CC BY
4
чаще, чем у нуждавшихся в плановом обследовании, в свою очередь у последних чаще, чем среди подлежавших профилактическому обследованию. Вышеизложенное свидетельствует о значимости разработанной методики структуризации обследования работников химической промышленности для рациональной стратегии выявления заболеваний пищеварительной системы.
Выводы. 1. Прогностически значим учет факторов, влияющих прямо или косвенно на формирование патологических изменений пищеварительной системы или свидетельствующих в пользу их наличия.
2. При использовании метода экспертных оценок выделены основные факторы риска развития заболеваний органов пищеварения у работников химического предприятия и количественно оценены их показатели.
3. Предложена методика структуризации обследования на основе выделения контингента работников, подлежащих диагностическим процедурам в первоочередном, плановом и профилактическом порядке.
4. Получены клинические подтверждения эффективности предложенной методики для раннего и наиболее полного выявления заболеваний гастроэнтерологического профиля у работников химических предприятий.
Литература
1. Бадюгин И. С. Токсикология синтетических ядов. — Казань, 1974.
2. Майнулов В. Г., Нагорный С. В., Малеванный И. Н. и др. // Актуальные проблемы обеспечения сан-эпидблагополучия в регионах Центральной России: Научные труды Федерального науч. центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана / Под ред. А. И. Потапова. — Липецк, 2001. - Вып. 2. - С. 156-159.
3. Серов В. В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени. — М., 1989.
4. Фаустов А. С., Попов С. В. // Науч.-мед. вестн. Центрального Черноземья. — 2001. — № 4. — С. 95—98.
5. Cotrim Н. P., Adrade Z. A., Parana R. et al. // Liver. — 1999. - Vol. 19. - P. 229-304.
6. Fonger G. G., Stoup D., Thomas P. L. et al. // Toxicol. Industr. Hlth. - 2001. - Vol. 16, N 1. - P. 4-6.
7. Jaeschke H., Gores G. S., Cederbaum A. /. et al. // Toxicol. Sci. - 2002. - Vol. 65, N 2. - P. 166-176.
Поступила 08.10.03
Summary. There has been recently a significant rise in gastroenterological morbidity in Russia. These diseases much more frequently occur in workers engaged in chemical industry, which is likely to be associated with the effects of toxic chemicals. The paper identifies risk factors of these diseases and assesses the value of each of them. By keeping this in mind, a procedure is proposed for organization of these workers' examination. There is clinical evidence for its effectiveness in implementing diagnostic measures for early detection of diseases of the digestive system.
Гигиена детей и подростков
® В. Р. КУЧМА, В. В. ЧЕПРАСОВ, 2004 УДК 613.95:616.71-053.2-036.3-07:572.51
В. Р. Кучма, В. В. Чепрасов
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ КАК СКРИНИНГ-ТЕСТ ВЫЯВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ С ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИМ НАРУШЕНИЕМ
НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ НЦЗД РАМН, Москва
В последние годы состояние здоровья подрастающего поколения имеет выраженную тенденцию к ухудшению, что вызывает особую тревогу специалистов [1]. Среди школьников, число которых составляет более 20 млн, отмечается рост заболеваний систем крозообращения, сердечно-сосудистой, нервной, пищеварения, эндокринной, обмена веществ. Неуклонно увеличиваются темпы роста болезней и травм костно-мышечной системы. Так, по данным Минздрава РФ в 90-е годы прошлого века более чем в 2 раза возросла частота данной патологии и достигла 41б,5%о. Аналогичная закономерность выявлена при эпидемиологических исследованиях [2, 3]. Одной из причин этого является снижение минерализации костной ткани, сопровождающееся нарушением ее микроархитектоники и приводящее к увеличению хрупкости костей и высокому риску их травматического повреждения [4].
Задачей настоящего исследования явилось изучение физического развития с целью донозологи-ческой диагностики остеопенических состояний.
В условиях естественного гигиенического эксперимента с использованием индивидуализирующего метода были обследованы 294 школьника без наследственной патологии опорно-двигательного аппарата и переломов в анамнезе, сахарного диабета, хронических обструктивных заболеваний легких, гипертиреоза, мальабсорбции.
