CC BY
39КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© М.А. Качаева, А.Г. Расторгуев, 2008 УДК 616.89-008.444.9
Для корреспонденции
Качаева Маргарита Александровна - доктор медицинских наук,
профессор, ведущий научный сотрудник отдела судебно-
психиатрической экспертизы в гражданском процессе
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского»
Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23
Телефон: (495) 637-55-95
М.А. Качаева, А.Г. Расторгуев
Внутрисемейная агрессия лиц с органическими психическими расстройствами
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
В статье представлены клинико-психопатологические, социальные и криминологические характеристики мужчин, страдающих органическим психическим расстройством и совершивших общественно опасные действия, направленные против родственников. Проанализировано влияние социальных факторов на клиническую картину психических расстройств, влияющих на агрессивное поведение.
Ф
Intrafamilial aggression by individuals with organic psychic disorders
M.A. Kachaeva, A.G. Rastorguev
Presented are clinico-psychopat-hologic, social and criminological profiles of men with organic mental disorders who committed socially dangerous acts against their relatives. Reviewed is the impact of social factors on the clinical presentation of mental disorders that may affect aggressive behaviour.
В настоящее время существенно возросла доля преступлений, совершаемых лицами с психической патологией. Высокая социальная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами, представляется очевидной, так как в последние годы в структуре их преступлений повысилась доля тяжких деяний против личности [5], масштабный характер (до 30%) приобрели семейно-бытовые убийства [6]. Вместе с тем недостаточно изученными остаются психопатологические механизмы общественно опасных действий (ООД) больных в семье. [9]. Для лиц с органическими психическими расстройствами также характерны агрессивные правонарушения, которые связывают с изменившимися морально-нравственными устоями, ухудшением экономической ситуации, издержками в оказании медико-реабилитационной помощи психически больным [1, 2].
Среди особенностей клинической картины, определяющих характер общественной опасности больных с органическими психическими заболеваниями, многие авторы [9] отмечают высокую частоту интеллектуально-мнестических нарушений, нередко достигающих степени слабоумия, эмоциональную неустойчивость, возможность пароксизмальных расстройств, астению, приводящую к психогенным и соматогенным декомпенсациям состояния, расстройства влечений. Отмечено также, что лица с органическими психическими расстройствами чаще совершают правонарушения под влиянием различных ситуативных факторов (алкогольного опьянения, психотравмирующих обстоятельств), чему способствует слабая выраженность личностных структур, подавляющих проявления агрессии [10].
40
Изучая посттравматические психические расстройства на судебно-психиатрическом материале, Т.Н. Гордова [3] указывала на их частоту, кримино-генность и выделяла следующие варианты: эксплозивный, дистимический, смешанный. М.М. Горева [4] отмечает, что наибольшей общественной опасностью отличаются больные с полиморфными пси-хопатоподобными состояниями. На криминогенную роль полиморфизма аффективно-волевых, интеллектуальных и характерологических расстройств у больных с церебральной органической патологией указывали также и другие исследователи.
Обследуя больных с травматическим слабоумием, совершивших ООД, Т.Н. Гордова [3], О.Н. Докучаева и соавт. [7] отметили, что в развитии указанного синдрома и в повышении его криминогенности большую роль играют тяжесть перенесенной черепно-мозговой травмы, злоупотребление алкоголем, хронические соматические заболевания.
Органические психические расстройства лиц, совершивших агрессивные действия, полиэтиоло-гичны и многогранны: на первом месте в качестве причины стоят черепно-мозговые травмы, далее, в порядке убывания, интоксикационные, сосудистые и инфекционные поражения головного мозга [6].
Существенное значение в происхождении опасного поведения психически больных придается и микросоциальным условиям, они могут оказывать влияние на формирование преморбидных личностных особенностей и нередко выступают в качестве провоцирующих или даже причинных факторов, непосредственно способствующих реализации ООД.
В связи с этим целью настоящего исследования является разработка принципов профилактики ООД лиц с органическими психическими расстройствами на основании установления комплекса клинических и социальных факторов риска агрессивного поведения в семье.
