CC BY
54
/ В. И. Малярчук, Ю. Ф. Пауткин. — М.: Изд-во РУДН, 2000. — 201 с.
22. Миронов, О. Б. Причины неудовлетворительных отдаленных результатов супрадуоденальных холедохо-дуоденальных анастомозов / О. Б. Миронов, В. А. Смирнов [и др.] // Хирургия. — 1982. — № 11. — С. 15—18.
23. Панченков, Д. Н. Ятрогенные повреждения вне-печеночных желчных путей: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе/Д. Н. Панченков, Л. А. Мамалыгина // Анналы хирургической гепатоло-гии. — 2004. — Т. 9, № 1. — С. 156—163.
24. Поздняков, В. В. Перспективы создания жел-чеотводящих анастомозов с применением микрохирургической техники в эксперименте и клинике / В. В. Поздняков, М. А. Трунин // Реконструктивная хирургия желчных путей. — Киров, 1981. — С. 88—90.
25. Поздняков, В. В. Новые микрохирургические методики создания желчеотводящих анастомозов в эксперименте / В. В. Поздняков, М. А. Трунин, Н. А. Пострелов // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы современной клинической хирургии». — Чебоксары, 1981. — С. 17—20.
26. Третьяков, А. А. Микрохирургическая техника в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных путей / А. А. Третьяков, И. И. Каган, А. Е. Карабасов // Анналы хирургической гепатологии. — М. : МАИК,
Наука, 1999. — С. 281.
27. Трунин, М. А. Микрохирургическая техника при операциях на желчных протоках / М. А. Трунин, В. В. Поздняков // Актуальные проблемы современной клинической хирургии. — С. 17—20.
28. Трунин, М. А. Операции на терминальном отделе общего желчного протока с применением микрохирургической техники / М. А. Трунин, Н. А. Пострелов [и др.] // Заболевания желчных путей. — Л. : ПСГМИ, 1985. — С. 52—56.
29. Alper, A. Choledochoduodenostomy for intrabiliary ruprure of hydatid cysts of liver / А. Alper, Ariegulo [et al.] // Brit. J. Surg. — 1987. — V. 74, № 4. — P. 243—245.
30. Bergman, J. J. Treatment of bile duct lision after laparoscopic cholecystectomy / J. J. Bergman // Gut. — 1996. — V. 38. — P. 141—147.
31. Burke, D. R. Obstructions of the hepatic duct confluence: internal drainage of bilateral lesion with a single catheter / Burke D. R., Mc Zean. // Radiolody. — 1989. — Sep. — 172 (3 pt 2). — Р. 1035—8.
32. Fronticelli, C. M. Telescopic anastomosis of common bile duct in the rat / С. М. Fronticelli // Microsurgery. — 1983. — Vo1. 4. — P. 115—119.
33. Genest, J. F. Benign biliary strictures: an analytic revien (1970 to 1984) / J. F. Genest // Surgery. — 1986. — Apr. — 99 (4). — Р. 409—13.
УДК: 616.342-001-089-07 ТРЕТЬЯКОВ А. А. 1, ХАТАМОВ Х. Ф. 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ: ПРИЧИНЫ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1 Оренбургская государственная медицинская академия
2 Городская клиническая больница № 1 г. Оренбурга
TRETYAKOV A. A., KHATAMOV H. F.
INJURES OF DUODENUM: CAUSES, CLINICAL PICTURE, DIAGNOSTICS, SURGICAL POLISY (SURVEY OF LITERATURE)
До настоящего времени диагностика и хирургическое лечение повреждений двенадцатиперстной кишки остаются одной из наиболее сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии. Отсутствие единых подходов в диагностике и хирургической тактике не позволяют своевременно и полноценно оказать помощь больному (Маркаров А. Э., 2000).
