CC BY
40
дены все признаки детерминизма. Но ведь внутри этих предметов молекулы находятся в хаотическом броуновском движении. Так из хаоса рождается порядок. В синергетике - это трактуется, как детерминированный хаос.
Дизайнерское образование на современном этапе. Независимо от способностей и наклонностей обучаемых, дизайнерское образование ориентируется на воспитание проектного мышления, интеграцию научного и инженерно-технического знания со способностью художественно-образного мышления. Художественные способности являются главным критерием подготовки дизайнеров. Креативность, визуальное пространственное мышление находят отражение в способности художника дизайнера мыслить зрительными образами и моделями, в определении пространственных соотношений, распознавании объектов по линейным очертаниям, реконструкции трехмерных объектов по двухмерным изображениям, в зрительной памяти.
Важно также развитие таких личностных качеств, как самодисциплина, контактность, независимость суждений, интуитивность, эмоциональность, чувствительность, способность к самоанализу, интерес к миру вещей, понятливость. Базируясь на истории искусства, науки и техники, дизайн черпает из нее опыт художественного творчества и технического изобретательства. Кроме овладения теоретическими категориями («функция», «образ», «форма» и др.), важно детальное изучение философских и методологических основ дизайн-деятельности.
Необходимо общехудожественное и композиционнохудожественное образование, воспитание креативного зрительного воображения, умения оперировать зрительными образами. Визуальное мышление базируется на восприятии визуальной информации и ее интерпретации с помощью кодов, стереотипов и конвенций. Воображение выступает в виде внутренней версии увиденного, реализующейся в изображении, как эквиваленте воображения и видения.
Обучение рисунку обеспечивает не только навыки рисования (постановку руки и глаза), но и развитие художественного вкуса, когда произведения искусства включаются в творческий процесс рисования. Развиваются композиционное мышление и композиционный кругозор. Умение рисовать обеспечивает свободу творчества, возможность моделировать любые пространственные формы [14].
Микельанджело считал, что «... рисунок, который иначе называют искусством наброска, есть высшая точка и живописи, и скульптуры, и архитектуры; рисунок является источником и душой всех видов живописи и корнем всякой науки».
Обучение рисунку является последовательным процессом, использующим дискретные (прерывистые) методики: перцептивные (от лат. рвгсврНо - восприятие), аналитические, композиционные, с необходимостью целостного объединения этих методик в последовательный и непрерывный процесс.
Выявлены особенности подготовки педагогов в области дизайна, разработана модель обучения рисунку на основе методологических (культурология, философия, психология), методических (перцепция, анализ, синтез) и технологических (профилиза-ция рисунка) компонентов, разработано учебно-методическое обеспечение [15].
Заключение. Таким образом, проблема обучения художественному творчеству на современном этапе сопряжена с целесообразностью применения в педагогическом процессе синергетических идей, принципов системного анализа и синтеза.
Это обусловлено также наличием когнитивных и гносеологических предпосылок развития креативного, творческого воображения.
Синергетика позволяет по новому оценить вклад таких неоднозначных художников прошлого, как Казимир Малевич, в прошлое, настоящее и будущее художественного творчества. Дизайнерское образование является синергетическим процессом, в котором обучение рисунку является параметром порядка, управляющим фактором.
Литература
1. Пригожий, И. Порядок из хаоса. Новый диалог человека с природой / И. Пригожин, И. Стенгерс.- М., 1986.
2. Игнатова, В.А. Синергетика, как метод познания природы и общества /В.А. Игнатова// Экология и жизнь.- 1999.- № 2.-С. 28-32.
3. Зорина, Л.Я. Отражение идей самоорганизации в содержании образования / Л.Я. Зорина// Педагогика.- 1996. - № 4. - С. 105-109.
4. www.portalus.ru/modules/shkola/
5. www.art-education.ru/AE-magazine/archive/nomer-1-2007/novikova 7-04-2007/
6. http://www.trade-baget.ru/news/6html
7. http://your-hosting.ru/terms/p/pixel/
8. http: //s l ovari .yande x.ru/
9. http://shkolazhizni.ru/archive/0/n-25539/
10. http://arniwebdesign.com/piksel-art-vchera-i-segodnya/
11. http://arniwebdesign.com/piksel-art-vchera-i-segodnya/
12. http://www.wmz-portal.ru/page-al-piksel art.html
13. http://www.trade-baget.ru/news/6.html
14. http://rosdesign.com/design-materials/
15. http://www.disser.ru/contents/
THE CONTEMPORARY PROBLEMS OF ARTISTIC CREATION TRAINING
A.S. TROITSKY, S.A. VASIN, A.A. KHADARTSEV
Tula State University
The article highlights the problem of artistic creation on the contemporary stage, which is connected with the advisability of applying synergetic ideas, principles of systems analysis and synthesis in the pedagogic process. It is also called forth by the presence of cognitive and gnoseological prerequisites of creative imagination development. In a new way synergy allows evaluating the contribution of such ambiguous artists of the past as Kazimir Malevich to the past, present and future of artistic creation. Design education is a synergetic process, in which drawing training is an order index and ruling factor. Key words: synergy, artistic creation, pixel, culture.
