CC BY
31
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 611.81-001
КРАМАРЕВА О.Г., ЗГРЖЕБЛОВСЬКА A.B., МААИШ I.P.
Нацюнальна академ'т п'слядипломно! осв'пи iмен П.Л. Шупика, м. Ки!в
Ки!вська мська lлiнiчна лккарня швидко! медично! допомоги
ПОКАЗНИКИ ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛ1ТНОГО БАЛАНСУ У ПОСТРАЖДАЛИХ ¡3 ТЯЖКОЮ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЮ
ТРАВМОЮ
Резюме. Стаття присвячена вивченню динамки показнитв водно-електролтного балансу, таких як катшни Иа+, К+, Са2+, ашони С1-, НСО3-, та буферних основ кровi у постраждалих 1з тяжкою черепно-мозковою травмою в nершi 10 дiб лкування в умовах вiддiлення штенсивно'Х терапп при застосуванш традицшноХстратегиволемiчноiтдтримки в даноХкатегорп хворих.
Ключовi слова: тяжка черепно-мозкова травма, волемiчна тдтримка, осмоляршсть, перфузия головного мозку, набряк головного мозку.
Вступ
Одним з основних методiв штенсивно! тераш! хворих 3Í внутршньочерепними крововиливами, яю знаходяться в критичному сташ, е волемiчна пщ-тримка (Bentsen G., Breivik H., Lundar T.). Проведен-ня адекватно! шфузшно! терапп дозволяе досягти нормоволемп, нормалiзувати серцевий викид та доставку кисню до пошкодженого мозку (Bentsen G., Breivik H., Lundar T.). Доведено, що швидка корек-ц1я волемiчного статусу пiд контролем показникiв центрально! гемодинам^ запобiгае розвитку зна-чно! кiлькостi вторинних iшемiчних пошкоджень головного мозку i супроводжуеться зниженням летальност у хворих iз тяжкою черепно-мозковою травмою (ЧМТ) (Harutjunyan L., Holz C., Rieger A.). На сучасному етапi штенсивно! терапп основним розчином для проведення шфузшно! терапп у постраждалих iз тяжкою ЧМТ е розчин натрш хлориду 0,9%, у той час як корекцiя набряку мозку, окрiм застосування аналгоседацп, пiдвищеного положен-ня головного кшця л1жка, проводиться шляхом введення розчину натрiю хлориду 3% (Segal J.B., Blasco-Colmenares E., Norris E.J.). Пщтримка адекватного волемiчного статусу та необхщно! осмоляр-ностi плазми кровi е ключовими моментами штенсивно! терапп постраждалих iз тяжкою ЧМТ, але застосування з шею метою незбалансованих розчи-нiв iз вмiстом хлору та натрiю, що значно перевищуе фiзiологiчний, та повна вщсутнють в !хньому складi оргатчних анiонiв зазвичай призводять до значних порушень водно-електролiтного спiввiдношення та дисбалансу вмюту в сироватцi кровi катюшв Na+, K+, Ca2+, анiонiв Cl-, HCO3- та буферних основ кро-вi (Stummer W.).
Мета дослщження: вивчити динамiку змiн показ-ниюв Na+, K+, Ca2+, Cl-, HCO3-, ВЕ у постраждалих iз тяжкою ЧМТ протягом перших 10 дiб лiкування на фонi застосування традицшно! стратеги волемiч-но! пщтримки.
Матер1али та методи
Обстежено 30 постраждалих iз тяжкою ЧМТ, яю знаходились на лiкуваннi у вщщлент штенсивно! терапп Ки!всько! мюько! клшчно! лiкарнi швидко! медично! допомоги, вжом вiд 18 до 65 роюв, iз рiвнем свiдомостi 5-11 балiв за шкалою коми Глазго (ШКГ) при надходженнi та через 12 годин тсля проведення первинно! ресусцитацп та тяж-кiстю стану за шкалою APACHE II 21,0 ± 2,7 бала. Уам постраждалим проводилась волемiчна шд-тримка розчином натрш хлориду 0,9% за загально-прийнятою методикою в дозi 24,1-65,4 мл/кг/добу залежно вщ темпу дiурезу, вираженостi гшертер-мiчного синдрому, втрат по орогастральному зонду, наявност д^аре!, втрат на перспiрацiю та тд контролем центрального венозного тиску. Щльо-вий рiвень центрального венозного тиску в постраждалих iз тяжкою черепно-мозковою травмою становив 120 мм водного стовпа. Корекцiя набряку мозку проводилась розчином натрш хлориду 3% у дозi 3-12 мл/кг/добу. У вах травмованих мошто-рувались показники Na+, K+, Ca2+, Cl-, HCO3- , ВЕ впродовж перших 10 дiб перебування у вщщлент штенсивно! терапп.
