CC BY
6
МЕДИЧН1 НАУКИ
УДК: 616.36-004.2-085:616-005.4:616.12-008.331.1:612.13 DOI: 10.15587/2313-8416.2016.63016
ПОКАЗНИКИ ФУНКЦ1ЙНОГО СТАНУ ПЕЧ1НКИ У ХВОРИХ НА НЕАЛКОГОЛЬНУ ЖИРОВУ ХВОРОБУ У ПОеДНАНШ З КАРД1ОВАСКУЛЯРНОЮ ПАТОЛОГИЮ ПЕЧ1НКИ В ДИНАМ1Ц1 Л1КУВАННЯ
© О. П. Козлов
До^джено основн показники функцшного стану печтки у хворих на неалкогольну жирову хворобу печш-ки з iзольованим перебшом, у поеднант з гтертотчною хворобою та шемiчною хворобою серцяу динамiцi лкування. На тлi комбiнованоi терапп вiдмiчалася достовiрна тенденцiя до нормалгзаци показнитв функцшного стану печтки
Ключовi слова: неалкогольна жирова хвороба печiнки, показники функцшного стану печiнки, комбтована тератя
Aim. The liver functional state disorders at liver nonalcoholic fatty disease (LNAFD) were described in numerous researches carried out earlier but the data about the intensity degree of these disorders at LNAFD clinical course associated with hypertonic disease (HD) and ischemic heart disease (IHD) are absent or contradictory. The aim of this research was the study of liver functional state in patients with LNAFD at its isolated clinical course and also in combination with HD and IHD with following determination of influence of the offered differentiated complex therapy on studied parameters.
Methods. There were examined 140 patients with LNAFD divided into 3 groups: I - patients with LNAFD, II -patients with LNAFD associated with HD, IIIpatients with LNAFD associated with HD and IHD. Parameters of the liver function state (general blood bilirubin level, transaminases, gammaglutalyltranspeptidase, thymol test and alkaline phosphatase) were studied in patients of all groups before and after 12 month differentiated complex therapy. Basis therapy of LNAFD that received patients of all groups included metformin (2000 mg/day) and ursodeoxycholic acid (750 mg/day) in combination with recommendations about the way of life modification. In addition to basis therapy patients of the II group received lisinopril (2,5 mg/day with dose titration) and patients of III group - combination of lisinopril (2,5 mg/day with dose titration) and carvedilol (3,125 mg/day with dose titration). Statistic processing of the results was carried out using the common methods of parametric and non-parametric statistics.
Results. Analysis of the received results demonstrated that patients with LNAFD had intense disorders of liver functional state and its intensity increased with addition of HD to LNAFD and especially of combination of HD and IHD. On the background of complex therapy in patients of all groups was formed the reliable tendency to normalization of liver functional state parameters especially intense in patients of III group that is probably explained by the mutual potentiation of lisinopril and carvedilol effects.
Conclusions. In patients with LNAFD there are intense disorders of liver functional state that are aggravated at addition of HD and especially of combination of HD and IHD to the main disease. Addition of lisinopril to the basis therapy of LNAFD in patients of II group and especially of combination of lisinopril and carvedilol in patients of III group allow attain the reliable tendency to normalization of the liver functional state parameters Keywords: liver nonalcoholic fatty disease, liver functional state parameters, combined therapy
1. Вступ
В останш десятилптя все бшьше уваги придм-еться проблемi неалкогольно! жирово! хвороби печшки (НАЖХП), що дозволило розглядати И як самостшну нозолопчну форму [1].
Розповсюдженють НАЖХП у популяцп в серед-ньому становить 23 % та коливаеться за даними рiзних
aBTopiB ввд 3 до 58 %. В той же час, серед оаб з пвдви-щеною масою тша цей показник досягае 74-90-100 %, переважно за рахунок стеатозу печшки, а у 20-47 % випадках дiагностуеться стеатогепатит (СГ) [1]. Ц дан-m доводять вплив ожиршня на формування НАЖХП.
Тривалий час вважали, що для НАЖХП е характерним доброяшсний перебщ однак в останш
роки доведено, що у чверп (27 %) хворих за 9 рошв формуеться фiброз, а у кожного п'ятого (19 %) - цироз печшки рiзного ступеню вираженостг При тривалому спостереженнi прогресування фiброзу виявляеться у 50 % пащенлв з НАЖХП [1], досить часто цей про-грес вiдбуваеться без клшчно! машфестаци захво-рювання. Популяцшш дослiдження свiдчать про те, що 80 % криптогенних цирозiв печшки е наслщком НАЖХП [2].
НАЖХП може бути як проявом рiзнома-штних захворювань, так i самостшною патологь ею. Загальновiдома полiетiологiчнiсть НАЖХП та вщсутшсть специфiчних лабораторних маркерiв диференцшно! дiагностики [3] формують уявлення про жирову шфшьтращю печiнки, як про неспе-цифiчну вiдповiдь на пошкодження, що мае схожi мехашзмами ураження з iншою групою захворювань, яы приводять до депонування в печшщ жиру та визначаються морфологiчним термiном «жирова iнфiльтрацiя печшки».
В цшому морфо-клiнiчнi характеристики печшки при ожиршш пiдроздiляють на вiдомi по-слiдовнi етапи [4]: стеатоз - переважання жирово! дистрофп гепатоцитiв над усiма iншими морфололч-ними змiнами; СГ - виражеш запальнi iнфiльтрати як у стром^ так i в паренхiмi з наявшстю вогнищевих некрозiв; стеатофiброз - переважання фiброзу пор-тально! строми, але без порушення частково! струк-тури; стеатоцироз - фiброз з порушенням частково! структури печiнки.
