CC BY
466
Оригинальная статья
О.В. Осипенко1, И.В. Вахлова1, Е.Б. Трифонова2
1 Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург
2 Уральский НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина, Екатеринбург
Клинические и лабораторные признаки дефицита кальция у подростков
Контактная информация:
Вахлова Ирина Вениаминовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней Уральской государственной медицинской академии
Адрес: 620149, Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, д. 32, тел.: (343) 243-23-98 Статья поступила: 15.08.2008 г., принята к печати: 10.08.2009 г.
Представлены результаты исследования минерального обмена у практически здоровых детей пре- и пубертатного возраста. Рассмотрены факторы, способствующие нарушению минерализации костной ткани, проанализированы параметры физического развития детей. Представлены результаты исследования биохимических маркеров костного ремоделирования и минеральной плотности костной ткани у подростков в возрасте 10-15 лет.
Ключевые слова: дети, пубертатный возраст, минеральная плотность костной ткани, остеопения, спорт.
Детство и отрочество — периоды, характеризующиеся активными процессами роста и созревания костной ткани. В процессе постнатального развития опорные структуры скелета проходят ряд последовательных этапов формирования, сопровождающихся изменениями микроструктуры и степени минерализации костного матрикса. В результате формируется пиковая костная масса. В клинической практике критерий «пиковая костная масса» используется как показатель достижения максимального развития скелета на момент завершения его формирования [1]. По данным многих исследователей, в настоящее время все чаще регистрируются задержка формирования пиковой костной массы, снижение минеральной плотности костных структур у детей и подростков. Причина этого кроется во влиянии комплекса неблагоприятных генетических и средовых факторов, к которым относятся недостаточное питание,
ограничение потребления молочных продуктов, низкая масса тела, снижение физической активности и отсутствие достаточных физических нагрузок в детском возрасте [1-3]. В ряде работ показано, что значительная часть населения, в том числе детского, недополучает с продуктами питания от 500 до 1000 мг кальция ежедневно. В то же время установлено, что при высокой физической активности прочность костей позвоночника усиливается только при условии потребления кальция более 1000 мг/сут, а в подростковом возрасте баланс минерала становится положительным при его потреблении до 1500 мг/сут, что приводит к достижению пиковой костной массы [3]. Наибольшая скорость включения кальция в скелет отмечается в периоды интенсивного роста ребенка — с 1 года до 3 лет, с 5 до 6 и с 11 до 15 лет. Именно в эти возрастные периоды наиболее важен адекватный прием кальция,
O.V. Osipenko1, I.V. Vakhlova1, Ye.B. Trifonova2
1 Ural State Medical Academy, Yekaterinburg
2 V.D. Chaklin Ural Scientific Institute of Traumatology and Orthopedics, Yekaterinburg
Clinical and laboratory signs of calcium deficiency in adolescents
The article presents the results of a study of mineral metabolism in healthy children of pre- and pubertal age. Factors leading to the disorders of bone tissue mineralization and parameters of physical development of children are analyzed. Authors describe the results of study of bone remodeling and mineral density of bone tissue biochemical markers in adolescents of 10-15 years old.
Key words: children, pubertal age, mineral density of bone tissue, osteopenia, sport.
который ведет к увеличению размеров скелета и длины тела в целом [4]. По результатам разных исследований известно, что полностью обеспечены пищевым кальцием из молочных продуктов только около 10% детей в возрасте от 5 до 17 лет [5, 6]. Профилактическое применение препаратов, содержащих кальций и витамин Dз, в частности препарата «Кальцинова» у детей в возрасте 5-6 лет, оказывает нормализующее влияние на минеральный обмен, состояние опорно-двигательного аппарата и эмали зубов. По мнению ряда исследователей, применение препарата «Кальцинова» у детей, начиная с 2-летнего возраста, представляет собой один из методов серьезной профилактики возможного гипокальциемического состояния у детей в период пубертата [4, 7, 8]. Таким образом, дети, имеющие адекватную пищевую нагрузку кальцием в период «полуростового» скачка смогут реализовать в дальнейшем генетическую программу накопления пиковой костной массы и достичь наибольшего вытяжения в период пубертата. Известно, что пиковая костная масса на 30-40% нарастает в период полового созревания. В то же время и в пубертатном периоде есть возрастные различия по накоплению минерала в кости. Так, известно, что максимальный прирост показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на фоне кальциевой дотации происходит именно у детей в возрасте 12-13 лет в отличие от возрастных групп 10-11 и 15-16 лет [9]. При возникновении тенденции к снижению уровня кальция в крови высвобождающийся из подвергающихся рассасыванию участков кости кальций поступает в кровоток, восполняя временно возникший дефицит. На фоне дефицита остеогенных микронутриентов этот процесс может идти по пути разрежения костной ткани и снижения ее качества (остеопения) [10]. Исследование остеопении в детском возрасте — сложная задача, обусловленная высокой скоростью обновления кости, динамическим изменением МПКТ, высокими темпами линейного роста, значительной распространенностью факторов риска [2]. Для оценки состояния минерального обмена используется определение основных физиологических констант в биологических жидкостях — кальция, фосфора, ионизированного кальция, которому принадлежит наибольшая физиологическая роль в поддержании кальциевого гомеостаза; а также — биохимических маркеров формирования и резорбции кости, характеризующих соответственно функции остеобластов и остеокластов.
