прямой кишки по поводу злокачественных новообразований с формированием временной превентивной стомы 15
Операция Гартмана 37
Гемиколэктомия 14
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 19
Паллиативные и симптоматические оперативные вмешательства с наложением кишечных стом 12
У некоторых пациентов проводилось несколько оперативных вмешательств с наложением кишечных стом ввиду сочетания осложнений заболеваний и многоэтапности хирургического лечения. Причем, в обеих группах преобладает проведение операции Гартмана - 32,3 % плановых и 44,7% среди экстренных оперативных вмешательств.
В плановом порядке проводились также передняя резекция прямой кишки (24,2 %) и брюшно-промежностная экстирпация (25,8 %), а в экстренном порядке - гемиколэктомия (23,7 %) и паллиативные операции с формированием двуствольной стомы (18,4 %). У 2 пациентов в экстренном порядке были наложены илеостомы. В предоперационном периоде всем плановым больным была проведена коррекция основных клинических показателей и у 12 (19,4 %) пациентов была проведена предварительная разметка брюшной стенки с определением оптимального места наложения стомы. Ранних и поздних послеоперационных перистомальных осложнений в этой группе пациентов не зафиксировано. У экстренных пациентов предоперационная подготовка была минимизирована и предварительной разметки не проводилось практически ни в одном случае.
Проведение послеоперационного обучения по уходу за стомой проводилось всем пациентам при посещении кабинета реабилитации стомированных пациентов. Однако в срок менее 1 месяца после операции обучение прошел только 21 (33,9 %) плановый пациент и 16 (42 %) экстренных пациентов, остальные пациенты обращались в кабинет в более поздние сроки после перенесенной операции.
В послеоперационном периоде у пациентов наблюдались ранние и поздние послеоперационные осложнения. К первой группе относились несостоятельность анастомоза, желудочно-кишечные кровотечения, гнойные осложнения с формированием абсцессов различной локализации, послеоперационная кишечная непроходимость, перистомальные дерматиты. В группе плановых пациентов ранние осложнения встречались у 13 (21 %) пациентов, в группе экстренных пациентов осложнения возникали чаще - у 11 (28,9 %) больных. Среди поздних послеоперационных осложнений наблюдались рубцовый стеноз стомы, эвагинация стомы, парастомальные грыжи, лигатурные, ректо-вагинальные и парастомальные свищи, перистомальные дерматиты. В группе плановых пациентов поздние осложнения встречались у 18 (29 %) пациентов, в группе экстренных - у 13 (34,2 %). Следует учитывать, что у некоторых пациентов наблюдалось сочетание ранних и поздних осложнений. Проведение реконструктивной операции было возможно после плановых оперативных вмешательств у 32 (51,6 %) пациентов, после экстренных - у 23 (60,5 %) пациентов.
Выявлены и изучены факторы, которые могли оказать влияние на течение послеоперационного периода у стомированных больных (табл. 3).
Таблица 3
Сопутствующие заболевания и факторы, учтенные при анализе послеоперационного периода
Сопутствующий фактор Количество в группе плановых пациентов, п Количество в группе экстренных пациентов, п
1 2 3
Ожирение 11 (17,7%) 4 (10,5 %)
Сахарный диабет 1,2типа 18(29%) 6(15,8%)
Прием гормональных препаратов (глюкокортикоиды) 2 (3,2 %) 2 (5,3 %)
Хронический неинфекционный колит 17 (27,4 %) 11 (28,9%)
Долихоколон 5 (8,1 %) 3 (7,9 %)
Хронический запор 26 (41,9 %) 13 (34,2 %)
1 2 3
Наличие перитонита во время операции 2 (3,2 %, местный перитонит) 12 (31,6 %, распространенный перитонит)
Наличие метахронных и синхронных онкологических заболеваний, а также внекишечных метастатических поражений 13 (20,97 %) 7(18,4%)
Была проведена статистическая обработка данных с определением зависимости возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений от наличия сопутствующей патологии с помощью критерия х2. В обеих изучаемых группах у лиц с ожирением (п = 15) осложнения развились в 11 (73,3 %) случаях, а в группе лиц без ожирения (п = 85), наблюдались у 21 (24,7 %) больного. При статистической обработке различие достоверно (% = 5,753, при уровне значимости 3,841; р < 0,05). В этой группе наиболее часто встречались перистомальные грыжи и перистомальные дерматиты.