Широкое внедрение в повседневную жизнь научно-технического прогресса привело к общему росту травматизма, в том числе и абдоминальных
Третьяков Анатолий Андреевич — з. вр. РФ, д. м. н., профессор, зав. кафедрой хирургии; 89033660720; Anatoly — [email protected] Хатамов Хейраддин Фарамисович — врач-хирург; 89228868756; surgeryfpps@yandex. ш
травм. Рост повреждений двенадцатиперстной кишки связан с увеличением ранений живота холодным и огнестрельным оружием, количества автодорожных травм, падений с высоты (кататравма) (Алисов П. Г., Цыбуляк Г. Н., 1995; Бисенков Л. Н., Зубарев П. Н.,
1997). По данным разных авторов, доля повреждений двенадцатиперстной кишки в структуре повреждений органов брюшной полости составляет около 1,2% и не превышает 10,0% в структуре травм органов пищеварения (Абакумов М. М., 2008; Молитвословов А. Б., 2004; Robert G. Yavrouian, 2008), что обусловлено малой протяженностью, глубоким анатомическим расположением, защищенностью мышцами, позвоночником, другими органами брюшной полости (Уракчеев Ш. К.,
1998). Достаточно высокой остается летальность,
колеблющаяся, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 16,6 до 90,5% (М. МаПаШашЫ е1 а1., 1985; Абакумов М. М. и соавт., 1989).
Сложности в диагностике связаны с отсутствием специфических симптомов повреждений двенадцатиперстной кишки и поздним обращением пострадавших по причине наличия «периода мнимого благополучия».
Существует множество классификаций повреждений двенадцатиперстной кишки, однако наиболее объемлющей является классификация Воробей А. А. и соавт. (2008): 1. По механизму: закрытые, открытые, ятрогенные. 2. По количеству повреждений: единичные, множественные. 3. По локализации: внебрюшин-ные (забрюшинные), внутрибрюшные. 4. По характеру: гематома, надрыв, разрыв, сквозная рана, отрыв. 5. По степени тяжести повреждения ДПК различают 4 типа повреждений: 1-й тип — внутристеночная гематома ДПК или разрыв серозной оболочки; 2-й тип — полный разрыв стенки ДПК без повреждения поджелудочной железы; 3-й а тип — разрыв стенки ДПК с гематомой в области поджелудочной железы; 3-й б тип — гематома ДПК с повреждением панкреатического протока; 3-й с тип — разрыв стенки ДПК с отрывом ампулы Фатера; 4-й тип — комбинированные повреждения (разрывы) как ДПК, так и панкреатического протока.
При диагностике повреждений двенадцатиперстной кишки следует учитывать наличие следующих факторов (Молитвословов и др., 2004): указание пациента на удар в эпигастральную или поясничную область; боль в эпигастральной или поясничной области; отек подкожной клетчатки поясничной области; признаки желудочной диспепсии - тошнота, повторная рвота (особенно при мягком животе); положительный симптом «поколачивания» в правой поясничной области; тахикардия; признаки желудочно-кишечного кровотечения.
Однако А. Э. Маркаров (2003) указывает, что специфических клинических симптомов травм двенадцатиперстной кишки нет.
Клиника зависит от вида разрыва. При внутрибрю-шинном разрыве происходит истечение дуоденального содержимого в брюшную полость, что вызывает яркую клиническую картину. Возникает сильная боль в правом подреберье, которая постепенно распространяется по всему животу, тахикардия, сухость во рту, тошнота, рвота. При пальпации живот вздут, определяется напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника ослабленная, плохо отходят газы. Имеется притупление в отлогих местах живота.
Совсем иная клиника развивается при внебрю-шинных повреждениях 12-перстной кишки. В момент травмы появляются боли в правом подреберье,
эпигастральной области, поясничной области. Боли затем исчезают и усиливаются только через 6 часов и позднее, при развитии клиники перитонита имеется сухой язык, умеренное напряжение мышц в правом подреберье, тошнота, рвота. Симптомы раздражения брюшины в первые часы отсутствуют и появляются только через 6—10 часов. На фоне слабой местной симптоматики очень выражены симптомы интоксикации.
При повреждениях двенадцатиперстной кишки наиболее оптимальным является следующий диагностический алгоритм:
1. Клиническая картина.