УДК 616.892
ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В АСПЕКТЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНОСТИ ОБЩЕСТВЕННО-ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Е.Г.ГОЛОВКОВ*
В последние десятилетия во всём мире отмечается рост интереса к вопросам социального функционирования и качества жизни пациентов, страдающих органическими психическими расстройствами. Более точное и раннее определение факторов, влияющих на делинквентность среди таких пациентов, позволило бы уточнить предпосылки нарушенной социализации этой категории пациентов, разработать лечебно-реабилитационные программы для психически больных этой группы с целью профилактики их противоправного поведения. Установлено, что общая характеристика лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших в анамнезе правонарушения в состоянии, соответствующем критериям невменяемости, отличается специфическими структурными и клиникодинамическими проявлениями в сопряженности с процессами социальной адаптации и социального функционирования. Наиболее значимыми предикторами неблагоприятного криминального прогноза являются факторы социального функционирования.
Ключевые слова: органические психические расстройства, реабилитация, качество жизни, адаптация, социальное функционирование, невменяемость, общественно-опасные деяния.
В последние десятилетия во всём мире отмечается рост интереса к вопросам социального функционирования и качества жизни пациентов. Уже в 70 годы последнего столетия эти понятия приходят в общую медицину, а с начала 80 - в психиатрию. С этого времени они привлекают всё большее внимание, как исследователей, так и практиков и организаторов здравоохранения. Эти показатели становятся непременными и чрезвычайно важ-
* ГУЗ «Тульская областная клиническая психиатрическая больница № 1 имени Н.П.Каменева», 301105, Тульская область, Ленинский район, п/о Ильинка, пос. Петелино, Тел.: 8 (487-6) 74-18-38, факс: 8 (487-6) 74-18-82, e-mail: [email protected]
ными компонентами оценки результатов лечения различными препаратами, эффективности оказываемой помощи и, таким образом, должны учитываться при планировании развития психиатрической службы.
Современная медицина постепенно приходит к выводу, что хорошее состояние здоровья и благополучие пациента - это отражение удовлетворения его потребностей и адаптации в физической, психологической и социальной сферах. Целью лечения становится не только устранение болезни, но и, главным образом, улучшение качества жизни больного. При этом внимание врача фокусируется на больном как личности со всеми присущими ей проблемами [1,7].
Для совершенствования профилактики общественноопасных деяний и формирования системы прогностических критериев, в научной литературе все больше внимания уделяется изучению структуры психических нарушений, клинической характеристике состояния больных, выявлению дополнительных факторов, определяющих динамику, прогноз, и исход психических расстройств, а так же факторам социального функционирования и качества жизни психически больных, совершивших противоправные деяния [3,4,5,6,8,9,10].
Однако, несмотря на значительное количество работ, посвященных данной проблематике, нет точных данных, касающихся отдаленного катамнеза лиц, страдающих органическим психическим расстройством, признанных невменяемыми. Не систематизированы факторы, влияющие на клиническую динамику данных состояний на этапе осуществления принудительного лечения и по его завершению, а также на процесс ресоциализации пациентов после пребывания на принудительном лечении.
Цель исследования □ определение факторов, влияющих на делинквентность среди лиц, страдающих органическим психическим расстройством, позволила бы уточнить предпосылки нарушенной социализации этой категории пациентов, разработать лечебно-реабилитационные программы для психически больных этой группы с целью профилактики их противоправного поведения.
Материалы и методы исследования. В работе использованы следующие методы исследования: клинико-психопатологический, параклинический, сравнительно-возрастной, катамнести-ческий, статистический (с использованием основ системного и структурного анализа).
В соответствии с целями и задачами исследования, было выделено 3 группы:
• основная, которая состояла из психически больных лиц, с установленным диагнозом органического психического расстройства (ОПР),
• первая контрольная группа, состоявшая из психически больных, которым установлен диагноз шизофрения (SCH),
• вторая контрольная группа, в которую были включены лица с умственной отсталостью (УО).
Отбор материала для исследования проводился по следующим критериям:
1. Наличие ранее установленного диагноза психического расстройства (ОПР, SCH, УО);
2. Наличие в анамнезе факта совершения общественноопасного деяния (ООД), в отношении которого психически больной признан невменяемым и к нему применены принудительные меры медицинского характера;
3. Клинические признаки психического расстройства, в отношении которого пациент был признан невменяемым, должны наличествовать до совершения им ООД, по поводу которого пациент впоследствии был признан невменяемым;
4. Подтверждение диагноза психического расстройства судебно-психиатрической экспертизой;
5. Наличие катамнестического периода от первого принудительного лечения;
6. Отсутствие на этапе после принудительного лечения до момента обследования законченных видов принудительного лечения;
7. Отсутствие изменений формулировки диагноза на этапе от признания пациента невменяемым до момента обследования.
