Подходы к гипотензивной терапии у пожилых больных сахарным диабетом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.1/.4;616.1

ПОДХОДЫ К ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Молотов-Лучанский В.Б. 1, Агей Л.Г.3, Загидуллина К.А. 2, Джупинова Н.Б.4 Карагандинский государственный медицинский университет1, Караганда, Казахстан Областной центр медицинской помощи ветеранам войны2, Караганда, Казахстан Клиника «Гиппократ»3, Караганда, Казахстан Городская больница №24, Караганда, Казахстан

Артериальная гипертензия (АГ) является сегодня одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины. Об этом свидетельствуют новые подходы к классификации артериальных гипертензий, которые предложены экспертами ВОЗ (2002). Прогрессивным нововведением, на наш взгляд, является рекомендация по определению степени риска развития сосудистых катастроф у больных, страдающих АГ Так, авторы новой концепции структуризации диагноза АГ, указывают в числе причин риска высокой степени наличие у больных с АГ сахарного диабета. Значительной популярностью у врачей-кардиологов и эндокринологов пользуется точка зрения, определяющая максимальные уровни артериального давления (АД) для больных сахарным диабетом. Эти уровни - 130 мм рт. ст. для систолического и 80 мм рт. ст. для диастолического АД. Вместе с тем достижение данного оптимального уровня АД часто является трудной задачей для практического врача в силу различных причин, среди которых краткость пребывания больных в стационарных условиях (согласно новым стандартам лечения), ограниченные возможности самих больных по приобретению современных гипотензивных средств, недостаточная грамотность пациентов в вопросах контроля гипертензии. Однако более существенными барьерами на пути нормализации АД у больных сахарным диабетом являются малоизученные механизмы аутопрогрессирования тяжелых сосудистых осложнений сахарного диабета, а также быстро развивающийся атеросклероз (1,2). Важно своевременно распознать наступление такого этапа развития заболевания в целях коррекции тактики ведения больных. Особое значение вопросы коррекции артериальной гипертензии приобретают у пожилых пациентов, страдающих сахарным диабетом

Целью данного исследования было изучение клинических особенностей динамики артериальной гипертензии у пожилых больных сахарным диабетом. На протяжении 2010-2011 годов наблюдались 79 пациентов в возрасте от 65 до 87 лет, в том числе состоявших на учете у эндокринолога. Часть из них получила стационарное лечение (п=52), другие пациенты находились под наблюдением нефролога на амбулаторном приеме. В выборку не вошли пациенты в возрасте до 65 лет и пациенты с первым типом сахарного диабета. У всех больных стаж диабета превышал 10 лет. Артериальная гипертензия оценивалась согласно классификации ВОЗ. АГ 2 степени диагностирована у 49, артериальная гипертензия 3 степени - у 30 больных. Из числа последних в экстренном порядке были госпитализированы 14 человек. Основанием для этого послужил гипертонический криз. У пациентов, госпитализированных в плановом порядке, отмечались артериальная гипертензия выше 180/100 мм рт.ст., выраженная декомпенсация углеводного обмена (гликемия натощак выше 10-11 ммоль/л). Все обследованные больные составили 4-ю группу риска, согласно критериям стратификации риска развития сосудистых катастроф.

Как показали наши наблюдения, в группе больных с умеренной артериальной гипертензией гораздо чаще возникали ситуации, расцененные как дестабилизация артериального давления. У 60% из них три раза за год и более отмечались гипертонические кризы 1 типа, при этом цифры артериального давления достигали 190-200/100 мм рт.ст. Предпринимавшиеся меры позволяли достаточно быстро, в течение двух-трех дней, стабилизировать его уровень на прежних цифрах 150-160/85-95 мм рт.ст. Промежуток времени, в течение которого пациенты активно не обращались к врачу составлял в среднем от 2-х недель до месяца. Контроль АД ими проводился нерегулярно, рекомендации по гипотензивной коррекции строго выполняли лишь 32% обследованных, что обусловлено недостаточным уровнем грамотности, неустойчивым социальным статусом и, как следствие, трудным материальным положением. У 55% больных данной группы к исходу 2010 года зафиксированы ухудшение зрения (снижение его остроты, гиперметропия, катаркта, различные стадии диабетической ретинопатии), усиление интенсивности болевых проявлений дистальной симметричной нейропатии нижних конечностей. Диабетические поражения почек проявлялись в транзиторной эритроцитурии, протеинурии. Лишь у трети больных этой группы удалось поддерживать артериальную гипертензию на уровне 130-135/8085 мм рт.ст. на протяжении большей части календарного года. При этом медикаментозная коррекция была постоянной и комбинировалась с диетическими усилиями пациентов, семьи, рациональным режимом отдыха и физической активности. У трех человек из данной группы на приеме у врача и при активном его посещении на дому зарегистрированы подъемы АД до 165-170/100-105 мм рт.ст. В связи с этим были даны дополнительные рекомендации по лечению.