2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости обеспечивает выявление свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости, косвенных признаков воспаления и повреждения (эмфизема за-брюшинного пространства (Wolf и Pearl, 1972), усиление четкости правого контура почки, стертость границ правой поясничной мышцы). Если в забрю-шинном пространстве воздуха нет, но имеется подозрение на разрывы кишки, необходимо произвести нагнетание воздуха через назогастральный зонд. В этом случае его ретроперитонеальное скопление становится обширнее и заметнее на снимках. Серийная рентгенография верхних отделов живота позволяет обнаружить расширение просвета ДПК с появлением «спиральной пружины» в вертикальной и нижней горизонтальной частях кишки в результате клапанообразного перекрытия ее просвета интра-муральной гематомой. При отсутствии достаточных данных на обзорной рентгенограмме следует произвести рентгенологическое исследование с приемом водорастворимого контраста (М. К. Щербатенко и соавт., 1975; Е. Nasr et al., 1981). В некоторых случаях возможно попадание контраста за просвет кишки в зоне ее повреждения и распространение его вне- или внутрибрюшинно.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет обнаружить наличие даже небольшого количества жидкости (от 15 до 200 мл) в брюшной полости, при этом регистрируется расхождение на большее или меньшее расстояние листков париетальной и висцеральной брюшины. Картина УЗИ позволяет заподозрить повреждение ретроперитонеальной части ДПК. Исследование затруднено у тучных людей, при наличии подкожной эмфиземы, при растянутых газом петлях кишечника.
4. Компьютерная томография (КТ) является наиболее чувствительным методом для обнаружения в забрюшинном пространстве воздуха и крови (J. Donohue et al., 1985). С целью повышения диагностических возможностей КТ вводится водораствори-
мый контраст в ДПК, при этом становится возможным определение выхода контраста за пределы ДПК через дефект ее стенки.
5. Ангиография осуществляется с целью выяснения вероятности вытекания контрастного вещества за пределы сосудов. В последние годы улучшение диагностики повреждений ДПК достигнуто за счет комбинации ангиографии с КТ. В настоящее время это исследование применяется редко.
6. Лапароцентез применяется при наличии геморрагического и перитонеального синдромов как уточняющий метод диагностики перед лапаротомией. Недостатками его являются малая информативность при забрюшинных и предбрюшинных гематомах, закрытых забрюшинных разрывах ДПК на ранних сроках, неполных разрывах стенки кишки и отрыве петли кишки от брыжейки, при незначительном кровотечении. Это исследование не позволяет уточнить точную локализацию повреждения.
7. Лапароскопия применяется при отсутствии достаточных диагностических признаков в результате использования неинвазивных методов. Пациентам в тяжелом состоянии с нестабильными показателями гемодинамики лапароскопия противопоказана. У пациентов со стабильными показателями гемодинамики лапароскопия может быть эффективна и позволяет обнаружить в брюшной полости кишечное содержимое, зеленоватое окрашивание по правому боковому каналу при наличии дефекта задней стенки ДПК, очаги стеатонекроза, пузырьки газа под париетальной брюшиной, желтовато-зеленое пропитывание тканей на фоне обширной забрюшинной гематомы в зоне ДПК. Однако в ряде случаев применение такого высокоинформативного метода исследования не позволяет подтвердить или опровергнуть предположение о повреждении ДПК. Тем не менее диагностическая лапароскопия остается важным и необходимым исследованием при травмах живота.
Лечение повреждений ДПК только оперативное, независимо от срока, прошедшего с момента травмы. Вид оперативного вмешательства при травме ДПК зависит от локализации, характера, степени повреждения и сроков с момента травмы. Абсолютными показаниями к операции являются: открытые повреждения при проникающих ранениях брюшной полости (огнестрельное, ножевое и т. д.); прогрессирующее ухудшение состояния больного (стремительное нарастание клиники перитонита, данные рентгенографии, КТ, УЗИ и других методов), несмотря на адекватно проводимое интенсивное лечение.
До настоящего времени нет единых подходов в определении характера и объема оперативного вмешательства при повреждениях ДПК (Новиков А. С. и соавт., 1998, Молитвословов А. Б. и соавт., 2000).
При ревизии ДПК из срединного лапаротом-ного доступа возможна ее мобилизация по Кохе-ру-Клермону с пересечением, при необходимости, связки Трейтца, либо по Cattell-Braasch — отделение брюшины в области правого угла ободочной кишки, позволяющее осмотреть забрюшинное пространство более полноценно, особенно при наличии большой гематомы. При операции характерными для повреждения ДПК является триада признаков (Winiwarter, Laffite): забрюшинная гематома, желто-зеленое окрашивание заднего листка брюшины, эмфизема париетальной брюшины в области ДПК.