К маркерам формирования кости относят остеокальцин, карбокси- и аминотерминальные фрагменты проколлагена I типа, костный изофермент щелочной фосфатазы, которая локализована главным образом в остеобластах и принимает непосредственное участие в образовании коллагена и ядер кристаллизации костной ткани. В растущем организме костная щелочная фосфатаза должна составлять не менее 80-90% от уровня тканевой фосфатазы. К маркерам резорбции кости относят пиридинолин, дезоксипиридинолин, карбокси- и аминотерминальные телопептиды коллагена I типа, оксипролин, галактозилок-силизин, кислую фосфатазу, проникающие в биологические жидкости из зон резорбции. Метаболиты коллагена в виде оксипролина, присутствуя в биологических жидкостях, отражают в основном метаболизм костного коллагена. По данным многих исследователей, именно коллаген кости является основным источником оксипролина мочи [3]. Кроме того, с помощью остеоденситометрии проводится оценка основных показателей МПКТ.
Целью настоящего исследования явилось изучение показателей минерального обмена и формирования МПКТ у детей в возрасте 10-15 лет или в пубертатном периоде развития.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Методом случайной выборки обследованы 105 практически здоровых детей (63 девочки и 44 мальчика) в возрасте 10-15 лет — учащихся общеобразовательных школ г. Екатеринбурга. Обследование было направлено на выявление факторов риска формирования остеопе-нического синдрома и включало оценку физического развития ребенка, его осанки и состояния свода стопы, исследование биохимических показателей минерального обмена с определением маркеров костеобразования и костной резорбции, оценку МПКТ.
Влияние интенсивности физической нагрузки на показатели минерального обмена анализировали в 2 группах: основную группу составили 29 детей, имевших профессиональные физические нагрузки (фигурное катание, хоккей), контрольную — 44 подростка с уровнем спортивной нагрузки в рамках программы общеобразовательной школы. Была также проведена оценка минерального обмена в 2 возрастных группах: 1-ю составили 45 детей в возрасте 10-12 лет, 2-ю — 29 детей в возрасте 13-15 лет.
Для выполнения 1-го этапа исследований были разработаны анкеты, с помощью которых анализировали суточный рацион питания и потребление детьми продуктов — источников пищевого кальция; уровень физической активности; наличие и частоту переломов. В процессе работы использовалась медицинская документация — школьные медицинские и амбулаторные карты (форма № 112). Оценку физического развития проводили путем интегральной непараметрической оценки антропометрических показателей с применением центильных региональных стандартов [11]. Определяли уровень биологической зрелости (на основании показателей длины тела, зубной формулы) и морфофункциональный статус (отношение массы тела к его длине, оценка жироотложения и развития мышечной системы). Оценивали пропорциональность телосложения с определением соотношения высоты головы и длины тела, расположения средней точки тела, расчета индекса Эрисмана (разность окружности груди и половиной длины тела). Вид осанки определяли методом соматоскопии, для исследования свода стопы применяли плантографию в скрининг-модификации для массовых осмотров по методике А. В. Сидоровой [11], оценку план-тографии проводили по методике В. А. Яралова-Яраленца и соавт. [11].