Схематично розвиток та прогресування НАЖХП можна описати як неспецифiчну ланцюгову реакщю: секрецiя цитокiнiв, включаючи TNF-a, ш-терлейкiни-6, 8, 2, 1 ^ некроз/апоптоз гепатоцитiв ^ активащя стеллатних клiтин 1то трансформирующим фактором росту-р ^ стимуляцiя надлишково-го коллагеноутворення з розвитком фiброзу, а при тривалiй персистенцп процесу - цирозу печшки. Шдвищення в кровi хворих НАСГ профiброгенних цитошшв достовiрно корелюе з активнiстю наявного синдрому цитолiзу, iнтенсивнiстю фiброзування в печшщ, ступенем шсулшорезистентносл (1Р), гь перлшшеми, вмiстом у кровi лептину, показниками ендотелiально! дисфункцп [5].
Таким чином, з сучасних позицш, НАЖХП розглядаеться як неспецифiчний стан, що динамiчно змiнюеться вiд стеатозу до цирозу печшки на тлi ушкодження та некрозу гепатоцитiв рiзного генезу, на характер перебпу якого значний вплив мають запалення та метаболiчнi фактори. Вплив гшершсу-лшемп та 1Р на раннiх стадiях ди метаболiчних фак-торiв ризику трактуеться неоднозначно, а подальше прогресування порушень вуглеводного та лiпiдного обмiнiв та судинш катастрофи обтяжуються патоло-пю печiнки. Незважаючи на суперечливi результати робгт з вивчення механiзмiв розвитку НАЖХП у шдсумку !х об'еднуе те, що провiдними стимулю-ючими факторами запалення в паренхiмi печшки е метаболiчнi порушення, що призводять до загибелi гепатоцитiв.
2. Обгрунтування дослiдження
Оскiльки nepe6ir НАЖХП, безумовно, супро-воджуеться ушкодженням гепатоцитiв та порушенням функци органу в цшому, певний науковий штерес представляе вивчення динамши змiн функ-цшних показникiв стану печiнки. До ввдомих, до-ступних для рутинного використання та найбшьш показових методiв дослщження функци печiнки вiдносяться рiвень у сироватщ кровi аспартата-мiнотрансферази (АСТ), аланшамшотрансферази (АЛТ), лужно! фосфатази (ЛФ), загального бшру-бiну (ЗБ) та гамаглутамштранспеплдази (ГГТП), а також тимолову пробу (ТП). Крiм вивчення рiвнiв перерахованих вище показникiв у динамщ розвитку НАЖХП, суттеве практичне значення мають особливосл !х змш при приеднаннi до НАЖХП ri-пертошчно! хвороби (ГХ) та iшемiчно! хвороби сер-ця (1ХС), яы нерiдко супроводжують 1Р та НАЖХП як !! прояв. В зв'язку з ввдсутшстю загальноприйня-тих пiдходiв до лiкування НАЖХП та !! комбiнацiй з кардiоваскулярною патологiею доцшьним е до-слiдження ефективностi рiзних схем комбшовано! терапи з точки зору покращення стану печiнки та !! фукнцшно! активностi.
В зв'язку з цим метою нашого дослщження стало вивчення показникiв функцiйного стану печшки у хворих на НАЖХП у поеднанш з ГХ та 1ХС та ощнка !х динамши на тлi комбшовано! терапи, яка проводилася на протязi 12 мюящв та включала, окрiм базисно! терапи НАЖХП, шпбь тор ангiотензинперетворюючого ферменту ^АПФ) лiзиноприл та неселективний в-адреноблокатор карведiлол.
Незважаючи на те, що чггко сформульованих лiкувальних рекомендацiй з ведення пащенлв з НАЖХП, заснованих на великих рандомiзованих контрольованих дослвдженнях, на сьогоднiшнiй день немае, сучасш пiдходи до терапи базуються, насамперед, на усуненш або ослабленнi факто-рiв, що сприяють розвитку захворювання, а саме зниженш маси тша, корекци гшерлшшеми та ri-перглшемп, запобiгання використанню потенцiйно гепатотоксичних препаралв i таке iнше. На жаль, щ заходи ефективнi лише у частини хворих на НАЖХП [6], що вимагае застосування комплексно! патогенетичноi терапи, спрямовано! на покращення функци печшки та уповшьнення темшв розвитку стеатозу i СГ.
У шлотних дослiдженнях з вивчення ефектив-ностi метформiну, препарату який швелюе прояви 1Р у пащенлв з НАЖХП та цукровим дiабетом (ЦД) або без нього, було продемонстровано, що поряд зi зниженням маси тша (близько 1,0-1,5 кг на мюяць), ввдбувалася нормалiзацiя вмюту у кровi печiнкових ферментiв, спостериалося зменшення вираженостi ознак гiперхолестеринемii та гшертриглщеридеми, зменшувалися розмiри печiнки, а шдекс пстолопч-но! активностi НАЖХП знижувався [7].