Материал и методы
Работа основана на обследовании 43 мужчин, из которых 23 человека (1-я группа) совершили правонарушения, направленные против личности родственника, а 20 человек (2-я, контрольная, группа) совершили внесемейные агрессивно-криминальные действия. По факту совершения правонарушения все больные прошли СПЭ на базе Иркутского областного психоневрологического диспансера и в отношении инкриминируемых деяний были признаны невменяемыми.
Средний возраст больных в 37,2% случаев составлял 35-44 года, в 23,3% - от 25 до 34 лет, по 11,6% приходилось на возрастные периоды от 45 до 54 лет и от 65 до 74 лет, 9,3% - на период 55-64 года, 6,98% - на возраст 18-25 лет.
При прохождении СПЭ на базе Иркутского областного психоневрологического диспансера выявлялись следующие органические психические расстройства: психопатоподобное расстройство (органическое личностное расстройство) ^07.0; F07.9) -у 23 (53,5%) испытуемых; бредовые и галлюцина-торно-бредовые расстройства ^06.0; F06.3) - у 5 (11,6%); синдром нарушенного сознания (сумеречное расстройство) ^05) - у 5 (11,6%); интеллекту-ально-мнестические нарушения (когнитивное расстройство ^06.7); деменция ^01.03) - у 10 (23,3%) больных.
Семейное положение мужчин было следующим: 27,9% были разведены, 25,6% состояли в законном браке, 20,9% никогда не были женаты, у 13,9% отмечалась неустойчивость брачных отношений, 4,6% проживали либо с сожительницей, либо имели повторный брак, 2,3% были вдовцами. Из полученного материала следует, что среди обследованных преобладали мужчины одинокие, с ярко выраженными признаками семейной дезадаптации и бытовой неустроенности. 41,9% имели двух и более детей, причем многие оставили своих детей в семье с матерью ребенка; 20,9% имели одного ребенка, 2,3% - приемного ребенка, 34,9% были бездетны.
К моменту совершения правонарушения 34,9% проживали в собственной семье, 25,6% - с родителями, 16,3% - с сожительницей, 13,9% проживали в одиночестве, 6,9% не имели определенного места жительства, 2,3% жили в социальных приютах.
Образовательный уровень у обследуемых не был высок: 14 (32,6%) человек не имели среднего образования (2,3% не обучались вовсе, 6,97% имели начальное образование, 23,3% - неполное среднее); 11,6% закончили среднюю школу, 48,8% имели среднее специальное образование и лишь 6,97% - высшее образование.
Большинство мужчин были социально дезадаптированы: 74,4% нигде не работали, из них 32,6% находились на инвалидности по психическому заболеванию, 23,3% не работали в связи с соматической отягощенностью, а 18,6% являлись пенсионерами по возрасту. Из работающих только 1 (2,3%) человек был трудоустроен по специальности, остальные 23,3% были заняты неквалифицированным физическим трудом.
Больше половины мужчин (53,5%) имели психопатологически отягощенную наследственность. Из них 44,2% - по линии родителей, 2,3% - по линии дальних родственников, у 4,6% имелись психические расстройства у братьев или сестер. У 32,6% больных наследственность была отягощена алкоголизмом родителей, причем в 76% случаев алкоголизм родителей был сформирован до рождения подэкспертных; в 11,6% случаев наследственность была отягощена шизофрений, в 2,3% - эпилепсией. В 6,9% наблюдениях у родственников больного выявлялись симптомы органического поражения
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЦНС. В 51,2% случаев наблюдалось патологическое течение беременности и родов у матерей больных.