Лабораторное исследование минерального обмена выполнено у 74 детей; оно включало определение маркеров костеобразования и костной резорбции. Исследовали содержание общего и ионизированного кальция, фосфора сыворотки крови, из маркеров костного формирования — тканевую и костную щелочную фосфатазу; из маркеров костной резорбции — гидрокси-пролин и кислую фосфатазу сыворотки крови, суточную экскрецию оксипролина с мочой. Рассчитывали индексы оксипролин/креатинин суточной мочи, соотношение тканевая щелочная фосфатаза/кислая фосфатаза (маркер формирования кости/маркер резорбции кости).
Оценку МПКТ (в г/см2) проводили методом 2-энер-гетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) в поясничном (L1-L4) отделе позвоночника на приборе «LUNAR DPX-A». Полученные данные сравнили с референтной базой, поставляемой с программным обеспечением прибора. Кроме того, учитывали интегральный показатель — Z-score, который характеризует МПКТ обследуемого ребенка по отношению к средневозрастной норме детей того же пола и выражается в единицах стандартного отклонения (SD). Нормальной считали МПКТ при Z-score > -1 SD, пониженной (остеопения) —
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 4
Оригинальная статья
при величине Z-score < -1 SD и > -2,5 SD, остеопороз диагностировали при Z-score < -2,5 SD. Показатель МПКТ оценивался в соответствии с методологией клинической оценки костной массы, разработанной Л. А. Щеплягиной и соавт. [12].
Статистическая обработка данных осуществлена с использованием программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). Количественные признаки представлены в виде средних арифметических значений ± среднеквадратичная ошибка; достоверность результатов рассчитывалась по критерию Стьюдента для независимых групп; при непараметрическом распределении — по критерию Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Для установления взаимосвязей использовали корреляционный анализ Пирсона (ранговый анализ Спирмена для переменных с непараметрическим распределением). Для оценки эффективности лечебно-профилактического воздействия использованы методы эпидемиологической статистики с расчетом значимости снижения абсолютного риска.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение анамнеза показало, что у 55% школьников в ежедневном рационе питания отсутствовали молочные продукты (молоко, сыр, творог, кисломолочные продукты, являющиеся основными источниками кальция), 2/3 детей (68%) не принимали, даже периодически, препараты витаминов и минералов. Ежедневные физические упражнения в достаточном объеме выполняли 50% школьников. У 1/3 подростков (31%) в анамнезе имели место переломы, при этом у мальчиков — в 2 раза реже, чем у девочек (соответственно в 38 и 69% случаев). У большинства подростков перечисленные факторы сочетались, что определяло высокий риск нарушения минерального обмена и, соответственно, развития остео-пенического синдрома. Таким образом, анамнестические данные свидетельствовали об отсутствии условий для накопления оптимальной пиковой костной массы к концу пубертатного периода.
Оценка физического развития показала, что масса тела школьников в среднем составила 43,4 ± 1,1 кг (диапазон 25-74 кг), рост — 155,2 ± 1,2 см (131,5-180,0 см), окружность грудной клетки — 73,2 ± 0,8 см (57,5-90,5 см). У 15 (14%) детей длина тела была ниже значений 25 перцентиля, чуть более чем у половины (58%) соответствовала значениям 25-75 перцентиля; у 29 (28%) — она была выше 75 перцентиля. У 68% детей масса тела соответствовала его длине, т. е. был определен гармоничный морфофункциональный статус, у 20% детей — дисгармоничный, в том числе у 11% — за счет дефицита массы тела. Резко дисгармоничный статус в связи с выраженным дефицитом или избытком массы тела был установлен в 13 (12%) случаях. Оценка темпа роста зубов как одного из критериев биологической зрелости показала своевременный темп прорезывания зубов у 92 (88%) школьников, его отставание отмечено у 13 (12%) детей. В 75 (71%) случаях выявлены
кариес и его последствия, у 12 (11%) — диспластичный рост зубов. Таким образом, только у 1/3 подростков (31%) были здоровые зубы при своевременном темпе их прорезывания.
В целом физическое развитие по уровню биологической зрелости соответствовало паспортному возрасту у 58% обследованных, опережающее развитие отмечено у 28%, отставание (за счет низкого роста и запоздалого темпа прорезывания зубов) — у 14% подростков.
При исследовании пропорциональности развития по совокупности измеряемых признаков лишь у 17 (16%) детей установлено пропорциональное развитие. Наиболее выраженные отклонения прослеживались в отношении индекса Эрисмана: более чем у половины детей (57%) отмечены резко отрицательные его значения, что является отражением вступления ребенка в период 2-го ростового скачка (табл. 1).
