ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В СОВРЕМЕННОЙ СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

© В. Р. КУЧМА, 2004 УДК 613.95:572.51

В. Р. Кучма

ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В СОВРЕМЕННОЙ СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Оценка физического развития детей и подростков уже давно используется в качестве индикатора здоровья населения, в том числе и в системе социально-гигиенического мониторинга. Практически все рекомендации по показателям здоровья содержат антропометрические параметры (длина и масса тела ребенка), данные по половому развитию, среднему возрасту менархе. Динамику показателей физического развития на популяционном уровне предлагается использовать и в системе оценки степени эколого-гигиенического неблагополучия.

Однако правильно воспользоваться этим инструментом в управлении состоянием здоровья детского населения можно, лишь зная фундаментальные закономерности роста и развития детей, а также основные особенности, тенденции этих процессов в современных социально-экономических и эколого-гигиенических условиях.

Оценку физического развития необходимо проводить комплексно: определять уровень биологического развития, степень его соответствия биологическому и паспортному возрасту. Это можно сделать по таким показателям, как длина тела, ее погодовые прибавки, количество постоянных зубов, степень полового созревания. Однако недостаточно определить лишь соответствие или несоответствие уровня биологического развития возрасту, необходимо дать оценку морфофункционального состояния. По массе тела, окружности грудной клетки, жизненной емкости легких и мышечной силе можно установить, является ли морфофункциональное состояние гармоничным, дисгармоничным или резко дисгармоничным [2, 3].

Анализ многолетних наблюдений гигиенистов детства свидетельствует о неравномерности процессов роста и развития детей и подростков. Начиная с 20-х годов отмечали увеличение тотальных размеров тела и физиомет-рических показателей, а также более раннее половое созревание. Наивысшие приросты тотальных размеров и физиометрических показателей отмечены в 70-е годы. С 80-х годов регистрируется уменьшение функциональных показателей, с 90-х — снижение приростов морфологических показателей, стабилизация показателей полового

Таблица 1

Данные состояния физического развития и иммунного статуса детей

Изменения в иммунограммах, %

Физическое развитие отсутству- слабовы- средневы- сильно вы-

ют раженные раженные раженные

Б = П 49,2

гармоничное

Б > / < П

дисгармоничное (дефицит массы тела) 35,7 Б = П

дисгармоничное (избыток массы тела) 29,9 Б = / > / < П резко дисгармоничное (дефицит/избыток массы тела) 23,1

50,8 0

49,3 13,1 1,9

31,9 27,6 10,6

15,3 38,4 23,2

созревания. В настоящее время завершена акселерация, и наблюдается переход к ретардации процесса роста и развития детского организма, что в значительной степени связано с осуществляющимися в стране бурными социально-экономическими преобразованиями, которые отразились на всех сторонах жизнедеятельности детей и подростков.

Оценка физического развития детей и подростков является надежным и ранним показателем неблагополучия в здоровье ребенка. Так, установлено статистически значимое увеличение с возрастом числа детей с нарушением иммунного статуса: к 11 годам — в 1,5 раза по сравнению с изменениями в группе 6-летних, к 15 годам — в 2,5 раза [1].

Сопоставление показателей физического развития и иммунного статуса детей позволило выявить определенные зависимости (табл. 1). При гармоничном и соответствующем календарному возрасту развитии детей изменения в иммунном статусе отсутствуют или же слабовы-ражены примерно одинаково (49,2—50,8%). При отставании или опережении в развитии и дисгармоничном статусе лишь у 36% детей не наблюдается изменений в иммунограммах, почти половина имеют слабовыражен-ные изменения, а каждый десятый — средневыражен-ные. Установлено, что чем значительнее нарушения в физическом развитии, тем выраженнее и достовернее неблагоприятные изменения в иммунограммах.

Эти данные убедительно свидетельствуют о важном прогностическом значении определения уровня физического развития. Установлено, что нарушение сроков возрастного развития и дисгармоничность морфологического статуса, как правило, сочетаются с отклонениями в состоянии здоровья. Чем более значительны эти нарушения, тем более серьезные заболевания диагностируются у детей.

Исследования последних лет показали высокую результативность изучения физического развития детей с целью определения санитарно-эпидемиологического благополучия детей-сирот [4].