© Крамарева О.Г., Згржебловська Л.В., Малиш 1.Р., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Результати та ïx обговорення
Метою наших дослiджень було вивчення дина-мiки змiн показникiв водно-електролггаого балансу в посграждалих i3 тяжкою черепно-мозковою травмою в першi 10 дiб лiкування на фош проведения стандартно! волемiчноï пiдгримки розчином натрш хлориду 0,9%, що представлено в табл. 1.
З наведено'1 таблиц видно, що рiвень натрш зна-чно зростае починаючи з третьоï доби лiкувания i перевищуе референгнi значення майже на 15 %, що, звюно, призводить до надмiрноï гiперосмолярносгi плазми.
Упродовж всього термшу лiкувания у хворих спосгерiгаeгься знижений на 11,1—33,8 % порiв-няно з референтними значеннями вмiсг калш, що може зумовити м'язову слабость, порушення моторики кишечника, розвиток абдомшально'1 гшертен-зИ i, як результат, тривалший перiод вiдновления та довшi гермiни перебування хворих на ШВЛ.
Гiпокальцieмiя також зберiгаeгься впродовж уах 10 дiб лiкувания, i цей показник знижений на 1,7— 48,3 % порiвияно з референтними значеннями про-тягом всього перюда дослiдження. Цей показник особливо важливий для хворих, якi мають вогнища геморагiчних забо'1в. Кальцiй е катюном, що бере безпосередню участь у забезпеченш гемостазу, тому його недостатнш умiсг у плазмi кровi може призвес-ти до збшьшення вогнищ геморагiчних забо'1в головного мозку, таким чином зумовити необхiднiсгь оперативного лжування та загальне погiршения прогнозу для хворого (Царенко С.В.).
Починаючи з друго'1 доби л^вання у вск хворих спосгерiгаегься виражена гiперхлоремiя. Цей показник е тдвищеним на 17—29 % протягом усього перь оду дослщження. Це е особливо важливим, оскшьки саме анюни хлориду спричиняють ушкоджуючу дiю на функщю нирок (Старченко А.А.). О^м того, на-
явнiсть rinepxnopeMÎ4Horo ацидозу компенсаторно зумовлюе респiраторний алкалоз, що, у свою чергу, призводить до зниження парцiального тиску вугле-кислого газу кров^ що е фактором високого ризи-ку розвитку ангюспазму та вторинних iшемiчниx ушкоджень головного мозку (Царенко С.В.). Ви-никнення ангiоспазму погiршуе результати л^ван-ня, прогноз для невролопчного вiдновлення та зна-чно пщвищуе летальнiсть у постраждалих iз тяжкою черепно-мозковою травмою (Царенко С.В.).
Показники бiкарбонату сироватки кровi залиша-лися стабiльними впродовж усього перюду л^ван-ня та не перевищували рiвнi референтних значень.
Упродовж дослщження нами виявлено зниження буферних основ на першу, восьму та дев'яту добу л^вання на 87, 100 i 100 % вщповщно порiвняно з референтними значеннями. Як вщомо, зниження цього показника е фактором ризику розвитку мета-болiчного ацидозу з компенсаторним рестратор-ним алкалозом.
Висновки
1. При дослщженш показникiв водно-електро-лiтного обмiну в постраждалих iз тяжкою ЧМТ на фош проведення стандартно! волемiчноï пщтримки показники бiкарбонату лишались сталими впродовж усього перюду дослщження, рiвень натрiю зростав на 9,0—14,8 % порiвняно з референтними значеннями починаючи з третьоï доби лiкування, що е причиною гшеросмолярносп плазми.