Метод соматоскопии опорно-двигательного аппарата позволил обнаружить ряд патологических изменений со стороны костно-суставной и мышечной системы. Так, у 51 (49%) школьника выявлен разный уровень расположения плеч и ключиц, у 56 (53%) — разный уровень расположения сосков, у 54 (51%) — деформации грудной клетки. Асимметричность треугольников талии при осмотре была отмечена у 92 (88%) детей; умеренное отставание лопаток зафиксировано в 62 (59%) случаях. При осмотре детей сбоку в 11 (10%) случаях имела место сглаженность физиологических изгибов позвоночника в грудопоясничном отделе. Изменение хода дуги с уклоном вправо или влево отмечено в 73 (70%) случаях; сутулость была выявлена у 18 (17%) детей. Сколиотическая осанка отмечена у 45 (43%) школьников, сутулая осанка — у 5 (5%), выпрямленная — у 10 (9%), сочетанные нарушения осанки — у 23 (22%), легкие ее изменения — у 21% детей. Следовательно, практически у 80% детей имелись изменения со стороны опорно-двигательного аппарата. Необходимо отметить, что в школьных медицинских картах диагнозы, свидетельствующие о наличии сколиоза и плоскостопия, встречались реже: сколиоз был диагностирован в 31% случаев, нарушение осанки — в 26%, плоскостопие — у 24% школьников.
Минеральный обмен исследован у 74 подростков (табл. 2). Выявлено, что средние значения общего и ионизированного кальция в сыворотке крови находились на уровне нижних границ нормативных показателей. Среднее значение фосфора сыворотки крови равнялось 1,30 ± 0,04 ммоль/л, что с учетом нормативных показателей можно трактовать и как нормальный, и как пониженный уровень [13, 14]. Содержание тканевой щелочной фосфатазы оставалось в пределах нормы, а ее костного изофермента — снижено. Суточная экскреция минералов с мочой также была ниже нормативных показателей: кальция — в 1,5 раза, фосфора — в 2 раза.
Этот факт можно объяснить с двух позиций. С одной стороны, низкая суточная экскреция кальция наблюда-
Таблица 1. Основные признаки пропорциональности у детей в возрасте 10-15 лет
Признаки пропорциональности
Число детей соотношение высота головы/длина тела средняя точка тела индекс Эрисмана
п = 105 > 1/6 1/7-1/8 (норма) < 1/9 уровень лобкового сочленения > -1 -1- -3 (норма) < -3
Абс. 11 85 9 105 21 24 59
% 10,5 80,9 8,6 100 20,2 23,1 56,7
для крепких костей и здоровых зубов
ется при адаптации организма к дефициту кальция путем увеличения его всасывания в кишечнике и уменьшения почечной экскреции [15]. С другой стороны, снижение экскреции минералов обусловлено недостаточным их потреблением с пищей. По данным П. В. Новикова [14], при умеренном потреблении кальция с пищей его экскреция с мочой снижается до 0,05-0,15 г/сут, при низком потреблении — до 0,005-0,04 г/сут. Среднее значение в суточной моче оксипролина, маркера костной резорбции, соответствовало норме, но было ближе к нижнему пороговому значению.
Мы рассчитывали соотношение уровней тканевой щелочной фосфатазы и кислой фосфатазы, которое косвенно может являться отражением степени равновесия между синтетической функцией остеобластов и разрушающей (резорбирующей) функцией остеокластов. По нашим данным, в норме это соотношение составляет от 33,6 до 50,0; снижение показателя < 33,6 свидетельствует о замедлении процессов костеобразования, повышение > 50,0 — об активации костеобразования. Кроме того, одним из показателей, характеризующих костную резорбцию, может являться соотношение содержания в суточной моче оксипролина и креатинина, составившее, по нашим данным, в среднем 95,9 ± 5,6 мкг на 1 г креатинина. Повышение индекса оксипролин/креатинин суточной мочи свидетельствует об активации процессов резорбции костной ткани и, соответственно, о снижении интенсивности остеосинтеза.
