CC BY
53СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© О.А. Макушкина, А.А. Симбирцев, 2014 УДК 616.89-071-056.34
Для корреспонденции
Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель Отдела судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 199991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-34-10 Е-таИ: makushkina@serbsky.ru
О.А. Макушкина1, А.А. Симбирцев1, 2
Тенденции социальных и клинико-психопатологических характеристик психически больных с общественно опасным поведением
1 ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
2 ГКУЗ «Психиатрическая больница № 5» Департамента здравоохранения г. Москвы
1 The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
2 Psychiatric Hospital # 5 under Moscow Health Department
Trends in social, clinical and psychopathological characteristics of mentally ill patients with socially dangerous behaviour
O.A. Makushkina1, A.A. Simbirtsev1, 2
Статья посвящена проблеме профилактики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами. Представлены результаты исследования тенденций социальных и клинико-психопатологических характеристик психически больных с общественно опасным поведением. Для сравнения выбраны 2 временных отрезка с 25-летним интервалом - 1987 и 2012 гг. С использованием клинико-психопатологического, катамнестического и клинико-статистического методов обследованы 400 больных, совершивших общественно опасные деяния (ООД) и находившихся на стационарном принудительном лечении. Получены данные, свидетельствующие об ухудшении социальной адаптации этой категории пациентов. Установлен факт увеличения распространенности коморбидности имеющихся у больных тяжелых психических расстройств со злоупотреблением и зависимостью от наркотических веществ, что в значительной степени повышает риск общественной опасности. Выявлен значительный рост в структуре ООД лиц, находящихся на принудительном лечении, удельного веса правонарушений, направленных против личности. Определено существенное изменение характеристики клинико-психопатологических факторов, значимых в генезе совершенных больными противоправных деяний. Полученные данные могут способствовать повышению эффективности деятельности специализированных медицинских учреждений по профилактике общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами.
Ключевые слова: лица, страдающие психическими расстройствами; социальная адаптация, факторы риска общественно опасного поведения, профилактика общественной опасности, принудительное лечение
О.А. Макушкина, А.А. Симбирцев
The paper highlights the problem of preventing socially dangerous deeds by persons suffering from mental disorders. Presented are outcomes of research into trends featuring social, clinical and psychopathological profiles of mental patients with socially dangerous behaviour. For the purpose of comparison, selected are two time periods with 25-year intervals - 1987 and 2012. Using clinical and psychopathological, follow-up and clinical-statistical methods 400 patients were surveyed who have committed socially dangerous acts while undergoing in-patient coercive treatment. There is evidence for deterioration in social adaptation of this category of patients. It is a well established fact that there is an increased prevalence of comorbidity in patients with severe mental disorders, drug abuse and drug dependence, which significantly increases the risk of danger. A significant increase was observed in socially dangerous acts by persons undergoing compulsory treatment as well as the proportion of offences against the individual. There was identified a significant change in the profile of clinical and psychopathological factors relevant in the genesis of violent acts committed by the mentally ill. The data obtained may contribute to enhanced performance of specialized medical institutions for prevention of social dangerousness of people with mental illness.
Key words: persons suffering from mental disorders; social adaptation, risk factors of socially dangerous behaviour, prevention of public danger, compulsory treatment
Общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами, и методы ее медицинской профилактики являются одной из актуальных проблем и задач общей и судебной психиатрии, что во многом определяется риском совершения такими больными противоправных деяний, а также высоким показателем их повторности [1, 2, 12, 14, 17].
Важным аспектом научного анализа является изучение комплекса факторов, участвующих в формировании общественно опасного поведения, их взаимосвязи с патоморфозом заболеваний и происходящими социальными изменениями [3, 5, 7, 9].
Преобразования, происходящие в обществе в различные периоды его развития, изменяя социально-экономическую парадигму и мировоззрение, оказывают влияние на качество жизни и адаптационные возможности психически больных, в ряде случаев отражаются на психопатологических переживаниях пациентов разных возрастных групп [4, 16, 18, 19]. Меняются и некоторые социальные предпосылки, являющиеся потенциальными факторами риска общественно опасного поведения, значимые среди них - изменения семейного и трудового статуса пациентов, распространенность среди них аддиктивного поведения [13, 15]. Это обусловливает высокую актуальность исследований, включающих комплексный сравнительный анализ социально-адаптационных и клинических характеристик больных, механизмов общественно опасных деяний (ООД) и способов их реализации в различные периоды развития общества [8, 16]. Такого рода данные позволят накопить необходимые сведения о реальных клинических
и социальных проблемах, совершенствовать систему организационных и медицинских мероприятий по предупреждению общественной опасности лиц с психическими расстройствами.
