CC BY
154
УДК 616.13/.14-001
закрытая травма живота с повреждением печени
(обзор литературы)
Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, А.К. Дюков Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
blunt abdomen trauma with liver damage (review)
B.V. Sigua, V.P. Zemlyanoi, A.K. Dykov North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, А.К. Дюков, 2014
Произведен анализ отечественной и зарубежной литературы посвященной вопросам клиники, пред- и интраоперационной диагностики, вариантов лечения закрытой травмы печени. ключевые слова: закрытая травма живота, повреждение печени, диагностика, лечение. Were analysed Russian and foreign literature devoted to the questions of clinics, pre- and intraoperative diagnosis, treatments blunt trauma of the liver.
Key words: trauma to the abdomen, liver damage, diagnosis, treatment.
Травматические повреждения печени по тяжести течения, трудности диагностики и лечения являются наиболее сложными среди травм органов брюшной полости. В последние десятилетия отмечается интенсивный рост частоты повреждений печени, что, по мнению многих авторов, связано с увеличением и изменением структуры травматизма [1].
Закрытая травма живота в 26,7-40,8% наблюдений сопровождается повреждением паренхиматозных органов [2-4], при этом травмы печени встречаются в 56,0-66,8% случаев [5-10]. Чаще всего (62,3-63,0%) повреждения локализуются в правой доле [11], преимущественно в V-VIII сегментах (до 85%) [12].
Пострадавшими являются в основном мужчины трудоспособного возраста, на долю которых приходится от 73,0% до 83,4% [8, 13]. Более половины пациентов с повреждениями печени находятся в состоянии алкогольного опьянения, а 35,2-41,0% доставляются в состоянии шока [4, 14].
Классификации повреждений печени учитывают, в основном, механизм, локализацию и сочетания повреждений. Наиболее оптимальной для практического применения является классификация, предложенная в 1986 г. Е. Мооге и официально принятая Американской ассоциацией хирургов-травматологов [15]. В соответствии с ней выделяют шесть степеней повреждения печени.
дооперационная диагностика. Клиническая картина повреждений печени зависит от
тяжести травмы, выраженности шока и степени кровопотери. Общее состояние у большинства (60-70%) пациентов тяжелое. При VI степени повреждения (отрыв) печени пострадавшие, как правило, погибают на догоспитальном этапе [7, 10].
Клиническая картина повреждений печени обусловлена острой кровопотерей, гемопе-ритонеумом с прогрессированием симптомов «острого живота», что является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Характерным симптомом повреждения печени является боль [16, 17] различной степени интенсивности, с локализацией в правом подреберье или по всему животу, с возможной иррадиацией в правое плечо и лопатку. При объективном осмотре обращает на себя внимание наличие ссадин и гематом, а также признаки перелома ребер. Болевой синдром с последующим напряжением мышц передней брюшной стенки через 12-36 ч после травмы является признаком увеличения гематомы печени с растяжением фиброзной капсулы [9-11]. Особые диагностические трудности возникают при подкапсульных повреждениях печени в связи с отсутствием специфичной симптоматики. Лабораторные методы исследования могут лишь указать на снижение уровня гемоглобина, а также на наличие воспалительного процесса в брюшной полости, только косвенно подтверждая травматический генез изменений [2, 5, 12].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить наличие свободной жидкости
в брюшной полости в количестве от 50-100 мл, установить орган и характер повреждений с высокой чувствительностью (75,0-86,7%), специфичностью (88,4-100%) и точностью индикации (82-92%) [18-22]. Особенно информативно ультразвуковое исследование в диагностике подкапсульных и внутрипеченочных гематом [19, 23-25].
Компьютерная томография (КТ), используемая в диагностике повреждений внутренних органов с начала 80-х годов XX столетия, наиболее информативна при исследованиях органов брюшной полости, особенно в ситуациях, когда применение других методов не дает результатов. Чувствительность метода при закрытой травме составляет 94-96%, при ранениях печени - 9092%, специфичность - 100%, а при обнаружении гематом печени точность, чувствительность и специфичность составляют 100% [26].