Анализ отдельно взятых характеристик костного обмена показал, что у 21 (28%) обследованного имелась умеренная гипокальциемия (2,0-2,2 ммоль/л кальция сыворотки), у 4 (5%) — выраженная гипокальциемия (< 2,0 ммоль/л). Пониженный уровень ионизированного кальция (< 1,22 ммоль/л) имел место у 42 (57%) школьников. Сочетание пониженного уровня общего и ионизированного кальция выявлено у 18 (24%) детей. У 17 (23%) обследованных было повышено содержание тканевой щелочной фосфатазы, но только у 6 (8%) подростков отмечен нормальный уровень ее костного изофермента (80-90% от общего содержания щелочной фосфатазы), у остальных детей содержание костного изофермента щелочной фосфатазы было понижено. Соответственно у 29 (39%) детей соотношение уровней тканевой щелочной фосфатазы и кислой фос-фатазы было < 33,6, что свидетельствовало о замедлении процессов костеобразования. Выявлена отрицательная корреляционная связь (г = -0,82; р < 0,05) между изученными формами щелочной фосфатазы и ионизированным кальцием. Увеличение активности фосфатаз при одновременном снижении уровня кальция в сыворотке крови указывает на повышение активности остеобластов, а значит, на высокую потребность в кальции. В то же время суточная экскреция кальция с мочой была понижена более чем у половины детей (54%), а фосфора — практически у всех (97%). Высокий уровень кислой фосфатазы (> 2,5 Ед/л) выявлен у 20 (27%) обследованных. Содержание оксипролина мочи было понижено в 42% случаев, что также говорит о низкой скорости костного метаболизма.
В целом минеральный обмен у практически здоровых школьников в возрасте 10-15 лет чаще характеризовался умеренно выраженной гипокальциемией, выраженной гипокальциурией и гипофосфатурией, а также низкими показателями остеосинтеза (уровня костного изофермента щелочной фосфатазы, соотношения уровней тканевой щелочной фосфатазы и кислой фосфатазы), что косвенно свидетельствовало о замедлении процессов костного ремоделирования.
При оценке МПКТ (п = 66), проводившейся методом денситометрии, анализировали интегральный показа-
препарат кальция с фруктовыми вкусами, разработанный специально для детей
Когда рекомендуется принимать таблетки Кальцинова?
детям в период роста и развития детям, не употребляющим молока и молочных продуктов как дополнение к рациону питания для укрепления и защиты зубов
Какая рекомендуемая доза таблеток Кальцинова?
дети от 3 до 4 лет:
1 таблетка в сутки - профилактическая,
2-3 таблетки в сутки - терапевтическая дети от 4 лет:
2 таблетки в сутки - профилактическая,
4-5 таблеток в сутки - терапевтическая
Таблетки Кальцинова имеют четыре фруктовых вкуса: малины, ананаса, клубники и киви. Таблетки необходимо разжевывать.
Отпускается в аптеках без рецепта врача. Упаковка: 27 таблеток. Регистр, свид. М3 РФ П №015024/01 от 11.01.2009.
Представительство в РФ
123022, г. Москва ул. 2-я Звенигородская, д. 13, стр. 41, эт. 5 Тел.: (495)739 6600 Факс: (495) 739 6601 E-mail: [email protected] www.krka.ru
I & KRKK
L
Оригинальная статья
60
Показатели Собственные данные Норма, пределы колебаний
Основные физиологические константы
Кальций общий сыворотки крови, ммоль/л 2,19 і 0,02 2,2-2,8 [14]
Кальций ионизированный сыворотки крови, ммоль/л 1,17 і 0,01 1,22-1,37 [14]
Фосфор сыворотки крови, ммоль/л 1,30 і 0,04 0,7-1,6 [10]; 1,4б-1,78 [17]
Кальций мочи, г/сут 0,07б і 0,004 0,1-0,2; до 6 мг/кг/сут [14] (в среднем до 0,18-0,30 г/сут)
Фосфор мочи, г/сут 0,4б0 і 0,022 0,6-1,2; 30 мг/кг/сут [14] (в среднем 0,9-1,б г/сут)
Маркеры костеобразования
ЩФ, Ед/л 224 і 10 1б0-290
Костный изофермент ЩФ, Ед/л 76 і 8 Не ниже 80-90% от уровня ЩФ
Соотношение ЩФ/КФ 33,6-б0,0 (выведена)
Маркеры костной резорбции
КФ сыворотки крови, Ед/л 2,3 і 0,2 2,0-2,4 (выведена)
Гидроксипролин крови, мкг/мл 4,70 і 0,24 1,01-2,49
Оксипролин мочи, мг/сут 71 і 4 63-180 [18]
Индекс оксипролин/креатинин в суточной моче, мкг/г креатинина 96 і 6 2б-1б0
Примечание.