При формировании групп сравнения принимались во внимание диагнозы, установленные при настоящем обследовании. Здесь следует отметить, что во всех наблюдениях установленные ранее диагнозы и собственные диагностические суждения не имели отличий на нозологическом уровне.
В исследовании все группы (основная и две контрольные) были разделены на подгруппы:
• подгруппа принудительного лечения (ПЛ), которая состоит из пациентов, вновь совершивших ООД и направленных на ПЛ,
• подгруппа стационарного лечения (СЛ), которая состоит из пациентов, которые на этапе после принудительного лечения находятся, либо находились на стационарном лечении, однако ООД не совершали,
• подгруппа амбулаторного наблюдения (АН), в которую включены психически больные, которые на этапе после принудительного лечения ООД не совершали и не госпитализировались в психиатрический стационар.
Для выявления структуры психических нарушений, клинической характеристики состояния больных, выявления дополнительных факторов, определяющих динамику, прогноз, и исход психических расстройств, а так же факторов социального функционирования и качества жизни психически больных, страдающих ОПР и совершивших противоправные деяния, нами была разработана карта обследования, адаптированная в Microsoft Excel, состоящая из паспортной и специальной частей.
Паспортная часть включает в себя основные паспортные данные об обследуемом, формулировку диагнозов, их шифры в соответствии с международной классификацией, описание социального статуса больного на момент предыдущего обследованию принудительного лечения и на момент настоящего обследования и т. д.
Специальная часть карты обследования включает данные о биологических, клинических и социальных факторах, которые обуславливают состояние больного как на момент совершения ООД, окончания принудительного лечения, так и на момент настоящего обследования, а также факторы, определяющие социальное функционирование и качество жизни психически больных.
Всем факторам присвоены числовые значения для удобства статистической обработки. Карта обследования состоит из 119 пунктов.
На основном этапе выполнения работы была сформирована группа собственных наблюдений, состоящая из 77 лиц, страдающих органическими психическими расстройствами, совершивших в анамнезе ООД и признанных невменяемыми, находящимися на этапе после принудительного лечения.
Динамика клинических проявлений заболевания, факторы социальной адаптации/дезадаптации, показатели социального функционирования и качества жизни в исследуемой группе оценивались как ретроспективно, так и фактически на момент проведения обследования, что имеет важное методическое значение с учетом катамнестического характера исследования. Под катамне-стическим периодом мы понимали временной отрезок от момента принудительного лечения до настоящего обследования. Его средняя длительность составила 11 лет, а минимально возможная длительность для включения в группу исследования составляла 5 лет, что свидетельствует о достаточной продолжительности анализируемого периода для выявления основных закономерностей и вероятных связей между различными факторами, влияющих на отсутствие криминального поведения в изучаемой группе.
Обследование проводилось на базе государственного учреждения здравоохранения «Тульская областная клиническая психиатрическая больница № 1 имени Н.П.Каменева» в период 2008
- 2011 гг.
Обследование каждого пациента, отобранного для участия в исследовании, проводилось индивидуально. Тщательно изучались медицинские и юридические документы, свидетельствующие об истории жизни пациента, истории развития и течения его заболевания, обстоятельствах и условиях совершения ООД, этапах принудительного лечения, результатах социо-реабилитационных и лечебных мероприятий. В целях объективизации психического состояния пациента проводилось клиникопсихопатологическое, физикальное, параклиническое обследование с совокупной оценкой всех полученных данных. Проводившаяся при настоящем исследовании стандартная процедура обследования пациентов, идентичная сложившейся в судебнопсихиатрической практике, включающая ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ, рентгенографию черепа, исследование глазного дна может считаться достаточной для верификации диагноза. С учетом клинической характеристики основной изучаемой группы, особое значение придавалось неврологическому обследованию - неврологом консультированы все пациенты.
После заполнения всех данных карты обследования, они заносились в программу 81а18ой Зіаіівііса 6.0 и с ее помощью математически обрабатывались в системе описательной и непараметрической статистики. Статистическая обработка полученных данных предполагала определение удельного веса признаков и различий с использованием статистических критериев для оценки уровней значимости (р<0,05 - достоверные различия, р<0,1 - уровень тенденции) при сопоставлении сравниваемых групп по изучаемому параметру. Для сопоставления групп по частоте встречаемости признака использовалось угловое преобразование Фишера (критерий Фишера - ф).
Исходя из целей и задач настоящей работы, процедура анализа исходных данных проводилась по следующему алгоритму:
1. Анализ общей совокупности обследованных групп.