При изучении зависимости от других факторов также установлены определенные закономерности. Наличие сахарного диабета (п = 24) достоверно сказывалось на развитии осложнений = 6,094, р < 0,05). Наиболее часто встречались гнойные осложнения и перистомальные дерматиты. Другим значимым фактором служило наличие хронического колита (п = 28) - осложнения развились в 19 случаях (67,9 %), критерий х2 = 10,408, р < 0,01. Среди осложнений наблюдались перистомальные свищи, стриктуры стомы. Другим достоверным фактором развития осложнений было наличие доли-хоколон (п = 8) осложнения развились в 7 случаях (87,5 %), х2 = 4,634, р < 0,05. Наиболее часто наблюдалась эвагинация стомы.
У лиц с хроническим запором (п = 39) осложнения развились в 21 (53,8 %) случае, а в группе лиц без хронического запора (п = 61), наблюдались у 11 (18 %) больных. При статистической обработке различие оказалось достоверным (х2 = 6,931, р < 0,01). Наиболее часто наблюдались параколо-стомические грыжи, перистомальные дерматиты. Также достоверные различия наблюдались в случаях заболеваний, осложненных перитонитом (п = 14). Осложнения развились в 11 (78,6 %) случаях, X2 = 6,555, р < 0,05. Наиболее часто наблюдались гнойные осложнения, перистомальные дерматиты. При сопутствующей экстракишечной онкопатологии (п = 20) осложнения также развились чаще: 15 (75 %) случаев, х2 = 8,986, р < 0,01). Наиболее часто наблюдались различные виды свищей и желудочно-кишечные кровотечения.
При анализе других факторов различие оказалось недостоверным (р > 0,05), и влияние данных факторов на развитие осложнений в изученной группе не установлено. В частности, у лиц, принимающих гормональные препараты (п = 4) осложнения развились в 1 (25 %) случае, а в группе лиц, не принимающих глюкокортикоиды (п = 96), наблюдались у 31 (32,3 %) больного. При статистической обработке различие оказалось недостоверным (х2 = 0,051, при уровне значимости 3,841; р > 0,05).
Необходимо отметить, что предварительная разметка места формирования колостомы (у 12 пациентов -19,4 % от числа плановых пациентов) в наших наблюдениях позволила избежать развития послеоперационных осложнений (х2 = 4,224, при уровне значимости 3,841; р < 0,05).
Также проведен анализ с использованием критерия х2 встречаемости осложнений в зависимости от срочности оперативного вмешательства (группы 62 плановых и 38 экстренных пациентов). Достоверность различий обнаружена только при развитии следующих осложнений, связанных с экстренностью операций: несостоятельность анастомоза - 3 пациента (х2 = 4,673, при уровне значимости 3,841; р < 0,05); гнойные осложнения с формированием абсцессов - 5 пациентов (х2 = 7,570, при уровне значимости 6,635; р < 0,01).
Таким образом, установлено, что развитие таких осложнений, как кишечные кровотечения, послеоперационная кишечная непроходимость, перистомальные дерматиты, формирование различных видов свищей, параколостомические грыжи, эвагинации стомы, рубцовые стриктуры колостомы достоверно связано с установленными факторами, и практически не зависит от экстренности оперативного вмешательства.
Реабилитация стомированных пациентов предполагает использование технических средств реабилитации (ТСР). При неосложненном течении послеоперационного периода комплект средств по уходу за стомой включил в себя следующий достаточный минимум: однокомпонентные калоприем-ники, очиститель, защитный крем. Примерная стоимость комплекта составляла 2070 руб. в месяц (расчет стоимости осуществлялся путем подбора наименьшей цены продукта из всех представленных торговых фирм на сайте Ассоциации стомированных больных АСТОМ (http://www.astommed.ru/search/node) на 01.03.2016 г., таких, как Coloplast. Сот^ес. Абуцел,
В. Brown). При наличии ранних и поздних послеоперационных осложнений стомы приходилось расширять список TCP и увеличить их количество, включая в последний дополнительно к основному перечню средств абсорбирующий порошок и заживляющий крем (при наличии различных видов дерматитов), применение конвексных калоприемников и адгезивных полуколец (при наличии пара-колостомических грыж, эвагинаций стомы, ретракций стомы), что указано в таблице 4.