ЩФ — щелочная фосфатаза; КФ — кислая фосфатаза (здесь и в табл. 4, 5).
тель Z-score и собственно показатель МПКТ (BMD, bone mineral density). По значениям Z-score установлено, что у 79% детей была нормальная МПКТ, у 20% — пониженная или остеопения и у 1 ребенка — остеопороз. Таким образом, практически у каждого пятого ребенка из обследуемой возрастной группы обнаружено нарушение формирования костной ткани. Среднее значение BMD составило 0,876 ± 0,002 г/см2. Коррекция с учетом значений BMD привела к сокращению на 15% частоты встречаемости остеопении, полученной при использовании референтной базы прибора (Z-score). Вместе с тем, применяя стандартизованные по росту показатели BMD, остеопения была обнаружена еще у 14 (21%) детей. Таким образом, в целом можно говорить о снижении МПКТ у 25 (38%) обследованных подростков (табл. 3). Анализ взаимосвязей выявил положительную корреляцию значений BMD и длины тела (г = 0,61; р < 0,05), свидетельствующую о более высоких значениях костной плотности у детей высокого роста. Была установлена положительная связь (г = 0,68; р < 0,05) между суточной экскрецией кальция и фосфора с мочой и показателями МПКТ, что указывало на уменьшение экскреции
кальция и фосфора на фоне ухудшения состояния минеральной плотности костной ткани. Это свидетельствует о максимальной утилизации кальция и одновременно нарастающем его дефиците в организме. В то же время активируются процессы резорбции, на что указывает отрицательная связь (г = -0,84; р < 0,05) между показателем BMD и маркером костной резорбции — индексом отношения оксипролин/креатинин.
Анализ показателей костного ремоделирования и костной плотности у подростков в зависимости от интенсивности физической нагрузки выявил значимые различия в уровне ионизированного кальция и фосфора сыворотки крови, кислой фосфатазы и индекса соотношения уровней тканевой щелочной фосфатазы и кислой фосфа-тазы (табл. 4).
У детей-спортсменов содержание ионизированного кальция находилось на нижней границе нормы и было достоверно выше, чем в контрольной группе (р = 0,006). Напротив, уровень неорганического фосфора в сыворотке крови был выше у детей, не занимавшихся спортом, что, вероятно, связано с интенсивными физическими нагрузками, испытываемыми детьми-спортсменами.
Таблица 3. Показатели МПКТ у подростков в возрасте 10-15 лет (п = 66)
Z-score, абс. (%) BMD, г/см2
Z > -1 SD б2 (78,8) Собственные данные Норма [9]
-2,б SD < Z < -1 SD 13 (19,7) 0,876 і 0,002 12 лет (девочки) — 0,788 ± 0,010 13 лет (девочки) — 0,743 ± 0,070 13 лет (мальчики) — 0,856 ± 0,040
Z < -2,б SD 1 (1,б)
Кроме того, у обследованных основной группы уровень кислой фосфатазы оказался достоверно более высоким, а среднее значение индекса соотношения уровней тканевой щелочной фосфатазы и кислой фосфатазы — более низким, чем в контрольной группе. Выявленные изменения у детей-спортсменов характеризуют высокую степень напряженности минерального обмена с преобладанием процессов костной резорбции. Как известно, фракция ионизированного кальция является наиболее жестко регулируемой для осуществления физиологических процессов. Поддержание необходимого количества ионизированного кальция в сыворотке крови сопровождается параллельным процессом резорбции костной ткани [14, 16]. В условиях низкого поступления кальция с пищей при интенсивной физической работе этот процесс приобретает патологическую направленность с последующим замедлением костеобразования и формированием остеопении. Сравнительный анализ показателей минерального обмена у детей в пре- и пубертатном периоде выявил изменения, свидетельствующие о более высокой активности процессов остеосинтеза у детей в препубертате или в возрасте 10-12 лет (табл. 5). Маркеры костеобразования (уровень щелочной фосфатазы и ее костного изофермента) были достоверно выше у детей данной возрастной группы, чем у детей 13-15 лет. Аналогичной оказалась тенденция в изменении индекса соотношения уровней тканевой щелочной фосфатазы и кислой фосфатазы: значительно более высокий уровень у детей 1-й группы. При этом отмечено, что показатель BMD был существенно более низким в препубертатном возрасте (р = 0,008), чем у обследованных, уже вступивших в период полового созревания. Это может свидетельствовать о том, что у подростков, готовящихся вступить в пубертат, пиковая
костная масса еще не наросла, но начинается период активного костеобразования. По мнению Д. Е. Шилина и соавт. [16], за 9 мес до пика пубертата наблюдается максимальный уровень костного изофермента щелочной фосфатазы, что можно расценивать как признак подготовки к вступлению в пубертат и ростовому скачку. Это позволяет определить возраст 10-12 лет как один из самых «благодарных» и ответственных периодов в жизни ребенка, поскольку он сопровождается эффективной утилизацией и метаболизмом поступающего в организм кальция. С этой точки зрения, упущение вопросов кальциевого обеспечения в данном возрасте является одним из значимых факторов риска формирования остеопении, а впоследствии и остеопороза.