Способ обработки повреждения двенадцатиперстной кишки зависит (А. Б. Иванов, А. В. Гришин, 2003): от механизма травмы; размеров; дефекта стенки; времени, прошедшего после травмы; выраженности воспалительных изменений в краях раны и в окружающих тканях. Они утверждают, что ушивание дефекта двенадцатиперстной кишки эффективно как при открытой, так и при закрытой травме в сроки до 6 ч с момента повреждения. После экономного иссечения краев рану зашивают обычно двухрядным швом.
При обширном дефекте стенки кишки, ушивание которого без натяжения тканей сложно, возможно сужение просвета, а в последующем и стриктура кишки, накладывают соустье между двенадцатиперстной кишкой на месте разрыва (ранения) и отключенной по Ру петлей тонкой кишки (К. Hunt et al., 1980; R. Shorr et al., 1987).
При размерах раны, превышающих 1/2 окружности, а также при позднем вмешательстве (давностью более 6 ч), когда окружающие зону повреждения ткани инфицированы, для профилактики несостоятельности швов практикуется после ушивания раны наложение гастроэнтероанастомоза (И. М. Мороз и соавт. 1983; Р. А. Нихинсон и соавт., 1987; P. Balmat et al., 1985).
Молитвословов А. Б. и соавт. (2004) выделяют несколько предрасполагающих факторов, которые увеличивают риск развития несостоятельности швов. К ним относятся: панкреатодуоденальная травма; размер дефекта более 50% длины окружности; локализация дефекта в нисходящем отделе ДПК; наличие забрюшинной флегмоны или перитонита; некроз краев раны стенки ДПК («старые», огнестрельные раны); большой срок от момента травмы (более 6 ч); наличие выраженных рубцовых изменений в области ДПК.
Согласно Сигуа Б. В. и соавт. (2008), рекомендуется:
1. При любых закрытых травмах и ранениях более половины окружности двенадцатиперстной кишки, а также при сочетанных ранениях поджелудочной железы целесообразно выполнять холеци-стостомию и дренирование сальниковой сумки.
2. При повреждениях более половины окружности двенадцатиперстной кишки первичный шов следует дополнять дренирующей желудок операцией.
3. Трансназальная декомпрессия двенадцатиперстной кишки с проведением зонда для энтерального питания за связку Трейтца позволяют снизить вероятность несостоятельности дуоденальных швов, а также осуществлять профилактику послеоперационного пареза кишечника путем проведения раннего энтераль-ного питания.
4. Лечение повреждений двенадцатиперстной кишки должно включать хирургический метод в сочетании с комплексной консервативной терапией, направленной на подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Послеоперационное ведение больных включает: исключить пероральное питание в течение 4—5 дней; постоянная аспирация содержимого желудка и 12-перстной кишки в течение 4 дней; инфузионная терапия; антибактериальная терапия; стимуляция кишечника; коррекция нарушений белкового, водного, электролитного обменов. По данным отечественных авторов (Митигуллин Р. М., 2010), применение озонированного 5% раствора глюкозы путем орошения забрюшинного пространства при повреждениях ДПК позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений до 33,3% и уменьшает число летальных исходов с 61,9% до 33,3%.
По данным отечественной литературы, не встречается применение микрохирургического кишечного шва при повреждении ДПК. Методика кишечного шва играет важную роль в заживлении стенки полого органа и межорганного соустья, снижении риска несостоятельности швов и сохранении функциональных качеств анастомозов (Горский В. А. и соавт., 2004). В основе применения микрохирургического кишечного шва лежат принципы футлярного строения полых органов, сформулированные Кирпатовским И. Д. (1964), и принципы наложения микрохирургических швов на стенки полого органа, сформулированные Каганом И. И. (2002). Результаты экспериментов по применению микрохирургических швов ран тонкой кишки в условиях перитонита (Яшников С. В., 2008) показали, что стенка кишки заживает первичным натяжением, слои стенки точно адаптированы, все ре-паративные процессы в стенке завершаются, причем морфометрические данные толщины стенки тонкой кишки и ее слоев в области ран не имеют значимых отличий от значений у интактной кишки.