Таблица 4
Расчет затрат на обеспечение техническим средствами реабилитации_
Вид осложнения (процент от общего количества осложнений) Используемая продукция Примерная стоимость в расчете на 1 месяц
1 2 3
Перистомальный дерматит (43,6 %) Двухкомпонентный гидроколлоидный калоприемник Пластина 1 упаковка (5 шт.) - 370 руб. Мешок открытый 1 упаковка (30 шт.) -1 650 руб. Потребность на месяц — 10 пластин, 30 мешков
Очиститель 1 флакон (180 мл) - 300 руб.
Крем защитный 1 штука (60 г) - 300 руб.
Пленка защитная Спрей без содержания спирта 1 флакон (50 мл) -1 550 руб.
Паста-герметик без спирта 1 шт. (57 г)-400 руб.
Абсорбирующий порошок 1 шт. (29 г)-230 руб.
Местные антисептики и/или пероральные антибиотики («Банеоцин», «Цефран СТ», гидрокортизоновая мазь) 1 флакон - 332 руб. и более
Итого из расчета на 1 месяц: 5 502 руб.
Парасгомальные свищи (9%) Двухкомпонентный конвексный калоприемник Пластина 1 упаковка (4 шт.) - 520 руб. Мешок открытый 1 упаковка (30 шт.) -1 650 руб. Потребность на месяц — 10 пластин, 30 мешков
Очиститель 1 флакон (180 мл) - 300 руб.
Крем защитный 1 шт. (60 г) - 300 руб.
Пленка защитная 1 шт. - 20 руб. Потребность на месяц — 10 шт.
Адгезивные полукольца 1 шт. - 80 руб. Потребность на месяц — 10 шт.
Антисептический раствор для промывания свища 1 флакон (100 мл) - от 9 руб. Потребность на месяц - 60 флаконов
Итого из расчета на 1 мес.: 5 090 руб.
Парастомальная грыжа (16,4 %) Однокомпонентные приемники с гибким адгезивным фланцем 1 шт. - 240 руб. Потребность на месяц — 30 шт.
Очиститель 1 флакон (180 мл) - 300 руб.
Пленка защитная 1 шт. - 20 руб. Потребность на месяц — 30 шт.
Бандаж или эластичный пояс От 300 руб.
Итого из расчета на 1 мес.: 8 400 руб.
Эвагинация стомы (5,5 %) Однокомпонентные прозрачные калоприемники 1 упаковка (5 шт.) - 490 руб. Потребность на месяц — 30 шт.
Очиститель 1 флакон (180 мл) - 300 руб.
Пленка защитная 1 шт. - 20 руб. Потребность на месяц — 30 шт.
Бандаж или эластичный пояс от 300 руб.
Итого из расчета на 1 мес.: 4 140 руб.
1 2 3
Рубцовая стриктура стомы (3,6 %) Двухкомпонентные калоприемники Пластина 1 упаковка (5 шт.) - 370 руб. Мешок открытый 1 упаковка (30 шт.) -1 650 руб. Потребность на месяц — 10 пластин, 30 мешков
Очиститель 1 флакон (180 мл) - 300 руб.
Пленка защитная 1 шт. - 20 руб. Потребность на месяц — 10 шт.
Паста-герметик 1 шт. (57 г)-400 руб.
Слабительные препараты от 55 руб.
Итого из расчета на 1 мес.: 3 345 руб.
Расхождение кожно-слизистого шва (9,1 %) Двухкомпонентные калоприемники Пластина 1 упаковка (5 шт.) - 370 руб. Мешок открытый 1 упаковка (30 шт.) -1 650 руб. Потребность на месяц — 10 пластин, 30 мешков
Очиститель 1 флакон (180 мл) - 300 руб.
Антисептический раствор 1 флакон (100 мл) - 12 руб. Потребность на месяц - 10 флаконов
Антибактериальные средства (порошок «Банеоцин») 1 флакон - 332 руб.
Паста-герметик 1 шт. (57 г)-400 руб.
Итого из расчета на 1 мес.: 3 542 руб.
Неосложненная стома (стандартный минимум расчета) Однокомпонентные калоприемники 1 упаковка (10 шт.) - 490 руб. Потребность на месяц — 30 шт.
Очиститель 1 флакон (180 мл) - 300 руб.
Крем защитный 1 шт. (60 г) - 300 руб.
Итого из расчета на 1 мес.: 2 070 руб.
Исходя из таблицы видно, что затраты на обеспечение техническими средствами реабилитации пациентов с осложненными стомами могут увеличиваться до 400 %. В частности, при анализе исследуемой нами группы оказалось, что затраты на TCP для пациента без осложнений стомы составили в среднем 2 070 ± 50 руб., а при развитии осложнений - 5 502 ± 50 руб.