У великому рандомiзованому контрольовано-му 12-мiсячному дослiдженнi застосування метфор-
мшу (2000 мг на добу) у хворих з НАЖХП без ЦД було асоцшоване 3Í значно вищим piBHeM нормаль зацп вмюту у сироватцi кровi TpaHcaMÍHa3, а також Í3 бiльш вираженим зменшенням ступеню стеатозу, запалення та фiброзу при порiвняннi з лiкуванням вггамшом Е або дieтотерапieю, що була спрямована на зниження маси тша [8].
Результати ще одного рандомiзованого проспективного дослiдження, проведеного Cabezas Gelabert R., до якого були залучеш пацieнти з пер-винною або имейною гiперхолестеринемieю, якi не вщповщали на лiкування симвастатином або аторвастатином, продемонстрували бшьшу ефек-тившсть у зниженнi рiвнiв лшопротевдв низько! щiльностi (ХС ЛПНЩ) в сироватщ кровi на тлi сумiсного прийому симвастатину у дозi 20 мг на добу та урсодезоксихолево! кислоти (УДХК) у дозi 300 мг на добу на протязi 4 мгсящв у порiвняннi з монотерашею симвастатином у дозi 40 мг на добу (118,8±8,6 мг/дл проти 154,8±12,2 мг/дл вiдповiдно, p=0,0034) [9].
На сучасному еташ в лшуванш НАЖБП, як i ранiше, широке застосування знаходять гепатопро-тектори, до складу яких входять есенщальш фосфо-лiпiди, що володiють гепатопротекторною та гшохо-лестеринемiчною дiею, а також здатшстю гальмувати жирове переродження печшки i розвиток в нiй спо-лучно! тканини. Серед лiпотропних препарапв доведено ефективнiсть беташу та холiну. Застосування бета!ну при СГ у шлотному дослiдженнi показало позитивний ефект. Його призначення у дозi 20 г на добу термшом 1 рш сприяло полiпшенню клжчно! картини захворювання, зниженню бiохiмiчно! та ri-столопчно! активностi процесу [10].
Крiм використання гепатопротекторiв, вва-жаеться, що патогенетично обгрунтованим е призначення препарапв, що сприяють не тшьки подо-ланню 1Р, а й впливають на прогресування фiброзу печшки. У цьому зв'язку становить штерес вивчен-ня такого класу препарапв як iАПФ. Поряд з основною гшотензивною дiею, iАПФ, незважаючи на сформовану думку про !х метаболiчну нейтраль-нiсть, володшть низкою важливих ефектiв, що здат-нi позитивно впливати на патолопчш прояви у хворих, а саме збшьшувати синтез лшопротешв високо! щшьносп (ХС ЛПВЩ), пригнiчувати синтез триглiцеридiв (ТГ), пiдвищувати чутливiсть тканин оргашзму до ди iнсулiну, посилювати ен-догенний фiбринолiз [11].
Експериментальш дослiдження продемонстрували, що клжчне застосування iАПФ уповшь-нюе прогресування фiброзу печiнки. У роботах Li X. з сшвавт. (2010) було вивчено вплив монотерапи iАПФ на переб^ цирозi печiнки (ЦП). Дослщни-ками було виявлено як полшшення морфолопчно! картини, так i зниження рiвнiв трансформуючого фактора росту (ТФР-ß) та iнших гематологiчних мар-керiв фiброзу [12].
В випадках, коли у пашенлв з НАЖХП е супутня патолопя, а саме ГХ, серед iАПФ перевагу
слiд вшдавати лiзиноприлу, який виводиться i3 оргашзму нирками, е единим пдрофшьним iАПФ, у зв'язку з чим не розподшяеться у жировш тканинi [13].
Враховуючи цi та ряд шших факторiв, iАПФ, що широко використовуються в клжчнш практиш та володiють невеликою кiлькiстю побiчних ефектiв, можуть розглядатися у якосп потенцiйно ново! тера-певтично! стратеги в попередженн прогресування хронiчних захворювань печшки, особливо у випадках НАЖХП, коли найчастше виявляеться поеднан-ня ГХ, дислшшемп, 1ХС, серцево! недостатностi та iнших проявiв метаболiчного синдрому (МС).
В останнi роки в терапевтичнш практицi все бшьшу увагу дослщнишв привертае неселективний Р-блокатор з a1-антагонiстичними властивостями -карведилол. До ефекпв блокади карведилолом a1-адренорецепторiв, розташованих в рiзних органах i тканинах, вiдносяться дилатацiя артерш i вен, бронходилатацiя, гальмування агрегаци тромбо-цитiв, стимуляцiя секрецi! шсулшу в шдшлунко-вiй залозi, зниження рiвнiв ТГ i ХС ЛПНЩ та роз-слаблення гладко! мускулатури сечового мiхура. Адренергiчна регуляцiя тонусу легеневих судин здшснюеться виключно за допомогою стимуляци a1-адренорецепторiв, тому не виключаеться мож-ливий вплив карведилолу на рiвень тиску в легене-вому стовбурi [14].
З одного боку, зазначено, що 6-мюячна терашя карведилолом в дозi, що становить 50 % ввд цiльово!, приводить до полшшення клшчного стану та якост життя у пацiентiв з хрошчною серцевою недостатш-стю (ХСН), яы вiдносяться до групи високого ризику. З шшого боку, е поввдомлення про високу ефектив-шсть карведилолу, застосування якого знижуе вну-трiшньопечiнковий судинний опiр, у пашенлв з оз-наками портально! гшертензп. Ця обставина набувае особливо! актуальносп в аспектi наявностi синдрому портально! гшертензп у хворих з хрошчними захво-рюваннями печiнки [15].