Таким образом, для детей в пре- и пубертатном периоде характерна высокая распространенность факторов риска нарушения минерального обмена и развития остео-пенического синдрома в виде гиподинамии, отсутствия в рационе питания продуктов — источников пищевого кальция, а также витаминно-минеральной профилактики. Более чем у половины детей в возрасте 10-15 лет установлены отклонения в физическом развитии, что в ряде случаев может быть обусловлено их вступлением в период 2-го ростового сдвига. У всех обследуемых обнаружены изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, у большинства сформировались патологические виды осанки. Минеральный обмен у практически здоровых школьников в возрасте 10-15 лет характеризуется гипо-кальциемией, гипокальциурией и гипофосфатурией, низкими биохимическими маркерами костеобразования, что является отражением замедления процессов костного ремоделирования. У значительной части детей (около 40%) в возрасте 10-15 лет имеются инструментально
Таблица 4. Показатели костного ремоделирования у подростков с разной физической активностью
Показатели Основная группа (спортсмены, п = 29) Контрольная группа, (п = 44) р
Основные физиологические константы
Кальций общий сыворотки крови, ммоль/л 2,19 ± 0,02 2,19 ± 0,03 нд
Кальций ионизированный сыворотки крови, ммоль/л 1,20 ± 0,02 1,14 ± 0,02 0,006
Фосфор сыворотки крови, ммоль/л 1,10 ± 0,04 1,30 ± 0,05 0,002
Кальций мочи, г/сут 0,078 ± 0,007 0,072 ± 0,005 нд
Фосфор мочи, г/сут 0,46 ± 0,005 0,45 ± 0,002 нд
Маркеры костеобразования
ЩФ, Ед/л 204,7± 17,3 227,8± 13,2 нд
Костный изофермент ЩФ, Ед/л 69,9 ± 17,2 78,5 ± 8,6 нд
Отношение ЩФ/КФ 28,3 ± 4,8 60,0 ± 11,0 0,001
Маркеры костной резорбции
КФ сыворотки крови, Ед/л 2,9 ± 0,4 1,8 ± 0,1 0,001
Гидроксипролин крови, мкг/мл 4,70 ± 0,33 4,4 ± 0,3 нд
Оксипролин мочи, мг/сут 64,1 ± 6,4 72,6 ± 4,3 нд
Показатель костной плотности
ВМЭ, г/см2 0,906 ± 0,003 0,853 ± 0,002 нд
Примечание.
нд — не достоверно (р > 0,05; здесь и в табл. 5).