Выводы.
1. При вычислении зависимости между различными характеристиками пациентов и наличием ранних и поздних послеоперационных осложнений с помощью критерия х2 выявлены достоверные различия, и, соответственно, прямая зависимость развития осложнений при наличии таких заболеваний, как хронический колит, хронические запоры, сахарный диабет 1, 2 типа, ожирение, наличие до-лихоколон, а также при наличии явлений перитонита, сопутствующей онкологической патологии либо метастатических поражений.
2. Установлено, что развитие таких осложнений, как кишечные кровотечения, послеоперационная кишечная непроходимость, перистомальные дерматиты, формирование различных видов свищей, параколостомические грыжи, эвагинации стомы, рубцовые стриктуры колостомы достоверно связано с установленными факторами, и практически не зависит от экстренности оперативного вмешательства. В то же время развитие следующих осложнений: несостоятельность анастомоза, гнойные осложнения с формированием абсцессов было связано именно с экстренностью вмешательства и мало зависело от других сопутствующих факторов.
3. Проведение реконструктивной операции возможно после плановых оперативных вмешательств у 32 (51,6 %) пациентов, после экстренных - у 23 (60,5 %) пациентов, что связано с объемом проведенного оперативного лечения, радикальностью онкологических резекций, а также наличием сопутствующей патологии и послеоперационных осложнений. Процент реконструктивных операций выше в группе экстренных пациентов, с учетом применения многоэтапной хирургической тактики.
4. У 12 пациентов с предоперационной разметкой передней брюшной стенки и скомпенсированной сопутствующей патологией не наблюдалось ранних и поздних послеоперационных осложнений.
5. У пациентов с имеющимися ранними и поздними послеоперационными осложнениями список технических средств реабилитации был вынужденно расширен за счет дополнительных средств по уходу, причем увеличение затрат отмечалось до 400 %.
Спиок литературы
1. Арамисова, Р. М., Презентация «Воспалительные заболевания кишечника». — Режим доступа : http://www.kbsu/docs/medf/kgt/kgt_gastrol .pdf, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. рус. - Дата обращения : 24.11.2015.
2. Захараш, М. П. Скрининг предраковых заболеваний и рака толстой кишки : методические рекомендации / М. П. Захараш, Н. В. Харченко, С. В. Музыка. - Киев : Медицина, 2010. - 18 с.
3. Калашникова, И. А. Алгоритмы диагностики и лечения осложнений кишечной стомы / И. А. Калашникова, С. И. Ачкасов // Колопроктология. - 2009. - № 3 (29). - С. 8-15
4. Калашникова, И. А. Научное обоснование организации медико-социальной помощи пациентам с кишечной стомой : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. А. Калашникова. — М., 2015. — 27 с.
5. Костенко Н. В. Некоторые аспекты медико-социальной реабилитации больных с кишечными стома-ми / Н. В. Костенко, В. И. Есин, Ю. П. Титова // Колопроктология. - 2015. - № S1 - С. 119-120.
6. Лемешко, 3. А. Пятилетний опыт выявления патологии желудочно-кишечного тракта при ультразвуковом исследовании / 3. А. Лемешко, Т. П. Турок, Н. И. Панина, Н. В. Аванесова // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии, колопроктологии. - 2000. - Т. 10, № 5. - С. 133.
7. Мартынюк, В. В. Рак ободочной кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) / В. В. Мартынюк // Практическая онкология. - 2000. - Т. 1, № 1 (01). - С. 3-9.
8. Программа ВОЗ, «SINDI», 2000. - Режим доступа : http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0011/119927/E70041R.pdf, свободный. - Заглавие с экрана. -Яз. рус. - Дата обращения : 24.11.2015.
9. Перевозчикова, Н. И., Реутова Е. В. Химиотерапия колоректального рака / Н. И. Перевозчикова, Е. В. Реутова // Русский медицинский журнал. - 2001. - Т. 9, № 22. - С. 73.
10. Суханов, В. Г. Социальная реабилитация пациентов со стомой / В. Г. Суханов. — М. : Наука, 2006. —
183 с.