За даними метааналiзу 11 великих досль джень, неселективнi p-блокатори (пропранолол, на-долол), що давно використовуються в терапп портально! гшертензп, дозволяють знизити ризик пер-шо! кровотечi приблизно на 30-40 % [16]. Щ пре-парати знижують портальний, колатеральний та спланхнiчний кровоток, зменшують серцевий ви-кид (блокада pl-адренорецепторiв). 1х призначення можна вважати ефективним за умови використання адекватних доз, а саме таких, що забезпечують зменшення частоти серцевих скорочень у споко! на 25 % або до 55 ударiв на хвилину (при початково низькому пульсу). Рекомендований тривалий при-йом цих препарапв у пацiентiв з синдромом портально! гшертензп.
Дослщження, присвяченi оцшш впливу ба-зисно! терапi! НАЖХП у комбшаци з карведилолом та лiзиноприлом на функцiональний стан печшки при iзольованiй НАЖХП та !! комбiнацi! з ГХ та 1ХС, за даними огляду лiтератури, рашше не про-водилися.
3. Мета дослвдження
Вивчення показнишв функцiйного стану печш-ки у хворих на НАЖХП при !! iзольованому перебiгу та при поеднанш з кардiоваскулярною патологiею, а саме ГБ та комбiнацiею ГБ та 1ХС, а також оцiнка змш дослiджуваних показникiв на тлi пропоновано! 12-мюячно! диференцшовано! комплексно! терапi!.
4. Матер1али та методи досл1дження
Дослвдження виконане у рамках договору про наукове сшвробггаицтво мiж Харкiвським на-цiональним унiверситетом iменi В. Н. Каразша та ДУ «Нащональний шститут терапi! iменi Л. Т. Мало! НАМН Укра!ни» як частина науково-дослвдних робiт «Визначити методи дiагностики прогресу-вання неалкогольно! жирово! хвороби печшки у хворих на метаболiчний синдром з урахуванням гематологiчних маркерiв фiброзу» (№ державно! реестрацi! 0106U012449) та «Розробити способи виявлення та профшактики неалкогольно! жирово! хвороби печшки на основi вивчення клшчних, фено- i генотипових особливостей у пащенлв з метаболiчним синдромом» (№ державно! реестра-цi! 0110U002879).
На базi вiддiлу захворювань печiнки та шлун-ково-кишкового тракту ДУ «Нащональний iнститут терапi! iменi Л. Т. Мало! НАМН Укра!ни» дослщже-но 140 хворих з верифшованими за клшшо-бюхь мiчними та iнструментальними ознаками НАЖХП у поеднання з ГХ та 1ХС. Ва обстеженi хворi на НАЖХП були розподiленi на 3 групи в залежносп ввд наявностi у них ГХ, та !! асоцiацi! з 1ХС: I трупа - хворi з iзольованою НАЖХП, II група - хворi на НАЖХП в поеднанш з ГХ, III група - хворi на НАЖХП в поеднанш з ГХ та 1ХС. Середнш вiк пацiентiв з I групи складав 38,2±7,8 роки, II групи -40,8±4,3 роки, а у хворих III групи - 44,8±3,6 роки. Тривалiсть захворювання у пащенпв з I групи ста-новила - 2,7±1,8 роки, з II групи - 3,8±2,2 року, а в III груш - 6,4±2,6 року.
На протязi 12 мюящв пацiенти I групи (НАЖХП) отримували базисну терапiю НАЖХП; пацiенти II групи (НАЖХП+ГХ) - базисну терашю з додаванням лiзиноприлу; пащенти III групи (НАЖХП+ГХ+IХС) - базисну терашю з додаванням комбiнацi! лiзиноприлу та карведилолу.
У якостi засобiв базисно! терапi! НАЖХП всi пащенти, включеш до дослiдження, отримували УДХК (750 мг на добу) та метформш (2000 мг на добу). Крiм того, пащенти вах груп отримали реко-мендацi! щодо модифшацп способу життя (зниження маси тша з темпами 500-1000 г на тиждень, дiето-терапiя, дозованi фiзичнi навантаження, вiдмова вiд шкiдливих звичок тощо).
Для визначення iндивiдуально! неперено-симостi та пiдбору оптимально! дози лiзиноприл призначався методом титрування. Початкова доза лiзиноприлу складала 2,5 мг на добу, нарощування дози препарату здшснювалося протягом одного тижня шд контролем клiнiчного стану хворого i АТ.
Контрольнi дослiдження функцiйного стану печшки проводилися через 1, 6 i 12 мюящв ввд початку терапi! у середнiй добовш дозi, яка склала 10 мг лiзиноприлу. Переносимiсть препарату була задо-вiльною, число побiчних ефектiв було мжмальним, вони зникали при зменшенш дози препарату i не ви-магали його скасування. Таким чином, з ввдбраних методом просто! рандомiзацi! для медикаментозно! терапi! лiзиноприлом оаб закiнчили курс лiкування всi хворг
Карведилол призначали пацiентам з НАЖХП у поеднанш з ГХ та КС шсля стабшзаци кль шчного стану хворого на тлi базисно! терапи у початковiй дозi 3,125 мг 2 рази на добу. Шсля оцшки ефекту першо! дози проводилось ступене-ве титрування дози препарату: 12,5, 25 i 50 мг на добу кожш 2 тижш за умови добро! переносимост попередньо! дози.