Исследование и оценку физического развития детей с определением биологического возраста и гармоничности морфофункционального состояния проводили по комплексной методике "Оценка физического развития и состояния здоровья детей и подростков, изучение медико-социальных причин формирования отклонений в состоянии здоровья" (утверждены ГК СЭН РФ №01-19/31-17 от 17.03.96).
Исследование и оценку уровня минерализации костной ткани проводили с помощью методики двухэнергетической рентгеновской абсорбциомет-рии с использованием денситометра ОТХ-200.
Оценка минерализации костной ткани по Международной классификации остеопенических состояний показала, что у 48,2% обследованных нор-
мальный уровень минерализации (от 0,0 до —1,0 ЭО), у 37,5% выявлена остеопения (от —1,1 до -2,5 БЭ) и у 14,3% — повышенный уровень (от 0,0 БЭ и выше).
Сравнительный анализ физического развития детей выявил, что среди обследованных с нормальным уровнем минерализации 63% имеют биологический возраст, соответствующий паспортному, 8% — ускоренные темпы созревания и 29% — замедленные.
В группе детей, страдающих остеопенией, преобладают (60%) школьники с задержкой биологического развития и практически отсутствуют школьники с ускоренным созреванием. Соответственно достоверно меньше (39%) обследованных, развивающихся б соответствии со своим календарным возрастом.
При нормальной минерализации костной ткани достоверно чаще по сравнению с детьми, страдающими остеопенией, морфофункциональное состояние оценивается как гармоничное (в сравнении 67 и 27%), реже встречаются дети с дисгармоничным развитием (в сравнении 24 и 53%) и достоверно меньше школьников с резко дисгармоничным статусом (в сравнении 9 и 20%).
Наличие существенных отклонений в физическом развитии учащихся с остеопенией наряду со значительным числом детей, уровень минерализации костной ткани которых находится на границе между нормой и остеопенией (-0,9, —1,0 и —1,1 БО), позволило объединить их в отдельную группу, а уровень минерализации в интервале от —0,9 до-1,1 БЭ рассматривать как пограничный между нормой и патологией.
Оценка минерализации костной ткани по экспериментальной классификации по сравнению с международной показала, что количество детей с нормальными показателями снизилось более чем в 2 раза — до 24%, с остеопенией (в дальнейшем — сниженный уровень) практически не изменилось (35%), несмотря на сужение допустимых границ на 0,1 БЕ». Пограничный уровень выявлен у 27%. Повышенная минерализация костной ткани была у 14% обследованных.
Результаты изучения физического развития и состояния здоровья группы школьников, имеющих уровень минерализации в интервале от -0,9 до -1,1 БО, в сравнении с показателями детей с нормальной и со сниженной минерализацией костной ткани представлены в табл. 1.
Среди обследованных с пограничным уровнем минерализации костной ткани достоверно чаще (47,3%) встречаются дети, биологический возраст которых соответствует календарному, чем среди детей со сниженным уровнем минерализации — 33,8%, но достоверно реже, чем при нормальном
уровне минерализации, — 67,7%. Развиваются замедленными темпами соответственно 45,4, 65,5 и 23,5%, ускоренные темпы биологического созревания имеют соответственно 7,3, 0,7 и 8,8% школьников.
Таким образом, дети с пограничным уровнем минерализации костной ткани в отличие от детей с нормальным уровнем достоверно чаще отстают в своем биологическом развитии и среди них меньше детей, чей биологический возраст соответствует паспортному.
Аналогичная тенденция выявлена при оценке гармоничности морфофункционального состояния. Причем у обследованных с нормальной минерализацией костной ткани резко дисгармоничное состояние обусловлено избыточным жироотложением, а с пограничной — сниженными и низкими морфологическими и функциональными показателями.
Выделение детей с пограничным состоянием, возможно, склонных к остеопении, позволяет более четко диагностировать нормальный уровень минерализации костной ткани.
Анализ распространенности заболеваний по МКБ-10 показал, что в группе школьников с пограничным уровнем минерализации распространенность отклонений в состоянии здоровья составляет 60 случаев на 100 обследованных, что существенно меньше, чем при сниженном уровне (82 на 100), но достоверно выше, чем при нормальном (38 на 100).