В последние годы появились сообщения об ангиографических эндоваскулярных пособиях при гемобилии травматического генеза. При этом авторы указывают на неэффективность методики при локализации источника кровотечения в проксимальных отделах печеночной артерии. При обширных травмах печени целесообразна интраоперационная холангиография для оценки степени повреждения трубчатых структур печени [17].
Лапароцентез с применением методики «шарящего катетера» до сих пор занимает ведущее место в диагностике закрытых повреждении живота, а некоторые авторы даже считают его «золотым стандартом» при абдоминальной травме. Лапароцентез при повреждении органов брюшной полости обладает чувствительностью - 87-100%, специфичностью - 97,4-100% и точностью индикации - 94-99% [1, 2, 5]. В то же время имеются сообщения о невысокой ценности лапароцентеза и использования методики «шарящего катетера» в связи с большим количеством ложноположительных и отрицательных результатов. Лапароцентез позволяет выявить лишь косвенные признаки повреждения (кровь, патологические примеси) без учёта тяжести повреждения органов брюшной полости, следует отметить, что количество диагностических лапаротомий при этом методе диагностики достигает 36% [2, 7, 9].
Применение диагностической лапароскопии в экстренной хирургии позволило значительно снизить процент диагностических ошибок и сократить период установления диагноза [11]. Чувствительность диагностической лапароско-
пии при повреждениях органов брюшной полости составляет 99,0% [5, 7, 27-29], а внедрение технологий с использованием видеосистем и эндохирургического инструментария позволяет решить целый комплекс задач, направленных на проведение оперативных вмешательств с минимальной хирургической агрессией для пациентов [10, 18, 19, 29, 30].
Диагностика повреждений «труднодоступных» сегментов печени во время операции не менее сложна, чем до операции. Основной причиной диагностических ошибок является необоснованный отказ от полноценной ревизии печени с выполнением, при необходимости, этапов ее мобилизации. Отказ от ревизии забрюшин-ной гематомы в проекции внутрипеченочного сегмента нижней полой вены возможен только при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения и ненапряженном характере гематомы.
Дискутабельным остается вопрос о роли эн-довидеохирургических вмешательств. По мнению ряда хирургов, при повреждениях печени I степени возможно выполнение лапароскопических вмешательств в большинстве случаев, при II степени - не более чем в 50% [31]. Эндо-видеохирургические вмешательства при подкап-сульных гематомах печени включают вскрытие гематомы и коагуляцию зоны повреждения. Во всех остальных случаях показана лапаротомия.
Все существующие оперативные доступы к печени можно разделить на трансабдоминальные и комбинированные. В подавляющем большинстве случаев прибегают к трансабдоминальному доступу, и, как правило, это верхнесреднесредин-ная лапаротомия. Комбинированные доступы делятся следующим образом [32]:
1. Торакофренолапаротомия:
а) открытая;
б) с закрытой торакофренотомией.
2. Стерномедиастинолапаротомия:
а) без рассечения диафрагмы;
б) с рассечением диафрагмы.
Трансабдоминальные и комбинированные
доступы имеют как свои преимущества, так и недостатки.
При выборе оперативного доступа необходимо учитывать анатомические и конституциональные особенности печени и организма. На сегодняшний день общепринятыми являются требования, предъявляемые к доступу для операции на печени по Б.И. Альперовичу [33]:
1. Малая травматичность с повреждением наименьшего числа межреберных нервов, пере-
сечение которых приводит к атрофии мышц брюшной стенки.
2. Достаточный обзор всей печени, правой и левой её половин, области ворот и диафраг-мальной поверхности.
3. Свободный доступ к глиссоновым и ка-вальным воротам печени.