Визначення показникiв функцiйного стану печшки, що вивчалися у дослiдженнi проведено у лаборатори ДУ «Нацiональний шститут терапи iме-нi Л. Т. Мало! НАМН Укра!ни». Забiр зразыв кро-вi проводили вранцi через 12-18 годин шсля при-йому mi наступного дня пiсля надходження хворого до стацюнару. Контрольш дослiдження по-казникiв, що вивчалися, шсля 12-мюячно! терапi! проводили у десятиденний термш пiсля закiнчен-ня останньо!. Рiвнi АЛТ i АСТ визначали колори-метричним методом Райтмана та Френкеля. Рiвень ГГТП вимiрювали за методикою Укра!нського НДI гастроентерологп м. Днiпропетровська за допомо-гою стандартного набору реактивiв. Для вивчення рiвню лужно! фосфатази був обраний ушфшований метод Боданського. Вмiст ЗБ у пащенпв визначали дiазолбензолсульфоновим колориметричним методом. Показник тимолово! проби визначали за унi-фшованою загальноприйнятою методикою на коло-риметрi фотоелектричному КФК-2.
Статистична обробка результапв дослiджен-ня була проведена за допомогою пакету програм Statistica 6.0 i SPSS Statistics 12.0. Розраховували середш величини (М), !х стандартнi помилки (m) та стандартнi вiдхилення (SD). Ввдмшносп мiж порiв-нюваними показниками визнавалися достовiрними, якщо значення ймовiрностi було бшьше або дорiв-нювало 95 % (р<0,05). Достовiрнiсть вiдмiнностей оцшювали за допомогою непараметричних критерi!в Манна-Уиш та Уiлкоксона.
5. Результати дослвдження
Дослiдженим хворим проведено комбiновану терашю на протязi 12 мiсяцiв, до складу яко! входила базисна терашя НАЖХП (УДХК, метформiн) у пащ-ентiв I групи; базисна терашя НАЖХП з додаванням лiзиноприлу у пащенлв II групи; базисна терашя НАЖХП з додаванням комбшаци лiзиноприлу та карведiлолу у пацiентiв III групи. Динамша змiн основних показнишв стану печiнки у хворих на НАЖХП при !! iзольованому перебиу та при поед-наннi з ГХ i ГХ та !ХС представленi в табл. 1.
Таблиця 1
Динамiка основних показнишв функцiйного стану печiнки Ме (25 %;75 %) у хворих на НАЖХП у поеднанш з ГХ i 1ХС
Хворi на НАЖХП (I гр.), Хворi на НАЖХП+ ГХ (II гр.), Хворi на НАЖХП +ГХ+!ХС (III гр.),
Показник n =40 n= =54 n= 46
До лжування Шсля лжування До лiкування Шсля лжування До лжування Шсля лжування
ACT, ммоль/л 0,42 (0,37; 0,48) 0,38 0,78 (0,69; 0,85) 0,61 0,9 (0,88; 0,98) 0,72
(0,34; 0,43) р,=0,002 (0,56; 0,67) р2=0,001 (0,69; 0,77) р3=0,001
АЛТ, ммоль/л 0,62 (0,59; 0,69) 0,52 0,94 (0,89; 0,99) 0,66 1,4 (1,14; 1,56) 0,81
(0,47; 0,58) р1=0,001 (0,61; 0,75) р2=0,001 (0,73; 0,89) р3=0,001
ЛФ, нмоль/лЧс 1624,6 (1576,65; 1692,7) 1376,40 1767,49 (1704,28; 1808,3) 1485,30 1894,6 (1824,08; 1963,43) 1604,15
(1348,26; 1407,77) р1=0,001 (1454,26; 1503,33) р2=0,001 (1557,48; 1643,77) р 3=0,001
Тимолова проба, од. 3,12 (2,86; 3,26) 2,68 4,20 (3,96; 4,47) 3,13 5,20 (4,99; 5,46) 3,82
(2,58; 2,81) р1=0,001 (3,03; 3,27) р2=0,001 (3,64; 4,03) р3=0,001
Загальний 12,16 (10,95; 13,2) 9,94 20,27 (19,23; 21,1) 17,39 21,8 (20,5; 22,9) 18,54
бшрубш, ммоль/л (9,59; 10,32) р1=0,001 (16,67; 18,03) р2=0,001 (18,03; 19,12) р3=0,001
ГГТП, ммоль/л 4,68 (4,21; 5,095) 3,22 5,89 (5,75; 6,20) 3,81 6,98 (6,79; 7,14) 4,83
(3,07; 3,41) р1=0,001 (3,69; 4,05) р2=0,001 (4,62; 5,07) р3=0,001
Примтки: р1 - значимкть при порiвняннi показниюв I групи до та тсля л^вання; р2 -значимкть при nopiemHHi показниюв II групи до та тсля л^вання; р3 - 3Ha4UMicmb при порiвняннi показниюв III групи до та тсля лжування
6. Обговорення результат дослщження
На фош лжування, у хворих НАЖХП у Bcix видшених групах спостерпалося зниження актив-носп цитолггичного синдрому, що пщтверджува-лося достовiрним зниженням рiвнiв АЛТ та АСТ в сироватщ кровi хворих порiвняно з показниками до лжування. У хворих на НАЖХП, ГХ та 1ХС рiвнi АСТ пiсля лiкування достовiрно знизилися до 0,72 (0,69; 0,77) ммоль/л порiвняно з показниками до лжування 0,9 (0,88; 0,98) ммоль/л, р3=0,001.