Таким образом, у большинства обследуемых отмечались неблагоприятные конституционально-генетические (отягощенная наследственность) и биологические (патология беременности и родов) показатели, что в 44,6% случаев явилось одним из этиологических факторов последующего формирования органического психического расстройства смешанного генеза. При этом на начальных этапах формирования органического психического расстройства в раннем детском возрасте имели место симптомы минимальной мозговой дисфункции. Так, в 27,9% случаев наблюдалась патология раннего периода развития органического генеза (ночной энурез, судорожные пароксизмы, снохождения, сно-говорения, обмороки, головные боли, плохая переносимость транспорта, духоты), в 18,6% - невро-зоподобные расстройства в виде ночных страхов, логоневроза, тиков, в 6,9% случаев отмечались различные стрессовые ситуации, затрагивавшие еще несформировавшуюся психику ребенка. Особо стоит обратить внимание на наличие в ранний детский период перенесенных черепно-мозговых травм, которые отмечались в 39,5%. Подавляющее их большинство (82,3%) наблюдалось в 1-й группе (внутрисемейные деликты), где их было достоверно больше, чем в 2-й группе (внесемейные ООД) (60,9 против 15%). Черепно-мозговые травмы возникали как следствие «воспитательных методов», используемых родителями, что еще на начальных этапах развития формировало негативное отношение детей к родственникам.
Большинство больных (55,8%) воспитывались в полных семьях. Остальные 44,2% исследуемых воспитывались либо без отца (32,6%), либо без матери (4,6%). Вне семьи воспитывались 6,9%, из них 4,6% -в семье у родственников, а 2,3% - в интернате. При этом 72,1% воспитывались в условиях гипоопеки, равнодушия, 11,6% - в условиях гиперопеки, 4,6% -в условиях «отвержения», 6,9% больных - воспитывались по типу «ежовых рукавиц». 39,5% мужчин в детстве испытали жестокое обращение, подвергались физическим наказаниям, избиениям со стороны родителей или воспитателей детского сада.
Результаты и обсуждение
Проведенный анализ показал, что среди мужчин с органическими психическими расстройствами, совершившими преступления против личности и привлеченных к уголовной ответственности, преобладают лица с социальной депривацией в детстве, выросшие в условиях эмоционального отвержения и жестокого обращения.
Ведущими факторами развития органического психического расстройства у данной группы боль-
ных являлись токсическое поражение ЦНС (41,9%) и черепно-мозговая травма (39,6%). На начальных этапах формирования органического психического расстройства в таких случаях отмечалась церебрас-теническая симптоматика (37,2%). В 13,9% случаев симптомы органического психического расстройства отмечались еще в ранний период развития, больные с детства состояли на учете у врача-невролога, а в 6,9% генез органического психического расстройства имел сосудистый характер. На начальных этапах формирования органического психического расстройства в таких случаях отмечалась церебрастеническая симптоматика (головные боли, головокружения, плохая переносимость перепадов атмосферного давления, повышенная утомляемость) с последующим присоединением когнитивных расстройств.
В период пубертатного криза у подэкспертных наблюдалось заострение присущих им характерологических черт, появление эмоционально-волевых нарушений с психопатоподобным поведением, усиление вспыльчивости, раздражительности, некор-ригируемое поведение со вспышками немотивированной агрессии или демонстративными суицидальными попытками, что порой служило поводом для госпитализаций в психиатрические стационары. У 58,1% больных наблюдался патологически протекавший пубертатный период с формированием черт шизоидности (2,3%), эмоциональной неустойчивости (34,9%), истероидных (9,3%) и эпилептоидных (11,6%) черт характера. Только 20,9% исследуемых в подростковом периоде не имели характерных отличий от сверстников. Для остальных (79,1%) были характерны частые вспышки немотивированной агрессии (11,6%), перетекавшие в открытый конфликт и драку (30,2%), эпизоды воровства (2,3%), ранняя алкоголизация (4,6%), нарушения общественного порядка и хулиганство (4,6%). У 25,6% исследуемых отмечались все вышеперечисленные признаки девиантного поведения. К этому приводило отрицательное мик-росредовое воздействие семьи (алкоголизм родителей, жестокое обращение), а также уже имеющиеся характерные для данных подростков эмоционально-волевые нарушения.