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 4
Оригинальная статья
62
Показатели 1-я группа (10-12 лет, n = 45) 2-я группа (13-15 лет, n = 29) р
Основные физиологические константы
Кальций сыворотки крови, ммоль/л 2,19 і 0,02 2,19 і 0,03 нд
Кальций ионизированный сыворотки крови, ммоль/л 1,1б і 0,01 1,20 і 0,03 нд
Фосфор сыворотки крови, ммоль/л 1,30 і 0,0б 1,20 і 0,06 нд
Кальций мочи, г/сут 0,073 і 0,004 0,070 і 0,008 нд
Фосфор мочи, г/сут 0,44 і 0,03 0,39 і 0,03 нд
Маркеры костеобразования
ЩФ, Ед/л 249,1і 11,4 174,4і 16,6 0,001
Костный изофермент ЩФ, Ед/л 91,4 і 12,4 б1,2 і 7,0 0,01
Отношение ЩФ/КФ б7,0 і 11,2 34,8 і 6,8 нд
Маркеры костной резорбции
КФ сыворотки крови, Ед/л 2,2 і 0,2 2,3 і 0,3 нд
Гидроксипролин крови, мкг/мл 4,б і 0,3 4,4 і 0,4 нд
Окоипролин мочи, мг/сут 72,1 і 4,3 б6,1 і б,9 нд
Показатель костной плотности
ВМD, г/ом2 0,833 і 0,02 0,947 і 0,03 0,001
подтвержденные признаки остеопении. Установлено, что нарастание активности процессов костной резорбции у подростков сопровождается ухудшением показателей МПКТ. В условиях низкого обеспечения кальцием (за счет поступления с пищей) занятия спортом, интенсивные физические нагрузки у подростков являются фактором
риска формирования остеопении. Для возраста 10-12 лет характерна более высокая активность процессов остеосинтеза, чем для периода с 13 до 15 лет, что определяет препубертат как один из самых критических с точки зрения перспективы формирования остеопении периодов и требует адекватного кальциевого обеспечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Денисов-Никольский Ю. И., Миронов С. П., Омельяненко Н. П. и др. Актуальные проблемы теоретической и клинической остеоартрологии. — М.: Типография «Новости», 2005. — 336 с.
2. Беневоленская Л. И. Руководство по остеопорозу. — М., 2003. — С. 89-90.
3. Шилин Д. Е. Современная стратегия преодоления дефицита кальция и витамина D у детей и подростков с позиций профилактики остеопении и переломов // Вопросы практической педиатрии. — 2006. — Т. 1, № 2. — С. 50-56.
4. Арсеньева Е. Н., Круглова И. В., Моисеева Т. Ю. и др. Эффективность применения витаминно-минерального комплекса «Кальцинова» у детей дошкольного возраста // Российский медицинский журнал. — 2008. — Т. 16, № 3. — С. 118-120.
5. Шилин Д. Е. Молоко как источник кальция в питании современных детей и подростков // Педиатрия. — 2006. — № 2. — С. 68-72.
6. Щеплягина Л. А., Моисеева Т. Ю., Марченко Т. К. и др. Эффективность применения питьевого йогурта «Растишка» у дошкольников // Российский педиатрический журнал. — 2005. — № 4. — С. 49-51.
7. Щеплягина Л. А., Моисеева Т. Ю. Дефицит кальция — возможности пищевой коррекции у дошкольников // Cosilium medicum. Педиатрия. — 2007. — № 1. — С. 80-83.
8. Костылева М. Н. Место препаратов, содержащих кальций, в профилактике гипокальциемии у детей (обзор литературы) // Российский медицинский журнал. Доступно на: http: // www.rmj.ru/articles_6252.htm.
9. Щеплягина Л. А., Моисеева Т. Ю. Проблемы оотеопороза в педиатрии: возможности профилактики. — М.: НЦЗД, 200б.
10. Громова О. А. Дефицит кальция — ситуация поправимая. — НСМ. — РСЦ МиМ ЮНЕСКО.
11. Санникова Н. Е., Насыбулина Г. М. Оценка физического развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет: Метод. рекомендации. — Екатеринбург, 2001.
12. Щеплягина Л. А., Моисеева Т. Ю., Круглова И. В. и др. Клиническая оценка костной массы у детей // Научнопрактическая ревматология. — 200б. — № 1. — С. 79-84.
13. Коровина Н. А., Творогова Т. М., Гаврюшова Л. П. и др. Критерии безопасности применения препаратов кальция для профилактики остеопении у подростков // Педиатрия. — 2006. — № б. — С. 81-86.
14. Новиков П. В. Рахит и наследственные рахитоподобные заболевания у детей. — М.: Триада, 2006. — 336 о.
1б. Рожинокая Л. Я. Руководство по оотеопорозу. — М., 2003. — С. 262-283.
16. Шилин Д. Е., Спиричев В. Б. Минеральный гомеостаз и коот-ный метаболизм в организме беременной, плода, ребенка // Остеопороз и остеопатии. — 2006. — № 2. — С. 26-32.
17. Назимова М. В., Масягина О. А. Состояние костной ткани и кальцийрегулирующие гормоны у детей и подростков Санкт-Петербурга // Российский педиатрический журнал. — 2004. — № б. — С. 48-49.
18. Энциклопедия лабораторных теотов. Доступно на: http: // www.medtrust.ru/pIs/bibIioteka/books/Iabtests?tId=199.