Подiбна динамiка спостерiгалася i вщносно показникiв ТП. Так, у хворих на НАЖХП, асоцшо-вану з ГХ та 1ХС, спостерпалося достовiрне зниження ïï рiвня у порiвняннi з даними до лжування (3,82 (3,64; 4,03) од., р3=0,001). Також достовiрне зниження показнишв ТП було виявлено у хворих I та
II груп.
При аналiзi рiвнiв ЗБ звертало на себе ува-гу достовiрне зниження його рiвнiв як у хворих
III (18,54 (18,03; 19,12) ммоль/л, р3=0,001) i II (17,39 (16,67; 18,03) ммоль/л, р2=0,001) груп, так i у пашенлв з iзольованим перебiгом НАЖХП (9,94 (9,59; 10,32) ммоль/л, р1=0,001).
Активнiсть ГГТП у плазмi кровi хворих на НАЖХП достовiрно знижувалася порiвняно з показниками до лiкування, i це зниження було характерно для пащенпв вах груп. Так, рiвнi ГГТП у хворих III групи до лжування складали 6,98 (6,79; 7,14) ммоль/л, а шсля проведеноï терапiï достовiрно знизилися до 4,83 (4,62; 5,07) ммоль/л, р3=0,001.
Отриманi в ходi дослiдження результати доз-воляють зробити висновок про наявшсть взаемно-го потенцiювання НАЖХП та кардiоваскулярноï патологiï з одного боку, та про сумацш прямих та
плейотропних ефеклв лiзиноприлу та карведiлолу з шшого, що пояснюе бшьшу ефектившсть комплексно! терапп у пашенлв III групи. При цьому результати лжування пашенлв з iзольованим пере-бiгом НАЖХП, в цiлому, корелюють з результатами шших, рашше проведених дослщжень. У той же час дослщження функцшного стану печiнки та оцшка його показникiв у динамщ лiкування у пацiентiв з НАЖХП у поеднанш з кардюваскулярною патологь ею ранiше не проводилися.
З метою тдвищення практично! цiнностi отри-маних результатiв доцiльно провести дослщження шших лабораторних та шструментальних показнишв, змши яких характернi як для НАЖХП, так i для ГБ та 1ХС, а саме показнишв стану лшщного та вуглевод-ного обмшв, портального кровотоку, гемодинамiки, функцп серця тощо. Перспективним е визначення найбшьш дiагностично та прогностично значущих критерi!в для кожно! окремо! категорп пацiентiв з НАЖХП за даними статистичного аналiзу кореляцш-них зв'язшв мiж дослiджуваними групами показникiв.
7. Висновки
Таким чином, базуючись на даних, що були отриманi в ходi дослщження, можна зробити наступ-нi висновки.
1. Перебж НАЖХП супроводжуеться порушен-ням функцiйного стану печiнки, а приеднання до НАЖХП ГХ та, особливо, комбшацп ГХ та 1ХС в зна-чнiй мiрi поглиблюють дисфункцiю органу, що пояс-нюеться, вiрогiдно, взаемним патогенетичним потен-цшванням зазначених захворювань. Однак, глибиннi мехашзми взаемного потенцiювання мiж НАЖХП, ГХ та 1ХС потребують подальшого вивчення.
2. Запропонована диференцшована схема ком-бшовано! терапи, що включала базисну терашю НАЖХП (УДХК та метформш на тлi модифшацп способу життя) для хворих з iзольовaним ii пере-бiгом, лiзиноприл при поеднанш НАЖХП з ГХ та комбшащю лiзиноприлу i кaрведiлолу при поеднан-нi НАЖХП з ГХ та 1ХС, продемонструвала високу ефективнiсть щодо корекци порушень функцiйного стану печшки за результатами оцiнки динaмiки до-слiджувaних покaзникiв.
3. Тенденцiя до нормaлiзaцil дослiджувaних покaзникiв була достовiрно бiльш виражена у II гру-пi хворих, що отримували лiзиноприл, та, особливо, у III груш хворих, до схеми лшування яких було включено комбшащю лiзиноприлу та карведилолу. Остaннiй факт пояснюеться, о^м прямого впливу на кaрдiовaскулярнi порушення, можливо, наявними плейотропними ефектами антигшертензивних пре-пaрaтiв, що призначались дослщжуваному контингенту, а саме здатшстю до корекци IP, дислшвдемп та портально! гшертензп, а також aнтифiбротичними ефектами лiзиноприлу.