В 6,9% наблюдений одним из этиологических факторов формирования органического психического расстройства сложного генеза была сосудистая патология (атеросклероз, гипертоническая болезнь), которая возникала во второй половине жизни и зачастую присоединялась к уже имевшимся экзогенным вредностям (перенесенные черепно-мозговые травмы, злоупотребление психоактивными веществами - ПАВ), что усугубляло церебрастеническую симптоматику, утяжеляло психоорганический синдром.
Криминальный анамнез имели 60,5% мужчин, из которых 16,3% обвинялись ранее в имущественных правонарушениях, 44,2% - в преступлениях
42
против личности. При этом 18,6% мужчин привлекались к уголовной ответственности повторно, 23,3% - дважды, 11,6% - трижды, а 6,9% - неоднократно. Многие исследователи [9] указывают, что ранее имевшие место нахождение на учете в ИДН, пребывание в колонии для несовершеннолетних, привлечение к уголовной ответственности и отбывание наказания в местах лишения свободы способствуют повторному совершению деликта.
Преимущественный возраст совершения правонарушения приходился на 15-24 года (30,2%) и 25-34 года (18,6%). В 6,9% случаев преступления совершались в подростковом периоде - до достижения возраста 15 лет. В 4,6% наблюдений преступления приходились на возраст старше 45 лет.
Основную долю предыдущих преступлений составляли истязания (ст. 117 УК РФ) - 16,3%, кражи (ст. 158 УК РФ) - 20,9%, убийства (ст. 105 УК РФ) - 9,3%.
Проходили СПЭ по прежним уголовным делам 27,9% обследуемых, из них 9,3% признавались вменяемыми, 16,3% - невменяемыми (ст. 21 УК РФ); 2,3% - ограниченно вменяемыми. При этом ранее устанавливались такие диагнозы, как: «умственная отсталость» - 18,6% мужчин, «органическое поражение ЦНС» - 2,3%, «наркомания» - 4,6%. Принудительное лечение проходили 16,3% подэкспертных: 4,6% - в психиатрическом стационаре общего типа, 4,6% - в психиатрическом стационаре специализированного типа, 2,3% - в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. В отношении 4,6% пациентов было вынесено постановление об амбулаторном принудительном лечении.
Криминальный анамнез в семье обследуемых со стороны родителей отмечался в 9,3% случаев, со стороны братьев/сестер - в 9,3%, со стороны других родственников - в 9,3% случаев.
На учете в ПНД до правонарушения состояли 86,05% мужчин в течение от года до более 15 лет, причем 9,3% состояли на учете с детства. С диагнозом «органическое поражение ЦНС» состояли на учете 37,2%.
25,6% обследуемых ранее находились на лечении в отделениях пограничных психических расстройств в связи с аффективными нарушениями, 13,9% состояли на учете с диагнозом «алкоголизм», 6,9% - с диагнозом «эпилепсия», 2,3% - с диагнозом «шизофрения», 83,7% - имели группу инвалидности.
В момент совершения правонарушения 81,4% обследуемых находились в состоянии алкогольного опьянения (44,1% в 1-й группе и 37,2% во 2-й группе). В свою очередь жертвы совершенного деликта находились в состоянии алкогольного опьянения в 51,2% случаев. Поведение жертвы в большинстве случаев было провоцирующим (34,9%) либо неосторожным, неосмотрительным (32,6%). Явное преобладание «неосторожного» стиля поведения жертв выявлялось в 1-й группе, где больные с бредовыми
расстройствами расценивали поведение родственника как провокацию, угрозу в их адрес.
Следует отметить, что в 1-й группе (с внутрисемейной агрессией) чаще отмечались нападения на лиц женского пола, нежели мужского (65,2% против 34,8%), тогда как во 2-й группе (с внесемейной агрессией) явный перевес оказывался на стороне жертв-мужчин (95% против 5%).
Способом совершения акта преступления чаще всего было нанесение ударов колюще-режущим оружием (нож, топор) - в 41,9% случаев; нанесение повреждений тупым предметом (полено, молоток) - в 11,6%; использование огнестрельного оружия - в 6,9%; избиение жертвы - в 34,9% случаев. Эпизоды удушения жертвы отмечались только в 1-й группе, так как преимущественно убийства, совершенные подобным способом, требовали намного больше времени, чем все остальные, и осуществлялись преступником в домашних условиях, тогда как преступления во 2-й группе совершались нередко на улице, на глазах у прохожих.