2. Сопоставительный анализ групп больных, различающихся, помимо нозологической принадлежности, такими параметрами, как клиническая динамика, криминологическая характеристика и уровень социального функционирования. Интегральная оценка благоприятных и неблагоприятных клинических и социальных факторов, влияющих на криминальность индивидов, выстраивалась из констелляции параметров динамики психопатологических расстройств и факторов социальной адаптации в катамнестическом периоде.
3. Сравнительный анализ структуры клинической динамики и социального функционирования исследованных групп и подгрупп с учетом разработки критериев прогноза и профилактики криминогенности среди больных органическими психическими расстройствами.
Общая характеристика фактического материала работы представлена по результатам анализа общей базы данных (235 наблюдений), сформированной только из собственных наблюдений, т.к. оценка уровня социального функционирования и качества жизни представлялась невозможной без непосредственного обследования пациента.
Результаты и их обсуждение. Всего обследовано 235 человек, из них 209 (88,94%) - мужчины и 26 (11,06%) - женщины. Возрастной состав обследованной группы был неоднородным, средний возраст обследованных составил 45 лет. Возрастной состав обследованных в различных гендерных группах не идентичен, однако в обеих гендерных группах преобладали лица среднего возраста (свыше 30 до 60 лет), которые составили 65,96% (155 человек) от всей выборки в целом (лица молодого возраста (до 30 включительно) - 17,87% (42 человека); старческого (свыше 60 лет) - 16,17% (38 человек).
Обследованные пациенты на момент совершения первого принудительного лечения (предшествовавшего настоящему обследованию) в возрастных категориях распределились следующим образом: до 30 лет включительно 113 человек (48,09%), свыше 30 до 60 лет включительно 112 человек (47,66%), старше 60 лет 10 человек (4,25%). Средний возраст на момент первого принудительного лечения составил 34 года. При этом у мужчин преобладали лица молодого возраста 105 человек или 50,24%. У женщин преобладали лица зрелого возраста 16 человек или 61,54%. Среди обследованного контингента у 52 пациентов (22,13%) сопутствующим диагнозом были различные стадии алкогольной зависимости. При этом, у женщин, ранее совершивших противоправные деяния, чаще встречается алкогольная зависимость, чем у мужчин.
Уровень образования к моменту настоящего обследования сохранился практически на том же уровне, что и на момент первого принудительного лечения. Однако следует отметить, что двоим обследованным удалось повысить свой уровень образования от неоконченного среднего до среднего-специального, т.е. кроме образования они смогли приобрести рабочую специальность.
Уровень социального функционирования наиболее показательно иллюстрирует уровень занятости пациентов. Согласно полученным данным, на момент первого принудительного лечения незанятыми были более 70% пациентов (169), при настоящем обследовании незанятыми было уже более 85% пациентов (206). При этом необходимо отметить, что из тех пациентов, что были не заняты к моменту совершения ООД первого принудительного лечения, 84 не имели группы инвалидности, что составляло 49,7% от общего числа незанятых на тот момент пациентов. От общего количества незанятых пациентов на момент настоящего обследования не имели группы инвалидности 9 человек, что составило 4,37%.
Количество лиц, занимавшихся малоквалифицированным трудом на момент первого принудительного лечения и на момент настоящего обследования составил соответственно 32 (13,62%) и
21 (8,94%), квалифицированным трудом - 19 (8,09%) и 1 (0,43%) соответственно, учащиеся - 3 (1,28%) и 0 (0,00%), пенсионеры -12 (5,10%) и 7 (2,98%).
за катамнестический период уровень занятости во всех группах наблюдения качественно снизился. Из 54 работавших или учащихся сохранили повседневную трудовую занятость только 22 человека, при этом только 6 из них не имеют группы инвалидности по психическому заболеванию. Из числа незанятых пациентов на момент настоящего обследования, в группе ПЛ не имели группы инвалидности 7,04% против 2,60% и 3,45% в группах СЛ и АН соответственно.
Наличие группы инвалидности при сохранении частичной трудоспособности, возможно, является дополнительным фактором социальной адаптации пациентов. Важно отметить, что из
22 сохранивших занятость пациентов, 17 человек на этапе после первого принудительного лечения не совершали правонарушений и не обращались за стационарной психиатрической помощью,
4 человека помимо амбулаторного наблюдения требовали госпитализации по состоянию психического здоровья, и лишь 1 в настоящее время находится на принудительном лечении.
Наиболее важным биологическим фактором в развитии и течении психических расстройств является наследственная отя-гощенность. Зачастую бывает трудно достоверно оценить наличие или отсутствие таковой вследствие недостаточности сведений о родителях и других генетически близких пробандам родных, субъективности оценки их поведения и наличия каких-либо психических расстройств. В нашем исследовании наследственная отягощенность оценивалась со слов испытуемых и сведений медицинской документации. Полученные результаты показали, что более 50% пациентов не имели наследственной отягощенно-сти по психическим расстройствам. Из тех пациентов, что имели наследственную отягощенность психическими расстройствами, у большинства имелись указания на зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) - 18,72%, эндогенные психические расстройства
- 15,32% и умственную отсталость - 10,64%. Лишь у 1,28% обследованных имелись указание на наследственную отягощен-ность личностными психическими нарушениями. Ни у одного из пациентов, принявших участие в исследовании, нет указаний на наследственную отягощенность сосудисто-инволюционными заболеваниями.