4. Удобство для дренирования брюшной полости.
В настоящее время большинство хирургов придерживаются мнения, что оперативное вмешательство, основной целью которого является остановка продолжающегося кровотечения, следует рассматривать как реанимационное противошоковое мероприятие [1, 2, 5, 7, 9]. Наиболее спорной остается проблема выбора лечебной тактики у пострадавших с сочетанной травмой с повреждением печени. В большинстве случаев оперативное вмешательство удается осуществить через трансабдоминальный доступ. Хотя, следует заметить, что при повреждениях «труднодоступных» сегментов печени или печеночных вен прибегают к комбинированным доступам [34]. Некоторые авторы предлагают раздельную торакотомию и лапарото-мию для тщательной ревизии органов грудной и брюшной полостей, хотя в литературе описана торакотомия с последующим рассечением диафрагмы и обработкой раны диафрагмальной поверхности печени [11]. Возможно продление торакотомного разреза по 7-му межреберью до средней линии живота, а затем вниз - до пупка [35]. Одновременное вскрытие двух полостей не ухудшает гемодинамических показателей больного [7].
Выбор оперативного пособия зависит от вида повреждения печени, его локализации, интенсивности кровотечения и квалификации хирурга. И. Фэгэрэшану [36] выделяет четыре основных метода: ушивание раны, тампонада раны, простое дренирование, резекция печени. Перечисленные методики могут применяться самостоятельно и в сочетании друг с другом.
Ушивание ран является основным оперативным пособием при травме печени [13, 37, 38]. Необходимо учитывать ряд факторов: характер строения и ветвления сосудов в различных зонах печени. При разрывах печени без размоз-жения краев показано ушивание раны простыми одиночными узловыми или блоковидными швами через всю глубину [17, 39]. При формировании поверхностных швов высока вероятность образования закрытых полостей с формированием внутрипеченочных гематом. Наличие
в ране сосуда или желчного протока является показанием к изолированному лигированию синтетической нитью.
Многие рекомендуют П-образные рассасывающиеся швы на атравматической игле с прошиванием через сальник или связки печени [16, 25, 33]. Недостатком методики является образование зон ишемического некроза между лигатурами. Именно в связи с этим некоторые авторы пропагандируют безлигатурный шов, включающий ультразвуковую обработку раны печени с нанесением клеевой полимерной композиции и плотным соединением краев раны между собой, и применение энергии низкочастотного ультразвука частотой 26,5 кГц для мгновенной полимеризации [37]. Использование подобных методик также может приводить к образованию зон коагуляционного некроза [33, 40].
Основные трудности возникают при ушивании глубоких ран печени. Для доступа к дну раневого канала некоторые авторы рекомендуют осуществить разъединение паренхимы с перевязкой сосудов и желчных протоков с последующим ушиванием раны на дренажной трубке [37]. Для профилактики прорезывания швов можно использовать прядь сальника, который обеспечивает надежный гемостаз и ликвидацию полости [13, 38].
В последние годы появились сообщения об использовании современных материалов с термомеханической памятью [11], которые используются в виде скобки с прямыми ножками, которые извлекаются с помощью лигатуры на 6-7-е сутки через трубку. По мнению авторов, при этом достигается надежный гемостаз на всю глубину раны, минимальная травматичность, равномерная дозированная компрессия без прорезывания ткани, что обеспечивает ранний ре-паративный процесс.
Показанием к «резекции-обработке», по В.С. Шапкину и Ж.А. Гриненко [17], являются тяжелые краевые разрывы, размозжение больших участков печени или глубокие трещины, даже, несмотря на сохранность основных долевых и сегментарных сосудов в связи с тем, что впоследствии часто наблюдается некроз травмированных участков.