11. Шелыгин, Ю. А. Клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с кишечной стомой / Ю. А. Шелыгин, С. И. Ачкасов, Э. В. Балобина, С. В. Васильев, Е. Г. Григорьев, М. Ю. Голубева, П. В. Еропкин, Б. Н. Жуков, И. А. Калашникова, В. Н. Кашников, Н. В. Костенко, В. Ф. Куликовский, А. В. Куляпин, Г. М. Манихас, А. И. Москалев, А. В. Муравьев, В. М. Тимербулатов, В. 3. Тотиков, Д. А. Хубезов, Г. И. Чибисов, В. В. Яновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 528 с.
12. Caricato, М. Retrospective analyses of long-term defunctioning stoma complications after colorectal surgery / M. Caricato, F. Ausania, V. Ripetti, F. Bartolozzi, G. Campoli, R. Coppola // Colorectal Dis. - 2007. - Vol. 9, № 6. -P. 559-561.
13. Hoeflok, J. Health-Related Quality of Life in Community-Dwelling Persons Living With Enterocutaneous Fistulas / J. Hoeflok, M. Jaramillo, T. Li, N. Baxter // J. Wound Ostomy Continence Nurs. - 2015. - Vol. 42, № 6. -P. 607-613.
14. Kalashnikova, I. The development and use of algorithms for diagnosing and choosing treatment of ostomy complications: results of a prospective evaluation /1. Kalashnikova, S. Achkasov, S. Fadeeva, G. Vorobyev // Ostomy wound management. - 2011. - Vol. 57, № 1. - P. 20-27.
15. Kalashnikova, I. The role of online consultations in stoma care /1. Kalashnikova, S. Fadeeva // World council of enterostomal therapist journal. - 2012. - Vol. 32, № 4. - P. 36.
16. Nikberg, M. Prophylactic stoma mesh did not prevent parasternal hernias / M. Nikberg, I. Sverrisson, K. Tsimogiannis, A. Chabok, K. Smedh // Int. J. Colorectal Dis. - 2015. - Vol. 30, № 9. - P. 1217-1222.
17. Shabbir, J. Stoma complications : a literature overview / J. Shabbir, D. C. Britton // Colorectal Dis. - 2010. -Vol. 12, №10.-P. 958-964.
18. Winawer, S. WGO Practice Guidelines. Скрининг колоректального рака / S. Winawer, M. Classen, R. Lambert, M. Fried, P. Dite, K. L. Goh, F. Guarner, D. Lieberman, R. Eliakim, B. Levin, R. Saenz, A. G. Khan, I. Khalif, A. Lanas, G. Lindberg, M. J. O'Brien, G. Young, J. Krabshuis. - World Gastroenterology Organisation, 2008. -17 p.
19. Yamamoto, M. Cost-effectivenes analysis of immunochemical occult blood screening for colorectal cancer among three fecal sampling methods / M. Yamamoto, H. Nakama // Hepatogastroenterology. - 2000. - Vol. 47, № 32. -P. 396-399.
20. Zhang, B. Characteristics and survival rate of elderly patients with colorectal cancer detected by immunochemical occult blood screening / B. Zhang, A. Fattah, N. Nakama // Hepatogastroenterology. - 2000. - Vol. 47, № 32. -P. 414—418.
References
1. Aramisova R. M., Prezentatsiya «Vospalitel'nye zabolevaniya kishechnika». [Inflammatory bowel disease] Available at: http://www.kbsu/docs/medfkgt/kgt_gastrol.pdf, (accessed 24 November 2015).
2. Zakharash M. P., Kharchenko N. V., Muzyka S. V. Skrining predrakovykh zabolevaniy i raka tolstoy kishki: metodicheskie rekomendatsii [Screening of precancer and cancer of the large intestine: guidelines]. Kiev, Medicine, 2010,18 p.
3. Kalashnikova I. A., Achkasov S. I. Algoritmy diagnostiki i lecheniya oslozhneniy kishechnoy stomy [Algorithms of diagnostics and treatment of complications of intestinal stomas]. Koloproktologiya [Coloproctology], 2009, no. 3 (29), pp. 8-15.
4. Kalashnikova I. A. Nauchnoe obosnovanie organizatsii mediko-sotsial'noy pomoshchi patsientam s kishechnoy stomoy. Avtoreferat dissertatsii kandidata meditsinskikh nauk [Scientific substantiation of the organization of medical social care of patients with intestinal stoma. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences]. Moscow, 2015,27 p.
5. Kostenko N. V., Esin V. I., Titova Yu. P. Nekotorye aspekty mediko-sotsial'noy reabilitatsii bol'nykh s kishechnymi stomami [Some aspects of medico-social rehabilitation of patients with intestinal stomas]. Koloproktologiya, 2015, no. SI, pp. 119-120.