Физическое развитие детей-сирот характеризуется замедленными темпами биологического развития. У мальчиков 6 лет отставание биологического возраста от календарного установлено в 42% случаев, что почти в 4 раза чаще по сравнению с аналогичным показателем у детей из обычных семей. Почти 20% составляет разница в числе детей, биологический возраст которых соответствует календарному. Опережающих календарный возраст среди мальчиков-сирот практически нет, а в обычных семьях мы с ними сталкиваемся в 11% случаев. ,

Таблица 2

Показатели (в %) физического развития 6-летних детей

Примечание. Выраженность изменений: слабая — нарушено менее 20% тестов; средняя — нарушено менее 40% тестов; сильная — нарушено более 40% тестов. Б — биологический возраст, П — паспортный (календарный).

Показатель Дети-сироты Дети из обычных семей

мальчики девочки мальчики девочки

Нормальное физическое развитие 80 80 90,5 84,4

Дефицит массы тела 4 12 2,4* 12,5*

Избыток массы тела 4 0 7Д зд

Общая задержка физического

развития 12 8 0 0

Примечание. Здесь и в табл. 4: * - - различия достоверны

(р < 0,05).

Таблица 3

Показатели (в %) длины тела 6-летних детей

Показатель Дети-сироты Дети из обычных семей

мальчики девочки мальчики девочки

Высокий Выше среднего Средний Ниже среднего Низкий

О О

52 36 12

О О 68 24

2,4 4,8 73,8 19 О

О

12,5 59,4 28,1 О

Отклонения в физическом развитии за счет дефицита массы тела также характерны для мальчиков-сирот 6 лет (табл. 2). Общая задержка физического развития регистрируется практически у каждого десятого сироты. Среди детей, лишенных родительского попечения, отсутствуют те, кто имеет высокие показатели длины тела, у немногим больше половины регистрируются средние значения, а у каждого десятого — низкие (табл. 3).

Изучение функциональных возможностей позволило выявить следующие особенности: у всех 6-летних детей-сирот диагностируются сниженные значения жизненной емкости легких и мышечной силы кистей рук по сравнению с таковыми у детей из обычных семей. В 15-летнем возрасте у детей-сирот и детей из обычных семей значения физиометрических показателей ниже среднего и средние встречаются примерно в одинаковом проценте случаев. В то же время среди девочек, лишенных родительского попечения, достоверно реже (р < 0,05) встречаются значения выше средних.

Корреляционный анализ позволил установить достоверную связь между физическим развитием детей-сирот и показателями санитарно-эпидемиологического благополучия в государственных учреждениях для данного контингента (г = 0,689). Наибольшее влияние на физическое развитие детей оказывают организация питания в учреждении (г= 0,703), режим дня и организация учебно-воспитательного процесса (г= 0,689), объемно-пла-нировочные и конструктивные решения здания (г = 0,687), организация физического воспитания (г = 0,697), медицинское обеспечение в учреждении (г = 0,688).

Функциональные отклонения со стороны опорно-двигательного аппарата, по данным углубленных медицинских осмотров, занимают третье место (10%) в структуре функциональных отклонений у школьников. По мнению педиатров [6], это обусловлено снижением минеральной массы костной ткани, выявляемой у 44% подростков. При отсутствии своевременной диагностики данного состояния и адекватных мер коррекции они легко переходят в стойкие хронические заболевания. В решении этой проблемы вскрылись возможности исследования и оценки физического развития детей. Дано гигиеническое обоснование показателей физического развития детей с донозологическим нарушением минерализации костной ткани [5].

В наших исследованиях установлена распространенность остеопении на уровне 38%. В группе детей, страдающих остеопенией, преобладают школьники с задержкой биологического развития (60%) и практически отсутствуют с ускоренным созреванием (1%). И, следовательно, достоверно меньше (39%) тех, кто развивается в соответствии со своим календарным возрастом. При нормальной минерализации костной ткани достоверно чаще морфофункциональное состояние оценивается как гармоничное (в сравнении: 67 и 27%), реже встречаются дети с дисгармоничным развитием (в сравнении: 24 и 53%) и достоверно меньше школьников с резко дисгармоничным статусом (в сравнении: 9 и 20%).

Изучение распределения школьников в зависимости от уровня минерализации костной ткани показывает, что данный показатель колеблется в пределах от +1,8 до —2,5 стандартного отклонения с частотой 1,7% за двумя ис-

ключениями. Несколько выше (5—6%) число школьников с уровнем минерализации —0,9 и —1,1 5Д а показатель — 1,0 выявлен в 21% случаев, что в соответствии с международной классификацией является нижней границей нормы, за которой следует остеопения. Эта группа детей, естественно, заслуживает внимания с точки зрения донозологической диагностики.