Изменилась в последние годы хирургическая тактика при подкапсульных гематомах. Гематомы печени до 5 см в диаметре, не увеличивающиеся в размерах и не пульсирующие, можно не вскрывать. Они требуют динамической комплексной инструментальной оценки с последующим выбором тактики лечения с использованием
миниинвазивных или, в редких случаях, традиционных оперативных вмешательств [8, 41]. Более крупные, а также пульсирующие гематомы должны подвергаться вскрытию и эвакуации содержимого с последующим гемостазом.
До сих пор для остановки кровотечений в трудных случаях, в том числе и как метод отчаяния [7], применяется в виде самостоятельной операции тампонада ран печени, несмотря на такие недостатки, как неудовлетворительный гемостаз, особенно при ранениях крупных сосудов, некроз печеночной ткани при тугом тампонировании, вероятность развития вторичных кровотечений и образования абсцессов [17, 39, 42]. Отдельного обсуждения требует тактика многоэтапного хирургического лечения и тактика «Damage control» [запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение (ЗМХЛ)]. Показаниями к «Damage control» являются:
1) необходимость быстро закончить лапаро-томию у пострадавшего со значительной крово-потерей, гипотермией и коагулопатией, который погибает на операционном столе;
2) невозможность остановить кровотечение окончательным (прямым) методом (например, при тяжелом повреждении печени или прорвавшейся тазовой гематоме);
3) невозможность закрыть брюшную полость без натяжения по причине массивного висцерального отека и неподатливости брюшной стенки [4, 20, 44-46].
Практически все исследователи считают, что тактика «Damage control» должна использоваться всякий раз, когда тяжесть состояния пострадавшего такая, что радикальная операция превысит физиологические возможности пациента.
Резекция печени занимает особое место в лечении травм печени и составляет не более 2-4% в структуре оперативных вмешательств. Большинство хирургов считают показанием к резекции обширное разрушение долей, повреждения магистральных сосудов и протоков печени, а также центральные разрывы более 3 см глубиной с развитием гематомы более 10 см в диаметре [7, 32]. После резекции печени раневую поверхность рекомендуют прикрывать сальником, либо обрабатывать методом бесконтактной коагуляции (лазерным или плазменным потоком) с последующим закрытием ее биодеструктиру-емой синтетической пленкой или аппликацией клеем С09, инфильтрацией клеем МИК, или же криодеструктором [9].
Для остановки кровотечения при травме печени некоторые рекомендуют перевязку
печеночной артерии, несмотря на высокий риск некроза. Показаниями к перевязке печеночной артерии является глубокий шок, отсутствие донорской крови, недостаточный опыт хирурга, не позволяющий выполнить резекцию печени, а также повреждение труднодоступных участков [40]. Следует заметить, что, учитывая развитое коллатеральное кровообращение в печени, данная манипуляция не приводит к удовлетворительному гемостазу.
В последние годы в литературе появились сообщения о трансплантации печени при тяжелой абдоминальной травме. Во всех 15 описанных случаях трансплантация была выполнена в связи с повреждениями печени IV-V степени [47]. Кроме того, в литературе описан единственный случай аутотрансплантации при травме у 16-летнего пострадавшего [48]. Безусловно, в последующем данная методика будет занимать свое место в хирургии повреждений печени, однако на сегодняшний день это уникальные клинические наблюдения специализированных центров с высоким уровнем подготовки и оснащения.
Оперативные вмешательства при повреждениях печени необходимо завершать дренированием брюшной полости. Дренажи подводят к ушитой ране или к культе печени.