Различия по признаку наследственной отягощенности в различных гендерных группах не являются статистически значимыми (р>0,1).
Среди лиц, совершивших в катамнестическом периоде ООД и находящихся в настоящее время на принудительном лечении (подгруппа ПЛ), чаще чем в двух других подгруппах встречалась наследственная отягощенность зависимостью от ПАВ (29,17%). Для сравнения в подгруппе СЛ - 17,65%, в подгруппе АН -10,25%.
Другой биологический фактор, играющий немаловажную роль в этиопатогенезе психических расстройств, - наличие перинатальной патологии. Указания в медицинской документации на асфиксию, родовую травму или другую врожденную патологию мы оценивали как достоверные данные о наличии перинатальной патологии в анамнезе пациентов.
Из общего количества обследованных в 26,38% случаев нами обнаружено наличие перинатальной патологии в анамнезе. В группе эндогенных психических расстройств таких пациентов было лишь 11,71%, а в группе умственной отсталости - 46,81%. Среди лиц, страдающих органическими психическими расстройствами, таких пациентов отмечено 35,07%.
В обследованной группе лица с признаками психического/физического дизонтогенеза и без таковых распределились примерно поровну. Так, 54,04% (127 человек) имели в анамнезе указания на наличие дизонтогенеза, а 45,96% (108 человек) - не имели. Этот показатель обусловлен нозоспецифичностью (в группе умственной отсталости он стремится к 100%, тогда как в группе 8СН - 27,92%, а в группе ОПР - 44,16%).
Среди изученного контингента почти в половине случаев (50,64%) отмечались те или иные ранние психические расстройства, требовавшие внимания со стороны специалистов-психиатров (психоневрологов), как то: отставание в развитии, нарушения поведения и/или эмоций, энурез и т. д. Вот как рас-
пределились данные по динамике ранних психических расстройств в общем количестве обследованных, а так же в основной и контрольных группах.
Данные о динамике ранних психических расстройств согласуются с клинико-нозологическими характеристиками в части врожденной и приобретенной симптоматики в зависимости от групп психических заболеваний. В этом ключе вполне логичны полученные данные о 100% наличии психических нарушений в нозологической группе умственной отсталости и отсутствии в этой же группе редукции психических расстройств.
По полученным данным в 66,81% случаев (157 наблюдений) психические расстройства не выявлялись на ранних стадиях начала заболевания, у 52,77% (124 наблюдения) от общего числа изученной совокупности модели лечения не соответствовали принятым стандартам, а 84,26% (198 наблюдений) пациентов наблюдались у врача-психиатра нерегулярно, либо не наблюдались вообще.
В общей группе обследованных пациентов, к моменту совершения первого ООД и началу принудительного лечения по данному ООД, при оценке динамики психического расстройства, достоверно об улучшении в клинической картине заболевания можно было судить в 5 (2,13%) случаях, о стабильности клинических проявлений - в 46 (19,57%) случаях, о трансформации клиники - в 11 (4,68%) случаях, об усложнении клинической картины - в 63 (26,81%) случаях, а об утяжелении - в 110 (46,81%) случаях. При этом длительность заболевания на момент совершения первого ООД составляла менее одного года у 6 обследованных (2,55%), до 5 лет - у 125 обследованных (53,19%), свыше
5 лет до 10 лет - у 30 обследованных (12,77%), свыше 10 лет - у 74 обследованных (31,49%).
С учетом полученных данных можно предположить, что не всегда клиническая динамика обуславливает антисоциальную направленность деятельности психически больного. Между тем, в научной литературе все больше внимания уделяется изучению дополнительных факторов, определяющих динамику, прогноз, исход психических расстройств. При наличии антисоциальных тенденций среди больных, совершивших ООД, их изучение приобретает исключительно значимый характер. Среди таких дополнительных факторов рассматриваются факторы социального функционирования и качества жизни психически больных [3,4,5,6,8,9,10].
Социальное функционирование психически больного, совершившего в анамнезе ООД невозможно оценивать без такой характеристики как социальная адаптация. В нашем исследовании изучалась связь между криминальным поведением психически больного и его трудовой, материальной, семейной адаптацией и наличием асоциальных контактов. В основу оценки социальной адаптации в целом, мы заложили оценку базисных параметров, таких как наличие работы, материального достатка, семьи, родственных связей, наличие асоциальных контактов. При этом указанные параметры оценивались как безусловно негативные при отрицательном значении хотя бы одного из них, то есть даже при наличии материального дохода и семьи при наличии асоциальных контактов, общая оценка социальной адаптации данного пациента интерпретировалась как социальная дезадаптация.