2. Умют калiю сироватки кровi залишаеться зни-женим на 11,1—33,8 % порiвняно з референтними значеннями упродовж усього перюду лжування, що може стати причиною м'язовоï слабкостi та трива-лого термiну перебування хворих на ШВЛ.
3. Рiвень кальщю сироватки кровi залишаеться зниженим на 1,7—48,3 % протягом усього перюду
Таблиця 1. Показники водно-електролтного балансу в постраждалих i3 тяжкою черепно-мозковою
травмою
\ Доба По^Ч казник\ 1-ша 2-га 3-тя 4-та 5-та 6-та 7-ма 8-ма 9-та 10-та
Na+, ммоль/л 137,86 ± 8,30 145,1 ± 12,8 р > 0,05 153,2 ± 14,8 р < 0,05 153,7 ± 17,8 р < 0,05 153,7 ± 18,9 р < 0,05 158,3 ± 19,7 р < 0,05 153,2 ± 14,5 р < 0,05 158,4 ± 14,7 р < 0,05 160,7 ± 4,2 р < 0,05 151,8 ± 8,7 р < 0,05
K+, ммоль/л 3,16 ± 0,20 3,16 ± 0,08 р > 0,05 3,43 ± 0,45 р > 0,05 3,87 ± 0,28 р < 0,05 2,98 ± 0,04 р < 0,05 4,00 ± 0,35 р < 0,05 3,29 ± 0,56 р < 0,05 3,36 ± 0,98 р > 0,05 3,87 ± 0,04 р < 0,05 3,64 ± 0,54 р > 0,05
Ca2+, ммоль/л 0,62 ± 0,04 0,85 ± 0,07 р > 0,05 0,83 ± 0,07 р < 0,05 0,96 ± 0,08 р < 0,05 0,91 ± 0,07 р < 0,05 1,18 ± 0,09 р < 0,05 0,81 ± 0,08 р < 0,05 0,84 ± 0,07 р < 0,05 1,1 ± 0,02 р < 0,05 0,760 ± 0,008 р > 0,05
Cl-, ммоль/л 97,5 ± 4,6 117 ± 16,3 р > 0,05 118,4 ± 14,3 р < 0,05 124,7 ± 18,9 р < 0,05 126,4 ± 5,7 р < 0,05 123,7 ± 15,6 р < 0,05 118,2 ± 17,8 р < 0,05 128,1 ± 15,6 р < 0,05 129,1 ± 4,5 р < 0,05 120,4 ± 8,7 р < 0,05
hco3, ммоль/л 21,2 ± 1,2 23,1 ± 2,4 р > 0,05 23,1 ± 2,5 р > 0,05 22,90 ± 1,42 р > 0,05 21,90 ± 1,23 р > 0,05 22,8 ± 3,2 р > 0,05 22,4 ± 2,8 р > 0,05 20,2 ± 2,1 р > 0,05 20,6 ± 1,5 р > 0,05 21,3 ± 1,9 р > 0,05
ВЕ, ммоль/л -4,3 ± 0,1 -1,36 ± 0,06 р > 0,05 1,82 ± 0,01 р < 0,05 -2,40 ± 0,03 р < 0,05 -2,50 ± 0,07 р < 0,05 -2,00 ± 0,15 р < 0,05 -3,10 ± 0,03 р < 0,05 -4,6 ± 0,8 р < 0,05 -4,60 ± 0,59 р < 0,05 -3,30 ± 0,03 р < 0,05
№ 1(64) • 2015
www.mif-ua.com
115
дослщження, що може стати причиною неадекватного гемостазу у хворих Í3 вогнищами геморагiчних забо1в головного мозку та призвести до необхщносп проведення оперативного втручання.
4. Рiвень хлориду в сироватцi кровi протягом усього перюду лiкування перевищував на 17—29 % референтш значения, що може бути причиною по-шкодження нирок, а також призвести до розвитку компенсаторного респiраторного алкалозу, що im-цiюe розвиток ангiоспазму, який значно попршуе прогноз для невролопчного вiдновления i збiльшуe летальнiсть у хворих iз тяжкою черепно-мозковою травмою.
5. Отримаш в результатi нашого дослщження данi свiдчать про те, що волемiчна пщтримка у по-страждалих з тяжкою ЧМТ потребуе оптимiзацli та модифжаци шляхом застосування збалансованих !зоосмолярних кристалощних розчин1в.