Таким образом, лечение больных с повреждениями печени остается сложной проблемой современной хирургии, требующей дальнейшего изучения. В результате внедрения новых диагностических методов, применения антибактериальных препаратов последнего поколения, иммунотерапии отмечается некоторое улучшение результатов лечения, однако частота осложнений у пострадавших с колото-резаными ранами печени составляет 24,9%, с огнестрельными ранениями - 33,4%, с закрытой травмой печени -45%, при сочетанной травме - 37,7-38,6%; послеоперационная летальность при колото-резаных ранах составляет 4-10,5%, огнестрельных - 27,3-46,1%, закрытой травме печени 30,4-35,2%, а при сочетанной травме до 39,3% [3, 49, 50]. Кроме того, большое значение имеет и топика повреждений. Так, при повреждениях VIII сегмента печени летальность и осложнения отмечаются в 71 % наблюдений, V сегмента -в 64%, IV сегмента - в 66%, VII сегмента - в 59%, II сегмента - в 23%, III сегмента - в 10% наблюдений. Летальность и осложнения при повреждении левой доли печени наблюдаются лишь в 22% наблюдений, в то время как при повреждении правой доли - в 78% случаев.
Основной причиной летальных исходов при травме печени являются кровотечение (48%) и перитонит (16 %).
литература
1. Ерюхин, И.А. Диагностика и лечение огнестрельных ранеий и закрытых травм печени / И.А. Ерюхин, В.В. Бояринцев // Анналы хир. гепатол. - 2002. - № 3. - С. 188-189.
2. Лебедев, Н.В. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме / Н.В. Лебедев, М.М. Абакумов, В.И. Малярчук // Хирургия. -2002. - № 12. - С. 53-58.
3. Тарабарин, С.А. Хирургическое лечение повреждений паренхиматозных органов с использованием конструкций из материалов с памятью формы / С.А. Тарабарин // Имплантанты с памятью формы. - 1996. - № 1/2. - С. 52-66.
4. Asensio, JA. Approach to the management of complex hepatic injuries / J.A. Asensio [et al.] // J. Trauma. - 2000. - Vol. 48. - P. 66-69.
5. Абакумов. М.М. Повреждения живота при сочетанной травме / М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев, В.И. Малярчук. - М. : Медицина, 2005. -176 с.
6. Абакумов, М.М. Повреждение внутрипече-ночных желчных протоков при ранении и закрытой травме живота / М.М. Абакумов [и др.] // Анналы хир. гепатол. - 2006. - № 4. - С. 38-43.
7. Брюсов, П.Г. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической сочетанной травме / П.Г. Брюсов, Н.А. Ефименко, В.Е. Розанов // Вестн. хир. -2001. - № 1. - С. 43.
8. Владимирова, Е.С. Диагностика и лечение посттравматических объемных образований печени / Е.С. Владимирова [и др.] // Анналы хир. гепатол. - 2010. - № 1. - С. 37-42.
9. Ермолов, А.С. Травма печени / А.С. Ермолов, М.М. Абакумов, Е.С. Владимирова. - М. : Медицина, 2003. - 192 с.
10. Ertel, W. Neue diagnostische Strategien beim polytrauma / W. Ertel, O. Trentz // Chirirg. -1997. - Vol. 68, № 11. - P. 1071-1075.
11. Розанов, В.Е. Диагностическая и лечебная видеолапароскопия при закрытой травме органов брюшной полости : матер. VIII Всеросс. съезда по эндоскопической хирургии / В.Е. Розанов, А.В. Снегур, О.М. Славянский // Эндоскоп. хир. - 2005. - № 1. - С. 115.
12. Brown, M.A. Blunt abdominal trauma: screening us in 2,693 patients / M.A. Brown [et al.] // Radiology. - 2001. -Vol. 218, № 2. -Р. 352-358.
13. Афендулов, С.А. Ошибки и результаты лечения травм печени / С.А. Афендулов, Б.А. Бе-гежанов // Анналы хир. гепатол. - 1998. - № 3. -С.176.
14. Покровский, Г.А. Осложнения при колото-резаных ранениях печени мирного времени / Г.А. Покровский, В.С. Дурнев, A.M. Стегнов // Хирургия. - 1971. - № 7. - С. 120-125.
15. Moore, E.E. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision) / E.E. Moore [et al.] // J Trauma. - 1995. - № 38. - P. 323.