Кроме того, необходимо исследовать периоды относительной социально-экономической стабильности до начала бурных социально-экономических реформ, произошедших в нашей стране в конце прошлого века и после завершения неких «революционных» преобразований в социуме и общественном сознании.
С этой целью выбраны два временных отрезка с 25-летним интервалом - 1987 и 2012 гг. Авторы обоснованно полагают, что такое сопоставление корректно с учетом необходимости раскрытия своеобразия клинических и классификационных подходов, значения вопросов развития и совершенствования организации психиатрической помощи, судебной психиатрии и профилактики, тенденций психотерапевтической и психофармакологической коррекции, актуальных задач реабилитации. Важными оказываются ставшие традиционными представления о роли и значении психопатологических механизмов общественно опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами [10, 11], с выделением значимых нозологических и син-дромальных структур, необходимостью развития межведомственных профилактических мероприятий, прогнозированием рецидивов ООД и факторов риска их совершения.
Избранные временные отрезки характеризуют и конкретные периоды общественного развития: изменения социально-политической, экономической парадигмы. В аспекте развития психиатричес-
Ф
11
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
кой помощи 1987 и 2012 гг. отличаются различием организации службы с переходом от биологической к биопсихосоциальной парадигме оказания специализированной помощи, развитием стаци-онарзамещающих технологий; изменением классификационных подходов; совершенствованием законодательства, информатизации и компьютеризации здравоохранения; развитием комплексной оценки состояния больного не только в судебно-психиатрической экспертизе, но и в психиатрическом стационаре; приходом в психиатрическую практику новых препаратов - антидепрессантов и атипичных нейролептиков; включением психологической и социальной работы в реабилитационный процесс с вытеснением и подменой трудовой реабилитации в лечебно-производственных мастерских (ЛПМ).
Тем не менее оба временных отрезка характеризуются отсутствием бурных социально-политических катаклизмов, которые, как правило, включаясь в фабулу психопатологических переживаний, видоизменяют клиническую картину заболевания. Наконец, общими для них являются гарантированное бесплатное обеспечение амбулаторной и стационарной психиатрической помощи; действующая в стране система судебно-психиатрической профилактики с заложенным в ее основу принципом межведомственного взаимодействия по предупреждению ООД психически больных.
Актуальность исследования будет определяться полученными данными о социальных и клинических предикторах общественной опасности (индикаторные показатели риска) в периоды стабильности в обществе. Тем самым будет подтверждена гипотеза о том, что меняющиеся социально-экономические условия изменяют психопатологические механизмы общественной опасности, распространенность криминального агрессивного поведения, тяжких насильственных деликтов.
Цель исследования - на основании сравнительного анализа стационарных контингентов больных, находившихся на принудительном лечении в 1987 и 2012 гг., изучить тенденции социальных и кли-нико-психопатологических характеристик общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами.
Материал и методы
Объектом исследования являлись 400 больных, совершивших ООД и находившихся на стационарном принудительном лечении в ГКУЗ «Психиатрическая больница № 5» ДЗ г. Москвы. В соответствии с целью исследования были выделены 2 группы: 1-я - 200 больных, поступивших на принудительное лечение в 1987 г., и 2-я - 200 пациентов, находившихся на принудительном лечении в 2012 г.
Отбор больных проводился методом сплошной выборки в соответствии с критериями включения: мужской пол (установление тендерных различий не входило в задачи исследования); верифицированный диагноз психического расстройства; решение судебно-психиатрической экспертной комиссии о невменяемости пациента на момент совершения ООД; направление судом на принудительное лечение в психиатрический стационар; возраст старше 18 лет. Критериями исключения были: начало заболевания после совершенного ООД; подростковый возраст.
Диагноз психического расстройства в исследуемых группах выставлялся в соответствии с критериями МКБ-10, согласно таблице примерного соответствия кодов и диагностических категорий раздела V МКБ-9 и раздела F МКБ-10. В связи с тем, что в рассматриваемые промежутки времени существовала разная систематика болезней (в 1987 г. действующей была МКБ-9, а в 2012 г. -МКБ-10), диагноз заболевания подтверждался имеющимися катамнестическими данными и клиническими признаками заболевания, отраженными в медицинской документации.
На настоящем этапе в качестве основного метода исследования использован клинико-психопатоло-гический с учетом данных патопсихологического обследования, а также применялись катамнести-ческий и клинико-статистический методы. Первичные научные данные структурированы с помощью специально разработанной под задачи исследования эпидемиологической карты.
Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере с помощью пакета программ для статистической обработки данных Statistica for Windows 8,0 (StatSoft, США). Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводилась с помощью критерия х2 (хи-квадрат) с учетом поправки Йетса для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Возрастная характеристика обследованных больных не претерпела достоверно значимых изменений в сравниваемые временные периоды. Преимущественное большинство из них - мужчины трудоспособного возраста с преобладанием возрастной категории от 20 до 39 лет (60,5% пациентов в 1987 г. и 65,0% в 2012 г.). Большая часть обследованных - жители города с некоторым снижением их удельного веса в 2012 г. (84,5%) по сравнению с 1987 г. (92,5%).
С учетом того что криминогенное поведение психически больных детерминировано как клиничес-
12
О.А. Макушкина, А.А. Симбирцев
кими, так и социальными факторами, являющимися в ряде случаев основным условием криминоген-ности, проведена сравнительная оценка особенностей социально-адаптационных характеристик обследованных больных.
Отмечено существенное увеличение (р<0,01) за 25-летний период количества больных, относившихся к категории «БОМЖ». В 2012 г. их удельный вес составил 10,0% (1987 г. - 3,5%), что, очевидно, является проявлением возросшей социальной дезадаптации лиц, страдающих психическими расстройствами, которые в ряде случаев становятся жертвами мошеннических действий по завладению их квартирами. Крайне незначительное число общежитий для психически больных, утративших социальные связи, организованных менее чем в 10% территорий нашей страны, а также недостаточное количество мест в психоневрологических интернатах делают решение проблемы профилактики общественной опасности пациентов, не имеющих постоянного места жительства, весьма затруднительным и должны быть учтены при планировании ресурсного обеспечения региональных психиатрических служб.
Оценка занятости больных до ООД показала существенное увеличение (р<0,01) доли неработав-ших (с 51,0 до 64,5%). Количество пациентов, выполнявших низкоквалифицированные виды труда, снизилось с 27,5% в 1987 г. до 18,0% в 2012 г., число занятых на высококвалифицированных работах также сократилось (с 5,0 до 0,5%). Доля больных, не удерживавшихся на одном рабочем месте, возросла с 13,0 до 15,5%.
Анализ данных о трудоспособности в период совершения ООД показал значительное число инвалидов по психическому заболеванию (41,0% в 1987 г. и 43,0% в 2012 г.). При этом обращает на себя внимание возросший удельный вес больных с неоформленной инвалидностью при нарушенной трудоспособности (с 29,0 до 42,0%), что является проявлением роста уровня трудовой дезадаптации данной категории пациентов и требует анализа качества деятельности внебольничных подразделений психиатрической службы. Работа по своевременному представлению больных на медико-социальные экспертные комиссии в целях решения вопроса о трудоспособности - одна из мер профилактики их общественной опасности, факторами риска которой являются отсутствие трудовой занятости и материальное неблагополучие.
Сравнение показателей, характеризующих семейное положение обследуемых, выявило большой (более 80,0%) удельный вес лиц, не состоявших в браке, среди пациентов, совершивших ООД. Произошло увеличение доли холостых (с 59,5% в 1987 г. до 69,0% в 2012 г. - р<0,05) и лиц, находившихся в гражданском браке (с 1,0 до 3,5%). В то же время существенно (р<0,01) уменьшилось
число больных, состоявших в официальном браке. Количество разведенных и вдовцов среди обследуемых практически не изменилось.
Таким образом, лица, совершившие ООД, имеют высокие показатели трудовой и семейной социальной дезадаптации. Их динамика имела негативный характер в последние десятилетия, что, по-видимому, во многом связано с произошедшими социально-экономическими преобразованиями общественной жизни. Закрытие ряда производств, утрата квотированных рабочих мест для лиц, имеющих инвалидность, сокращение реабилитационной базы психиатрической службы (ЛПМ) негативно отразились на адаптационных возможностях психически больных и, вероятно, стали дополнительными факторами риска их общественной опасности. Адаптационный потенциал лиц, страдающих психическими расстройствами, очевидно, не высок и в большинстве случаев не соответствует социальным и экономическим требованиям современной общественной жизни, определяя возросшую потребность психически больных в социальной помощи и поддержке, в том числе в целях профилактики общественно опасного поведения этой категории лиц.
Нозологическая структура больных, находившихся на стационарном принудительном лечении в различные временные периоды, не претерпела достоверно значимых изменений. Наиболее распространенными были расстройства шизофренического спектра, удельный вес которых в 1987 и 2012 гг. составил 64,5 и 64,0% соответственно. На втором месте по частоте встречаемости находились органические психические расстройства, наблюдавшиеся в 24,0 и 23,0% случаев. Удельный вес умственной отсталости был равен 4,0% в 1987 г. и 6,0% в 2012 г. (р>0,05), эпилепсии - 0,5 и 1,5% (р>0,05).