6. Lemeshko Z. A., Turok T. P., Panina N. I., Avanesova N. V. Pyatiletniy opyt vyyavleniya patologii zhelu-dochno-kishechnogo trakta pri ul'trazvu-kovom issledovanii [Five years of experience in pathology of the gastrointestinal tract with ultrasound]. Rossiyskiy zhurnal gastro-enterologii gepatologii, koloproktologii, 2000, vol. 10, no. 5, p. 133.
7. Martynyuk V. V. Rak obodochnoy kishki (zabolevaemost', smertnost', faktory riska, skrining) [Colon cancer (incidence, mortality, risk factors, screening)]. Prakticheskaya onkologiya [Practical oncology], 2000, vol. 1, no. 1 (01), pp. 3-9.
8. Programma VOZ, "SINDI", [The program of the World Health Organization, "SINDI"] 2000. Available at: http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0011/119927/E70041R.pdf, (accessed 24 November 2015).
9. Perevozchikova N. I., Reutova E. V. Khimioterapiya kolorektal'nogo raka [Chemotherapy for colorectal cancer], Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian Medical Journal], 2001, vol. 9, no. 22, p. 73.
10. Sukhanov V. G. Sotsial'naya reabilitatsiya patsientov so stomoy [Social rehabilitation of patients with stoma]. Moscow, Nauka, 2006,183 p.
11. Shelygin Yu. A., Achkasov S. I., Balobina E. V., Vasil'ev S. V., Grigor'ev E. G., Golubeva M. Yu., Eropkin P. V., Zhukov B. N., Kalashnikova I. A., Kashnikov V. N., Kostenko N. V., Kulikovskiy V. F., Kulyapin A. V., Manik-has G. M., Moskalev A. I., Murav'ev A. V., Timerbulatov V. M., Totikov V. Z., Khubezov D. A., Chibisov G. I., Yano-voy V. V. Klinicheskie rekomendatsii po vedeniyu vzroslykh patsientov s kishechnoy stomoy [Clinical practice guidelines for the management of adult patients with intestinal stoma]. Moscow, GEOTAR-media, 2015, 528 p.
12. Caricato M., Ausania F., Ripetti V., Bartolozzi F., Campoli G., Coppola R. Retrospective analyses of long-term defunctioning stoma complications after colorectal surgery. Colorectal Dis., 2007, vol. 9, no. 6, pp. 559-561.
13. Hoeflok J., Jaramillo M., Li T., Baxter N. Health-Related Quality of Life in Community-Dwelling Persons Living With Enterocutaneous Fistulas. J. Wound Ostomy Continence Nurs., 2015, vol. 42, no. 6, pp. 607-613.
14. Kalashnikova I., Achkasov S., Fadeeva S., Vorobyev G. The development and use of algorithms for diagnosing and choosing treatment of ostomy complications: results of a prospective evaluation. Ostomy wound management, 2011, vol. 57, no. 1, pp. 20-27.
15. Kalashnikova I., Fadeeva S. The role of online consultations in stoma care. World council of enterostomal therapist journal, 2012, vol. 32, no. 4, pp. 36.
16. Nikberg M., Sverrisson I., Tsimogiannis K., Chabok A., Smedh K. Prophylactic stoma mesh did not prevent parasternal hernias. Int. J. Colorectal Dis., 2015, vol. 30, no. 9, pp. 1217-1222.
17. Shabbir J., Britton D. C. Stoma complications : a literature overview. Colorectal Dis., 2010, vol. 12, no. 10, pp. 958-964.
18. Winawer S., Classen M., Lambert R., Fried M., Dite P., Goh K. L., Guarner F., Lieberman D., Eliakim R., Levin B., Saenz R., Khan A. G., Khalif I., Lanas A., Lindberg G., O'Brien M. J., Young G., Krabshuis J. WGO Practice Guidelines. Screening of colorectal cancer. World Gastroenterology Organisation, 2008, pp. 17
19. Yamamoto M., Nakama H. Cost-effectivenes analysis of immunochemical occult blood screening for colorectal cancer among three fecal sampling methods. Hepatogastroenterology, 2000, vol. 47, no. 32, pp. 396-399.
20. Zhang B., Fattah A., Nakama N. Characteristics and survival rate of elderly patients with colorectal cancer detected by immuno-chemical occult blood screening. Hepatogastroenterology, 2000, vol. 47, no. 32, pp. 414—418.