16. Шалимов, А.А. Современные аспекты диагностики и лечения закрытой травмы печени и ее осложнений / А.А. Шалимов [и др.] // Клин. хир. - 1987. - № 4. - С. 19-21.
17. Шапкин, B.C. Закрытые и открытые повреждения печени / B.C. Шапкин, Ж.А. Гриненко. - М. : Медицина, 1977. - 182 с.
18. Ермолов, А.С. Тяжелая травма печени: 25-летний опыт хирургического лечения / А.С. Ермолов, М.М. Абакумов, Е.С. Владимирова // Анналы хир. гепатол. - 2007. - № 3. -С. 255.
19. Журавлев, В.Н. Оптимизации хирургической тактики при травме печени / В.Н. Журавлев, А.П. Евдокимов, В.В. Гришаев // Анналы хир. гепатол. - 2003. - № 2. -С. 142-143.
20. Hirshberg, A. Computer simulation of hypothermia during «damage control» laparotomy / A. Hirshberg, N. Sheffer, O. Barnea // Wld. J. Surg. - 1999. - Vol. 23, № 9. - P. 960-965.
21. Rhiner, R. The value of diagnostic peritoneal lavage in emergency situations / R. Rhiner, H.J. Riedtmann-Klee, P. Aeberhard // Swiss. Surg. -1997. - Vol. 3, № 2. - Р. 85-91.
22. Singh, G. Role of ultrasonography in blunt abdominal trauma / G. Singh [et al.] // Injury. -1997. - Vol. 28, № 9/10. - P. 667-670.
23. Евтихов, P.M. Ультразвуковая диагностика заболеваний и повреждений печени / P.M. Евтихов [и др.] // Материалы конференции хирур-гов-гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии». - СПб. 1995. - С. 71-72.
24. Пугачев, А.Г. Травма печени у детей / А.Г. Пугачев, Ю.Р. Очилов, Н.И. Старчук. - Кишинёв : Штиинца, 1984. - 120 с.
25. Цыбуляк, Г.Н. Частная хирургия механических повреждений / Г.Н. Цыбуляк. - СПб. : Гиппократ, 2011. - 576 с.
26. Щеголев, А.А. Хирургическая тактика при закрытой травме живота с повреждением печени и селезенки / А.А. Щеголев, Д.В. Платонов, Е.А. Марущак // Вестник Российского гос. мед. университета. - 2008. - № 6. - С. 20-23.
27. Владимирова, Е.С. Диагностика и выбор лечебной тактики при закрытой травме живота / Е.С. Владимирова, Э.Я. Дубров, А.Н. Смоляр [и др.] // Радиология-практика. - 2010. - № 4. -С. 49-62.
28. Kahdi, F. Role of ultrasonography in penetrating abdominal trauma: a prospective clinical study / F. Kahdi [et al.] // J. Trauma. -2001. - Vol. 50, № 3. - P. 475-479.
29. Sosa, J.L. Laparoscopy in 121 consecutive patients with abdominal gunshot wounds / J.L Sosa. [et al.] // J. Trauma. - 1995. - Vol. 39, № 3. - P. 504-506.
30. Dagher, I. Laparoscopic versus open right hepatectomy: a comparative study / I. Dagher [et al.] // Am. J Surg. 2009. - Vol. 198 (2). -P. 173-177.
31. Хоробрых, ТВ. Лапароскопическая обработка травматических повреждений печени у больных с тяжелой сочетанной травмой / Т.В. Хоробрых, Д.В. Пастухов, А.Ф. Черноусов // Вестник хир. гастроэнтерол. - 2008. - № 1, - С. 37-41.
32. Брегадзе, И.Л. Опыт 73 резекций печени / И.Л. Брегадзе // Хирургия. - 1962. - № 8. -С. 154-155.
33. Альперович, Б.И. Хирургия печени / Б.И. Альперович. - Томск, 1983. - 528 с.