Болезни органов пищеварения (преимущественно гастриты и патология желчевыводящих путей) занимают 1-е ранговое место среди детей с нормальной и пограничной минерализацией костной ткани, но при пограничном уровне частота этой патологии значительно больше — соответственно 9 и 15 на 100 обследованных.
Болезни нервной системы (в большинстве случаев вегетососудистая дистония и неврозоподоб-ный синдром) занимают 2-е или 3-е ранговое место, число таких детей возрастает при снижении минерализации костной ткани: 7—10—15 на 100 обследованных.
Болезни костно-мышечной системы занимают 2-е ранговое место среди детей как с пограничным, так и с нормальным уровнем минерализации, но встречаются в 2 раза чаще у школьников с пограничным уровнем (12 и 6 на 100 обследованных). У детей со сниженной минерализацией костной ткани распространенность данной патологии занимает 1-е ранговое место (18 на 100 обследованных).
Принимая во внимание высокое ранговое место отклонений со стороны костно-мышечной системы, была изучена распространенность искривлений позвоночника во фронтальной плоскости
Таблица
Физическое развитие школьников с разным уровнем минерализации костной ткани (в %)
Биологический возраст Уровень минерализации костной ткани Морфофункциональное Уровень минерализации костной ткани
нормальный пограничный сниженный состояние нормальный пограничный сниженный
Соответствует календарному 67,7 47,3 33,8
Опережает календарный 8,8 7,3 0,7
Отстает от календарного 23,5 45,4 65,5
Гармоничное 77,0 46,0 22,9
Дисгармоничное 15,4 39,3 57,4
Резко дисгармоничное 7,6 14,7 19,7
При меча ние. Здесь и в табл. 2 различия достоверны — р < 0,05.
Таблица 2
Состояние соматоскоиичсских и физиометричсских признаков у детей с разным уровнем минерализации костной тканн (в %)
Уровень минерализации костной ткани
нормальный пограничный сниженный
Опорно-двигательный аппарат:
без нарушений 19,2* 10,4 7,9*
1—3 нарушения 69,4* 67,8 51,3*
4—7 нарушений 11,4* 21,8* 40,8*
Жироотложение:
I степень 0,0* 5,8* 17,6*
II и III степень 79,0 79,6 70,2
избыточное жироотложение или
ожирение 20,4 15,2 12,2
Число постоянных зубов:
соответствует возрастной норме 87,5* 74,1* 65,1*
отстает от возрастной нормы 12,5* 25,9* 34,9*
Кариес:
без патологии 46,9* 30,0* 23,0
компенсированный 31,3* 41,9* 35,5
субкомпенсированный 21,8 28,1* 41,5*
Мышечная сила кистей рук:
соответствует возрастно-поло-
вой норме 72,1* 42,3* 21,0*
отстает от возрастно-половой
нормы 27,9* 57,7* 79,0*
(сколиозов), уплощения сводов стопы и продольного плоскостопия, выявленных при изучении физического развития.
В группе обследованных с пограничным уровнем минерализации меньше детей с указанными отклонениями — 35,1%, чем среди детей со сниженным уровнем минерализации — 53,6%, но больше, чем среди детей с нормальным уровнем минерализации — 19,4%.
Состояние соматоскопических и физиометри-ческих признаков у детей с разным уровнем минерализации костной ткани представлено в табл. 2.
Нарушения естественного развития костной ткани на этапах ее формирования и, в частности, остеопенические состояния могут отражаться на архитектонике скелета.
К нарушениям соматоскопических признаков при оценке состояния опорно-двигательного аппарата относились коническая и плоская формы грудной клетки, наличие крыловидных лопаток, искривления позвоночника, выпрямленная, сутуловатая, лордотическая, кифотическая осанки, X-и О-образная форма ног, уплощенная и плоская стопа, остаточные явления рахита.
4—7 нарушений соматоскопических признаков было у достоверно меньшего числа (22%) школьников с пограничным уровнем минерализации [у школьников со сниженным уровнем минерализации (41%) и достоверно большего, чем у школьников с нормальным уровнем минерализации (11%)].
Исследование показало, что в группе с нормальным уровнем минерализации преобладают дети со своевременным и ускоренным темпами процесса вторичной дентитации (88%), среди детей со сниженным уровнем минерализации таких существенно меньше (65%), с пограничным — 74%.