К моменту совершения первого ООД социально неадаптированными были 195 пациентов (82,98% от общего количества обследованных). При этом у 144 пациентов это была материальная (отсутствие каких-либо доходов) либо трудовая (при сохраненной трудоспособности) дезадаптация, у 133 пациентов отсутствовали семьи либо были нарушены родственные связи, а 158 пациентов имели круг общения, пренебрегающий общепризнанными социальными нормами, то есть имели асоциальные контакты. В общей группе обследованных 74 человека (31,49%) до совершения ООД первого принудительного лечения уже имели криминальный опыт, то есть уже совершали запрещенные уголовным законом деяния.
Лица, участвовавшие в данном катамнестическом исследовании, в анамнезе совершили следующие правонарушения, в отношении которых были признаны невменяемыми:
• преступления против собственности - 100 человек или 42,55%;
• преступления против жизни и здоровья (исключая угрозу убийством и побои) - 88 человек или 37,45%;
• преступления против общественной безопасности (включая угрозу убийством и побои) - 31 человек или 13,19%;
• преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности - 4 человека или 1,70%;
• прочие - 12 человек или 5,11%.
Из числа совершивших ООД совершали их в группе в 18,72% случаев (44 наблюдения), в состоянии алкогольного или другого опьянения в 57,02% случаев (134 наблюдения), исполняли активную роль в совершении ООД 85,11% обследованных (200 наблюдений). При этом ситуативная мотивация совершения ООД отмечена в 35,75% случаев (84 наблюдения), личностная - в 16,59% (39 наблюдений) и патологическая - в 47,66% случаев (112 наблюдений).
ООД против собственности в группе совершались в 36,00% (36) случаев от данного вида правонарушений, против жизни и здоровья - в 3,41% (3) случаев, против общественной безопасности - в 9,68% (3) случаев, против половой неприкосновенности -в 25,00% (1) случаев, прочие - в 8,33% (1) случаев.
В состоянии опьянения было совершено 54,00% (54 наблюдения) ООД против собственности, 65,91% (58 наблюдений) ООД против жизни и здоровья, 51,61% (16 наблюдений) ООД против общественной безопасности, 25,00% (1 наблюдение) ООД против половой неприкосновенности, 41,67% (5 наблюдений) прочих ООД.
Среди мотивов совершения ООД против собственности в 60,00% преобладал ситуационный фактор, в 26,00% - фактор патологической направленности, в 14,00% - личностный. Напротив, при совершении убийств и нанесении тяжких телесных повреждений, преобладал фактор патологического формирования мотива совершения ООД - 64,77% случаев от всех ООД против жизни и здоровья. Сопоставим этот показатель в группе совершивших ООД против общественной безопасности - 64,52%.
При первом ООД амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра по месту жительства (АПНЛ) назначалось реже всего - в 8 случаях (3,41%), принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа (ПСОТ) назначалось чаще, чем какой-либо другой вид принудительных мер медицинского характера - в 148 случаях (62,98%). Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа (ПССТ) назначалось 59 пациентам (25,11%), а в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением (ПССТИН) 20 пациентам (8,50%).
Низкие показатели назначения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра по месту жительства обусловлено преимущественно тем, что данная норма действовала не всегда и до сложившейся правоприменительной практики ее редко рекомендовали судебно-психиатрические эксперты и еще реже назначали суды, а с учетом низкой обеспеченности кадрами врачей-психиатров амбулаторно-поликлинической сети, такие низкие цифры можно считать вполне оправданными.
Лицам, совершившим ООД против собственности, чаще назначалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа (75,00%), в стационаре специализированного типа в 16,00% случаев, амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра по месту жительства в 5,00% случаев, а принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением в 4,00% случаев. Среди психически больных, совершивших в анамнезе ООД против общественной безопасности в состоянии невменяемости, чаще, чем другим, назначалось амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра по месту жительства (6,45%).
Совокупная длительность исполнения принудительных мер медицинского характера в большинстве случаев (62,98% от всей обследованной группы) не превышала 2 лет. При этом среди совершивших ООД против жизни и здоровья эта когорта уменьшается до 44,32%, а по другим группам ООД стремится в сторону увеличения вплоть до 87,10% среди совершивших правонарушения против общественной безопасности. Достоверной связи между длительностью предыдущего принудительного лечения и вероятностью совершения пациентом в катамнестическом периоде на этапе после принудительного лечения нового ООД нами не выявлено (р>0,05).
Большинству пациентов принудительные меры медицинского характера изменялись от более жестких до более мягких, например, от психиатрического стационара специализированного типа до амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра по месту жительства (77,45%). Однако чаще пациенты выписывались после принудительного лечения в стационаре общего типа. Более широко этапом амбулаторного принудитель-
ного наблюдения и лечения у психиатра по месту жительства стали пользоваться лишь в последние несколько лет.