34. Ахмедов, М.Д. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях печени / М.Д. Ахмедов, Т.Г. Гульмурадов // Матер. конф. хирур-гов-гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии». - СПб., 1995. - С. 86-88.
35. Петровский, Б.В. Хирургическая гепато-логия / Б.В. Петровский. - М., 1972. - 352 с.
36. Фэгэрэшану, И. Хирургия печени и вну-трипеченочных желчных путей / И. Фэгэрэ-шану [и др.]. - Бухарест : Из-во Академии Соц. Республики Румынии, 1976. - 538 с.
37. Розанов, В.Е. Роль современных технологий гемостаза при травме печени / В.Е. Розанов, Н.А. Ефименко, А.А. Пальчиков // Анналы хир. гепатол. - 2003. - № 2. - 155.
38. Урман, М.Г. Хирургическая тактика при травмах печени и развившихся внутрибрюшных осложнениях / М.Г. Урман, А.В. Субботин // Вестн. хир. - 2009. - № 3. - С. 72-75.
39. Борисов, А.Е. Применение миниинвазив-ной технологии при травмах печени / А.Е. Бо-
рисов [и др.] // Анналы хир. гепатол. - 2007. -№ 3. - С. 6-9.
40. Шапкин, Ю.Г. Актуальные проблемы хирургии повреждений печени / Ю.Г. Шапкин, Р.Ю. Чалык // Современные проблемы науки и образования. - 2008. - № 5. - С. 34-38.
41. Бирюков, Ю.В. Неоперативное лечение поверхностных повреждений печени / Ю.В. Бирюков, О.В. Волков, А.С. Раджабов [и др.] // Хирургия. - 2003. - № 3. - С. 20-23.
42. Григорьев, Е.Г. Хирургия сочетанных повреждений магистральных сосудов и органов живота / Е.Г. Григорьев, Р.И. Расулов, Ю.А. Бельков. - Новосибирск : Наука, 2003. -176 с.
43. Гуманенко, Е.К. Применение хирургической тактики «damage control» при тяжелой сочетанной травме груди и живота / Е.К. Гуманенко [и др.] // Вестн. хир. - 2005. - № 3. - С. 123.
44. Hirshberg, A. «Damage control»» in trauma surgery / A. Hirshberg, K.L. Mattox // Brit. J. Surg. - 1993. - Vol. 80, № 12. - P. 1501-1502.
45. Hirshberg, A. Planned reoperation for trauma: A two year experience with 124 consecutive patients / A. Hirshberg, M. Wall, K.L. Mattox // J. Trauma. - 1994. - Vol. 37, № 3. - P. 365-369.
46. Jurkovich, GJ. Hypothermia in trauma victims: an ominous predictor of survival / G.J. Jurkovich [et al.] // J. Trauma. - 1987. -Vol. 27, № 9. - P. 1019-1024.
47. Матевосян, Э. Тупая травма живота с повреждением печени - от попыток селективной консервативной терапии к трансплантации печени / Э. Матевосян [и др.] // Новости хирургии. - 2012. - № 1. - С. 115-119.
48. Boggi, U. Extracorporeal Repair and Liver Autotransplantation after Total Avulsion of Hepatic Veins and Retrohepatic Inferior Vena Cava Injury SecondarytoBluntAbdominalTrauma /U. Boggi// J. Trauma. - 2006. - Vol. 60. - P. 405-406.
49. Ибадильдин, А.С. Открытые и закрытые повреждения печени / А.С. Ибадильдин // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. -№ 3. - С. 192.
50. Ибадильдин, А.С. Диагностика и хирургическая тактика при изолированной и со-четанной травме печени / А.С. Ибадильдин, В.И. Кравцов// Практическая медицина. -2013. - № 2. - С. 49-51.
Б.В. Сигуа
Тел.: 8-911-197-93-43 e-mail: dr.sigua@gmail.com