Таким образом, микрохирургическая техника оперирования воспалительно измененной стенки органа минимизирует операционную травму, создает условия первичного заживления без некроза стенки и последующего рубцевания (Третьяков А. А., Каган И. И., Еси-пов В. К. и др., 2013).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Абакумов, М. М. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений 12-перстной кишки /М. М. Абакумов, Е. С. Владимирова, Э. А. Берсенева [и др.] // Вестник хир. — 1989. — № 2. — С. 116—120.
2. Абакумов, М. М. Повреждения живота при со-четанной травме / М. М. Абакумов, Н. В. Лебедев, В. И. Малярчук. — М.: Медицина, 2005. — 230 с.
3. Альперович, Б. И. Хирургия печени и желчных путей / Б. И. Альперович. — Томск, 1997. — 607 с.
4. Вагнер, Е. А. Повреждения двенадцатиперстной кишки / Е. А. Вагнер, М. Г. Урман, В. Д. Фирсов // Вестник хир. — 1984. — № 8. — С. 76—79.
5. Давлетшин, А. Х. Хирургия повреждений двенадцатиперстной кишки / А. Х. Давлетшин, Г. Измайлов, Р. Ш. Шаймарданов [и др.] // Казан. мед. журн. — 1997. — № 4. — С. 290—292.
6. Иванов, П. А. Хирургическая тактика при травме 12-перстной кишки / П. А. Иванов, А. В. Гришин // Хирургия. — 2004. — № 12. — С. 28—34.
7. Иванов, П. А. Повреждения органов панкреа-тодуоденальной зоны / П. А. Иванов, А. В. Гришин, Д. А. Корнеев, А. Зиняков // Хирургия. — 2003. — № 12. — С. 39—43.
8. Каган, И. И. Микрохирургический кишечный шов — главная техническая основа микрохирургии полых и трубчатых органов / И. И. Каган // Новые оперативные технологии: анатомические, экспериментальные и клинические аспекты. — М.: ПТКЦ ВНИПИПТ, 2002. — С. 91—93.
9. Каган, И. И. Микрохирургия желчных путей: анатомо-экспериментальные основы и опыт клинического применения / И. И. Каган, А. А. Третьяков. — Оренбург : Изд. центр ОГАУ, 2011. — 260 с.
10. Лохвицкий, С. В. Повреждения 12-перстной кишки / С. В. Лохвицкий, А. Ж. Садуакасов // Хирургия. — 1993. — № 11. — С. 45—50.
11. Матигуллин, Р. М. Профилактика и лечение забрюшинной флегмоны при травматических повреждениях двенадцатиперстной кишки : автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Уфа, 2010. — 25 с.
12. Молитвословов, А. Б. Диагностика повреждений живота у пострадавших с сочетанной травмой / А. Б. Молитвословов, М. И. Бокарев, Р. Е. Мамонтов // Хирургия. — 2002. — № 9. — С. 22—27.
13. Молитвословов, А. Б. Повреждения двенадцатиперстной кишки / А. Б. Молитвословов, А. Э. Макаров, А. А. Баев // Хирургия. — 2000. — № 5. — С. 52—57.
14. Молитвословов, А. Б. Диагностическая и лечебная тактика при травме 12-перстной кишки / А. Б. Молитвословов, А. К. Ерамишанцев, А. Э. Марков [и др.] // Хирургия. — 2004. — № 8. — С. 46—51.
15. Новиков, А. С. Повреждения двенадцатиперстной кишки / А. С. Новиков, Ш. К. Уракчеев, С. В. Богда-
нов // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. — 1998. — № 6. — С. 49—53.
16. Поляков, М. А. Закрытый разрыв забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки / М. А. Поляков // Клинич. хирургия. — 1976. — № 8. — С. 74—76.
17. Сайдаковский, Ю. Л. Диагностика и хирургическая тактика при закрытых повреждениях забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки / Ю. Л. Сайдаковский, А. И. Папст, Е. А. Юрмин // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. — 1992. — № 7. — С. 86—87.
18. Славов, А. И. К вопросу о подкожном травматическом разрыве забрюшинной части двенадцатиперстной кишки / А. И. Славов, Н. Н. Литвиненко // Научные тр. — Кубан. мед. ин-тут. — Т. 27. — 1970. — С. 30—32.