20,9% преступлений совершались в присутствии другого родственника, практически все они были совершены больными из 1-й группы по месту жительства преступника и жертвы, которое в большинстве случаев совпадало. 34,9% преступлений было осуществлено в присутствии одного или более свидетелей, преимущественно больными из 2-й группы (86,7%).
Повреждения на теле жертвы в большинстве случаев носили множественный характер (65,1%). Чаще множественные ранения жертве причинялись больными из 2-й группы (с внесемейной агрессией) (80% против 52,2%). В 67,4% случаев преступный умысел на причинение жертве смерти был доведен до конца.
Только в 13,95% случаев больными были предприняты попытки к сокрытию тела. В остальных случаях тело пострадавшего оставалось на месте, а исследуемый либо оставался на месте совершенного деликта (48,6%), либо предпринимал попытку скрыться (51,4%).
После ареста по поводу совершенного деликта поведение больных было различным. Ни один из исследуемых не признал вину полностью. Основными моделями поведения после ареста являлись полное отрицание своей вины (25,6%) и частичное осознание содеянного (39,5%). В 11,6% случаев отмечалось раскаяние, но с сохранением бредовой фабулы правонарушения или остаточных мотивов «обиды», нанесенной потерпевшим; в 11,6% случаев преступник не сожалел о содеянном; в 6,9% - перекладывал вину на других, в том числе на потерпевшего, указывая на провокацию со стороны последнего.
Важно подчеркнуть, что 34,9% жертв ранее подвергались физическому насилию со стороны данных больных, а в отношении 30,9% высказывались
43
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
угрозы убийством. Причем наибольший процент имевшего место физического насилия отмечался в 1-й группе (60,9%). Это связано с тем, что в подавляющем большинстве случаев жертва и преступник задолго до преступления уже длительное время проживали вместе. Несмотря на проявление психопатологических симптомов, родственники не торопились госпитализировать больного, надеясь справиться самим, тем самым давая больному время подготовить и «отточить навыки», усугубляющиеся психопатологической мотивацией.
Во 2-й группе, напротив, в 70% случаев больные ранее не применяли по отношению к жертве никаких физических мер устрашения. Это косвенно подтверждает ранее изложенные данные о том, что при совершении деликта во 2-й группе в наибольшем проценте случаев отсутствовало четкое планирование преступных действий, преступление в большинстве случаев совершалось в результате возникших неприязненных взаимоотношений. В 80% случаев жертва и больной были ранее знакомы, а в 20% жертва являлась незнакомым, «случайно попавшим под руку» человеком.
Наиболее распространенными психопатологическими механизмами совершения общественно опасных действий в группе больных органическим психическим расстройством являлись:
1) из группы негативно-личностных механизмов ООД - механизм ситуационно-спровоцированных действий, когда больной действовал по принципу утраты контроля за эмоциями (39,5%);
2) из группы продуктивно-психотических механизмов ООД - механизм совершения ООД, протекающий на фоне бредовой мотивации поступков и действий больного по типу бредовой мести (20,9%).
Из остальных наиболее распространенных механизмов ООД 16,3% приходилось на продуктивно-психотический механизм по типу бредовой активной защиты, когда больной действовал на «опережение» жертвы, оценивая угрозу с его стороны вследствие своих бредовых «интерпретационных» мотивов. Такое же число ООД приходилось на негативно-личностный механизм по типу интеллектуальной несостоятельности, по которому в основном действовали лица с выраженными органическими нарушениями с явлениями органической деменции. 4,6% совершали правонарушения в рамках дефицита высших эмоций, а 2,3% - вследствие извращенности и расторможенности влечений.