Существенные отклонения в физическом развитии учащихся с остеопенией, а также значительное число детей, уровень минерализации костной ткани которых находится на границе между нормой и остеопенией (-0,9, -1,0 и —1,1 5/)), позволило объединить их в отдельную группу, а уровень минерализации в интервале от —0,9 до — 1,1 БО рассматривать как пограничный между нормой и патологией.

Пограничный уровень минерализации костной ткани достоверно чаще в сравнении со сниженным (47 и 34%) встречается у детей, биологический возраст которых соответствует календарному, но достоверно реже, чем нормальный (47 и 68%). Развиваются замедленными темпами в сравнении 45 и 65% и 45 и 24%. Ускоренные темпы биологического созревания имеют соответственно 7 и 1% и 7 и 9% школьников.

Таким образом, дети с пограничным уровнем минерализации костной ткани в отличие от тех, у кого данный показатель в норме, достоверно чаще отстают в биологическом развитии, и среди них меньше тех, кто имеет соответствующий паспортному биологический возраст.

Аналогичная тенденция выявлена при оценке гармоничности морфофункционального состояния. Причем у обследованных с нормальной минерализацией костной ткани резко дисгармоничное состояние обусловлено избыточным жироотложением, а с пограничной — сниженными и низкими морфологическими и функциональными показателями.

К нарушениям соматоскопических признаков при оценке состояния опорно-двигательного аппарата традиционно относятся коническая и плоская формы грудной клетки; наличие крыловидных лопаток; искривления позвоночника; выпрямленная, сутуловатая, лордотическая, кифотическая осанки; Х- и О-образная формы ног; уплощенная и плоская стопа; остаточные явления рахита.

У обследованных детей (табл. 4) выявлено 4—7 нарушений соматоскопических признаков, отмечен досто-

Т а блица 4

Состояние (в %) соматоскопических и физиометрических признаков у детей с разным уровнем минерализации костной ткани

Соматоскопические и физиометриче-ские показатели

Уровень минерализации костной ткани

нормальный

пограничный

сниженный

без нарушений 19,2* 10,4 7,9*

1—3 нарушения 69,4* 67,8 51,3*

4—7 нарушений 11,4* 21,8* 40,8*

Жироотложение:

1 степень 0,0* 5,8* 17,6*

II и III степень 79 79,6 70,2

избыточное жироотложение или

ожирение 20,4 15,2 12,2

Число постоянных зубов:

соответствует возрастной норме 87,5* 74,1* 65,1*

отстает от возрастной нормы 12,5* 25,9* 34,9*

Наличие кариеса:

без патологии 46,9* 30* 23

компенсированный 31,3* 41,9* 35,5

субкомпенсированный 21,8 28,1* 41,5*

Мышечная сила кистей рук:

соответствует возрастно-поло-

вой норме 72,1* 42,3* 21*

отстает от возрастно-половой

нормы 27,9* 57,7* 79*

верно меньший процент школьников с пограничным уровнем минерализации в сравнении с теми, у кого он снижен (22 и 41%), в сравнении же с нормативными значениями зависимость достоверно противоположная (22 и 11%).

Оценка степени жироотложения по толщине жировых складок показала, что только при пограничном и сниженном уровнях минерализации выявлены дети с минимальной толщиной жировых складок (до 5 мм), но среди обследованных с пограничным уровнем их достоверно меньше (6 и 18%).

Исследование показало, что в группе с нормальным уровнем минерализации преобладают дети со своевременным и ускоренным темпами процесса вторичной дентитации (88%); с пограничным — их меньше (74%), со сниженным — существенно меньше (65%).

Дефицит кальция при остеопенических состояниях может приводить к значительному увеличению проницаемости эмали в результате ее частичной деминерализации. В связи с этим заслуживает особого внимания распространенность кариеса у детей с разной минерализацией костной ткани.

Среди школьников с пограничным уровнем минерализации в сравнении со сниженным достоверно меньше тех, кто страдает множественным кариесом (28 и 42%). При сравнении с нормальным достоверно чаще выявляется кариес в компенсированном состоянии (42 и 31%) и реже — отсутствие патологии (30 и 47%).

Сниженные показатели мышечной силы кистей рук имели 58% детей с пограничным уровнем минерализации, что достоверно меньше в сравнении со сниженным (79%), но больше в сравнении с нормальным (28%).