По данным ретроспективного анализа медицинских карт пациентов, находившихся на принудительном лечении, выявлено, что за весь период исполнения принудительных мер медицинского характера в 7,23% случаев (17 наблюдений) пациенты не получали медикаментозную терапию и не участвовали в реабилитационных программах, 32,77% (77наблюдений) пациентов получали лишь медикаментозную терапию, 0,43% (1 наблюдение) - только реабилитационные мероприятия. Сочетание медикаментозной терапии с включением пациентов в различного рода реабилитационные программы (как то психообразовательные программы, тренинги социальных навыков, трудотерапия и т.д.) отмечено в 59,57% случаев (140 наблюдений). Однако качество выполнения данных мероприятий невозможно оценить ретроспективно, так как в медицинских картах отсутствуют протоколы ведения таких пациентов психологами, социальными работниками. Об их выполнении можно судить лишь по дневниковым записям врачей-психиатров.
Наиболее ярко демонстрирует качество реадаптации пациентов на этапе проведения принудительного лечения такие социальные показатели их адаптации как наличие доходов, восстановление родственных связей, наличие жилья к моменту окончания принудительного лечения. Эти параметры наиболее часто учитываются при описании объективных значений качества жизни хронически психически больных [2,11].
К моменту окончания принудительного лечения не имели какого-либо дохода 20,43% пациентов (48 наблюдений), у 79,57% был тот или иной источник дохода, в основном это социальное пособие по инвалидности. Для сравнения на момент совершения ООД 61,28% пациентов не имели какого-либо материального дохода (144 наблюдения). Пациенты, не имевшие доход, к окончанию принудительного лечения в большинстве своем имели поддержку родственников (34 из 48), либо собственное жилье. В 11 случаях они не имели ни родственных связей, ни жилья. Эта категория пациентов направлялась по завершению принудительного лечения в психиатрические стационары для психохроников.
Родственные связи за время принудительного лечения были восстановлены в 86 изученных случаях (если до принудительного лечения социальные связи были утрачены у 56,60% пациентов -133 наблюдения, то к окончанию принудительного лечения эта цифра составила 20,00% - 47 наблюдений).
Согласно полученным данным 24,10% пациентов, прошедших принудительное лечение, не удалось социально адаптировать в полной мере по объективным причинам (физическое отсутствие родственников, невозможность восстановления документов для дальнейшего оформления социального пособия и т.д.). Однако, эти цифры коррелируют с данными о количестве психически больных успешно завершающих реабилитационные программы в общей популяции (средний интервал колеблется в пределах 60-75%).
В клинической динамике психических расстройств лиц, завершивших принудительное лечение, отмечалась положительная динамика, либо стабилизация психического состояния в 94,89% случаев, тогда как в начале принудительного лечения в 78,30% случаев отмечались отрицательная динамика в течении основного психического заболевания, усложнение или утяжеление симптоматики, т.е. по клиническим критериям в подавляющем большинстве случаев можно сделать вывод об обоснованности завершения активного лечебного процесса.
С учетом проведенного в данной работе анализа уровня социальной адаптации и динамики психических расстройств к моменту начала первого принудительного лечения и к его окончанию, можно говорить о значимости данных факторов в процессе анализа предикторов криминального поведения лиц, страдающих психическими расстройствами.
Основываясь лишь на оценке клинического состояния пациента и его уровня социальной адаптации на момент завершения принудительного лечения невозможно построить прогноз на весь период после принудительного лечения. Указанные характеристики не являются застывшими, они подвергаются воздействию со стороны биологических и социальных факторов как внутренних, так и внешних по отношению к пациенту.
Для выявления факторов, влияющих на криминальную направленность лица, страдающего психическим расстройством, помимо изучения структуры психических нарушений, клинической характеристики состояния больного, необходимо выявлять
дополнительные факторы, определяющие динамику, прогноз, и исход психических расстройств, а так же факторы социального функционирования и качества жизни психически больных, совершивших противоправные деяния [3,4,5,6,8,9,10].
Так, к моменту настоящего обследования, отрицательная динамика в течении психического расстройства была отмечена у 28,08% пациентов, в то время как у 71,92% - клиническая картина оставалась стабильной или даже отмечена положительная динамика. Тем не менее, из общего количества обследованных 72 или 30,64% вновь совершили ООД и находятся на ПЛ, 85 или 36,17% не совершали ООД, но с определенной частотой находятся на стационарном лечении (СЛ) и 78 или 33,19% из всего обследованного контингента не совершали ООД и не обращались за стационарной психиатрической помощью, а более-менее длительное время находятся на амбулаторном наблюдении (АН).
Социальная адаптация и клиническая динамика имеют однонаправленное влияние в своем положительном либо отрицательном значении и разнонаправленное векторное влияние при разно полярных (положительных - отрицательных) значениях.