Обращает на себя внимание установленный высокий уровень распространенности у больных злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ) и зависимости от них с изменением соотношения их видов в сравниваемые периоды времени - снижением удельного веса злоупотребления и зависимости от алкоголя (с 80,0% в 1987 г. до 68,0% в 2012 г.) и ростом злоупотребления наркотическими средствами (с 10,5 до 31,0%). При этом большая доля пациентов (29,5% в 1987 г. и 44,5% в 2012 г.) имели наследственную отягощенность алкоголизмом одного или обоих родителей.
Известно, что злоупотребление ПАВ - значимый фактор риска общественной опасности. Рост распространенности у больных зависимости от наркотических препаратов требует коррекции проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, участия в их реализации медицинских психологов, в том числе с использованием специальных методик по преодолению зависимости.
Ф
Российский психиатрический журнал № 3, 2014
13
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Анализ результатов исследования показал высокий уровень коморбидности психических расстройств с различными соматическими заболеваниями у лиц, находящихся на принудительном лечении. При этом установлено существенное увеличение частоты их выявления в сравниваемые периоды времени. Так, распространенность сердечно-сосудистых заболеваний возросла с 18,5% в 1987 г. до 45,5% в 2012 г. (р<0,01). Значительно (с 1,0 до 31,0%) увеличилась частота выявления гепатитов, что, возможно, обусловлено как улучшением выявления этой группы заболеваний, так и ростом распространенности зависимости от наркотических препаратов. Среди обследованных в 2012 г. были больные туберкулезом (2,5%) и ВИЧ-инфекцией (5,0%), при отсутствии таковых в 1987 г. Возросла частота выявления эндокринных заболеваний - с 3,0% в 1987 г. до 8,0% в 2012 г.
Произошедшее изменение соматической отяго-щенности лиц, находящихся на принудительном лечении, не может не отразиться на переносимости психофармакотерапии. Наличие сопутствующих соматических заболеваний в большинстве случаев требует назначения соответствующей лекарственной терапии. Взаимодействие психотропных препаратов с препаратами других групп зачастую приводит к взаимному усилению побочных эффектов, способствует этому и коморбидность с алкоголизацией и/или наркотизацией.
Оценка особенностей преморбидного склада личности не выявила существенных отличий по исследуемым показателям в различные периоды наблюдения. При этом интерес, на наш взгляд, представляют данные о преобладании среди больных лиц с возбудимым, тревожным и мнительным складом личности.
Анализ социальных факторов риска в период, предшествующий совершению ООД, показал, что как в 1987 г., так и в 2012 г. превалировал такой фактор, как неблагоприятное социальное положение (91,5 и 88,5% соответственно). Кроме того, более чем у половины пациентов имело место наличие антисоциального окружения (51,5% в 1987 г. и 57,0% - в 2012 г).
Вместе с тем в 2012 г. чаще отмечались такие факторы риска, как неблагоприятные жилищные условия (р<0,01), вынужденная смена места жительства (р<0,01), утрата работы, угроза безработицы (р<0,01), отсутствие перспектив на будущее (р<0,01), конфликтные отношения в семье (р<0,05).
Сопоставление временных периодов стабильного развития и жизни российского общества (1987 и 2012 гг.) выявило существенные различия криминологической характеристики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, находившихся на принудительном лечении в стационаре. Установлен значительный рост удельного веса больных, совершивших противоправные
действия, направленные против личности. Так, увеличение доли убийств составило 2,5 раза (с 10,0 до 25,0%). Возрос удельный вес корыстных правонарушений, связанных с насилием (с 8,5до 20,5%). Распространенность иных деликтов, направленных против личности, увеличилась с 12,0% в 1987 г. до 17,5% в 2012 г. Выявлен существенный рост (с 2,0 до 13,5%) частоты правонарушений, связанных с приемом и/или распространением наркотических средств. При этом в структуре совершенных противоправных деяний уменьшился (р<0,05) удельный вес хулиганства (с 23,0 до 4,5%) и имущественных правонарушений (с 32,5 до 18,0%). Установленное изменение характера общественной опасности свидетельствует о целесообразности проведения дальнейшего научного поиска по определению его причин, факторов риска насилия с формированием системы эффективных лечебно-реабилитационных мер, направленных на его профилактику.