Среди школьников с пограничным уровнем минерализации достоверно меньше детей страдают множественным кариесом (28% против 42% среди
школьников со сниженным уровнем минерализации). При сравнении с детьми с нормальным уровнем минерализации у них достоверно чаще выявляется кариес в компенсированном состоянии (42 и 31%) и реже — отсутствие патологии (30 и 47%).
Оценка степени жироотложения по толщине жировых складок показала, что только при пограничном и сниженном уровнях минерализации выявлены дети с минимальной толщиной жировых складок (до 5 мм), но среди обследованных с пограничным уровнем их достоверно меньше (6 и 18%).
Сниженные показатели мышечной силы кистей рук имели 58% детей с пограничным уровнем минерализации, что достоверно меньше, чем у детей со сниженным (79%), но больше, чем у детей с нормальным (28%) уровнем минерализации.
Итак, при пограничном уровне минерализации костной ткани в отличие от нормального достоверно чаще встречаются дети со значительным числом нарушений опорно-двигательного аппарата и меньше число обследованных, не имеющих указанных нарушений; в 2 раза больше детей с задержкой процессов вторичной дентитации, которая сочетается с достоверно более выраженной распространенностью кариеса; наблюдается перераспределение обследованных детей из группы с избыточным жироотложением в группу с низкими показателями толщины жировых складок; достоверно больше школьников со сниженными показателями мышечной силы кистей рук.
Таким образом, оценка физического развития обследованных учащихся показала, что у 57,6% из них биологический уровень развития, соответствующий календарному возрасту, 8,8% развиваются ускоренными темпами и 33,6% замедленными. Гармоничное морфофункциональное состояние выявлено у 47,7% обследованных, дисгармоничное
— у 33% и резко дисгармоничное — у 19,3%, что соответствует результатам аналогичных исследований в центральных регионах страны. Нормальный уровень минерализации костной ткани имеют 48,2% обследованных школьников, повышенный
— 14,3%, страдают остеопенией 37,5%.
Распределение обследованных детей по уровням
минерализации с шаговым интервалом 0,1 БО колеблется незначительно (в среднем по 1,7% детей в каждом), за исключением уровней -0,9, —1,0 и
— 1,1 50, где число таких школьников в сумме достигает 27%, что позволяет объединить их в отдельную группу, а уровень минерализации в интервале от -0,9 до —1,1 55О рассматривать как пограничный между нормой и патологией.
Учащиеся с пограничным уровнем минерализации костной ткани развиваются в соответствии со своим календарным возрастом в 47,4% случаев, что в 1,5 раза меньше, чем у детей с нормальной минерализацией (67,7%), а замедленные темпы созревания имеют в 2 раза чаще — соответственно 45,4 и 23,5%, гармоничное развитие происходит почти в 2 раза реже — соответственно у 46 и 77%.
У детей с пограничным уровнем минерализации по сравнению с детьми с нормальным уровнем достоверно чаще встречаются искривления позвоночника во фронтальной плоскости, уплощение сводов стопы и продольное плоскостопие (35,1 и 19,4% соответственно); среди них в 2 раза больше учащихся со значительным числом (4—7) наруше-
ний соматоскопических признаков (21,8 и 11,4% соответственно); у таких детей в 2 раза чаще (53,7 и 27,9%) встречаются сниженные относительно возрастно-половых норм показатели мышечной силы кистей рук, процессы вторичной дентитации чаще отстают от возрастной нормы (25,9 и 12,5%); страдают компенсированным и субкомпенсиро-ванным кариесом соответственно 70 и 53,1% обследованных.
Выводы. 1. Распространенность отклонений в состоянии здоровья детей с пограничным уровнем минерализации достоверно выше, чем при ее нормальном уровне. Болезни костно-мышечной системы занимают 2-е ранговое место, но встречаются в 2 раза чаще у школьников с пограничным уровнем минерализации.