Список лператури
1. Bentsen G., Breivik H, Lundar T. // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2004. — Vol. 48, № 9. — P. 732-747.
2. Bentsen G, Breivik H, Lundar T. // Crit. Care Med. — 2006. — Vol. 34, № 12. — P. 2912-2917.
3. Harutjunyan L., Holz, C, Rieger A. // Crit. Care. — 2005. — Vol. 9. — P. R530-R540.
4. Segal J.B., Blasco-Colmenares E, Norris E.J. et al. // Transfusion. — 2004. — Vol. 44 — P. 632-644.
5. Stummer W. // Neurosurg. Focus. — 2007. — Vol. 22, № 5. — P. E8.
6. Wallis J.P., Wells A.W., Matthews J.N. et al. //Transfusion. — 2004. — Vol. 44, № 7. — P. 1025-1032.
7. Zander R., Adams H.A., Boldt J., Hiesmayr M.J., MeierHellmann A., Spahn D.R., Standi Th. Forderungen und Erwartungen an einen optimalen Volumenersatz // Anesthesiol Intensivmed Not-fallmed Schmerzther. — 2005. — 40.
8. Lang W., Zander R. Prediction of dilutional acidosis based on the revised classical dilution concept for bicarbonate// J. Appl. Physiol. — 2005. — 98. — 62-71.
9. Battison C, Andrews P.J.D., Graham C. Critical care ... // journals.lww.com — 2005.
10. Старченко А.А. Клиническая нейрореаниматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 944 с.
11. Козлова Е.А., Ошоров А.В., Анзимиров В.Л. и др. Ауторе-гуляция мозгового кровообращения как ориентир для управления параметрами вентиляции легких в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы//Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2005. — № 1. — С. 24-29.
12. Петриков С.С, Царенко С.В, Крылов В.В., Тимченко Н.П. Нейромониторинг при черепно-мозговой травме // Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы. Нейромониторинг. IV Мастер-класс. — М., 2005. — С. 35-40.
13. Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б. и др. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы//Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2006. — № 1. — С. 3-8.
14. Царенко С.В. Современные подходы к интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы // Анестезиология и реаниматология. — 2003. — № 2. — С. 45-49.
15. Царенко С.В, Крылов В.В., Тюрин Д.Н. и др. Коррекция артериальной гипертензии в практике интенсивной терапии у больных с черепно-мозговой травмой и сосудистыми заболеваниями головного мозга // Медицина неотложных состояний. — 2007. — № 3(10). — С. 71-74.
16. Pannen B.N., Loop T. Evidence-based intensive care treatment of intracranial hypertension after traumatic brain injury // Anaesthes. — 2005. — Vol. 54, № 2. — P. 127-136.
Отримано 04.01.15 ■
Крамарева О.Г., Згржебловская A.B., Малыш И.Р. Национальная академия последипломного образования имени П.А. Шупика, г. Киев
Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи
ПОКАЗАТЕЛИ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
Резюме. Статья посвящена изучению динамики показателей водно-электролитного баланса, таких как катионы Na+, K+, Ca2+, анионы Cl-, HCO3-, и буферных оснований крови у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в первые 10 дней лечения в отделении интенсивной терапии при применении традиционной стратегии воле-мической поддержки у этой категории больных.
Ключевые слова: тяжелая черепно-мозговая травма, во-лемическая поддержка, осмолярность, перфузия головного мозга, отек мозга.
Kramareva O.H., Zghrzheblovska L.V., Malysh I.R. National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk
Kyiv City Clinical Emergency Hospital, Kyiv, Ukraine
INDICATORS OF WATER AND ELECTROLYTE BALANCE IN PATIENTS WITH SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY
Summary. The paper studies the dynamics of indicators of water and electrolyte balance, such as cations Na+, K+, Ca2+, anions Cl-, HCO3-, and buffer bases of blood in patients with severe traumatic brain injury in the first 10 days of treatment in the intensive care unit, under the application of traditional volemic support strategies in these patients.
Key words: severe traumatic brain injury, volemic support, osmolarity, cerebral perfusion, cerebral edema.