Среди мужчин с органическими психическими расстройствами, совершившими преступления против личности и привлеченных к уголовной ответственности, преобладают лица с социальной
депривацией в детстве, выросшие в условиях эмоционального отвержения и жестокого обращения, с преимущественно патологическим пубертатным кризом, который сопровождался эмоциональной лабильностью и ранним вовлечением в антисоциальный образ жизни. Отмечены ранний возраст (подростковый) первого знакомства с ПАВ и раннее начало (также в подростковом возрасте) систематического приема ПАВ. Как следствие этого, основными причинами формирования органического психического расстройства являлось токсическое и травматическое поражение ЦНС. Злоупотребление ПАВ влияло на основное психическое расстройство (органическое расстройство личности), вызывало структурно-динамические изменения психопатических черт в виде резкого заострения присущих исследуемым патохаракте-рологических особенностей и усиления реактивной лабильности.
Проведенное исследование показало, что в группе больных с органическими психическими расстройствами:
• преобладали лица с психопатологически отягощенной наследственностью;
• ранняя резидуальная патология обусловливала быстрое формирование патохарактерологичес-ких черт, что приводило к девиантному поведению еще в подростковом периоде, а нарушение эмоционально-волевых функций существенно облегчало включение этих лиц в агрессивно-криминальные действия с формированием криминального опыта.
• в клинической картине превалировала психо-патоподобная симптоматика (53,5%);
• преобладал непсихотический уровень реализации ООД (негативно-личностный механизм) с потерей ситуационного контроля над своими эмоционально-волевыми проявлениями.
Основными клиническими факторами риска являлись:
• грубые нарушения в эмоционально-волевой сфере, приводившие к эмоциональной бесконтрольности в период совершения ООД;
• быстрый темп формирования зависимости от алкоголя, при этом большинство агрессивных действий (81,4%) совершались в состоянии алкогольного опьянения;
• поздняя диагностика психического расстройства, определявшая прогредиентность заболевания с присоединением новых психопатопо-добных черт характера (эксплозивных, истерических) и приводящая к учащению агрессивных форм поведения и совершению агрессивно-криминальных действий.
44
Литература
1. Вандыш В.В. Диагностическая модель органического психического расстройства в судебной психиатрии // Органическое психическое расстройство: современная диагностическая концепция / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М., 2004. - С. 15-23.
2. Вандыш В.В. Органическое психическое расстройство и агрессивность: принципы и некоторые модели судебно-психиатрической экспертизы // Психиатрия и общество. -М., 2001. - С. 227-233.
3. Гордова Т.Н. Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы в судебно-психиатрическом аспекте. -М.: Медицина, 1973. - 157 с.
4. Горева М.М. Шизофрения с благоприятным течение и ее судебно- психиатрическое значение // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1977. - № 4. - С. 563-569.
5. Дмитриева Т.Б, Мохонько А.Р., Муганцева Л.А. Основные показатели судебно-психиатрической экспертной службы Российской Федерации в 2002 году: Аналитический обзор. - М., 2004. - 108 с.
6. Дмитриева Т.Б, Шостакович Б.В. Агрессия и психическое здоровье. - СПб.: Юридический центр Пресс, 2002. - С. 187-189.
7. Докучаева О.Н. Повторные правонарушения, совершаемые лицами, страдающими травматической эпилепсией // Клинические и организационные вопросы судебной психиатрии. - Орел, 1978. - С. 36-39.
8. Клинико-психопатологические и психологические методы выявления и предупреждения агрессивно-насильственного поведения у лиц с психическими расстройствами: Пособие для врачей / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. -М., 2001. - 56 с.
9. Мальцева ММ, Котов В.П. Опасные действия психически больных. - М.: Медицина, 1995. - 256 с.
10. Сафуанов Ф.С. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза обвиняемых в криминально-агрессивных действиях: диагностические и экспертные оценки. - М., 2003. - С. 22-25.
11. Тальце М.Ф., Подрезова Л.А. Организация принудительного лечения больных шизофренией с повторными общественно опасными действиями (ООД) // 7-й Украинский съезд невропатологов и психиатров: Тез. докл. - Винница, 1984. - Ч. 1. - С. 54-55.
$
45