19. Уракчеев, Ш. К. Хирургическая помощь при повреждениях двенадцатиперстной кишки / Ш. К. Уракчеев // Вестн. хир. — 1998. — № 3. — С. 72—75.
20. Урман, М. Г. Травма живота / М. Г. Урман // Пермь : ИПК «Звезда», 2003. — 259 с.
21. Яшников, С. В. Микрохирургический кишечный шов в условиях перитонита : автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Оренбург, 2008. — 23 с.
22. Balasegaram, M. Surgical management of pancreatic trauma / М. Balasegaram // Am. J. Surg. — 1976. — Vol. 131. — P. 536—540.
23. Berne, С. J. Duodenal «diverticulisation» for duodenal and pancreatic injury / С. J. Berne, A. J. Donovan, E. J. White // Am. J. Surg. —1974. — Vol. 127. — P. 503—511.
24. Jones, R. C. Management of pancreatic trauma / R. C. Jones // Am. J, Surg. — 1985. — Vol. 150. — P. 698— 704.
25. Kelly, G. The continung challenge of duodenal injuries / G. Kelly, 1. Norton, G. Moore, B. Eiseman // J.Trauma. — 1978. — Vol. 18, № 3. — P. 160—165.
УДК 611.165+616.149-008.341.1
СМОЛЕВСКИЙ В. С.1, ТРЕТЬЯКОВ А.А.2, НАГОРНОВ П. В.2
ПОРТОКАВАЛЬНЫЕ СОСУДИСТЫЕ АНАСТОМОЗЫ ПРИ СИНДРОМЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1 Оренбургский областной клинический противотуберкулезный диспансер
2 Оренбургская государственная медицинская академия
SMOLEVSKIY V. S., TRETYAKOV A. A., NAGORNOV P. V.
PORTOCAVAL ANASTOMOSES IN SYNDROME OF THE PORTAL HYPERTENSION (SURVEY OF LITERATURE)
Несмотря на бурное развитие медицинских технологий в XX веке, проблема лечения синдрома портальной гипертензии остается актуальной до сих пор.
В настоящее время насчитывают около 200 видов вмешательств при данной патологии, что свидетельствует о чрезвычайной сложности проблемы и неудовлетворенности хирургов результатами операций, что и объясняет постоянный поиск более эффективных методов лечения этого страдания.
Синдром портальной гипертензии в 90% случаев обусловлен хроническими заболеваниями печени (в частности, циррозом), которые в последние годы имеют тенденцию к росту во всем мире (Шерлок Ш., Дули Дж., 1999). В России его частота составляет от 14 до 30 случаев на 100 тысяч населения
Смолевский Владимир Сергеевич — врач-хирург; 89225345570; 8ш^егугрр8@уапсЗех. ги
Третьяков Анатолий Андреевич — з. вр. РФ, д. м. н., профессор, зав. кафедрой хирургии; 89033660720; АпаЫу — [email protected] Нагорнов Павел Владимирович — к. м. н., асс. кафедры госпитальной хирургии, урологии; 89225372913; [email protected]
(Ерамишанцев А. К., 2001; Готье С. В., 2004). Следовательно, мы имеем дело с заболеванием, которое наиболее часто и в короткие сроки приводит к летальному исходу.
С момента установления диагноза средняя продолжительность жизни больных составляет от 1 до 5 лет. Большинство из них погибает от самого опасного проявления этой болезни — кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (Углов Ф. Г., 1964, 1968; Гальперин Э. И., 1967; Пациора М. Д., 1974; Шалимов А. А, 1987; Ерамишанцев А. К. 1995, 1997, 2001; Sherlock S., 1990), которое возникает у 80% больных циррозом печени (Кузин Н. М., Артюхина Я. Г., 1998; Басенков Л. И., 2004). В стадии компенсации цирротического процесса кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода отмечается в 30% наблюдений, в стадии декомпенсации — в 60% (Бюрроуз Э., 2001; Zoli M., Jervese T., Mercel C., 1993). Многие авторы обращают внимание на высокую смертность от кровотечения из варикозных вен пищевода при первом эпизоде геморрагий, которая достигает 25-50% (Пациора М. Д,, 1974; Шерцин-гер А. Г., 1983; Henderson J., 1986, 1996; Le Moine O.,