Выводы:
1. Общая характеристика лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших в анамнезе правонарушения в состоянии, соответствующем критериям невменяемости, отличается специфическими структурными и клинико-динамическими проявлениями в сопряженности с процессами социальной адаптации и социального функционирования.
2. Наиболее значимыми предикторами неблагоприятного криминального прогноза являются факторы социального функционирования.
3. Близость изученных параметров между подгруппами принудительного и стационарного лечения, показывают, что для части пациентов госпитализация в психиатрический стационар на этапе после принудительного лечения является фактором социальной адаптации, позволяющим уменьшить их криминальную активность и снизить вероятность совершения ими повторных общественно опасных деяний. В этой связи проблема деинституционализации должна выглядеть как сдвиг оказания социально-психологической помощи от психиатрических стационаров в сторону специализированных служб органов социального обеспечения.
4. В зависимости от наличия у пациентов, страдающих психическими расстройствами, медицинских или социальных проблем, прямо пропорционально меняются их субъективные характеристики качества жизни.
5. Показатели качества жизни, наряду с клиническими характеристиками, являются одной из важнейших составляющих оценки качества психиатрической помощи конкретному пациенту и должны использоваться при планировании тактики ведения данного пациента в рамках активного диспансерного наблюдения на этапе после принудительного лечения в целях профилактики общественно опасных деяний.
6. Показатели клинической динамики, социального функционирования и качества жизни пациентов, страдающих психическими расстройствами, являются основой для выделения на этапе после принудительного лечения отдельных групп пациентов, имеющих сходные социальные проблемы, особенности функционирования и самооценки. Такое выделение позволит прогнозировать криминальное поведение указанных контингентов и послужит основой создания базы для формирования адресно-ориентированных реабилитационных программ профилактики для более целенаправленного осуществления социальнопсихологической и лечебно-профилактической помощи изучаемой группе пациентов.
Литература
1. Вассерман, Л.И. Сибирский психологический журнал / Л.И. Вассерман, Е.А. Трифонова. - Томск, 2007.- Т. 26.- С. 112119.
2. Гурович, И.Я. Социальная и клиническая психиатрия / И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер.- М.: Медицина, 1998.- Т. 5.- №2.-С. 35-40.
3. Гурович, И.Я. Социальная и клиническая психиатрия / И.Я. Гурович, Е.М. Кирьянова.- М.: Медицина, 1999.- Т. 9.-№3.- С. 5-8.
4. Гурьева, В.А. Принципы судебно-психиатрической диагностики в подростковом возрасте / В.А. Гурьева, Е.В. Макушкин
// Функциональный диагноз в судебной психиатрии: Монография / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича.- М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2001.- С. 119-147.
5. Дмитриева, Т.Б. Предмет социальной психиатрии /Т.Б. Дмитриева // XII съезд психиатров России. - М.: Медицина, 1995.- С. 62.
6. Краснов, В.Н. Социальная и клиническая психиатрия / В.Н. Краснов.- М.: Медицина, 1999.- Т. 9.- № 4.- С. 59.
7. Ловелле, Р.П. Психологические основы деятельности врача / Р.П. Ловелле, Н.В. Кудрявая // Избранные лекции и статьи.-М.: ВУНМЦ М3 РФ, 1999.- 204 с.
8.Макушкин, Е.В. Клиническая и судебная подростковая психиатрия / Е.В. Макушкин.- М.: Медицина, 2001.- С. 56-58.
9. Макушкин, Е.В. Материалы Всероссийской научнопрактической конференции / Е.В. Макушкин.- Саратов: Дом книги, 2006.- С. 124-127.
10. Пятницкая, И.Н. Общая и частная наркология: Руководство для врачей / И.Н. Пятницкая.- М.: Медицина, 2008.- 640 с.
11. Lehrman, A.F. Evaluation and Program Planning / A.F. Lehrman, J.G. Slaunger, C.P. Myers.- 1992.- Vol. 15.- P. 7-12.
LIFE QUALITY INDICES IN THE ASPECT OF MENTALLY ILL PERSONS' SOCIALLY DANGEROUS ACTIONS RELAPSE
YE.G. GOLOVKOV
Tula Regional Clinical Mental Hospital #1 after N.P. Kamenev, Tula Region, Leninskiy District, Petelino
In recent decades the increasing interest to the questions of social functioning and life quality of people with organic mental disorders worldwide we observe. To predict socialization problems of this category of patients, process medico-rehabilitation programmes as preventative measures of delinquent behaviour one needs more exact and early evaluation of risk factors, which produce effect on such patients' delinquency. It was noted that general characteristics of those persons who, suffer from mental disorders in the state which corresponds to the criteria of insanity in anamnesis, commit acts of delinquency, are notable for specific structural and clinico-dynamical aspects combined with social adaptation and functioning. Most notional predictors of negative crime prognosis are social functioning factors.
Key words: organic mental disorders, rehabilitation, life quality, adaptation, social functioning, insanity, socially dangerous acts.