В группе больных с тяжелой степенью артериальной гипертензии не было зафиксировано кризов. Однако снижение АД до приемлемого уровня не достигнуто. Минимальный уровень АГ, который

зарегистрирован у этих больных, 150/95 мм рт. ст. (40% больных), достигнут только при проведении комплексной терапии в стационаре. Большинство из этих пациентов на протяжении года отмечали неудовлетворительное самочувствие, частые обострения сопутствующих хронических заболеваний, прежде всего пиелонефрита. Отсутствие нестабильности в течении синдрома артериальной гипертен-зии объясняется тем, что пациенты данной группы достаточно регулярно принимали гипотензивные средства, рекомендованные врачами. Вместе с тем тактика ведения больных редко становилась предметом совместного обсуждения кардиологов и нефрологов, и сами пациенты неохотно соглашались на изменения в привычных протоколах лечения гипертензии, в особенности, если речь шла об увеличении дозы или переходе на новые препараты. Как следствие - у 87% больных в данной группе зафиксированы отрицательная в сравнении с 2008-2009 годами динамика состояния сосудов глазного дна (ангиопатия сменилась препролиферативной и пролиферативной стадиями ретинопатии), прогрессирование нарушений чувствительности в нижних конечностях, нейропатические отеки ног (у 20% больных). У 11 пациентов развились явления хронической почечной недостаточности I стадии (креатинин крови с 0,076±0,02 в среднем поднялся до уровня 0,19±0,04; мочевина составила 10,6±0,1; колебания относительной плотности - 0,006±0,0001, а максимальное ее значение не превысило 1,012±0,01), у них же артериальная гипертензия в течение наблюдаемого периода снижалась не более чем на 20 мм рт.ст. и максимальные ее значения достигали 190/110-205/130 мм рт.ст.

Таким образом, в обеих группах обследованных пациентов отмечены признаки прогрессиро-вания сосудистых осложнений. При этом наибольшую опасность представляет стабилизация высокого уровня артериальной гипертензии, которая за непродолжительное время ведет к достоверному нарушению функции почек, тяжелым поражениям сосудов глазного дна. Необходимыми условиями эффективной коррекции гипертензионного синдрома, на наш взгляд, является тесное взаимодействие специалистов - эндокринологов, кардиологов, нефрологов - на этапе амбулаторного наблюдения больного, помощь пациенту со стороны его семьи, повышение уровня социальной защиты больных сахарным диабетом.

Литература

1. Г.С. Зефирова Сахарный диабет // Клиническая эндокринология: Руководство /Под ред. Н .Т.

Старковой.- М.: Медицина, 2002. - С.202-219

2. Л. Саланс Инсулинонезависимый сахарный диабет: диагностика и лечения // Эндокринология.

Под ред. Н. Лавина - М.: Практика, 1999.- С. 825-845

УДК 616.1;616-089;617.5

КОРОНАРЛЫК КАН ТАМЫРЛАРЫНЬЩ К0ПТЕГЕН ЗАКЫМДАНУЛАРЫНЫН КАН АГЫМЫН

КАЛПЫНА КЕЛТ1РУ АРКЫЛЫ ЕМДЕУ: SYNTAX ЖЭНЕ Т.Б. ЗЕРТТЕУЛЕРДЩ ДЕРЕКТЕР1 БОЙЫНША

Стамболулы Б., Кадырбек Р., Исадинкызы М., Серккызы Q., Курмангалиулы М. ¥лттьщ гылыми медициналык орталык, Астана, Казахстан

ЖYрек кан жолдарыньщ (MVD) кептеген закымдануларыныц кан агымын калпына кел^ру аркылы емдеуге 2 эдю кiредi - куретамырга (АКШ, CABG) туйыктау жасау операциясы жэне терi аркылы коронарлык транслюминалдык ангиопластикалау операциясы, кебшесе стент орнату аркылы (ЧТКА, PCI). АКШ-т клиникалык колдану шамамен 50 жылды курайды, ал PCI клиникасына - 30 жыл, ол бiртiндеп дамып келедi жэне коронарлык ауруларды (CAD) емдеудщ непзп 8дiсiне айналып отыр. Емдеудщ бурынгы 8дютермен салыстырганда, бул ем 8дюте Yлкен тгертеуге кол жетмзтдк БYгiнгi тацда АКШ 2 8дюпен жYргiзiледi: токтатылган жYрекке жасанды кан айналымы аппаратын (АИК) косу аркылы ж8не согып турган журекке (АИК-сiз). ЧтКа операциялары барынша дамыды, операция жасалу уакыты кыска, закымдану минималды, пациент бiршама тез уакытта ауруханадан шыгып, 8деттегi жумысына орала алады. Дегенмен емдеудщ бул ем 8дiсiне катысты узак мерзiмдi болжам туралы сурак туындайды. ^аз1рп кезде клиникалык м8лiметтер бурынгыша даулы кYйiнде калып отыр.

Емдеу 8дюж тацдауга катысты да ортак пiкiрге кол жеткiзiлген жок: АКШ ме, 8лде ЧТКА ма? Клиникалык т8жiрибе бiзге болжамныц закымданган кан жолдарыныц санына (жуп кан тамырларыныц закымдануы (2VD), 3 кан тамырыныц закымдануы (3VD)), кант диабетшщ болуына, сол жактагы бас артерияныц закымдануына ж8не сол жак жYрек карыншасы кызметшщ темендеуiне тыгыз байланысты екенiн керсетедк

1. АКШ операциясы аркылы емдеу кан тамырларыныц кептеген закымдануларына ЧТКА опе-рациясын жасаумен салыстырганда. 1994 жылы доктор Юйсуф[1] ж8не баскалар АКш-ты 7 клиникалык сынактау еткiзу н8тижелерiн талдады (10 жылдан астам уакыт бойы каралып келе жаткан 2650 пациент). АКШ (аорталык-коронарлык туйыктау) операциясыныц емiршецдiк жагынан терапиялык емдеуге караганда колайлырак екендИ аныкталды, 8сiресе Yш кан тамыры закымданган пациенттер Yшiн,