По существу в настоящее время нет четкого понимания ведущего предиктора агрессивных действий психически больных: болезнь, личность или условия жизнедеятельности? По-видимому, ответ на данный вопрос лежит в плоскости ситуационного анализа: в зависимости от ситуации меняется значимость этих групп факторов в генезе опасного деяния. Ситуационный анализ позволяет изучать особенности психических расстройств, а с позиций определения факторов риска совершения опасных действий - антисоциальную направленность этих расстройств в различные периоды жизни больного с учетом влияния социальных, социально-экономических условий жизнедеятельности и микросоциального окружения.
К важным причинам, определяющим увеличение риска совершения насильственных действий, J. Бшапвоп и соавт. относят маниакальное возбуждение, проблемы формирования личности в детском возрасте, виктимизацию [20]. Если 2 первых фактора достаточно детально изучены в отечественной психиатрической науке, то проблема распространения насилия в отношении психически больных пока изучена недостаточно.
Анализ полученных в процессе исследования сведений о перенесенном больными в детстве насилии показал большую распространенность и выраженное увеличение (с 36,5 до 52,0%, р<0,01) доли пациентов, сообщивших о неоднократных проявлениях в отношении них физического насилия. По данным зарубежных авторов [21-24], перенесенное физическое насилие является важным фактором, обусловливающим насильственные действия со стороны психически больных в ответ даже по прошествии длительного времени с момента насилия над ними и может рассматриваться в качестве фактора риска общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами. Соответственно полученные сведения о высокой
14
О.А. Макушкина, А.А. Симбирцев
Таблица 1. Характеристика продуктивно-психотических механизмов общественно опасных деяний (ООД) больных, находившихся на стационарном принудительном лечении в 1987 и 2012 гг. (согласно классификации М.М. Мальцевой, В.П. Котова, 1995)
Варианты продуктивно-психотических механизмов ООД Количество обследованных пациентов
в 1987 г. (п=200) в 2012 г. (п=200)
абс. % абс. %
Бредовая защита 10 5,0 9 4,5
Бредовая месть 14 7,0 36 18,0*
Реализация бредовых проектов 7 3,5 10 5,0
Бредовая демонстрация 1 0,5 0 0
Искупление мнимой (бредовой) вины 0 0 1 0,5
Бредовое самоутверждение 8 4,0 9 4,5
Косвенная бредовая мотивация 6 3,0 5 2,5
Императивные галлюцинации и автоматизмы 5 2,5 5 2,5
Дисфорическая агрессивность 2 1,0 6 3,0
Импульсивные действия 3 1,5 5 2,5
Продуктивно-психотические механизмы отсутствуют 155 77,5 124 62,0*
* - различия достоверны (при р<0,05) при сравнении с соответствующими значениями в группе больных, обследованных в 1987 г., по критерию %2.
распространенности физического насилия, перенесенного в детстве лицами, совершившими ООД, диктуют необходимость их учета при формировании индивидуальных программ реабилитации этих пациентов в целях профилактики риска общественной опасности.
Оценка особенностей психического состояния больных в период совершения противоправных деяний проводилась нами с использованием принятой в судебной психиатрии научной концепции психопатологических механизмов ООД [10, 11]. Установлено, что в структуре механизмов совершения ООД лицами, признанными судами невменяемыми, в оба временных периода преобладали негативно-личностные. Это соответствует данным других исследователей в этой области. Например, по результатам М.М. Мальцевой, В.П. Котова [11], распространенность такого рода механизмов составляет порядка 84%. Вместе с тем нами установлено значительное снижение удельного веса негативно-личностных механизмов с 77,5% в 1987 г. до 62,0% в 2012 г. (р<0,05).
Динамика продуктивно-психотических механизмов имела обратный характер, в 2012 г. они были выявлены практически у каждого третьего пациента (38,0%) из числа обследованных.
Рост их распространенности в генезе общественной опасности психически больных нуждается в дополнительной научной проработке, выявлении причин, анализе качества работы участковых психиатров по предотвращению опасных действий больных. Одной из причин такого роста может быть недостаточная работа по своевременному выявлению психических расстройств, диагностике их обострений, применению предусмотренных Федеральным законом «О психиатри-
ческой помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» недобровольных видов психиатрической помощи.
Сопоставление данных, характеризующих варианты продуктивно-психотических механизмов ООД, проведенное с использованием классификации, предложенной М.М. Мальцевой, В.П. Котовым [10, 11], показало значимое (р<0,05) увеличение удельного веса правонарушений по мотивам бредовой мести - с 7,0 до 18,0%. Несколько увеличилась частота ООД, совершенных в связи с дисфо-рической агрессивностью, а также в результате импульсивных действий. Однако значимых отличий в удельно-весовых соотношениях этих и других вариантов продуктивно-психотических механизмов ООД не отмечено (табл. 1).