Лiтература
1. Neeraj, B. The natural history of nonalcoholic fatty liver disease with advanced fibrosis or cirrhosis: an international collaborative study [Text] / N. Bhala, P. Angulo, D. van der Poorten, E. Lee, J. M. Hui, G. Saracco et. al // Hepatology. -2011. - Vol. 54, Issue 4. - P. 1208-1216. doi: 10.1002/hep.24491
2. Ismail, M. Reversal of liver fibrosis [Text] / M. Ismail, M. Pinzani // Saudi Journal of Gastroenterology. - 2009. -Vol. 15, Issue 1. - P. 72. doi: 10.4103/1319-3767.45072
3. Farrell, G. C. NASH is an Inflammatory Disorder: Pathogenic, Prognostic and Therapeutic Implications [Text] / G. C. Farrell, D. van Rooyen, L. Gan, S. Chitturi // Gut Liver. - 2012. - Vol. 6, Issue 2. - P. 149-171. doi: 10.5009/gnl. 2012.6.2.149
4. Takaki, A. Multiple hits, including oxidative stress, as pathogenesis and treatment target in non-alcoholic steatohepa-titis (NASH) [Text] / A. Takaki, D. Kawai, K. Yamamoto // International Journal of Molecular Sciences. - 2013. - Vol. 14, Issue 10. - P. 20704-20728. doi: 10.3390/ijms141020704
5. Conde, J. Adipokines: biofactors from white adipose tissue. A complex hub among inflammation, metabolism, and immunity [Text] / J. Conde, M. Scotece, R. Gómez, V. López, J. J. Gómez-Reino, F. Lago, O. Gualillo // BioFactors. - 2011. -Vol. 37, Issue 6. - Р. 413-420. doi: 10.1002/biof.185
6. Beaton, M. D. Current treatment options for non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis [Text] / M. D. Beaton // Can J Gastroenterol. - 2012. - Vol. 26, Issue 6. - P. 353-357.
7. Teranishi, T. Effects of pioglitazone and metformin on intracellular lipid content in liver and skeletal muscle of individuals with type 2 diabetes mellitus [Text] / T. Teranishi, T. Ohara, K. Maeda, M. Zenibayashi, K. Kouyama, Y. Hirota et. al // Metabolism. - 2007. - Vol. 56, Issue 10. - P. 1418-1424. doi: 10.1016/j.metabol.2007.06.005
8. Chapman, M. J. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for management
[Text] / M. J. Chapman, H. N. Ginsberg, P. Amarenco, F. And-reotti, J. Boren, A. L. Catapano et. al // European Heart Journal. - 2011. - Vol. 32, Issue 11. - P. 1345-1361. doi: 10.1093/ eurheartj/ehrl 12
9. Cabezas, G. R. Effect of ursodeoxycholic acid combined with statins in hypercholesterolemia treatment: a prospective clinical trial [Text] / G. R. Cabezas // Rev Clin Esp. - 2004. -Vol. 204, Issue 12. - P. 632-635.
10. Mukherjee, S. Betaine and nonalcoholic steatohepa-titis: back to the future? [Text] / S. Mukherjee // World Journal of Gastroenterology. - 2011. - Vol. 17, Issue 32. - P. 3663. doi: 10.3748/wjg.v17.i32.3663
11. Paschos, P. Nonalcoholic fatty liver disease and the renin-angiotensin system: Implications for treatment [Text] / P. Paschos, K. Tziomalos // World J Hepatol. - 2012. - Vol. 4, Issue 12. - P. 327-331. doi: 10.4254/wjh.v4.i12.327
12. Huang, M. Upregulation of angiotensin-converting enzyme (ACE) 2 in hepatic fibrosis by ACE inhibitors [Text] / M. Huang, X. Li, Y. Meng, B. Xiao, Q. Ma, S. Ying et. al // lin-ical and Experimental Pharmacology and Physiology. - 2010. -Vol. 37, Issue 1. - P. e1-e6. doi: 10.1111/j.1440-1681.2009. 05302.x
13. Li, L. Telmisartan improves insulin resistance of skeletal muscle through peroxisome proliferator-activated recep-tor-S activation [Text] / L. Li, Z. Luo, H. Yu, X. Feng, P. Wang, J. Chen et. al // Diabetes. - 2012. - Vol. 62, Issue 3. - P. 762-774. doi: 10.2337/db12-0570
14. Bosch, J. Carvedilol for portal hypertension in patients with cirrhosis [Text] / J. Bosch // Hepatology. - 2010. -Vol. 51, Issue 6. - P. 2214-2218. doi: 10.1002/hep.23689
15. Hobolth, L. Effects of carvedilol and propranolol on circulatory regulation and oxygenation in cirrhosis: a randomised study [Text] / L. Hobolth, F. Bendtsen, E. F. Hansen, S. M0ller // Digestive and Liver Disease. - 2014. - Vol. 46, Issue 3. - P. 251-256. doi: 10.1016/j.dld.2013.10.013
16. Ko, S. Y. Pharmacotherapy alone vs endoscopic variceal ligation combination for secondary prevention of oe-sophageal variceal bleeding: meta-analysis [Text] / S. Y. Ko, J. H. Kim, W. H. Choe, S. Y. Kwon, C. H. Lee // Liver International. - 2011. - Vol. 32, Issue 5. - P. 867-869. doi: 10.1111/j.1478-3231.2011.02681.x
References
1. Bhala, N., Angulo, P., van der Poorten, D., Lee, E., Hui, J. M., Saracco, G. et. al (2011). The natural history of nonalcoholic fatty liver disease with advanced fibrosis or cirrhosis: An international collaborative study. Hepatology, 54 (4), 12081216. doi: 10.1002/hep.24491
2. Ismail, M., Pinzani, M. (2009). Reversal of liver fibrosis. Saudi Journal of Gastroenterology, 15 (1), 72. doi: 10.4103/ 1319-3767.45072
3. Farrell, G. C., Rooyen, D. van, Gan, L., Chitturi, S. (2012). NASH is an Infl ammatory Disorder: Pathogenic, Prognostic and Therapeutic Implications. Gut Liver, 6 (2), 149-171. doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.149
4. Takaki, A., Kawai, D., Yamamoto, K. (2013). Multiple Hits, Including Oxidative Stress, as Pathogenesis and Treatment Target in Non-Alcoholic Steatohepatitis (NASH). International Journal of Molecular Sciences, 14 (10), 20704-20728. doi: 10.3390/ijms141020704
5. Conde, J., Scotece, M., Gómez, R., López, V., Gómez-Reino, J. J., Lago, F., Gualillo, O. (2011). Adipokines: Bio-factors from white adipose tissue. A complex hub among inflammation, metabolism, and immunity. BioFactors, 37 (6), 413-420. doi: 10.1002/biof.185
6. Beaton, M. D. (2012). Current treatment options for non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepati-tis. Can J Gastroenterol., 26 (6), 353-357.