Таким образом, дети, имеющие замедленное биологическое созревание, дисгармоничное и резко дисгармоничное морфофункциональное состояние, минимальную толщину жировых складок, сниженные и низкие показатели мышечной силы кистей рук, задержку процессов вторичной дентитации в сочетании с заболеванием кариесом, относятся к группе риска наличия у них начальных стадий остеопенического состояния, а указанные показатели в комплексе можно рассматривать как прогностические в отношении развития нарушений минерализации костной ткани.

С целью ранней диагностики донозологических стадий остеопенических состояний в системе мониторинга здоровья детского населения необходимо проводить оценку физического развития по комплексной методике, дополненной изучением соматоскопических признаков, которая тесно взаимосвязана с показателями минерализации костной ткани и может, таким образом, служить скрининг-тестом.

Эти данные еще раз убеждают в том, что физическое развитие детей служит важным показателем здоровья детского и подросткового населения.

Таким образом, необходимо еще раз отметить, что физическое развитие следует рассматривать и как про-

цесс развития, и как соматическое состояние. Именно поэтому, устанавливая взаимосвязь между состоянием здоровья и физическим развитием, необходимо учитывать уровень биологической зрелости и гармоничность его морфофункционального состояния.

Высокая информативность данных по физическому развитию детей, включение показателей физического развития детского населения страны во многие информационно-аналитические системы, связанные с социально-гигиеническим, эколого-гигиеническим монито-рингами, мониторингом физической подготовленности детей, подростков и молодежи, требуют нового подхода к этой проблеме.

Санитарно-эпидемиологическая служба должна включить комплексную оценку физического развития детей и подростков в систему социально-гигиенического мониторинга. В свое время, в период расцвета, с этой задачей справлялась земская санитарная служба. Пионером массовых обследований физического развития детского населения по праву считается Ф. Ф. Эрисман. Проведенные им в 1879 г. антропометрические измерения 26 ООО детей и подростков разного возраста явились основой для получения первых репрезентативных данных о физическом развитии молодого поколения.

Понимание необходимости именно такого подхода к изучению и оценке физического развития детей и подростков характерно для санитарно-эпидемиологической службы во многих субъектах Российской Федерации.

Литература

1. Кучма В. Р., Семененко Т. А., Суханова Н. Н. и др. // Гиг. и сан. - 1996. - № 2. - С. 17-19.

2. Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге: Руководство для врачей / Баранов А. А., Кучма В. Р., Ям-польская Ю. А. и др. / Под ред. А. А. Баранова, В. Р. Кучмы. - М., 1999.

3. Методы контроля и управления санитарно-эпидемиологическим благополучием детей и подростков: Практическое руководство по гигиене детей и подростков / Бобрищева-Пушкина Н. Д., Вишневецкая Т. Ю., Кучма В. Р. и др. / Под ред. В. Р. Кучмы. — М., 1999.

4. Милушкина О. Ю. Санитарно-эпидемиологическое благополучие учреждений для детей-сирот и его взаимосвязь с физическим развитием и состоянием здоровья воспитанников: Автореф. дис.... канд. мед, наук. - М., 2002.

5. Чепрасов В. В. Гигиеническое обоснование показателей физического развития как скрининг-теста выявления детей с донозологическим нарушением минерализации костной ткани: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2002.

6. Щеплягина Л. А., Ильин А. Г., Звезд и на И. В. и др. // Рос. педиатр, журн. — 1999. - № 2. - С. 31—36.

Поступила 26.03.04

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2004 УДК 613.955:612.014.49.064:614.7

В. М. Прусаков, А. В. Прусакова, Н. И. Маторова

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ АДАПТАЦИИ ШКОЛЬНИКОВ В УСЛОВИЯХ ЙОДЦЕФИЦИТА И ЗАГРЯЗНЕНИЯ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА

НИИ биофизики Ангарской государственной технической академии, НИИ медицины труда и экологии человека — АФ ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН, Ангарск

Согласно современным представлениям, на действие различных раздражителей внешней среды различной силы и длительности их воздействия в организме развивается несколько типов общих неспецифических адаптационных реакций организма: реакция тренировки — реакция на слабые воздействия; реакция активации (спо-

койная и повышенная) — реакция на воздействие средней силы, промежуточной между слабыми и сильными; стресс по Селье — реакция на сильные, чрезвычайные воздействия [2].

Кроме того, Н. В. Лазаревым и его последователями (1962, 1963, 1971) описано отличное от стресса состояние