Определенным затруднением при проведении анализа характеристики психопатологических механизмов ООД являлась сложность дифференци-ровки их вариантов с использованием выбранной нами классификации. Данное затруднение было связано с невозможностью в большинстве случаев выделения четкой связи ООД только с одним из описанных вариантов психопатологических механизмов. Например, среди негативно-личностных механизмов ООД распространенным было сочетание интеллектуальной несостоятельности с повышенной внушаемостью и подчиняемостью, а в ряде случаев - с эмоциональной бесконтрольностью (табл. 2).
В целом проведенный сравнительный анализ характеристики негативно-личностных механизмов ООД [10, 11] выявил наличие определенных различий. Так, в 2012 г. по сравнению с 1987 г. у обследованных больных уменьшился удельный вес ООД, совершенных вследствие интеллектуальной несостоятельности (р<0,05), а также связан-
Ф
Российский психиатрический журнал № 3, 2014
15
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Таблица 2. Характеристика негативно-личностных механизмов общественно опасных деяний (ООД) больных, находившихся на стационарном принудительном лечении в 1987 и 2012 гг. (согласно классификации М.М. Мальцевой, В.П. Котова, 1995)
Варианты негативно-личностных механизмов ООД Количество обследованных пациентов
в 1987 г. (п=200) в 2012 г. (п=200)
абс. % абс. %
Эмоциональная бесконтрольность 151 75,5 127 63,5*
Интеллектуальная несостоятельность 121 60,5 65 32,5*
Повышенная внушаемость и подчиняемость 42 21,0 46 23,0
Извращенность и расторможенность влечений 22 11,0 56 28,0*
Псевдосоциальная гиперактивность 34 17,0 91 45,5*
Дефицит высших эмоций 26 13,0 10 5,0
Негативно-личностные механизмы отсутствуют 45 22,5 76 38,0*
* - различия достоверны (при р<0,05) при сравнении с соответствующими значениями в группе больных, обследованных в 1987 г., по критерию X2.
ных с эмоциональной бесконтрольностью (р<0,05). В то же время был отмечен рост распространенности психопатологических механизмов, связанных с извращенностью и расторможенностью влечений, а также обусловленных псевдосоциальной гиперактивностью (р<0,05) (см. табл. 2).
Обращает на себя внимание значительный (свыше 60,0%) удельный вес ООД, совершенных больными в состоянии опьянения. При этом распространенность правонарушений в алкогольном опьянении снизилась с 71,0% в 1987 г. до 44,0% в 2012 г. В то же время значимо (р<0,01) увеличилась частота совершения ООД в состоянии наркотического опьянения (с 2,0 до 16,0%). Эти данные коррелируют с установленным ростом коморбидности психических расстройств с зависимостью от наркотических веществ.
Анализ сведений о повторности совершенных правонарушений выявил, что более 50% обследованных (52,0% в 1987 г. и 56,0% в 2012 г.) ранее привлекались к уголовной ответственности, в том числе порядка 20,0% - 3 и более раз (22,5% в 1987 г. и 18,5% в 2012 г.). Изложенное свидетельствует о высоком показателе повторности ООД у данной категории больных, значительно превышающем данные по РФ (РФ - ежегодно порядка 30% больных), необходимости поиска причин и эффективных мер профилактики общественной опасности с учетом выявленных изменений ее характеристик.
Частью исследования был анализ лечебно-реабилитационной работы, проводимой в отношении больных до совершения ими ООД. Установлено существенное (р<0,05) увеличение доли пациентов, не находившихся под наблюдением в психиатрической службе - с 13,5% в 1987 г. до 23,5% в 2012 г. При этом удельный вес больных, охваченных диспансерным наблюдением, уменьшился с 51,5 до 46,5%; активным диспансерным наблюдением - с 26,5 до 20,0%.
С учетом того, что 56,0% из обследованных в 2012 г. пациентов ранее уже совершали ООД, столь
низкие показатели оказания им специализированной помощи в амбулаторных условиях свидетельствуют о нарушении принципов судебно-психиатри-ческой профилактики. В частности о неисполнении в ряде случаев ведомственных нормативных актов, в соответствии с которыми указанная категория больных подлежит включению в группу активного диспансерного наблюдения.
В ходе исследования выявлено значительное (с 12,5% в 1987 г. до 24,5% в 2012 г. - р<0,05) увеличение доли лиц, ранее не проходивших лечение в психиатрическом стационаре. При этом более чем в 2 раза возросла частота госпитализации вследствие неадекватного поведения с гетероагрессией (с 22,5 до 48,5%, р<0,05).