7. Teranishi, T., Ohara, T., Maeda, K., Zenibayashi, M., Kouyama, K., Hirota, Y. et. al (2007). Effects of pioglita-zone and metformin on intracellular lipid content in liver and skeletal muscle of individuals with type 2 diabetes melli-tus. Metabolism, 56 (10), 1418-1424. doi: 10.1016/j.metabol. 2007.06.005
8. Chapman, M. J., Ginsberg, H. N., Amarenco, P., An-dreotti, F., Boren, J., Catapano, A. L. et. al (2011). Triglycer-ide-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for management. European Heart Journal, 32 (11), 13451361. doi: 10.1093/eurheartj/ehr112
9. Cabezas, G. R. (2004). Effect of ursodeoxycholic acid combined with statins in hypercholesterolemia treatment: a prospective clinical trial. Rev Clin Esp., 204 (12), 632-635.
10. Mukherjee, S. (2011). Betaine and nonalcoholic ste-atohepatitis: Back to the future? World Journal of Gastroenterology, 17 (32), 3663. doi: 10.3748/wjg.v17.i32.3663
11. Paschos, P., Tziomalos, K. (2012). Nonalcoholic fatty liver disease and the renin-angiotensin system: Implications for treatment. World J Hepatol., 4 (12), 327-331. doi: 10.4254/wjh. v4.i12.327
12. Huang, M., Li, X., Meng, Y., Xiao, B., Ma, Q., Ying, S. et. al (2010). Upregulation of angiotensin-converting enzyme (ACE) 2 in hepatic fibrosis by ACE inhibitors. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology, 37 (1), e1-e6. doi: 10.1111/j.1440-1681.2009.05302.x
13. Li, L., Luo, Z., Yu, H., Feng, X., Wang, P., Chen, J. et. al (2012). Telmisartan improves insulin resistance of skeletal muscle through peroxisome proliferator-activated receptor-S activation. Diabetes, 62 (3), 762-774. doi: 10.2337/db12-0570
14. Bosch, J. (2010). Carvedilol for portal hypertension in patients with cirrhosis. Hepatology, 51 (6), 2214-2218. doi: 10.1002/hep.23689
15. Hobolth, L., Bendtsen, F., Hansen, E. F., Maller, S. (2014). Effects of carvedilol and propranolol on circulatory regulation and oxygenation in cirrhosis: A randomised study. Digestive and Liver Disease, 46 (3), 251-256. doi: 10.1016/ j.dld.2013.10.013
16. Ko, S. Y., Kim, J. H., Choe, W. H., Kwon, S. Y., Lee, C. H. (2011). Pharmacotherapy alone vs endoscopic vari-ceal ligation combination for secondary prevention of oesoph-ageal variceal bleeding: meta-analysis. Liver International, 32 (5), 867-869. doi: 10.1111/j.1478-3231.2011.02681.x
Рекомендовано до публкаци д-р мед. наук, професор Школенко С. Я.
Дата надходження рукопису 16.02.2016
Козлов Олександр Петрович, доцент, кафедра загально! та клшчно! iмунологii' та алергологп, кандидат медичних наук, Харшвський нацюнальний ушверситет iм. В. Н. Каразша, пл. Свободи, 4, м. Харшв, Укра-!на, 61022
E-mail: kozlov@karazin.ua
УДК 616.006.:301.085:15.:651:658.56.:658.6 DOI: 10.15587/2313-8416.2016.63601
ВПЛИВ ПРАЦ1 НА ДЕПРЕСИВНИЙ СТАН ОНКОЛОГ1ЧНИХ ХВОРИХ/1НВАЛ1Д1В П1Д ЧАС ПРОФЕС1ЙНО1 РЕАБ1Л1ТАЦ11
© С. А. Мкяк
В статтi вивчався вплив працi на зменшення вираженостi депресивного стану у оаб з раком. До^джен-ня проводилось серед iнвалiдiв, ят працювали, та серед iнвалiдiв, що не працювали, а тшьки отримува-ли фтансову допомогу. Анал1з тестування показав, що надання фiнансовоi допомоги не мае позитивного впливу на депресивний стан. Праця iнвалiдiв зменшуеу них рiвень депреси
Ключовi слова: онкологiя, iнвалiд, тестування, депреая, праця, майстерня, допомога, комплекс, реабшi-тацiя, центр
Aim of research. To study psychological condition of persons with oncological diseases and the labor effect on neutralization of their depressive state.
Methods. The work was carried out on the base of ""Argus" association of disabled persons rehabilitation" attached to the Social policy ministry where disabled persons with oncological diseases underwent vocational rehabilitation. One group included disabled persons who worked on the base of economic accountability production workshops attached to the association of disabled persons rehabilitation and the other one included disabled persons who did not work and only received material or financial help. Jmurov tests for detecting depression in disabled persons were used for assessment ofpsychological condition.