2. В группе обследованных со сниженной минерализацией костной ткани (остеопения, диагностированная по показателям денситометрии в интервале от —1,2 до —2,5 50) по сравнению с детьми с пограничным уровнем минерализации показатели биологического возраста, гармоничности мор-фофункционального состояния и соматоскопических признаков находятся на достоверно более низком уровне, а распространенность отклонений в состоянии здоровья и, в частности, болезней опорно-двигательного аппарата значительно выше.
3. Состояние большинства детей с повышенным уровнем минерализации костной ткани, при котором показатель 7-зсог выше, чем 0,0 БЕ), характеризуется соответствующим или ускоренным биологическим развитием в значительном проценте случаев в сочетании с резко дисгармоничным мор-фофункциональным состоянием, малым числом нарушений опорно-двигательного аппарата, средними показателями мышечной силы, своевременным или ранним прорезыванием постоянных зубов при незначительной распространенности кариеса, избыточным жироотложением или ожирением, определяющим высокую распространенность болезней эндокринной системы и нарушений обмена веществ (12,4 на 100 обследованных).
4. Дети, имеющие замедленное биологическое созревание, дисгармоничное и резко дисгармоничное морфофункциональное состояние, минимальную толщину жировых складок, сниженные и низкие показатели мышечной силы кистей рук, задержку процессов вторичной дентитации в сочетании с заболеванием кариесом, относятся к группе риска наличия у них начальных стадий остеопени-ческого состояния, а указанные показатели в комплексе можно рассматривать как прогностические нарушения минерализации костной ткани.
5. С целью ранней диагностики донозологиче-ских стадий остеопенических состояний в системе мониторинга здоровья детского населения необходимо проводить оценку физического развития по комплексной методике, дополненной изучением соматоскопических признаков, которая тесно взаимосвязана с показателями минерализации костной ткани и может служить скрининг-тестом.
J1 и тер ату р а
1. Кучма В. Р., Сухарева Л. М. // Вестн. РАМН. - 2003. - № 8. - С. 6-10.
2. Остеопороз у подростков: факторы риска, подходы к профилактике: Информационное письмо / Щеп-лягина JI. А., Ильин А. Г., Звездина И. В. и др. — М., 2000.
3. Щеплягина Л. А., Ильин А. Г., Звездина И. В. и др. // Рос. педиатр, журн. — 1999. — № 2. — С. 31—36.
4. Christiansen С. // Am. J. Med. - 1993. — Vol. 94. -P. 646-650.
Поступила 30.01.04
Summary. Retarded biological maturation, disharmonie and severely disharmonie morphofunctional status, the minimum thickness of fatty folds, decreased and low muscular force of the hands, delayed processes of secondary dentition concurrent with caries are shown to be prenosological criteria for osteopenia, impaired bone mineralization in children. Monitoring of children's health should include the assessment of physical development by the complex procedure supplemented by examination of somatoscopic signs.
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2004 УДК 613.955:572.51(470-25)
Л. Ю. Волкова, М. В. Копытько, И. Я. Конь
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ШКОЛЬНИКОВ МОСКВЫ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И МЕТОДЫ ОЦЕНКИ
ГУ НИИ питания РАМН, Москва
Физическое развитие, характеризуя процессы роста и развития ребенка, по праву считается одним из важнейших и информативных критериев состояния здоровья детского населения, результаты оценки физического развития отражают всю совокупность факторов, влияющих на организм человека, и служат информативными гигиеническими критериями [3,4, 6, 9]. Вместе с тем при анализе антропометрических индексов нередко используются различные подходы, которые, по мнению ряда специалистов, могут в итоге приводить к различиям в конечной оценке полученных результатов. В связи с этим представляется актуальным и целесообразным сопоставление результатов, полученных с помощью различных методов оценки физи-
ческого развития детей. В доступной литературе подобных исследований мы не обнаружили.
К числу наиболее распространенных подходов по оценке физического развития относится использование центильных таблиц как отечественных, так и зарубежных авторов [7, 8], а также показателя 2-скор, который наиболее широко применяется в последние годы [2, 6, 8, 10]. Задачами настоящего исследования явились сравнительный анализ трех различных способов оценки результатов антропометрических измерений отечественные [7] и зарубежные [8] центильные шкалы, а также метод ¿-скор [8]; оценка физического развития (масса и длина тела и их соотношения в зависимости от возраста детей) у детей 1-го (6—8 лет) и 5-го