Приведенные данные указывают на наличие проблем в организации и обеспечении качества системы мер, направленных на профилактику общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, необходимость их дальнейшего научного анализа с систематизацией существующего опыта работы, разработкой и внедрением ее новых форм в подразделениях психиатрической службы.
Таким образом, на основании сравнительного анализа пациентов стационаров для принудительного лечения с использованием клинико-психо-патологического, катамнестического и клинико-статистического методов установлены тенденции социальных и клинико-психопатологических характеристик психически больных с общественно опасным поведением.
Результаты исследования показали, что за 25-летний период (1987-2012 гг.) ухудшилась социальная адаптация лиц, находившихся на стационарном принудительном лечении в связи с совершенным ООД. Установлено существенное увеличение количества больных, не имеющих постоянного места жительства, не работавших, не имеющих семьи. Значительно возрос удельный вес пациентов с неоформленной инвалидностью при нарушенной трудоспособности. Неблагоприятные жилищные
16
О.А. Макушкина, А.А. Симбирцев
условия, вынужденная смена места жительства, утрата работы, отсутствие перспектив на будущее, конфликтные отношения в семье стали распространенными факторами социального риска в период, предшествующий совершению ООД.
Изменение социально-трудовой и семейной адаптации больных с общественно опасным поведением обусловливает необходимость соответствующей коррекции лечебно-реабилитационной тактики как в процессе исполнения принудительных мер медицинского характера, так и в условиях диспансерного наблюдения с обязательным учетом существующих факторов социального риска, разработкой действенной системы социальной поддержки лиц, страдающих психическими расстройствами. К важным мерам профилактики общественной опасности могут быть отнесены своевременное определение группы инвалидности, проведение тренингов социального функционирования, бесплатное обеспечение медикаментами в амбулаторных условиях, работа с родственниками, помощь в решении вопросов по защите прав пациентов, в случае необходимости -предоставление им места в общежитии для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи.
Общепризнанной тенденцией последних десятилетий является значительная наркотизация российского общества, поэтому закономерным представляется установленный в рамках нашего исследования факт существенного увеличения распространенности коморбидности имеющихся у больных тяжелых психических расстройств со злоупотреблением и зависимостью от наркотических средств, что в значительной степени повышает риск общественной опасности. Подтверждением этого является рост частоты совершения ООД в состоянии наркотического опьянения.
Установлен также высокий уровень коморбид-ности психических и соматических расстройств у лиц, находящихся на принудительном лечении, с существенным увеличением частоты выявления сердечно-сосудистых, эндокринных заболеваний и гепатитов. Результаты проведенного анализа распространенности химических аддикций и соматического неблагополучия свидетельствуют
о необходимости их учета при разработке индивидуальных программ реабилитации этой категории пациентов.
За 25-летний период изменилась криминологическая характеристика лиц, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре. Несмотря на происходящее в последние годы в стране снижение уровня преступности, в структуре ООД этой категории больных выявлен значительный рост удельного веса корыстных правонарушений, связанных с насилием, убийств, иных агрессивных деликтов, направленных против личности.
Проведенный с использованием принятой в судебной психиатрии научной концепции психопатологических механизмов ООД анализ особенностей психического состояния больных в период совершения противоправных деяний показал преобладание негативно-личностных механизмов. Вместе с тем выявлен значительный рост распространенности продуктивно-психотических механизмов ООД, особенно по мотивам бредовой мести. Установлено изменение характеристики негативно-личностных механизмов ООД с увеличением распространенности извращенности и расторможенности влечений, а также случаев псевдосоциальной гиперактивности.
Изменение соотношений механизмов психопатологических механизмов ООД в генезе общественной опасности психически больных нуждается в дополнительной научной проработке, выявлении причин, коррекции системы мероприятий, направленных на ее профилактику с учетом значительных различий в задачах индивидуальных реабилитационных программ при продуктивно-психотических и негативно-личностных механизмах ООД.
В целом результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что дальнейшее совершенствование системы судебно-психиатрической профилактики должно учитывать происходящие в обществе социально-экономические изменения, при этом важнейшим принципом повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий должен быть дифференцированный подход к лицам, нуждающимся в принудительном лечении, базирующийся на социальных, клинико-психопато-логических, патопсихологических, адаптационных характеристиках пациента.
Сведения об авторах
Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель Отдела судебно-психиат-рической профилактики ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: makushkina@serbsky.ru
Симбирцев Андрей Андреевич - заочный аспирант ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, врач-психиатр ГКУЗ «Психиатрическая больница № 5» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: and24121980@gmail.com
Российский психиатрический журнал № 3, 2014 17
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Литература
1. Введенский Г.Е., Ткаченко А.А, Яковлева Е.Ю. и др. Методология комплексного обоснования общественной опасности психически больных, совершивших сексуальные правонарушения: Метод. рекомендации. - М., 2011. -20 с.
2. Дмитриева Т.Б., Горинов В.В., Печерникова Т.П. и др. Судебная психиатрия: Учебник. - М., 1997. - 386 с.
3. Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В. Психопатологические аспекты агрессивного поведения // Серийные убийства и социальная агрессия. - Ростов н/Д, 1998. - С. 81-83.
4. Ковалев В.В. Патоморфоз психических болезней: его типы и причины // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1989. - Т. 89, № 12. - С. 51-55.
5. Кондратьев Ф.В. Теоретические аспекты причин социально опасного поведения психически больных // Проблемы судебно-психиатрической профилактики. - М., 1994. -С. 33-42.
6. Кондратьев Ф.В. Значение качества жизни больных шизофренией в профилактике агрессивных опасных действий (аналитический обзор). - М., 2005. - 48 с.
7. Котов В.П., Мальцева М.М. Предупреждение опасных действий лиц с психической патологией // Руководство по судебной психиатрии. - М., 2013. - С. 676-815.
8. Кулдыркаева Е.В. К вопросу воздействия на механизмы опасного поведения психически больных, представляющих наибольшую социальную опасность // Неврол. вестн. Журн. им. В.М. Бехтерева. - 2006. - Вып. 3-4. -С. 66-69.
9. Макушкина О.А. Актуальные вопросы профилактики и оценки риска общественной опасности у больных шизофренией // Материалы V Нац. конгр. по социальной и клинической психиатрии «Психическое здоровье -фактор социальной стабильности и гармоничного развития общества». - М., 2013. - С. 82.
10. Мальцева М.М. Систематика психопатологических механизмов общественно опасных действий психически больных //Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - Рига, 1985. - Т. 1. - С. 402-405.
11. Мальцева М.М., Котов Б.П. Опасные действия психически больных. - М., 1995. - 256 с.
12. Печерникова Т.П., Шостакович Б.В, Валитов P.C., Стяж-кин В.Д. О повторных поступлениях в психиатрические больницы на принудительное лечение // Организацион-
ные вопросы судебно-психиатрической экспертизы и принудительного лечения. - М., 1984. - С. 26-32.
13. Положая З.Б. Клинико-эпидемиологическая характеристика психически больных, совершивших общественно опасные действия в разные периоды развития общества: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999. - 26 с.
14. Судебно-психиатрическая профилактика в Российской Федерации: Аналитический обзор / Под ред. Б.А. Казаков-цева, О.А. Макушкиной. - М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2012. - 356 с.
15. Рукина Н.Ю., Макушкина О.А. Динамика клинических и социально-адаптационных характеристик больных шизофренией (профилактический аспект) // Психическое здоровье. - 2013. - № 11. - С. 51-56.
16. Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего. - 2-е изд. - М., 2009. -544 с.
17. Усов Г.М. Общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами (клинико-патогенетический и реабилитационный аспекты): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Томск, 2008. - 34 с.
18. Хохлов Л.К. О патоморфозе психических заболеваний // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1977. -Т. 77, вып. 1. - С. 67-72.
19. Brekke J.S., Long J.D. Community-based psychosocial rehabilitation and prospective change in functional, clinical and subjective experience variables in schizophrenia // Schizophr. Bull. - 2000. - Vol. 26, N 3. - P. 667-680.
20. Swanson J.W., Swartz M.S., Van Dorn R. et al. A national study of violent behavior in persons with schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. - 2006. - Vol. 63. - P. 490-499.
21. Brekke J.S., Prindle C., Bae S.W., Long J.D. Risks for individuals with schizophrenia who are living in the community // Psychiatr. Serv. - 2001. - Vol. 52. - P. 1358-1366.
22. Silver E. Mental disorder and violent victimization: the mediating role of involvement in conflicted social relationships // Criminol. - 2002. - Vol. 40. - P. 191-212.
23. Teplin L.A., McClelland G.M., Abram K.M., Weiner D.A. Crime victimization in adults with severe mental illness // Arch. Gen. Psychiatry. - 2005. - Vol. 62. - P. 911-921.
24. Cascardi M., Mueser K.T., DeGiralomo J. et al. Physical aggression against psychiatric inpatients by family members and partners // Psychiatr. Serv. - 1996. - Vol. 47. - P. 531-533.
18
